Leg psykolog Anette Nordling Göteborg 17 september 2015

Transkript

1 Leg psykolog Anette Nordling Göteborg 17 september 2015

2 Vad är depression? KBT med fokus på kognitioner Praktiska övningar KBT med fokus på beteende Praktiska övningar Sammanfattning behandling IPT, MBCT Agenda

3 Mål för dagen Att få kunskap om de teoretiska utgångspunkter som ligger till grund för behandling av depression med fokus på kognitioner Att få kunskap om hur man praktiskt arbetar med kognitioner Att få kunskap om de teoretiska utgångspunkter som ligger till grund för behandling av depression med fokus på beteende Att få kunskap om hur man praktiskt arbetar med beteendeaktivering

4 Vad är depression? Depression - psykiatrins förkylning Ca 20 % av alla kvinnor och 10 % av alla män drabbas någon gång i livet av en depression Ej homogent tillstånd Återfall Blir depression vanligare? Depression utifrån ett biopsykosocialt perspektiv

5 Depression hos barn och unga Barn (0,5 2 %) tonåringar (2-8 %) Vanligare hos flickor Mer irritation Pojkar mer bråkiga Koncentrationssvårigheter i skolan Känner sig orolig utan att förstå varför Förväntad viktökning uteblir Ökad risk för alkohol- och droganvändning Små barn får mer fysiska symtom

6 Depression hos äldre Ca 15 % lider av depression Få får rätt diagnos och behandling Värk, viktminskning och sömnproblem tillhör problembilden Orsaker kan vara fysiologiska förändringar och social situation Självmordsrisk är hög

7 Kriterier för egentlig depression enligt DSM Minst fem av följande symtom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Detta har inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen (1) nedstämdhet eller (2) minskat intresse eller glädje måste föreligga. 1. Nedstämdhet 2. Klart minskad lust och eller minskat intresse för aktiviteter 3. Betydande viktförändring 4. Sömnstörning 5. Psykomotorisk agitation (rastlöshet) eller hämning (passivitet) 6. Svaghetskänsla eller brist på energi 7. Känslor av värdelöshet eller obefogade skuldkänslor 8. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet 9. Återkommande tankar på döden eller återkommande självmordstankar

8 Depression prognos och behandlingsmål En episod av egentlig depression läker vanligen ut, men tenderar att återkomma i skov Risken att få en ny depression är större ju fler episoder man har haft Målet med behandling av egentlig depression är tillfrisknande (dvs frihet från symtom) men även återgång till tidigare funktionsnivå (återgång till skola/arbete) samt återvunnen social funktion och livskvalitet

9 Grad av depression Beck Depression Inventory Montgomery Åsberg Depression Rating Scale Hamilton Depression Rating Scale The Hospital Anxiety and Depression Scale

10 KBT för depression Det finns två huvudsakliga sätt att förstå och analysera depression utifrån KBT: 1. Betoning av tankarnas betydelse för utvecklandet och vidmakthållandet av depression och för behandlingen (KBT med fokus på kognitioner) 2. Betoning av beteendet, den minskade eller förändrade aktiviteten och den ökade benägenheten att undvika (KBT med fokus på beteende)

11 Gemensamma faktorer för all KBT vid depression 1. Aktivering i syfte att bryta den passivitet, hämning och restriktion av handlingsutrymme som det depressiva tillståndet medför 2. Arbete med den deprimerade personens sätt att tänka och uppfatta sin situation 3. Arbete med faktorer som kan antas utgöra sårbarhet för ytterligare förstämning

12 Beteendeanalys vid depression Utlösande händelser Balans av sömn, kost, motion, En typisk dag Överskotts/underskottsbeteenden Kognitiv analys Stämningsläge, känslor Sårbarhetsfaktor

13 Fallexempel Sara 32 år Vad tror du kan vara möjliga utlösande faktorer för utvecklingen av Saras depression? Hur ser balansen i Saras liv ut gällande sömn, kost, motion? Vilka problemområden kan du identifiera hos Sara?

14 Behandlingshistorik kognitiv terapi Den kognitiva teorin utvecklades på 60-talet av Aaron T Beck I arbetet med sina deprimerade patienter kom den kognitiva terapin att utvecklas Beck förespråkade en förändring av förhållningssättet till en mer aktiv roll samt mer fokus på medvetna processer. Olika tekniker förespråkades för att påverka det depressiva tillståndet

15 Kognitiv teori Människan är en tolkande, upplevande, och bearbetande varelse Varje individ tolkar verkligheten på sitt sätt Vårt sätt att uppfatta olika situationer påverkas av tidigt inlärda strukturer (kognitiva scheman) vilka utgör ett slags filter för vår uppmärksamhet. Dessa filter avgör hur vi bearbetar, tolkar och lagrar information

16 Tankar på olika nivåer Automatiska tankar Villkorsantaganden/livsregler Scheman

17 Tidigare erfarenheter Scheman Grundantaganden Kritisk/a händelse/r Aktivering av grundantaganden Negativa automatiska tankar Känslor Tankar Depression Fysiologi Beteenden

18 Kognitiva triaden (Beck) Depression karaktäriseras av den kognitiva triaden som innefattar en negativ uppfattning om sig själv, negativ uppfattning om omgivningen och negativ framtidstro. De negativa tankarna och självkritiken präglar personens hela tillvaro och skapar uppgivenhet och sorg. Deprimerade personer filtrerar sin uppfattning av sig själv, andra och omgivningen genom ett depressivt filter.

19 Den kognitiva triaden Mig själv Min framtid Andra/Min omgivning

20 Kognitiva triaden Vanliga tankemönster vid depression kan vara: Om mig själv Jag är hjälplös/svag Jag klarar mig inte på egen hand Jag är inkompetent Om andra/omgivningen Ingen kan hjälpa mig/andra tycker att jag är krävande Andra människor vill mig illa Andra tycker inte om mig Om framtiden Mitt liv är hopplöst Ingenting kommer att bli bättre

21 Fallexempel Vilka automatiska tankar, villkorsantaganden respektive scheman tror du att Sara har? Hur kan man tänka sig att Saras kognitiva triad ser ut?

22 Den kognitiva terapins övergripande struktur Både kognitiva tekniker och beteendetekniker ryms inom behandlingen Den kognitiva terapin vid depression kan delas in i tre faser; schemalagda aktiviteter, negativa automatiska tankar samt kognitiv omstrukturering Beck ansåg att beteendeaktivering eller schemalagda aktiviteter var en viktig del i behandlingen Ett centralt inslag är att arbeta med att kartlägga, komplettera och ersätta ett sätt att tänka som inte leder individen framåt med ett nytt alternativt och mer funktionellt sätt att tänka.

23 Behandling utifrån KBT med fokus på kognitioner Genom att registrera sina tankar kan man: 1. Identifiera problematiska situationer 2. Identifiera återkommande teman och tankefällor 3. Utmana det depressiva sättet att se på omvärlden och på sig själv

24 Behandling Patienten får registrera sina tankar som dyker upp i olika situationer och fylla i detta i ett protokoll Lära sig att se kopplingen mellan vad man tänker, känner och gör Patienten lär sig att identifiera tankar som just tankar, som möjliga hypoteser och inte sanningar Ta ställning till rimligheten i de automatiska tankarna Utveckla reflekterande tolkningar Identifiera de grundläggande antaganden som de automatiska tankarna vilar på

25 Protokoll för negativa tankar Situation Automatiska tankar trovärdighet Känslor Intensitet Alternativa tankar trovärdighet Utvärdera Intensitet Min kompis Frida ringer och frågar om jag vill komma över till henne och fika. Jag orkar inte. Jag är så tråkig, ingen orkar vara med mig. Det är bättre jag stannar hemma så att jag inte tråkar ut Frida. Ledsen 70 Orolig 50 Nedstämd 90 Frida ringer mig- det borde betyda att hon vill träffas Det är ok att inte alltid vara på topp- jag och Frida känner varandra. Ledsen 50 Orolig 40 Nedstämd 50

26 Tankefällor Allt eller inget tänkande Katastroftänkande Bortse från det positiva Känslotänkande Etikettering Tankeläsning Övergeneralisering Skall-måste- eller borde-tänkande Förstoring Förminskning Att överdriva eget ansvar

27 Övning Läs igenom stencil om tankefällor Fundera på vilka tankefällor som du känner igen hos dig själv och diskutera detta med din bänkgranne Fundera över fallet Sara. Vilka tankefällor tror du att Sara har?

28 KBT med fokus på beteende- historik Beteendeaktivering en central metod inom KBT Vilar på inlärningspsykologisk grund. Fersters analys av depressionsfenomenet viktig milstolpe (1973) för utvecklingen av beteendeaktivering. Man menar att en person blir deprimerad om han/hon inte blir förstärkt och dessutom inte befinner sig i en situation där förstärkning ges. (Lewinsohn)

29 Beteendeaktivering vad är det? Beteendeaktivering strävar efter att få människor mer involverade och engagerade i sitt liv En teknik för att åter engagera sig i livet. Depression är ett sätt att agera och bete sig som leder till konsekvenser i omgivningen. Det är alltså inte något som enbart kan förklaras med hjälp av biologi eller kognitioner. Depression är ett problem mellan dig och ditt liv snarare än ett problem inom dig. Beteendeaktivering för att öka patientens möjlighet att åter komma i kontakt med positiva förstärkare i miljön.

30 Övergripande struktur gällande KBT med fokus på beteende Beteendeaktivering Förändra undvikandemönster Lära sig att hantera sina reaktioner som exempelvis ilska, trötthet, ledsenhet Låta målet styra och inte känslan

31 Aktivitet Nedstämdhet Stress, negativa livshändelser Biokemiska processer Nedstämdhet, trötthet Låg aktivitet Nedstämdhet, bristande intresse, ältande tankar

32 Tre viktiga beteendeprinciper En stor del av våra beteenden sker så automatiskt att vi inte är medvetna om dem. Mycket av det vi gör sker rutinmässigt och av gammal vana. För att förhindra invanda beteenden måste vi först bli medvetna om beteendemönstret, så att vi vet vad vi skall förändra och när vi skall förändra det.

33 Beteendeaktivering Aktivitetsschema används för att börja förstå sambanden mellan beteenden och sinnesstämning Skriv ner vad man gör under exempelvis en vecka timme för timme och även skriva sinnesstämningen kopplad till aktivitet Markera vad aktiviteterna leder till, plus för positiva konsekvenser och minus för negativa konsekvenser. Vara uppmärksam på: variationer i sinnesstämning, bristande variationer i sinnesstämning, svåra stunder på dagen, lättare stunder på dagen, svåra situationer eller aktiviteter, njutbara situationer eller aktiviteter, depressionsspiraler.

34 Tid/sinnesstämning Aktivitetsschema måndag tisdag onsdag torsdag fredag lördag söndag stämning stämning stämning stämning 10.00

35 Fallexempel Utifrån vad du vet om Saras situation hur kan en typisk dag för henne se ut? Fyll i detta i aktivitetsschemat Vilka överskotts-respektive underskottbeteenden har Sara? Välj ut ett problemområde och gör en SORK över detta problem

36 Beteendeaktivering Använda aktivitetsschemat som planeringskalender Planera in aktiviteter som är förstärkande (skilj mellan mastery och pleasure dvs nytta och nöje) Identifiera situationer som ökar nedstämdhet Välja ut alternativa beteenden Experimentera

37 Undvikandefällan Undvikande- en psykologisk eller beteendemässig process som utgör kärnan i depressioner Undvikande- en strategi för att tillfälligt fly undan besvärliga situationer eller känslor men som i regel förvärrar depressionen på lång sikt

38 TRAP att definiera en fälla Undvikanden Trigger utlösande händelse vilket kan vara en situation eller ett stimulus som påverkar individen (historiska, aktuella, inre, yttre, interpersonella) Fråga till patienten: vad hände? Response en reaktion på den utlösande faktorn (triggern) ofta av emotionell karaktär (man reagerar med sorgsenhet, vrede eller rädsla) Fråga till patienten: Hur reagerade du? Avoidance pattern det undvikandebeteendet som du använder/utför (går undan, grubblar, dricker alkohol) Fråga till patienten: Vad gjorde du?

39 Att identifiera en fälla Exempel Omständigheter: på jobbet strax före lunch en måndag Trigger: frågade en medarbetare om hon ville äta lunch med mig, men hon svarade hastigt att hon hade andra planer. Reaktion: kände mig generad, deprimerad. Undvikandebeteende: åt lunch ensam vid mitt skrivbord och funderade varför hon inte ville luncha med mig. Konsekvenser: kände mig ganska deprimerad hela dagen och undvek henne resten av arbetsdagen.

40 Att komma på rätt spår Målet med att identifiera sina undvikandemönster är att ersätta dem med ett aktivt hanterande av situationen, dvs vad kan man göra istället? Målet är inte att undvika situationen som utlöser sekvensen eller den känslomässiga responsen. TRAC att hitta alternativen Trigger samma reaktion eller känsla som i TRAP Response samma reaktion eller känsla som i TRAP Alternative coping en aktiv reaktion istället för ett undvikande

41 Att komma på rätt spår Bedöm din sinnesstämning och ditt beteende genom att ställa följande frågor: vad gör jag just nu? Hur känner jag mig? Behöver jag förändra det jag gör eller hur gör jag det? Vilka beteenden vill jag förändra? Vad finns för alternativa beteenden?

42 Hur man börjar förändra depressiva vanor ACTION - En hjälp att bryta ner förändringsprocessen i hanterbara steg Lära sig se hur sinnesstämning varierar med olika aktiviteter (Assess) Välja alternativa aktiviteter när det man gör bidrar till förstämningen (Choose) Pröva dessa alternativ (Try) Integrera dessa i vardagens rutiner (Intergrate) Observera resultatet (Observe) Utvärdera utfallet (Never give up)

43 Välja alternativa beteenden Situation: vaknar upp och känner mig deprimerad en vardagsmorgon och försöker besluta om jag skall gå till jobbet eller inte. Beteende som ska förändras: stanna kvar i sängen och ringa till jobbet för att sjukanmäla mig Valmöjlighet A: går upp ur sängen, läsa tidningen och under frukosten besluta mig för om jag kan gå till jobbet eller inte. Svårighet: 3 Givande: 2 Valmöjlighet B: gå upp ur sängen, göra mig i ordning och ge mig iväg till jobbet utan att tillåta mig att stanna hemma. Svårighet: 3 Givande: 5

44 Hur närma sig svåra situationer Uppgiftsanalys att bryta ner uppgifter och utmaningar i små steg Gradera det obehag som man skulle känna i olika situationer (SUDS subjective units for discomfort scale) Att trösta sig själv Utvärdera

45 Ruminerande Rumination- ältande och grubblande- Det är vanligt att grubbla vid svårigheter Det är nyttigt att fundera över olika problem till en viss gräns, men inte om man fastnar i grubblerier Tendensen att älta har ett starkt samband med en depressiv sinnesstämning När människor ältar problem blir de mindre kapabla att lösa dem Ältande minskar benägenheten att engagera sig i aktiva handlingar

46 Grubblandets funktion Grubblande som ett undvikande Grubblandet som förberedelse Problemlösning

47 Hur hantera ruminerande? Skilj mellan problemlösning och grubblerier Ta kontroll över ältandet genom att ställa sig följande frågor: när gör jag det, var gör jag det, vad leder det till? vilka alternativa beteenden kan jag ersätta grubblandet med? (medveten närvaro) Skriv ner vad jag grubblar och ältar och problemlös (dagbok över ältande) Byta aktivitet Avsätta en viss tid för grubblerier Stå ut med en tanke och avstå tröstetankar

48 Problem Att vidmakthålla framsteg Framgångsrika delar i behandlingen Plan för att hålla framstegen vid liv Identifiera högrisksituationer Identifiera tidiga tecken vad gäller tankar, känslor, beteenden, fysiologiska reaktioner Plan vid bakslag Kontrollera vidmakthållandeplanen

49 Sammanfattning behandlingsinterventioner vid depression Kognitivt inriktade Identifiera och ifrågasätta negativa automatiska tankar Hur påverkar tankar känslor och beteenden Vilka teman kan härledas ur ett tankeprotokoll Vilka tankefällor kan urskiljas Beteendeinriktade Kartlägga aktiviteter Hur påverkar aktiviteter sinnesstämningen Planera aktiviteter som ger positiv förstärkning Hur hantera undvikanden Hur hantera ruminerande

50 Sammanfattning KBT vid depression I behandlingen av depression kombineras i regel beteendeinriktade interventioner med kognitiva interventioner Beteendeaktivering är oftast lämpligast att börja med Vidmakthållandeplan är viktig

51 Fallexempel Vilka behandlingsinterventioner skulle du rekommendera för Sara? Vilka skulle kunna vara målen med behandlingen?

52 Mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBCT) MBCT utvecklades av kognitivt orienterade forskare (Mark Williams, John Teasdale, Zindel Segal). MBCT är en metod för att förebygga återfall i depression och programmet är utvecklat för att ges i grupp. Är inspirerad av mindfulnessbaserad stressreduktion (MBSR) Ruminerandet gör att vi blir sårbara för att utveckla en ny depressionsepisod. Man skiljer mellan doing mode och being mode. Att vara i doing mode innebär att vi ältar, grubblar och värderar vår situation och jämför med hur vi vill att det ska vara. I being mode strävar man inte efter att nå ett mål utan försöker förhålla sig till verkligheten på ett accepterande och tillåtande sätt.

53 Interpersonell terapi (IPT) En behandlingsmetod som utvecklats specifikt för behandling av depressioner Fokus på interpersonella sammanhang snarare än intrapsykiska. Relationer oftast med i bilden när depression skall förklaras utifrån psykologisk teoribildning genom att de påverkas av depression eller att de orsakar depressionen. I den inledande fasen identifieras patientens huvudsakliga problem som brukar klassificeras som obearbetad sorg, interpersonella rollkonflikter, rollförändring eller interpersonella svårigheter. Tekniker som används kan vara undersökande tekniker, direkta efterfrågningar, uppmuntra känslor, kommunikationsanalys

54 Litteraturtips Besegra depressionen innan den besegrar dig, Robert Leahy Psykologisk behandling vid depression, Gerhard Andersson Ta makten över depressionen steg för steg, Michael Addis och Christopher Martell Mindfulness en väg ur nedstämdhet, Mark Williams, John Teasdale,mfl Ut ur depression och nedstämdhet med kognitiv beteendeterapi, Gerhard Andersson Sluta älta och grubbla lättare gjort med kognitiv beteendeterapi, Olle Wadström