Landstinget Kronoberg Granskning av Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö

Transkript

1 Revisionsrapport Genomförd på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Kronoberg Landstinget Kronoberg Granskning av Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö

2 Innehållsförteckning 1. Sammanfattande analys och rekommendationer... II 1.1. Sammanfattande analys... II 1.2. Korta svar på delfrågorna... III 1.3. Avstämning mot iakttagelser från Ernst & Youngs genomlysning av kliniken år IV 1.4. Rekommendationer... IV 2. Inledning Bakgrund Syfte och avgränsning Utgångspunkter och metod Rapportens disposition Kort om den granskade kliniken Uppdrag Uppdrag och mål Ersättningsmodell Administrativt stöd och systemstöd Slutsatser och kommentarer Arbetssätt och säkring Arbetssätt Kompetensförsörjning Kunskapsstyrning Samverkan Kommentarer och slutsatser Uppföljning Vad rapporterar kliniken? Uppföljningsdata och faktiskt utfall Kommentarer och slutsatser Utveckling Kommentarer och slutsatser Bilaga 1 Klinikens organisation Bilaga 2 Beskrivning av uppdragets genomförande / metod Bilaga 3 Våra utgångspunkter i denna granskning I

3 1. Sammanfattande analys och rekommendationer Ernst & Young har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna genomfört en granskning av Rättspsykiatriska regionkliniken. Den övergripande frågan som granskningen ska besvara är om kliniken sköts ändamålsenligt Sammanfattande analys Den övergripande bedömningen är att kliniken sköts ändamålsenligt. Bedömningen ska ses mot bakgrund av att kliniken genomgått en omvälvande tid som inneburit skifte på ledande positioner samt genomgripande om- respektive tillbyggnader. I denna granskning har undersökts hur kliniken arbetar inom en rad områden. För varje delområde finns utgångspunkter som beskrivits i bilaga 3. Dessa utgångspunkter beskriver det bästa tänkbara för respektive område. I relation till utgångspunkterna har kliniken i flera avseende stora utvecklingsmöjligheter. Det har varit besvärligt för kliniken att rekrytera personal för den utökade verksamheten. Till viss del förklaras detta av att det finns få personer med relevant erfarenhet. En annan förklaring till svårigheterna har legat i att samordningen med neddragningar inom länspsykiatrin inte tycks ha fungerat optimalt. Vår bedömning är att kliniken när det gäller den långsiktiga kompetensförsörjningen har en god grund att stå på och bedriver ett ändamålsenligt arbete, inte minst med strukturerade utbildningssatsningar. Icke desto mindre finns kompetensbehov att fylla. Angelägna rekryteringar har dock kommit till stånd under 2009 på både läkarsidan 1 och avseende psykologer. Detta bör sammantaget ge visst andrum för kliniken att strukturera och prioritera det fortsatta utvecklingsarbetet. Vår bedömning är att klinikens utvecklingsinriktning och handlingsplan för detta behöver kommuniceras ytterligare med medarbetarna. Klinikens samverksansparter ger i huvudsak en samfälld bild av att samverkan med kliniken fungerar väl. Uppdragsgivarna framstår också som nöjda med den vård som ges vid Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö. Om det inte redan skett så behöver dock en oklarhet undanröjas beträffande vården för särskilt vårdkrävande patienter från Landstinget Kronoberg. En knepighet ligger i att kliniken (till skillnad mot övrig vårdverksamhet i landstinget) är så beroende av externa uppdragsgivare och att förändringar i lagstiftningen kan komma att påverka förutsättningarna. Vår bedömning är att kliniken bevakar dessa förhållanden och analyserar vilka förändringar som kan vara motiverade i olika scenarier. Ett exempel på detta är att kliniken nu riktar sig mer mot kriminalvården. Utan denna förändring är det troligt att kliniken skulle haft en klart lägre beläggning. I detta perspektiv har satsningen mot ökad säkerhet varit ändamålsenlig. Den oklarhet som eventuellt finns kring detta är om kliniken i nuläget har en överkapacitet när det gäller vårdplatser med den allra högsta säkerhetsnivån. En parallell till detta har framkommit i kriminalvården där bara nio av 72 platser vid kriminalvårdens särskilda säkerhetsavdelningar är belagda 2. Ett annat perspektiv på hög säkerhet är hur den påverkar möjligheterna att bedriva en god vård. Enligt klinikens chefsöverläkare blir det mer omständligt, men är inte direkt olämpligt, att vårda patienter på en för hög säkerhetsnivå. Som vi förstår det blir vården mer omständlig att ge i det fall kliniken har en överkapacitet på vårdplatser i den högsta säkerhetsnivån och delvis belägger platserna med patienter som inte är i behov av denna nivå. Resonemanget är hypotetiskt och behöver underbyggas med djupare analys och eventuellt med medicinsk revision. Klinikens redovisning ger idag inte klarhet i hur många patienter som vårdas på en för hög säkerhetsnivå. Fullmäktige har givit uppdraget att kliniken ska bli kvalitetsstyrd. Detta ställer ökade krav på kliniken bl.a. beträffande vilken uppföljning som krävs. Granskningen visar att det redan idag finns en hel del information vid kliniken som belyser vissa kvalitetsaspekter. Dessa ingår dock ännu inte i klinikens 1 På läkarsidan finns dock kvarstående rekryteringsbehov 2 Dagens Nyheter 22 januar II

4 rapportering men bör snarast göra det. Det bedöms som viktigt att klinikens journalsystem blir ett bättre verktyg för uppföljning och rapportering av kvalitetsdata. Vi vill också lyfta fram att vi ser klinikens blankett Uppdrag för vård på Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö som ett värdefullt styroch uppföljningsinstrument vars fulla potential inte uppnås idag. Blanketten ger rätt använd ett mycket bra underlag för att styra och följa upp vårdens resultat. Ett område som kan stärkas inom kliniken är kunskapsstyrningen. När det gäller vårdprogramsarbete så är detta en del som tydligt bör integreras i klinikens utvecklingsplan. Det bör framgå vilka vårdprogram som ska tas fram och i vilken ordning detta ska ske. I granskningen har också framkommit att kliniken redan har en stor mängd rutinbeskrivningar och checklistor för sitt arbete. Det är angeläget att berörda rutinbeskrivningar och checklistor integreras i vårdprogrammen. Vår bedömning är att ett av flera vikiga utvecklingsarbeten som under senare tid genomförts är det arbete som klinikens s.k. Framtidsgrupp genomfört och som bl.a. inneburit att en beskrivning tagits fram över hur klinikens vårdprocess ska se ut. Utifrån denna har under våren 2009 också en utvärderings skett av hur väl kliniken arbetar i enlighet med processen. Analysen påvisar att det i flera sammanhang krävs fortsatta förbättringar för att nå upp till den ambitionsnivå som ges med processbeskrivningen. Det är dock oklart hur gapet mellan är- och börläget ska slutas. Ett klargörande i detta avseende bör också ingå i klinikens utvecklingsplan. En samlad bedömning avseende dagens uppföljning vid kliniken är att den behöver utvecklas och kompletteras för att bli ett bra verktyg i utvecklingen mot en kvalitetsstyrd verksamhet Korta svar på delfrågorna 1. Är uppdrag och avgränsningar tydliga och välkända? De nationella och lagligt reglerade uppdraget är tydligt och välkänt. Det finns mer att göra för att klargöra respektive avdelnings uppdrag. Ett sådant arbete pågår. 2. Fungerar samarbetet med vårdgrannar, inom och utom landstinget på ett effektivt sätt? Ja, i huvudsak. Undantaget är samarbetet (inte avseende enskilda patienter) på ledningsnivå med länspsykiatrin. 3. Arbetar verksamheten systematiskt med kvalitetsfrågor och förbättringsarbete? Kliniken har vidtagit steg i denna riktning. En väsentlig insats som gjorts är att kliniken beskrivit sin huvudprocess och även analyserat avvikelser mot densamma. Allt tyder också på att kliniken från och med 2009 kommer att ha god följsamhet till rapporteringen av data till kvalitetsregistret inom rättspsykiatri. Klara utvecklingsmöjligheter finns avseende vårdprogramsarbete och avseende bevakning av nationell och internationell kunskapsstyrning. 4. Finns ändamålsenliga vårdflöden och vårdkedjor? Se ovan. 5. Finns fungerande systemstöd för mätning, uppföljning m.m. och finns relevanta mätetal?? Nej, i detta avseende finns stora brister om man med detta menar en mer sofistikerad styrning av vårdens kostnader och resultat. Införandet av Cosmic kan komma att förbättra förutsättningarna att utveckla styrningen. III

5 6. Är arbetet med rekrytering och långsiktig kompetensförsörjning ändamålsenligt/tillräckligt? Kliniken har etablerat en systematik i detta avseende men är inte ännu i mål med att förse verksamheten med tillräcklig och rätt kompetens. 7. Hur ser bemanningen ut i dagsläget och hur såg den ut år 2004? Detta beskrivs i avsnitt Finns en ändamålsenlig kunskapsstyrning? (professionella nätverk, programarbete, strukturerat mottagande av nationell kunskapsstyrning etc). Nätverk finns för vissa grupper, i övrigt finns klara utvecklingsmöjligheter i detta avseende. 9. Är uppföljningen av den psykiatriska vården tillfredsställande? Nej, det finns behov av att få betydligt större klarhet i hur väl kliniken lyckas med vården av patienter i relation till uppställda mål/ambitioner. 10. Hur mäts vårdproduktion och vilken produktion sker idag i jämförelse med år 2004? Detta belyses i kap Hur mäts vårdresultat och vilka resultat uppnås idag i jämförelse med år 2004? Detta belyses i kap Avstämning mot iakttagelser från Ernst & Youngs genomlysning av kliniken år 2003 I genomlysningen 2003 konstaterades bister i klinikens bemanningsstruktur / kompetensnivå. Läget har i detta avseende förbättrats och kliniken arbetar systematiskt med kompetensutveckling och rekrytering. Trots detta har kliniken ännu inte kommit i mål i detta avseende. Det konstaterades i den förra rapporten att ingen annan än kliniken själv utövar en verkningsfull styrning gällande mål och uppdrag avseende klinikens verksamhet. Denna bild är oförändrad. Även tydligheten i hur kliniken defacto presterar, vilka resultat uppnås med viktiga patientgrupper etc är oförändrat oklar. Och det kan konstateras, precis som i genomlysningen år 2003 att verksamhetsstyrningen behöver stärkas. Det kan dock konstateras att förutsättningarna teoretiskt sett har förbättrats genom införandet av Cosmic. Det återstår dock att omsätta klinikens Cosmictillämpning så att den ger avsedd nytta. Nu, precis som år 2003, finns oklarheter i ansvarsfördelningen mellan läns- och regionpsykiatrin. I och med att rättspsykiatrin fått statusen av egen resultatenhet inom landstinget finns nu inte några oklarheter kvar avseende verksamhetschefens ansvar och befogenheter. Kliniken bedöms nu ha en organisationsstruktur som bättre stödjer vårdprocessen. Klinikens administrativa kompetens har stärkts sedan föregående genomlysning. Förekomsten och tillämpningen av vårdprogram inom kliniken är nu liksom då ett utvecklingsområde Rekommendationer Med anledning av denna gransknings resultat lämnas följande rekommendationer till landstinget: Vår uppfattning är att klinikens mycket viktiga och riktiga utvecklingsambitioner bättre behöver understödjas med en tydlig strategi och handlingsplan där olika utvecklings- / IV

6 förbättringsåtgärder prioriteras. Det är också angeläget att detta kommuniceras med medarbetarna. Om det inte redan skett så behöver oklarheten undanröjas beträffande vården för särskilt vårdkrävande patienter från Landstinget Kronoberg. Detta liksom att säkerställa att samverkan på ledningsnivå mellan rättspsykiatrin och länspsykiatrin fungerar, är en landstingsledningsfråga. Som vi förstår det blir vården mer omständlig att ge i det fall kliniken har en överkapacitet på vårdplatser i den högsta säkerhetsnivån och delvis belägger platserna med patienter som inte är i behov av denna nivå. Eftersom denna situation inte är helt ovanlig kan det finnas risk att vården inte kan ges på mest rationella sätt för dessa patienter. Eventuellt finns behov av en djupare analys genom medicinsk revision avseende detta. En samlad bedömning avseende dagens uppföljning vid kliniken är att den behöver utvecklas och kompletteras för att bli ett bra verktyg i utvecklingen mot en kvalitetsstyrd verksamhet. Kliniken behöver snarast se till att de uppföljningsdata som faktiskt finns om klinikens verksamhet sammanställs och regelbundet rapporteras till landstinget. Det bedöms som viktigt att klinikens journalsystem blir ett bättre verktyg för uppföljning och rapportering av kvalitetsdata. Ett område som kan stärkas inom kliniken är kunskapsstyrningen. När det gäller vårdprogramsarbete så är detta en del som tydligt bör integreras i klinikens utvecklingsplan. Det bör framgå vilka vårdprogram som ska tas fram och i vilken ordning detta ska ske. I granskningen har också framkommit att kliniken redan har en stor mängd rutinbeskrivningar och checklistor för sitt arbete. Det är angeläget att berörda rutinbeskrivningar och checklistor integreras i vårdprogrammen. Ett klargörande behövs av hur kliniken ska leva upp till den vårdprocess som formats. En analys har påvisat behov av förbättringar. V

7 2. Inledning 2.1. Bakgrund Området rättspsykiatri består dels av den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten, för vilken Rättsmedicinalverket sedan 1991 är huvudman, och dels den rättspsykiatriska vården för vilken landstingen är huvudman. Den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten arbetar på uppdrag av domstolarna. Uppgiften är att undersöka om en person som är åtalad för brott har begått detta under påverkan av en allvarlig psykisk störning samt att kartlägga om det finns förutsättningar för att överlämna den misstänkte till rättspsykiatrisk vård. Domstolen bör begära en rättspsykiatrisk undersökning om en person som misstänks ha en allvarlig psykisk störning riskerar att dömas till fängelse. Av de som döms till rättspsykiatrisk vård döms de flesta till vård med särskild utskrivningsprövning. Det innebär att det är länsrätten, i stället för chefsöverläkaren, som beslutar om frigång, permission, överföring till öppen rättspsykiatrisk vård och utskrivning. Det har under flera år i Sverige dömts ca. 375 personer årligen till rättspsykiatrisk vård. Genom en lagändring döms nu färre personer till rättspsykiatrisk vård. En statlig utredning pågår också om den framtida rättspsykiatrin. Här berörs bl.a. vilken huvudman som ska ansvara för rättspsykiatrin samt hur finansiering av psykiskt störda lagöverträdare ska ske i framtiden. Detta arbete ska vara klart i sin helhet senast den 1 juni 2010 och då presenteras för regeringen. Sjukvårdshuvudmännens skyldigheter enligt hälso- och sjukvårdslagen omfattar också dem som vårdas enligt LRV (Lagen om rättspsykiatrisk vård). Kravet på innehåll och kvalitet i vården är i stora delar detsamma som inom den övriga vården. Det som skiljer är att den rättspsykiatriska vården bl.a. vårdar patienter som på grund av sin farlighet måste vistas på enheter med särskild kompetens och som är utrustade för att också kunna skydda samhället mot dessa patienter. Behandlingens inriktning är att förebygga återfall i brott. Syftet med vården, enligt LRV, är att patienterna ska bli så friska att det är liten risk för återfall i allvarlig brottslighet på grund av den psykiska störningen. Samtidigt är syftet, som vid all annan hälso- och sjukvård, att förbättra människors hälsa och öka deras livskvalitet genom att främja ett självständigt liv ute i samhället på samma villkor som andra. Det finns uppskattningar som visar att en stor andel av patienterna inom rättspsykiatrin har någon form av missbruksproblematik. I vissa fall har dock inte missbruket diagnostiserats utan patienten har endast en psykiatrisk diagnos. Detta förhållande är inte optimalt utifrån möjligheterna att sätta in rätt behandlingsinsatser. Landstinget i Kronoberg har en av landets sex rättspsykiatriska regionkliniker. Kliniken i Växjö tar alltså emot patienter även från andra län än Kronoberg. I första hand kommer patienterna från södra sjukvårdsregionen men i viss mån även från andra delar av landet. Vid kliniken finns totalt 102 vårdplatser fördelade på två vårdenheter med olika inriktning. Antalet anställda uppgår år 2009 till drygt 300. En tragisk brandolycka inträffade vid kliniken år 2003 då två personer omkom. Den dåvarande ledningen är inte kvar och landstinget har satsat på att utveckla kliniken. En ny- och ombyggnation av klinikens lokaler har skett och delar av kliniken uppfyller numera kraven för den högsta säkerhetsklassen. Den nya ledningen bedriver utvecklingsarbete bl.a. avseende processer och säkerhet. Under en tid har bemanningen vid kliniken varit i fokus i massmedia och det har även framförts kritiska synpunkter på hur kliniken avväger balansen mellan samhällsskydd/säkerhet och vård/behandling. Revisorerna har mot denna bakgrund önskat granska verksamheten vid Regionpsykiatriska kliniken i Växjö. 1

8 2.2. Syfte och avgränsning Syftet är att granska om vården vid den rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö sköts på ett ändamålsenligt sätt. Dessutom ska klinikens nuvarande bemanning, vårduppdrag och produktion beskrivas. Detta ska även jämföras med situationen år Delfrågor: 1. Är uppdrag och avgränsningar tydliga och välkända? 2. Fungerar samarbetet med remittenter och vårdgrannar, inom och utom landstinget, på ett effektivt sätt? 3. Arbetar verksamheten systematiskt med kvalitetsfrågor och förbättringsarbete? 4. Finns ändamålsenliga vårdflöden och vårdkedjor? 5. Finns fungerande systemstöd för mätning, uppföljning m.m. och finns relevanta mätetal? 6. Är arbetet med rekrytering och långsiktig kompetensförsörjning ändamålsenligt/tillräckligt? 7. Hur ser bemanningen ut i dagsläget och hur såg den ut år 2004? 8. Finns en ändamålsenlig kunskapsstyrning? (professionella nätverk, programarbete, strukturerat mottagande av nationell kunskapsstyrning etc). 9. Är uppföljningen tillfredsställande? 10. Hur mäts vårdproduktion och vilken produktion sker idag i jämförelse med år 2004? 11. Hur mäts vårdresultat och vilka resultat uppnås idag i jämförelse med år 2004? Kopplat till dessa delfrågor kommer även en avstämning att ske mot den genomlysning som gjordes av Ernst & Young år Granskningen innehåller inga medicinska bedömningar Utgångspunkter och metod Utgångspunkterna för denna granskning redovisas i bilaga 3. Den använda granskningsmetoden redovisas i bilaga Rapportens disposition Rapporten inleds med en kort beskrivning av klinikens nuvarande organisation. I övrigt är rapporten strukturerad för att ge bakgrund och faktaunderbyggnad för att besvara de frågor som revisorerna önskar besvarade. Vissa av frågorna har gemensamma nämnare. Rapportens kapitelindelning sorterar in de uppställda frågorna i fyra teman. Sammantaget lämnas svar på samtliga delfrågor. I den inledande sammanfattningen sker en kort övergripande analys utifrån granskningens syfte, lämnas sammanfattande svar på revisionsfrågorna och lämnas rekommendationer till landstinget med anledning av granskningen. 3. Kort om den granskade kliniken Cheföverläkare Stabspersonal: Personalchef Vårdutvecklare Säkerhetsutvecklare Verksamhetscontroler Kvalitets-och miljösamordning Drift-och verksamhetschef Vårdenhetschef 1 Vårdenhetschef 2 Ställföreträdande drift-och Verksamhetschef med särskilda uppdrag Chef för utredningsoch behandlingsenhet Läkargruppen Process Kliniken har tillskapat två vårdenheter (R1 och R2). Var och en ska hantera en vårdkedja. Inom R1 är tanken att mer högfungerande patienter med regelmässig psykosocial- / personlighetsstörningsproblematik i kombination med missbruks-/kriminell problematik, ska få sin vård. Patienter som är mer lågfungerande och har en psykosproblematik ska få vård inom R2. Uppdelningen bygger på beprövad klinisk erfarenhet som säger att det är bra att skilja ut dessa 2

9 patientgrupper för att skapa goda förutsättningar för terapi och rehabilitering. Chefläkaren bedömer vid slutet av november 2009 att patienterna till ca. 80% vårdas på rätt vårdenhet enligt den önskade indelningen. Under den senaste tiden har en allt större andel av patienterna kommit att vårdats på rätt vårdenhet. Kliniken har, enligt chefläkaren, medvetet försökt att styra patienterna till rätt enhet genom att vara noggranna med vilka nya patienter som tas emot. Ett bekymmer har varit att det ofta saknats marginaler då kliniken varit fullbelagd. Den om- och tillbyggnad som skett vid kliniken, utifrån landstingsfullmäktiges beslut, har inneburit att klinikens säkerhetsnivå har höjts. Enligt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2006:9, 4:e kap) framgår att rättspsykiatriska klinikers avdelningar (och varje del av avdelningen om vården bedrivs i flera lokaler) ska säkerhetsklassificeras enligt följande säkerhetsnivåer: 1. Mycket hög - ska ha ett skal- och perimeterskydd 4 som kan stå emot fritagningsförsök och kvalificerade rymningsförsök 2. Hög - ska ha ett skalskydd som kan stå emot rymningsförsök. 3. Godtagbar - ska ha rutiner för en fortlöpande kontroll av var patienterna befinner sig Avdelningarna 59, 60 och 61 har den högsta säkerhetsklassningen, nivå 1 även om säkerhetsnivån i praktiken kan variera genom lokalernas flexibilitet. Maximalt kan kliniken ha 22 vårdplatser i säkerhetsnivå 1. Övriga avdelningar har i princip säkerhetsnivå 2 medan utslussningsenheterna har en lägre säkerhetsnivå. Vid slutet av november 2009 fanns vid kliniken 100 inskrivna patienter. Av dessa bedömdes tre patienter vara i behov av säkerhetsnivå 1, 92 st. säkerhetsnivå 2 och fem st. säkerhetsnivå 3. Detta innebär att kliniken kapacitetsmässigt skulle klara att ha en klart högre mix av patienter med säkerhetsnivå 1. Maximalt kan klinken ha 22 sådana patienter. Det har i intervjuer framförts synpunkter om att det inte är lämpligt att vårda patienter på en för hög säkerhetsnivå. Skälet som anförts är att vissa behandlingsinsatser inte kan ges när patienter vårdas på nivå 1. De avdelningar som har den högsta säkerhetsnivån är i viss mån flexibla mellan nivå 1 och 2. Den ovan beskrivna patientsituationen från november 2009 kan tyda på att patienter vårdas på en högre säkerhetsnivå än den som krävs. Huruvida detta är olämpligt eller inte råder delade meningar om. Klinikens chefläkare menar att det är omständligt men inte direkt olämpligt att vårda patienter på en för hög säkerhetsnivå. Han påtalar att samtliga insatser / behandlingar som kan ges på avdelningar med lägre säkerhetsnivå även kan ges på avdelningar med den högsta säkerhetsnivån. I bilaga 1 beskrivs mer utförligt vårdinnehållet vid klinikens avdelningar. 4. Uppdrag 4.1. Uppdrag och mål Rättspsykiatrins övergripande uppdrag är lagligt reglerat och tudelat. Dels handlar det om att vårda och behandla de aktuella patienterna dels om att skydda samhället mot dessa patienter. Behandlingsarbetet ska inriktas på att förebygga återfall i brott. Syftet med vården, enligt LRV, är att patienterna ska bli så friska att det är liten risk för återfall i allvarlig brottslighet på grund av den psykiska störningen. Samtidigt är syftet, som vid all annan hälso- och sjukvård, att förbättra människors hälsa och öka deras livskvalitet genom att främja ett självständigt liv ute i samhället på samma villkor som andra Landstingsplan och styrning via Södra regionvårdsnämnden Grunduppdraget för rättspsykiatriska regionkliniken är att bedriva högspecialiserad vård, behandling och rehabilitering till patienter från såväl Kronoberg som övriga landet. 4 Del av skalskyddet som avser t ex observationskameror och detektorer. 3

10 I fullmäktiges (Landstinget Kronoberg) Uppdragsbudget 2008 och 2009 ges inga specifika mål/uppdrag som riktas mot Rättspsykiatriska regionkliniken. I budgeten som antogs i juni 2009 och som avser verksamheten 2010 (och flerårsplan till 2012) framgår att kliniken, liksom den psykiatriska vården i övrigt ska utvecklas till en kvalitetsstyrd verksamhet. Inga andra styrsignaler ges. Systerkliniker i andra län har i de flesta fall inte heller en tydlig uppdragsbeskrivning. Rättspsykiatrin i Sundsvall är dock i färd med att utarbeta en mer nyanserad uppdragsbeskrivning i relationen till fullmäktige. Södra regionvårdsnämnden bekräftar årligen förhandlad prislista för klinikens regionpatienter. En särskild avtalsgrupp finns utsedd och priserna ska enligt förvaltningschefen för Södra regionvårdsnämnden vara skäliga. Nämnden ställer i övrigt inga krav på verksamhets- eller vårdinnehåll Klinikens egna styrsignaler I klinikens verksamhetsplan framgår att vissa ändringar ska ske i linjechefsstrukturen. Detta innebär att nuvarande två vårdenhetschefer ersätts av en verksamhetschef. Genom denna förändring är tanken att linjeansvaret ska bli tydligare. Verksamhetschefen ska skriftligt formulera uppdragen till sina olika avdelningar (avdelningschefer). Uppdragen ska tydligt beskriva verksamhetens innehåll, omfattning och avgränsning. Kliniken förutser en minskad tillströmning av rättspsykiatriska patienter. Färre patienter döms till denna vårdform och följaktligen har antalet rättspsykiatriska utredningar sjunkit. Under rubriken Strategisk utvecklingsplan beskrivs att klinikledningen identifierat andra tjänster, t ex handledning, utbildning och akut omhändertagande, som kliniken kan sälja för att möta upp den förväntade minskningen. Det framgår också att bemanningen kan behöva anpassas till aktuell beläggning. Med koppling till fullmäktiges uppdrag om kvalitetsstyrd verksamhet framgår i verksamhetsplanen att kliniken ska införa åtgärdsregistrering i journalsystemet, att man ska följa nationella riktlinjer samt rapportera i relevanta kvalitetsregister. Det framgår även att klinikens ambition är att via utveckling vara ledande i landet i rättspsykiatrisk vård Styrsignaler för enskilda enheter Det finns inte särskilda styrsignaler för enskilda enheter. Däremot framgår av verksamhetsplanen att det ska formuleras uppdrag för respektive avdelning. Det har även arbetats fram processkartor för att illustrera och tydliggöra arbetsgången och vem som gör vad Styrsignaler för enskilda medarbetare Det finns inte idag uttalade prestationsmål för läkare eller paramedicinsk personal inom kliniken Ersättningsmodell Rättspsykiatriska regionkliniken är en egen resultatenhet inom Landstinget Kronoberg och tar således betalt från de uppdragsgivare som remitterar patienter till kliniken. Klinikens ersättning styrs i första hand utifrån beslut i Södra regionvårdsnämnden om vilket vårddygnspris som gäller. Det aktuella priset är kr per vårddygn för patienter inom regionen och 150 kr ytterligare per vårddygn för patienter från andra delar av landet. Utöver detta regleras via beslutet även priset för behandling vid klinikens Max-platser (9 400 kr per vårddygn) samt ett timpris då patienter behöver extravak. Landstinget Kronoberg lämnar årligen förslag till Södra regionvårdsnämnden på vilket pris som bör gälla. Detta grundas på en självkostnadsberäkning med ett tillägg för overheadkostnader samt ett s.k. koncernbidrag. Overheadkostnaden avser regionklinikens andel av kostnaden för landstingets kansli m.m. och beräknas utifrån klinikens andel av landstingets anställda. År 2009 användes andelen 4,3% 4

11 vilket innebar ett påslag på 4-5 mnkr. Utöver detta tillförs som nämnts kostnader för ett koncernbidrag. Detta uppgick för år 2009 till 5 mnkr och kommer från 2010 att vara 6,5 mnkr Administrativt stöd och systemstöd Kliniken har sedan en tid en egen verksamhetscontroller som tidigare fungerat som avdelningschef och som har stor erfarenhet av klinikens verksamhet och förutsättningar. Utöver detta erhåller verksamhetscontrollern stöd av en ekonom från landstingets kansli. Enligt uppgift har kliniken sedan en tid erhållit en ekonomiuppföljning för att löpande följa ekonomin på avdelningsnivå. Tanken är att utveckla klinikens ekonomi- och verksamhetsstyrning. Berörda har formulerat en tydlig vision för funktionen som verksamhetscontroller som bl.a. innehåller följande: Fungera som stöd till ledningen och till chefer inom kliniken Skapa en balanserad styrning där både ekonomi och verksamhet ingår Bättre spegla verksamheten och vad den åstadkommer Ge bra stöd om ekonomiska förutsättningar för den aktuella patientstocken På sikt införa KPP, system för att följa upp kostnad per patient Kunna ha differentierade vårdpriser, inte som idag i hög grad enhetspris Sedan slutet av år 2006 har kliniken en egen personalchef som bl.a. operativt hanterar rekrytering, samordnar kompetensutveckling och har sett över klinikens långsiktiga kompetensförsörjning. Vid klinikstaben finns även en vårdutvecklare, en säkerhetsutvecklare och en person som hanterar kvalitets- och miljösamordning. Kliniken har sedan något år gått över till IT-systemet Cambio Cosmic för journal och patientadministration. Enligt intervjuerna har ännu inte alla användare förlikat sig med systemet. Flera uppger att de tycker att systemet är svårt att använda och det framstår som att flera har svårt att se hur man kan använda systemet för att få ut information. Under våren 2010 genomförs utbildning för all personal i Cosmic Slutsatser och kommentarer Den mest uttalade riktning som ges från Landstinget Kronoberg är att verksamheten ska bli kvalitetsstyrd. Klinikledningen har själva satt den höga ambitionsnivån att kliniken ska vara ledande i landet avseende rättspsykiatrisk vård. Detta ställer följaktligen även höga krav på styrning och uppföljning av klinikens verksamhet. Närmare styrsignaler för avdelningar är under utarbetande vid kliniken. I detta arbete bör den av Framtidsgruppen beskrivna vårdprocessen (beskrivs i nästa avsnitt) vara en viktig förutsättning. Idag används inte styrsignaler för enskilda behandlare inom kliniken. Som vi ser det kan det vara lämpligt att sätta upp riktvärden för tex hur många utredningar, hur många bedömningar etc som olika yrkesgrupper förväntas utföra. Dagens ersättningsmodell innebär att klinikens vårddagar, utifrån beslut i Södra regionvårdsnämnden, får ett pris baserat på en själkostnadskalkyl. Modellen för ersättning får ur denna aspekt ses som gynnsam för kliniken och för landstinget eftersom den kalkylmässigt bygger på att kliniken erhåller full kostnadstäckning. Priset är mer eller mindre ett enhetspris 7. Detta innebär att patienter som inte är så resurskrävande kostar kliniken betydligt mindre än det beslutade vårddygnspriset och att resurskrävande patienter omvänt kostar klart mer. Vid en teoretisk betraktelse ger modellen följaktligen ett ekonomiskt incitament för kliniken att prioritera mindre resurskrävande patienter framför mer resurskrävande pga att intäkten blir lika stor medan kostnaden blir lägre i det första fallet. Denna skevhet motverkas i praktiken av en noggrann styrning från uppdragsgivarna om vad som ska uppnås för patienterna. För att helt eliminera risken att ersättningsmodellen ger oönskade effekter bör, precis som kliniken eftersträvar, en KPP-baserad modell eftersträvas. Här finns en koppling till den faktiska kostnaden för patienten, dvs inte till ett genomsnittligt enhetspris. 7 I praktiken finns för vissa särskilda situationer och för två s.k. maxplatser en särskild prissättning. Vi menar dock att prismodellen ändå i huvudsak bygger på ett enhetspris. 5

12 Principen om att använda ett s.k. koncernbidrag som en kostnadspost som kliniken ska täcka med intäkter är ett sätt för landstinget att finansiera övrig verksamhet i landstinget. Skälet till detta är att i det fall det s.k. koncernbidraget inte skulle tas ut, så skulle regionkliniken teoretiskt lämna ett överskott i samma storlek som koncernbidraget. Det bedöms som relevant att kliniken har egen kompetens när det gäller PA-frågor och ekonomi/ verksamhetscontroller. Verksamhetscontrollern är relativt ny i denna roll och det finns inom ekonomi- / verksamhetsuppföljningsområdet klara utvecklingsmöjligheter inom kliniken. Mer om det i avsnittet om uppföljning. Journalsystemet Cosmic tycks ännu inte vara det rationella och ändamålsenliga verktyg för rättspsykiatrin som ett journalsystem bör vara. 5. Arbetssätt och säkring 5.1. Arbetssätt Kliniken har i ett utvecklingsarbete som bedrivits av den s.k. framtidsgruppen, beskrivit klinikens vårdprocess så som den bör se ut. Huvudprocess: Att vårda Nätverksarbete Att skriva in Att utföra behovsrelaterade insatser Att skriva ut Förfrågan om plats Beslut om inskr. Besök hos patient Inskrivning Multiprof. teamarbete Vårdkonferens Vårplanering Genomförande av insatser Nätverksarbete Eftervårdsplanering Praktisk planering för utskr. Sammanfattn. & värdering av vtf Utskrivning För var och en av de rubriker som framgår av bilden ovan har kliniken beskrivit den önskade processens utseende i processkartor. En avdelningschef inom kliniken gjorde under våren 2009 en analys som relaterar processbeskrivningen till hur kliniken defacto arbetar. Detta är exempel på vad som har framkommit i analysen: Att skriva in Denna del fungerar mycket bra beskrivningen behöver dock revideras då nya roller tillkommit i organisationen. (Eventuellt har detta skett men det har inte kommit revisionen tillhanda.) Man har nu funnit ett arbetssätt som fungerar utifrån gällande förutsättningar. o Checklistor finns o Patientbesök på hemmaplan sker inte i önskad omfattning, men multisjuka samt kvinnor får besök. o Chefsöverläkare beslutar om inskrivning och på vilken avdelning patienten ska vårdas o Ankomstsamtal genomförs föredömligt snabbt efter inskrivning och oftast tillsammans med sjuksköterska. o Team utses av sektionsledare o Förslaget om att ha en gemensam pärm som följer patienten genom hela vårdtiden har inte genomförts. Alla enheter har i stället olika pärmar. o Gemensamt informationsmaterial på olika språk till patienterna och deras närstående har inte tagits fram. De flesta enheter har däremot ett eget material på svenska, om den egna avdelning. 6

13 o Sociala utredningar görs bara i vissa fall. Att utföra behovsrelaterade insatser Det som fungerar bra är vårdkonferenserna som hålls var 12:e vecka. Dokumentation sker i vårdplaner men är bristfällig. Ett bekymmer är att vårdplanerna inte ligger i Cosmic vilket gör att vårdplanen inte är ett levande dokument och inte alltid efterlevs eller prioriteras. Tanken var att processen skulle kompletteras med olika behandlingsprogram. En del av dessa finns och används, andra inte. Risk/farlighetsbedömningar görs av läkare på i princip alla patienter, ett enklare verktyg håller på att implementeras. Obligatoriska CAN-skattningar, var 6:e månad, görs inte Checklista för utskrivningsplanering finns inte. Det finns arbetsinstruktion för vårdkonferens, blankett för vårdplan, instruktion för remisshantering internt och externt. Närverksarbete Social utredning görs bara i speciella fall. En arbetsinstruktion för detta saknas men däremot finns en checklista, det är dock oklart hur mycket den används. Nätverkskartor görs av en del behandlingspedagoger. Samverkansplan görs inte. Kuratorn ansvarar för vårduppföljningen men ger inte någon information till de anhöriga efteråt. Arbetsinstruktion för närståendeträff finns inte och det görs inte någon närståendeplan Processen kräver fler kuratorer och behandlingspedagoger som arbetar med närverksarbete Närståendearbetet styrs av enskilda personalinitiativ Att skriva ut Medicinsk- och omvårdnadsepikris upprättas I denna process finns mycket fortsatt arbete att bedriva. T.ex. att informera sekreterare minst en vecka före flytt och ta fram checklistor för utskrivning. Varken uppdragsgivaren eller patienten får utvärderingsmaterial Det hålls inga utvärderingskonferenser Det är oklart om och hur denna analys inneburit korrigeringar / förbättringar i det praktiska arbetet. En viktig del i klinikens vårdprocess är den särskilda blankett Uppdrag för vård på Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö som kliniken utarbetat. Blanketten ska ge kliniken formella, medicinska och omvårdnadsmässiga uppgifter om patienten. Utöver detta är tanken att remittenten ska ange målet för patientens behandling. Vid intervjuerna har framkommit att blanketten används men att den inte i alla avseende fyller sitt syfte. Ofta beskrivs målen i termer av vad som ska göras med patienten, inte vad som ska uppnås. Det är inte heller helt ovanligt att mål saknas Förändringar under senare år Kliniken har gått igenom en turbulent tid efter brandolyckan På klinikledningsnivå har detta bl.a. inneburit både ny klinikchef och ny chefsöverläkare. Den nuvarande klinikledningen upplevde för några år sedan att psykologerna i för hög grad agerade utifrån egna utgångspunkter och att detta inte stämde överens med den önskade behandlingsinriktningen. Klinikledningen beslutade att ändra sina rutiner gällande hur utrednings- och behandlingsinsatser styrs. Sedan mitten av år 2007 gäller att denna typ av insatser styrs via läkarremiss. I intervjuer med två av de psykologer som slutat framkommer att psykologerna valde att sluta pga. att de inte ansåg att deras kompetens användes rätt. De menar bl.a. att deras legitimation innebär att insatserna inte ska styras av annan yrkesgrupp utan vilar på egen grund. Vidare menar de att den nya inriktningen innebar ett kraftigt fokus på utredning och litet fokus på behandlingsinsatser. De menar vidare att den ökade säkerheten vid kliniken försvårar möjligheten att bedriva vissa behandlingsinsatser. Dessutom uppger psykologerna att de inte delade klinikledningens bedömning att patientunderlaget för sexualbrottslingar (ett av klinikens profilområden under flera år) skulle vika. Många av klinikens psykologer valde med detta som bakgrund att sluta under Kliniken har under år 2009 haft svårt att återbesätta psykologtjänsterna och har delar av tiden haft väldigt låg bemanning. Psykologer på 7

14 hyrbasis har i viss mån använts. Under slutet av år 2009 har kliniken lyckats rekrytera och har nu (eller kommer snart att ha) fem psykologer, motsvarande 3,5 heltidstjänster. För att få mer klarhet i förhållandena och för att belysa vilka utrednings- och behandlingsinsatser som gjorts under åren har vi efterfrågat statistik/uppgifter om detta. Chefen för utrednings- och behandlingsenheten uppger dock att sådan statistik enbart finns lätt åtkomlig sedan våren 2008 då det patientadministrativa systemet Cosmic infördes. För att erhålla uppgifter från tidigare år skulle det krävas manuell journalgenomgång. För att ändå få en fingervisning om vilka förändringar som förevarit inom kliniken har vi bett om en bedömning av vilka insatser som ges: I betydligt högre grad nu (2009) jämfört med åren innan ( ) arbetsterapeutiska insatser kurativa insatser psykiatriskt sjukgymnastiska specialpedagogiska insatser. Psykologiska insatser har enligt chefen för utrednings- och behandlingsenheten också genomförts. På vårdenheterna har KBT-samtal genomförts av steg 1 utbildade psykoterapeuter. MI-samtal 8 genomförs genomgående på vårdenheterna samt missbrukssamtal kopplade till missbruksbehandling. I betydligt lägre grad nu (2009) jämfört med åren innan ( )? psykologutredningar och samtalsterapier. Men verksamheten har aldrig varit utan psykologer och därmed inte utan insatser av utredningar och samtalsterapier. En bemanningsmässig förändring som tydligt framgår längre fram i denna rapport är att kliniken satsat på att anställa behandlingspedagoger Kompetensförsörjning Rekrytering och kompetensutveckling Kliniken har utarbetat både en plan för kompetensförsörjning fram till 2012 och en utbildningsplan för I samband med Rättspsykiatriska regionklinikens expansion år 2007, planerades och genomfördes ett stort rekryteringsarbete. Det blev svårigheter att anställa skötare, inte pga. för få ansökningar, utan de som sökte var utan erfarenhet från rättspsykiatriskt omvårdnadsarbete eller saknade formell utbildning. Vid samma tidsperiod pågick förändringsarbetet inom vuxenpsykiatri. Rättspsykiatrin fick p.g.a. detta enbart anställa personer på viss tid i väntan på att övertalighetsläget från vuxenpsykiatrin skulle klarna. Det hade talats om att ca medarbetare från vuxenpsykiatrin skulle bli aktuella för anställning vid rättspsykiatrin. Det blev till slut sju personer från vuxenpsykiatrin som började på rättspsykiatrin. Kliniken stod då med många vakanta tjänster och vikarier som inte kunde vara kvar pga. att de saknade rätt utbildning. Ett samarbete med KuS 9 inleddes och klinikens ledningsgrupp tog beslut att köpa in tre kursintag (jan 2009, aug 2009 samt jan 2010) för skötare. Syftet med utbildningen var att trygga personalförsörjningen inom yrkesgruppen skötare på Rättspsykiatriska regionkliniken. Arbetet planerades av personalchef, referensperson från skötargruppen samt KuS. Varje kurs skulle ta emot studerande. Eleverna arbetar och studerar samtidigt, utbildningen genomförs på 46 veckor. Teorin är densamma som på KY 10 -utbildningen, och eleverna får efter genomgången utbildning ett utbildningsbevis som kan valideras i KY-poäng. Arbetsgivaren erbjuder efter genomgången utbildning med godkända betyg tillsvidareanställning inom Rättspsykiatriska regionkliniken. 8 Motiverande samtal 9 Kunskapsutveckling Syd 10 Kvalificerad yrkesutbildning 8

15 I nuläget (slutet av 2009) har Rättspsykiatriska regionklinken ca 315 anställda. De tre största grupperna är skötare, sjuksköterskor och behandlingspedagoger. Kliniken har svårigheter att rekrytera den kompetens som de vill ha. Specialistutbildade läkare och sjuksköterskor är två yrkesgrupper där kliniken önskar rekrytera fler. På läkarsidan upprätthålls bemanningen delvis via hyrläkare. Kliniken har under slutet av 2009 rekryterat flera psykologer. De enda yrkesgrupper som för tillfället inte är svårrekryterade är enligt klinikens rekryteringsplan socionomer och behandlingspedagoger. Kliniken har en relativt ung personal och pensionsavgångarna väntas inte bli fler än 11 stycken fram till och med Den externa rörligheten (se också tabell nedan över klinikens personalomsättning) bedöms ligga på ca 17 personer per år medan ca. 15 personer årligen antas få tjänstledighet. Totalt bedömer kliniken att cirka 79 personer måste rekryteras under perioden (exklusive tillfälliga rekryteringar för att täcka upp för tjänsteledigheter). Personalomsättning (tom okt) Anställningar Slutat Anställningar Slutat Anställningar Slutat Antal personer 90 (20) 13 (2) 45 (5) 21 (2) 20 (2) 20 (8) Källa: Personalchefen vid Rättspsykiatriska regionkliniken. Inom parentes anges hur många av samtliga som rekryterats internt inom landstinget respektive hur många av samtliga som när de slutat gått till annan enhet inom landstinget. Uppgifterna visar att kliniken gjorde stora rekryteringar år Det var en logisk följd av att nya enheter inom kliniken togs i drift. År 2008 slutade 21 personer vid kliniken, detta innebär en personalomsättning på ca 7% vilket får anses vara en rimlig nivå. Kliniken har som nämnts ovan även utarbetat en utbildningsplan för Planen har en tydlig koppling till pågående utvecklingsarbeten inom kliniken och har fastställts i klinikledningsgruppen. Vid intervjun med klinikens personalchef under hösten 2009 framkom att utbildningsplanen i allt väsentligt har följts under året. De områden där kliniken fortsatt behöver ägna uppmärksamhet, och till viss del även bedriva förbättringsarbete är enligt rekryteringsplanen: Internutbildning skötare (som redan beskrivits mer utförligt ovan) Visa upp kliniken för sjuksköterskestudenter (6:e terminen) och genomföra andra riktade rekryteringssatsningar mot svårrekryterade grupper Anställa sjuksköterskestudenter som går 5:e terminen, enl SOSFS 2000:9 11 Fortsätta att ha en ST-tjänst Regelbundet samarbete med BTH Vårdyrkesambassadör i Landstinget Kronoberg Utveckla samarbete med universitet som har psykologutbildning Kunna erbjuda PTP-tjänst Bemanning och bemanningsförändring Uppgifter om bemanning har erhållits via klinikens personalchef. 11 Socialstyrelsens föreskrifter om undantag från kravet på legitimation för vikarie på anställning som sjuksköterska 9

16 Antal anställda per personalkategori 2004 och Antal Personalkategori Totalt antal anställda: 2004; 182 st, 2009; 311 st. Uppgifter från och * 2004; administrativ personal. 2009; avdelningschef, avdelningssamordnare, direktör, eftervårdssamordnare, klinik assistent (adm. chef), personalchef, säkerhetssamordnare, säkerhetsoperatör, verksamhetscontroller, vårdutvecklare, vårdenhetschef. ** 2004; social personal. 2009; behandlingspedagog, sjukgymnast, specialpedagog. *** Köps 2009 av landstingsservice. **** 2004; övrig personal. 2009; rebabassistent, socioterapeut. Det totala antalet anställda har ökat från 182 till 311 under de aktuella åren. Ökningen av antalet anställda är 70%. De personalkategorier som främst har blivit fler till antalet vid kliniken är skötare, sjuksköterskor, administrativ personal och social personal. Att den administrativa personalen blivit så många fler förklaras till viss del av att säkerhetsoperatörer som sköter säkerhetsreceptionen i den nya byggnaden räknas till denna grupp. Följande yrkesgrupper ingår nu i gruppen administrativ personal: Administrativ personal 2009 Avdelningschef 1 Avdelningschef/skötare 1 Avdelningschef/sjuksköterska 7 Avdelningssamordnare 3 Direktör 1 Eftervårdsamordnare 1 Klinikassistens (adm. chef) 1 Verksamhetscontroller 1 Personalchef 1 Säkerhetsoperatörer 8 Säkerhetssamordnare 1 Vårdenhetschef 2 Vårdutvecklare 1 Totalt: 29 Kommentar: Den näst största gruppen i kategorin administrativ personal utgörs enligt tabellen ovan av avdelningschefer, totalt åtta stycken. I den yrkeskategorisering som kliniken tidigare använde räknades inte avdelningschefer som administrativ personal. Således förklaras en stor del av ökningen dels av en tillkommande yrkesgrupp till följd av utökat uppdrag (säkerhetsoperatörer) dels av skillnader i kategorisering. Övriga befattningshavare i tabellen ovan har dock tillkommit vilket innebär att mer resurser numera satsas på administrativa tjänster jämfört med Vid den tidpunkt som mätningen genomfördes år 2009 hade kliniken ingen psykolog anställd. Däremot anlitades psykologer på hyrbasis. Under slutet av året har kliniken lyckats anställa fem psykologer, motsvarande 3,5 heltidstjänster. I kontakter med tre systerkliniker inom rättspsykiatrin kan konstateras att denna psykologbemanning står i paritet med bemanningen vid de andra rättspsykiatriska klinikerna. 10

17 Vårdplatser/psykolog Säter Karsudden Sundsvall Växjö Källa: Mailenkät genomförd av Ernst & Young i denna granskning När vi istället tittar på hur andelen anställda ändrats på dessa fem år kan vi se att det skett en omfördelning från skötare till andra kategorier. De stora yrkeskategorier som främst har ökat sin andel av samtliga anställda är sjuksköterskor, administrativ personal och social personal. Andel anställda inom de fyra största personalkategorierna (2009) 2004 och ,0% 74,2% 70,0% 62,4% 60,0% Procent 50,0% 40,0% ,0% 20,0% 10,0% 12,6% 15,4% 9,3% 7,7% 0,0% 1,1% 0,5% Skötare Sjuksköterska Adm. personal* Social personal** Personalkategori Totalt antal anställda: 2004; 182 st, 2009; 311 st. Uppgifter från och * 2004; administrativ personal. 2009; avdelningschef, avdelningssamordnare, direktör, eftervårdssamordnare, klinik assistent (adm. chef), personalchef, säkerhetssamordnare, säkerhetsoperatör, verksamhetscontroller, vårdutvecklare, vårdenhetschef. ** 2004; social personal. 2009; behandlingspedagog, sjukgymnast, specialpedagog. Som vi uppfattat situationen har kliniken medvetet strävat efter att höja kompetens hos den samlade personalgruppen och anställa fler sjuksköterskor. De förändringar som skett avseende skötare, sjuksköterskor och social personal tycks därför gå åt rätt håll. Ökningen av administrativ personal från tidigare en dryg procent av de anställda till att 2009 utgöra drygt nio procent är som förklarats ovan missvisande. Om avdelningscheferna räknas som administrativ personal år 2004 skulle knappt 5% av de anställda varit administrativ personal. Det skulle då innebära att andelen administrativ personal ökat från knappt 5% till drygt 9%. Om man slutligen rensar för de tillkommande säkerhetsoperatörerna så har andelen administrativ personal ökat från knappt 5% till knappt 7% Kunskapsstyrning Inom de olika avdelningarna liksom inom utrednings- och behandlingsenheten hålls yrkesvisa nätverksmöten. Detta sker även på kliniknivå för vissa yrkesgrupper, dock inte för samtliga. Läkargruppen har ett eget forum för att diskutera professionella frågor. Samarbete mellan regionklinikerna pågår på nationell nivå. Fina fisken för verksamhetschefer och Gruus för gemensamma utbildningsinsatser är två nätverk som regelbundet träffas. Områden där samarbete pågår är medicinska frågor, omvårdnad, missbruk, kvalitet, rättspsykologi, säkerhet och 11

18 utbildning. Representanter från de olika klinikerna träffas två till fyra gånger per år för erfarenhetsutbyte, genomgång av arbetssätt och framtagande av förslag kring vården. Gemensamma patientenkäter har genomförts vid två tillfällen. All personal vid Rättspsykiatriska regionkliniken har möjlighet att få handledning Rutinbeskrivningar och checklistor Kliniken har ett sort antal rutinbeskrivningar och checklistor för viktiga rutiner och arbetsmoment. Flertalet tycks kända men vad vi förstår sker inte någon systematisk uppföljning av att dessa efterlevs. Den uppföljning som skett av klinikens vårdprocess har övergripande bedömt efterlevnaden av vissa rutiner / checklistor. Detta bekräftar att det kan finnas behov av att införa en intern uppföljning av i vilken grad kritiska rutiner och checklistor används Vårdprogram / programarbete Vårdprogram används i liten grad med undantag för vårdprogrammet för missbruksvård. Enligt chefsöverläkaren finns behov av en uppstramning och formalisering av övriga vårdprogram. Vid kliniken pågår utarbetande av vårdprogram för psykos. Klinikchefen uttrycker att det finns svårigheter med implementering av professionella riktlinjer, bl.a. vårdprogram Kvalitetsregister Under år 2008 startade registerhållaren registrering i det nationella kvalitetsregistret RättspsyK. Uppgifter samlades in för åren 2007 och Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö hade inte kommit igång att rapportera till registret år Klinikens ambition har varit att från 2009 kunna rapportera och då via automatisk överföring av uppgifter via journalsystemet Cosmic. En särskild person vid klinikledningen har i uppgift att stödja och få till rapporteringen. I slutet av januari var 60 av klinikens patienter registrerade i kvalitetsregistret, resterande patienter kommer att rapporteras under februari månad. Detta innebär att kliniken då kommer att ha rapporterat samtliga patienter avseende Under hösten 2009 utkom den första årsrapporten från kvalitetsregistret. Enligt klinikens chefsöverläkare har materialet ännu inte börjat användas för utvecklings- förbättringsarbete vid kliniken Läkemedelsrekommendationer Följande beskrivning bygger på uppgifter från läkemedelskommitténs ordförande i Landstinget Kronoberg. Klinikledningen har tillsammans med klinikens läkare haft regelbundna träffar med representanter för Läkemedelskommittén och en öppen diskussion om läkemedelsanvändning har förts. Apotekare från läkemedelskommittén har haft återkommande diskussioner med sjuksköterskor på kliniken om läkemedelshanteringsrutiner och val vid rekvisition. För närvarande pågår ett arbete inom kliniken där man för varje avdelning tar fram ett avgränsat bassortiment av läkemedel. Samtidigt inrättas ett gemensamt läkemedelsförråd för kliniken där man samlar det så kallade svanssortimentet, läkemedel som man på kliniken behöver ha tillgång till men som inte används dagligen på avdelningarna. I detta arbete medverkar sjuksköterskor, chefsöverläkare och apotekare. Läkemedelskostnaderna hänförs med ett marginellt undantag till rekvisition vilket medför god möjlighet att följa gemensamma riktlinjer och principer. Av uppgifterna från läkemedelskommittén framgår att kliniken har en hög följsamhet till gällande riktlinjer. 12

19 Mottagarorganisation för nationell och internationell kunskapsstyrning Viktig information cirkuleras i läkargruppen. I praktiken finns en fördelning av bevakningsområden. Denna är dock inte formaliserad. Svårigheterna för kliniken i detta avseende är kopplade till att läkargruppen varit instabil Samverkan Med remittenter / uppdragsgivare För att belysa samverkan och hur klinikens uppdragsgivare anser att samverkan fungerar med Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö har intervjuer genomförts med tre av klinikens större remittenter: Verksamhetschef Rättspsykiatriska kliniken, UMAS, Region Skåne Psykiatrichefen Landstinget i Jönköpings län Anstaltsläkare Tidaholmsanstalten Kriminalvården Remittenterna uppger att de i huvudsak är nöjda med den vård, de utredningar och den behandling som deras patienter får i Växjö. När det gäller tydligheten i uppdragen menar någon att det är svårt att tydligt definiera vad som bör uppnås med patienten. Psykiatrichefen i Jönköping anser mest av de intervjuade remittenterna att det finns anledning att tydligare definiera uppdraget för varje remitterad patient. Han inser också att detta i hög grad ligger i uppdragsgivarens intresse att göra. Psykiatrichefen i Jönköping framför även att han anser att patienter i utslussningsfas i högre grad än hittills bör ske på hemorten. Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö har ett avtal med Landstinget i Jönköping om nyttjande av visst antal vårdplatser vid kliniken. Avtalet reglerar de ekonomiska förutsättningarna för detta. De två övriga uppdragsgivare som intervjuats menar att kliniken på ett relevant sätt bjuder in till uppföljning / avstämning av aktuella patienter. Detta sker endera på plats i Växjö eller via telefon. Särskilt anstaltsläkaren lyfter fram att han anser att anstaltens patienter får bra hjälp på kliniken och att de återvänder i bättre skick än tidigare Inom landstinget med vuxenpsykiatrin Samverkan mellan Vuxenpsykiatrin och Rättspsykiatrin fungerar enligt uppgift ändamålsenligt när det gäller enskilda patientärenden. Detta inbegriper kontakter mellan klinikernas chefsöverläkare och berörda behandlare. På ledningsnivå saknas däremot idag en samverkan. Det finns idag inget stabilt, regelbundet forum där klinikernas representanter träffas för att övergripande diskutera samverkansfrågor. Detta var situationen såsom den beskrevs i oktober En problematik som chefen för länets vuxenpsykiatri beskriver avser hanteringen av särskilt vårdkrävande kronobergspatienter. Under en tid har denna patientkategori vårdats vid rättspsykiatrin och den verksamhet som länspsykiatrin bedrev avvecklades. Chefen för vuxenpsykiatrin har med tiden upplevt att kostnaden för dessa patienter har blivit väl hög och bedömer att kostnaden per vårddag är dubbelt så hög vid rättspsykiatrin som i egen regi. Till följd av detta har en särskild vårdavdelning 26 tillskapats för dessa patienter. I oktober 2009 fanns enligt chefen för vuxenpsykiatrin tio länspatienter som kunde vårdas vid avdelning 26. Av dessa vårdades dock endast fyra på avdelningen och resterande sex var kvar på rättspsykiatrin trots att vuxenpsykiatrin ville ta hem dessa patienter. Ett bekymmer i sammanhanget är att länspsykiatrin inte har någon öppenvård för dessa patienter Polisen Rättspsykiatrin har ett samarbetsavtal med Länspolisen. Avtalet revideras årligen och tar upp de områden inom vilka samverkan sker. Följande delar ingår: 13

20 Handräckningsärenden Samarbete kring att bygga upp säkerhet, bl.a. scenarioarbete och framtagande av handlingsplaner Hur man agerar när patienter vid Rättspsykiatriska kliniken begår nya brott Gråzonsområden polisens sistahandsansvar Den operative chefen för Polisen i Kronobergs län uppger att regelbunden kontakt sker mellan polisen och kliniken. Han upplever att samverkan fungerar bra och väsentligt bättre under senare år Länsrätten Myndighetschefen för den tidigare länsstyrelsen 12 menar att länsrätten haft ett mångårigt gott samarbete med den rättspsykiatriska kliniken. Det som under senare år främst påverkat kvaliteten i de underlag som rätten erhåller, har varit de täta byten som skett av chefsöverläkare under senare år. Nu upplevs situationen dock åter ha blivit mer stabil. Uppfattningen från länsrätten är att samverkan fungerar men numera är mindre frekvent än den varit för några år sedan. Vid tidpunkten för intervjun (mitten av oktober 2009) fanns en olöst fråga mellan länsrätten och landstinget som sammanhänger med klinikens höjda säkerhetsnivå. Frågan avser den inpasseringskontroll som numera sker i samband med länsrättsförhandlingar (som sker i särskild lokal vid kliniken). Myndighetschefen har påtalat att rutinerna behöver ändras men ännu inte erhållit formellt svar från Landstinget Kronoberg. Verksamhetschefen vid Rättspsykiatrin uppger att ombyggnation är planerad. Detta innebär att rättssalen inom kliniken kommer att få en egen direktingång Patientnämnden Nämndens handläggare har regelbunden kontakt med klinikens verksamhetschef. I det fall nämnden handlägger ärenden från klinikens patienter ska verksamhetschefen inkomma med synpunkter. Detta fungerar enligt patientnämndens handläggare väl. Kliniken ska meddela patientnämnden huruvida patienter som tvångsvårdas önskar få en stödperson utsedd. Det är sedan nämnden som utser stödperson. Enligt uppgifter från nämndens handläggare har antalet patienter som erhållit stödperson minskat de senaste åren. Patienter som fått stödperson utsedd Källa: handläggare vid Patientnämnden (tom sep) Socialstyrelsen påpekade år 2008 att det kan finnas behov av att fler patienter erhåller stödperson. Handläggaren vid patientnämnden har till följd av detta, tillsammans med klinikens vårdutvecklare, utarbetat en ny rutin för att tillfråga patienter om de önskar en stödperson Kommentarer och slutsatser Arbetssätt Det arbete som den s.k. Framtidsgruppen gjort får anses som mycket viktigt för att (som fullmäktige anger i sin budget) bli en kvalitetsstyrd verksamhet. Klinikledningen har under våren 2009 också initierat en analys av nuläget enligt den arbetsprocess som tagits fram av Framtidsgruppen. Även detta får anses som angeläget i ett utvecklingsarbete. Analysen påvisar att det i flera sammanhang krävs fortsatta förbättringar för att nå upp till den ambitionsnivå som ges med processbeskrivningen. Det är dock oklart hur gapet mellan är- och börläget ska slutas. 12 Länsrätten har sedan 15 februari 2010 gått in i en ny organisation och bildat Förvaltningsrätt består av de tidigare länsrätterna i Växjö, Kalmar och Karlshamn. 14