Tändernas betydelse hos patienter med diagnostiserad ätstörning

Transkript

1 Tändernas betydelse hos patienter med diagnostiserad ätstörning Anna Ahlvin Odontologiska Institutionen Karolinska Institutet Sammanfattning Ätstörningar är ett växande problem, som främst drabbar unga kvinnor. Man räknar med att ca 3 % av kvinnor mellan år har någon ätstörning, men det är svårt att ange en exakt siffra eftersom mörkertalet är stort (5). Vid ätstörningar kan ett flertal olika orala symtom uppstå, och det är därför av stor vikt för oss som arbetar inom tandvården att känna till detta. För att undersöka hur patienter med ätstörningar ser på betydelsen av sina tänder, och vad de fått för hjälp från tandvården gjordes en studie som innefattade intervjuer och enkäter. 25 patienter tillfrågades, och samtliga ställde upp och fyllde i enkäten. Av de 25 personer som deltog intervjuades 5 personer, för att djupare kunna gå in på ämnet. Syftet med studien var att undersöka tändernas betydelse hos patienter med diagnostiserad ätstörning, och att undersöka hur vi inom tandvården ska bemöta dessa patienter. Enkäter och intervjuer visade att patienterna inte upplever sig ha fått någon hjälp från tandvården, att de har mycket problem från sina tänder till följd av sin sjukdom, och att de tycker att tänderna utgör en stor del i sjukdomsprocessen. Inledning Ätstörningar är idag ett utbrett problem framför allt i västvärlden. Främst unga kvinnor drabbas, och ätstörningssjukdomen kan ta sig uttryck på olika sätt (1). I samband med undernäring uppstår ofta ett flertal fysiska symptom, såsom trötthet, frusenhet och utebliven mens mm. Ibland är det för den sjuke ett mål att minska så mycket som möjligt i vikt. Personen kan då ta till olika metoder för att göra sig av med intagen föda, till exempel genom kräkningar eller laxermedel (2). Vid kräkning uppstår ett sur miljö i munhålan, som utgör en stor påfrestning för tändernas hårdvävnad. Även vid ätstörningar där hetsätning förekommer kan tänderna ta skada, och då beror det främst på de täta och ofta sockerhaltiga intagen (9). Man vet vid det här laget att ätstörningar ofta påverkar tänderna negativt. Denna studie innefattar enkäter och intervjuer där patienter med ätstörningar tillfrågas om de besvär de upplever från sina tänder, vad de tror att tänderna har för roll i sjukdomsprocessen, samt i hur stor utsträckning de tycker sig fått någon hjälp från tandvården. Studien syftar till att få ökad kunskap om ätstörningspatienters munhälsa, och hur vi som jobbar inom tandvården bättre ska kunna bemöta dessa patienter. Material och metoder Studien började med att utforma ett upplägg för arbetet. Tillsammans med handledare Marianne Kjaeldgaard diskuterades att arbetet skulle utgöras av en litteraturdel där allmänna fakta kring ätstörningar och tändernas påverkan skulle finnas, samt sedan också en intervjuoch enkätdel där personer med ätstörningar tillfrågas om sjukdomen, tändernas betydelse i processen, samt hur tandvården agerat. 1

2 En enkät och ett intervjuformulär utarbetades, samt en grundläggande plan för studien. Detta prövades sedan av forskningsetisk nämnd. Litteraturdelen sattes samman efter sökande i böcker och artiklar. Enkäter delades ut till Marianne Kjaeldgaards egna tillfrågade patienter, och totalt ingick 25 personer i studien. De enkäter som samlades in arbetades igenom, och resultaten på frågorna ställdes upp i tabeller och diagram. Intervjuer genomfördes med Marianne Kjaeldgaards egna patienter som gett sitt samtycke för en intervju. De personer som intervjuades träffade jag personligen. Samtalen bandades, och har i arbetet återgivits helt utan ändringar. Dock gjordes ett undantag i intervju 5 då det av flera orsaker inte gick att genomföra en bandad intervju. Telefonintervju genomfördes då, och samtalet är inte återgivet i detalj utan som ett referat. Personen i fråga är informerad om detta. Vad är en ätstörning? De senaste åren har begreppet ätstörningar fått ökad uppmärksamhet, men det är absolut inget nytt fenomen. Så långt tillbaka som 1686 fanns en läkare vid namn Richard Morton som behandlade en kvinna utan vanlig sjukdomsorsak. Hon var utmärglad, hade ingen mens eller matlust, och var mycket flitig med studierna. Det är svårt att uppskatta hur många som idag lider av ätstörningar, eftersom det finns ett mycket stort mörkertal. Det man dock kan säga är att bulimi tycks vara den vanligaste formen av ätstörningar, att det framförallt är unga kvinnor som drabbas, och att det ofta förekommer bland idrottsaktiva personer (1). Bulimi verkar drabba kvinnor inom ett större åldersspann (15-29 år) än vad exempelvis anorexia verkar göra Män drabbas också av ätstörningar, även om det inte är i lika stor utsträckning. Män utgör ca 10 % av dem som drabbas av ätstörningar (6), och bland de allra yngsta patienterna som drabbas av ätstörning (innan års ålder), utgör pojkarna ca 25 %. Den vanligaste ätstörningen hos män är hetsätningsstörning, där så många som 1/3 av den totala patientgruppen är män (7). Ätstörningar är psykosomatiska problem som karakteriseras av bla stor rädsla för att öka i vikt, försök att begränsa sitt intag av mat, och en bristande självkänsla och tro att vikten har betydelse för självkänslan till exempel (2). För diagnosticering av ätstörningar använder man sig framför allt av två system: 1) WHO:s internationella ICD-system (International Classification of Diseases) 2) DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Sedan 1992 använder man version 10 av ICD-systemet (ICD-10). ICD sammankopplar samtliga ätstörningar med någon form av psykologisk genes i en och samma grupp. DSM- systemet däremot har ett mer utbrett användningsområde, och används oftare -speciellt inom forskningen. DSM definierar inte ätstörningar på ett klart sätt, men systemet betonar betydelsen av vikt och kroppsform för självkänslan hos patienten, samt den stora rädslan för att öka i vikt som är typiskt för de flesta ätstörningssjukdomarna. Inom DSM går de vikt- och bantningsrelaterade ätstörningarna under samma grupp. Andra störningar som har inverkan på ätandet går under andra kategorier, ex psykiska faktorer som påverkar det medicinska tillståndet (2). Sedan 1994 används version IV (DSM-IV). 2

3 De olika ätstörningsdiagnoserna: Anorexia Nervosa Anorexia Nervosa betyder nervös aptitlöshet. Dock handlar det egentligen inte om någon aptitlöshet. Ofta uppkommer sjukdomen i samband med en bantningsperiod. Rädslan för att gå upp i vikt blir efter ett tag allt större, och kan vidare utvecklas till AN. Denna önskan att bli smalare hänger ofta ihop med andra psykologiska faktorer såsom ett stort kontrollbehov, och perfektionism. Den sjuka individen är mycket sträng och kontrollerande mot sig själv, och att äta och öka i vikt ses som en förlust av kontroll (5). En person som är sjuk i AN har ofta en felaktig självbild, och uppfattar sig själv som överviktig trots att så inte är fallet. För att minska i vikt använder sig den sjuka av olika metoder; exempelvis kräkningar, intag av laxermedel, kraftigt reducerat intag av föda, och motionering i överdriven mängd (2). De kompensatoriska metoder för viktnedgång som tas till i form av kräkningar, laxermedel, och ibland diuretika har genom de senaste årens forskning visat sig vara näst intill verkningslösa vad gäller viktnedgång i ett långsiktigt perspektiv. Anledningen till detta är att kroppen lär sig kompensera för de initiala och kortsiktiga effekterna av dessa preparat. Detta kan ske genom ex. ökad effektivitet av kaloriabsorptionen (5). När kroppsvikten minskar, och personen blir mager, påverkas kroppen negativt på ett flertal sätt. Menstruation uteblir (amenorré), man fryser lätt, sänkt hjärtfrekvens (2). Andra symptom vid AN kan vara koncentrationssvårigheter, ökad kroppsbehåring (s.k. lanugohår), sömnsvårigheter, samt en ökad fixering vid mat mm (5). Prevalensen för AN hos unga kvinnor mellan år låg enligt Folkhälsoinstitutet 1999 mellan % (3). Sjukdomens längd och förlopp varierar mellan individer. Hos ca 10 % av patienterna är sjukdomen mycket långdragen. Prognosen är sämre hos dem som insjuknar sent, hos dem som får en mycket stor viktförlust, samt hos dem som under barndomen haft flertalet andra psykiska störningar (5) AN har en dödlighet på % om den drabbade personen inte får någon behandling (4). Enligt DSM-systemet definieras AN enligt följande: 1) Vägran att hålla sig på eller över den undre gränsen för normalvikten för sin längd och ålder. 2) Trots att personen är underviktig finns en stark rädsla för att öka i vikt. 3) Kroppsuppfattningen gällande vikt eller form är störd. Självkänslan starkt påverkad av kroppsbyggnaden. 4) Amenorré. Definieras som att minst tre menstruationer i rad ska ha uteblivit. Tyvärr finns inga läkemedel med dokumenterad effekt för behandling av AN. Viss familjebaserad beteendeterapi (Maudslymodellen) har visat bra resultat i studier, men då endast gällande yngre patienter som inte varit sjuka i AN så länge (5). Bulimia Nervosa BN är vanligare än AN (2), och förekommer hos ca 2 % av kvinnor. Sjukdomen debuterar oftast senare än AN. Vanligen mellan 16 och 19 års ålder (5). Gerald Russell angav i en artikel 1979 tre kärnsymptom: 1) Impulser att inta stora mängder mat. 2) Förhindrande av viktuppgång i form av kräkningar och/eller intag av laxermedel. 3) Stor rädsla för viktuppgång (2). 3

4 Sjukdomen karakteriseras av perioder av bantning som varvas med perioder av hetsätning och en förlust av kontrollen. I jämförelse med patienter med AN förekommer i högre grad psykopatologi hos bulimiker. Dessa yttrar sig i ex. ett impulsivt beteende, tydligare depressiva tillstånd, ökad risk för missbruk av droger, samt ökad självmordsrisk. Precis som vid AN drivs bulimikern av sitt missnöje av kroppsform och vikt, dåligt självförtroende, samt andra psykosociala faktorer. Enligt DSM- IV diagnostiseras BN som följer: 1) Återkommande perioder av hetsätning. Dessa perioder kännetecknas av nedanstående punkter: Personen äter inom en viss tid större mängder mat än de flesta andra skulle göra inom samma tidsperiod. Personen upplever sig tappa kontrollen över ätandet under dessa perioder. 2) Upprepat kompensatoriskt beteende för att hindra viktuppgång. (ex. kräkningar, laxermedel) 3) Hetsätning och kompensatoriskt beteende förekommer i snitt minst två gånger per vecka i tre månader. 4) Självkänslan är kraftigt påverkad av vikt och kroppsform. 5) Störningen förekommer inte enbart under perioder av AN BN kan delas in i två typer. Patientgruppen i typ 1 använder sig av sk självrensning i form av framkallade kräkningar, diuretika och laxermedel. Typ 2- gruppen använder sig däremot inte av självrensning, utan använder sig av andra kompensatoriska beteenden såsom fasta eller motion. Försök till olika behandlingar har gjorts, och det är främst två typer av psykologiska terapier som visat sig ha god effekt i kontrollerade randomiserade studier. Dessa är KBT (kognitiv beteendeterapi), och IPT (interpersonell terapi) (5). UNS- Utan Närmare Specifikation Benämningen UNS - Utan Närmare Specifikation är till för de personer vars problem inte passar in i de vanliga diagnostiska kriterierna. Denna grupp är så stor som %. I UNSgruppen finns exempelvis patienter med typiska anorexiasymptom, men som fortfarande har kvar sin menstruation. En patient som fått diagnosen UNS kan också uppfylla kriterierna för BN, men hetsäter och kräks mindre än 2 gånger/vecka. Tyvärr är kunskapen om UNS dåliga, eftersom dessa patienter ofta utesluts ur vetenskapliga studier (2). Här följer ett antal exempel på hur UNS kan beskrivas genom DSM- IV: 1) Samtliga kriterier för AN är uppfyllda förutom att menstruationen inte påverkats (gäller enbart kvinnor) 2) Samtliga kriterier för AN är uppfyllda, men personens vikt håller sig inom normalvärdena. (Detta trots stor viktnedgång) 3) Samtliga kriterier för BN är uppfyllda, men hetsätningen och de kompensatoriska handlingarna förekommer mindre är två gånger/vecka, eller under en kortare tid än tre månader. 4) En person med vikt inom normalvärdena, som regelbundet använder sig av kompensatoriska metoder efter intag av små mängder mat. 5) Personer som inte sväljer ned maten, utan tuggar den och sedan spottar ut den. 4

5 6) Personen har perioder av hetsätning som återkommer, men använder sig inte av kompensatoriska metoder som vid BN (se Hetsätningsstörning) (5). Hetsätningsstörning Inom litteraturen använder man förkortningen BED (binge eating disorders) för hetsätningsstörning. BED påminner till viss del om BN där patienten har perioder av hetsätning. Dock använder sig inte personerna inom denna patientgrupp av viktreglerande metoder som BN-patienterna gör. Patienter som lider av BED är därmed ofta överviktiga (2). Vid BED ser man inte ett lika tydligt samband mellan självkänsla och kroppsvikt/figur, som man gör vid exempelvis AN och BN. Dock är de drivande faktorerna vid BED missnöje med figuren, bristande självkänsla och flera psykosociala faktorer. Enligt DSM- IV diagnostiseras BED enligt följande: 1) Återkommande hetsätningsperioder. Dessa perioder karakteriseras av: Personen äter under en viss tid en mycket större mängd mat än en frisk person skulle göra under samma tid och omständigheter. Personen upplever att kontrollen över ätandet under dessa perioder är förlorad. 2) Dessa perioder av hetsätning är associerad med minst tre av följande: Mycket snabbare födointag än normalt Intag av stora mängder mat, utan att man känner sig fysiskt hungrig En känsla av skam över att man äter så mycket, och därför äter man i sin ensamhet. Äta tills mättnaden är obehaglig. En känsla av skuld eller äckel efter det stora födointaget. 3) Personen upplever sig vara olycklig till följd av sin hetsätning. 4) Hetsätningarna förekommer i snitt två dagar/vecka under sex månader 5) Ingen kombination av kompensatoriska beteenden föreligger, såsom exempelvis kräkningar. Hetsätningsperioderna inträffar inte i kombination med AN eller BN (5). BED behandlas genom att man försöker normalisera ätvanorna, och jobba med faktorerna som håller störningen vid liv. För behandling av BED kan KBT och interpersonell terapi användas. Hur påverkas mun och tänder av ätstörningar? Vid ätstörningar kan ett flertal orala symptom uppkomma, främst till följd av frekventa kräkningar. Magsaften med sitt sura ph ( ) utgör en påfrestning för tänderna, eftersom emaljens kritiska ph-gräns för demineralisation är 5.5. Detta kan ge upphov till bland annat erosionsskador på tänderna. Nedan följer en beskrivning på vilka olika orala fynd man kan hitta på en patient som lider av ätstörningar: Erosion Erosionsskador kan ses inom 6 månader till följd av kräkningar (9). Erosionsskador som uppkommit till följd av kräkningar ses oftast först lingualt på maxillans centrala och laterala incisiver, men efter långvarigt sjukdomstillstånd kan hela bettet drabbas. Dessa frätskador beror på att emaljens mineraler fälls ut till följd av de sura påfrestningar som uppkommer av den sura magsaften som kommer upp i munnen i samband med kräkningarna. Man kan inte se ett linjärt samband mellan antalet eroderade tandytor och frekvensen eller varaktigheten av kräkningarna. 5

6 När man har en patient som uppvisar erosionsskadade tänder är det viktigt att ta upp adekvat information, för att ta reda på faktorerna bakom uppkomsten av dessa skador. Erosioner kan uppkomma även av sura uppstötningar, stort intag av sura frukter och juicer etc. Viktigt att se vilka ytor som drabbats, samt ta upp en bra anamnes för att utreda om erosionsskadorna kan bero på någon ätstörningssjukdom där frekventa kräkningar förekommer. Det är även vanligt förekommande att erosioner förekommer vid ätstörningar till följd av intag av läsk med surt ph. Personer med hetsätningsproblem dricker ofta stora mängder läsk, vilket också kan få konsekvenser för tänderna. Vanligast är att maxillans incisiver drabbas. De tänder som brukar klara sig bäst från erosion är mandibelns anteriora tänder, eftersom de får skydd från tungan. Erosion som drabbar molarer, kan förändra tandens kuspanatomi, och tänder som tidigare restaurerats med amalgam kan få uppstående amalgamformationer, eftersom metallen inte är lika känslig för sur påverkan som tandsubstansen. Kraftigt eroderade incisiver får genomskinliga incisala skär, och blir försvagade. Detta kan leda till frakturer. Karies Patienter som hetsäter sötsaker löper en ökad risk för karies. Denna risk skiljer mellan olika individer, och är självklart högre där tänderna är eroderade, munhygienen dålig, och muntorrhet förekommer. Den patient med AN, som är deprimerad och inte orkar bry sig om sin hygien, är självklart en riskpatient (9). Hypersensitivitet/ Ilningar Ilningar är ett vanligt symptom hos patienter med ätstörningar, vilket gör att de kommer till tandläkaren för hjälp. Omfattande emaljerosioner leder till bart dentin. Detta kan leda till att tänderna blir mycket känsliga för temperaturskillnader, och tänderna kan även ila vid beröring exempelvis i samband med tandborstning. Xerostomi Muntorrhet är ett vanligt symptom hos patienter med ätstörningar. Detta gör att risken för karies etc. ökar, eftersom ett normalt salivflöde är viktigt för att buffra och skölja bort olika ämnen som innebär påfrestningar för emaljen. Den saliv som oftast påverkas är vilosaliven. I en undersökning visades att vilosaliven hos BN-patienter var lägre än i den friska kontrollgruppen. Dock var den stimulerade salivproduktionen normal hos bulimikerna. Man hittade ingen signifikant skillnad i sammansättningen av saliven mellan de lika grupperna (9). Orsakerna till muntorrhet tros vara regelbundna kräkningar, depression, medicinering av anti-depressiva, andra psykofarmaka, eller användning av aptitnedsättande medel eller diuretika. För att minska muntorrheten i samband med upprepade kräkningar, intar bulimikern ofta stora mängder av läsk. Parotishypertrofi Hos en del bulimipatienter förekommer förstoring av en eller båda parotiskörtlarna. Ibland har även förstoring av glandula submandibularis rapporterats. Unilateral eller bilateral parotisförstoring tros förekomma hos % av patienter som lider av hetsätningar med efterföljande kräkning (9). Körtelförstoringen uppkommer oftast 2-6 dagar efter kräkning, och storleksökningen av körtlarna är proportionell mot frekvensen av kräkningarna. Kliniskt ses ingen inflammation kring utförsgångarna, och ingen smärta uppvisas vid palpation. Dock får ansiktet ett asymmetriskt eller förändrat utseende till följd av svullnaderna. 6

7 Man sätter inte in någon behandling för att få ned svullnaden, utan det enda men kan göra är att rekommendera goda matvanor, och försöka få patienten att undvika kräkningar. Parodontal sjukdom Parodontala förhållanden skiljer sig inte så mycket mellan ätstörningspatienter och friska kontrollpersoner. Dock finns undantag hos de deprimerade, oftast anorektiska, patienter som inte orkar bry sig om den orala hygienen. Till följd av detta löper patienten större risk att drabbas av parodontala sjukdomar. Mjukvävnadslesioner Ätstörningspatienter uppvisar ibland torra, spruckna läppar till följd av uttorkning eller vitamin B-brist. Om patienten ofta kräks bidrar dessutom den sura saliven till att irritera de uttorkade vävnaderna. Till följd av den sura miljön som bildas i munhålan kan man också se att den orala mucosan blir rodnad, eftersom en lokal inflammation uppkommer. Man kan också se tecken på patienter som kräks, genom att pharynx och gommen kan ses rodnade och erytematösa (9). Resultat (Enkäter) Tandläkare Marianne Kjaeldgaard tillfrågade sina ätstörningspatienter under perioden januarimars 2004 om deltagande i denna studie. 25 patienter vid Odontologiska Institutionens ätstörningsenhet tillfrågades, och samtliga deltog i enkätstudien. Av de 25 patienterna som ingick i studien intervjuades 5 av dessa också. De patienter som deltog i studien var på tillfrisknande från sin sjukdom, och uppvisade olika typer av ätstörningar. Alla patienter var informerade om att studien genomgått etisk prövning, att det var helt frivilligt att ställa upp i studien, och att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande utan påverkan på övrig vård. Nedan följer resultat av samtliga enkätsvar, och dessa är redovisade i enkätens ordningsföljd. Fråga 1) Vilken är din ätstörningsdiagnos? AN BN UNS BED AN + BN BN + BED Ingen diagnos svar på enkäten kom in, och de olika ätstörningsdiagnoserna fördelade sig enligt ovan. Några av personerna som fyllt i enkäten hade kryssat för 2 diagnoser, och därför gjordes nya grupper av dessa (AN + BN, BN + BED). En huvuddel av de svarande har diagnosen BN (14 personer, 56 %). I fortsatta redovisningen av enkäterna presenteras resultatet i en stor grupp som patienter med diagnosticerad ätstörning. Fråga 2) Hur länge har du varit sjuk? 1-5 år 5-10 år >10 år

8 Huvuddelen av gruppen har varit sjuk i mer än 5 år, och en stor del i mer än 10 år. Av de som svarade har 11 personer (44 %) varit sjuka i 5-10 år, och 10 personer (40 %) varit sjuka i mer än 10 år. Fråga 3) Upplevde du att du fick hjälp tidigt i din sjukdom? Ja Nej Vet ej En person valde att inte besvara frågan. Av de personer som svarade på enkäten tyckte 18 personer (72 %) att de inte fått hjälp tidigt i sin sjukdom, 2 personer (8 %) angav svaret vet ej på frågan, och 4 personer (16 %) upplevde att de fått hjälp tidigt i sin sjukdom. Fråga 4) Misstänkte din tandläkare någon gång att du var sjuk? Ja Nej Kanske En person valde att inte besvara frågan, och skrev bredvid frågan Hade ej fast tdl, gick mest akut i många år. 1 person (4 %) uppgav att tandläkaren misstänkte att patienten hade en ätstörningssjukdom. 11 personer (44 %) trodde att tandläkaren kanske sett tecken på sjukdomen, medan 12 personer (48 %) skrev att tandläkaren inte märkt något. Fråga 5) Om, och i så fall när, upplevde du att din mun och/eller dina tänder tagit skada av din sjukdom? < 1 år > 1 år > 2 år > 3 år > 4 år > 5 år Annat En person kryssade både > 2 år och > 3 år. Den största delen av försökspersonerna, 8 personer (32 %), svarade att de fått problem från mun och tänder efter 2 års sjukdom Därefter följde gruppen som fått problem efter 5 år, där 6 personer (24 %) angett detta alternativ. 5 personer (20 %) hade fyllt i alternativet annat. Vid svarsalternativet annat, har de 5 personer som valt det kommenterat enligt följande: - För ca 2 år sedan. - Först vid 30 års ålder. Har mått så dåligt innan, drogat, spytt osv. - Mer än 10 år. - Efter ca 7 år från start men en ihållande 2-årsperiod. - Svårt att säga, var väldigt dåligt. 8

9 Fråga 6) Vilka problem upplevde du i så fall att du fick från mun/tänder? Symptom Antal patienter Ilningar 15 Blödande tandkött 9 Muntorrhet 15 Dålig smak 11 Dålig andedräkt 12 Tunn emalj 16 Gula tänder 15 Sköra tänder 15 Hål i tänderna 16 Förstorade salivkörtlar 2 Annat 5 Besvär från mun/tänder Antal Serie1 Ilningar Muntorrhet Dålig andedräkt Gula tänder Hål i tänderna Annat Typ av besvär Denna var fråga var öppen för att fylla i så många alternativ man kände passade in. De 6 alternativ som flest valde var som kan ses ovan i tabell och diagram ilningar, muntorrhet, tunn emalj, gula tänder, sköra tänder, hål i tänderna. De 5 personer som angivit alternativet annat har skrivit kommentarer enligt följande: - Framtänderna mörknade = rotfyllning, vilket har fortsatt runt i munnen sen dess. - Värk i tandkött. Oro för ev. hål. - Tandköttet klättrade uppåt. - Nöttes av - Tandsten Fråga 7) Vilken betydelse tycker du att tänderna har för dig I sjukdomsprocessen? Kryssa eller ringa in på skalan. 9

10 Skalan sträcker sig från = Ingen betydelse 4= Ganska stor betydelse 7= Stor betydelse Vilken betydelse har tänderna för dig i sjukdomsprocessen? 15 Antal 10 5 Serie Av dem som fyllt i enkäten svarade huvuddelen av personerna att tänderna har stor betydelse i sjukdomsprocessen. 14 personer (70 %) skattade betydelsen av tänderna till 7 på en skala från 1-7 där ett högt värde betyder att tänderna har stor betydelse. Efter att ett mindre antal av enkäterna delats ut, reviderades enkäten. Från början fanns enbart dessa svarsalternativ: Ingen betydelse, ganska stor betydelse, stor betydelse. I den nya enkäten gjordes en skala som beskrivet enligt ovan, och den varianten ifylldes av 20 personer. Av de fyra personer som besvarade enkäten innan revideringen utföll svaren såhär: Ingen betydelse Ganska stor betydelse Stor betydelse I denna lilla grupp som fyllde i den gamla enkäten upplevde 4 personer (80 %) av dessa 5 att tänderna har stor betydelse i sjukdomsprocessen. Fråga 8) På vilket sätt upplever du att tänderna påverkar sjukdomsprocessen? Svårt att äta Svårt att dricka Jag skäms för att visa mina tänder Även fråga 8 reviderades i den nya enkäten. Från början fanns ingen följdfråga till fråga 7, men enkäten gjordes om för att höra hur tänderna påverkade patienternas sjukdomsprocess. 10 av de ifyllda enkäterna hade ingen kommentar eller följdfråga till fråga 7. 10

11 Kommentarer som skrivits till fråga 8 om hur tänderna påverkar sjukdomsprocessen: - Skam, smärta! - Orolig för att tappa dem. - Skäms för tänderna. Vågar inte le, skratta, gå nära. Tror jag kan ha dålig andedräkt. Svårt att tugga, äta, dricka. Orolig för att tänderna inte går att laga. - Annars blir det en ond cirkel. Ont i mun= jobbigare att få i sig mat= viktnedgång. Och om inte annat för självbilden i allmänhet. - Det ingår i den allmänna skammen för utseende, man skäms också för sina dåliga tänder och dåliga andedräkt. Av dem som fyllt i den nya varianten av enkät fördelade sig svaren enligt tabellen ovan. Liksom i fråga 6 var det här öppet att fylla i flera alternativ. Det alternativ som flest personer (9 st) fyllde i var att man skäms för att visa sina tänder. 11

12 Resultat (Intervjuer) 1. Vilken är din ätstörningsdiagnos? Bulimi 2. Hur länge har du varit sjuk? 23 år INTERVJU 1 3. Upplevde du att du fick hjälp tidigt i din sjukdom? Nej 4. Berätta om hur du blev bemött av tandvården! Tandvården, kan jag säga, har inte egentligen bemött mig, utan jag tog mig mod här nu när jag är 42 och berättade, på grund utav, att de första åren så ser man ingenting på tänderna. Det finns ingen anledning att uppsöka tandläkaren förutom vanliga hål, lagningar och genomgång, men sen så upplevde jag att proceduren gick väldigt snabbt, och då träffade jag Marianne Kjaeldgaard. Hon var fantastisk! Sen bemötandet i folktandvården tror jag beror på att det man tar inte tag i patienten, man kanske inte vågar fråga, och det ligger ingen information i väntrummet när man kommer. 5. Misstänkte din tandläkare någon gång att du var sjuk? Aldrig. 6. Om, och i så fall när, upplevde du att din mun och/eller dina tänder tagit skada av din sjukdom? När jag var 35 år (efter ca 12 års sjukdom) 7. Vilka problem upplevde du i så fall att du fick från mun/tänder? Infekterat tandkött, stora hål, porösa tänder, jag bet av flera bitar, och det tog i princip 1 år så var allting förstört. 8. Kunde bemötandet i tandvården ha varit annorlunda, och i så fall hur? Berätta! Jag tror att, som jag sa förut, information, och sen tror jag ju på att man skall vid misstanke ställa frågan rakt ut. Är det, eller har det varit problem med ätstörningar? Och inte vara rädd att chocka patienten, därför att vad har du att förlora? 50/50 att fånga upp en i alla fall. 9. Vilken betydelse tror du tänderna har för dig i sjukdomsprocessen? Berätta! 12

13 Ja det är ju 100% med tanke på att njutningen ligger i att tugga. På vilket sätt påverkar det dig? Svårt att äta och dricka? Skäms du för att visa dina tänder också? Ja, det gör man ju tycker jag ju. Nu har jag ju i och för sig väldigt glest mellan tänderna, så att jag har aldrig pratat med öppen mun. Jag har inte behövt förändra mitt sätt att tala inför andra människor. Men självklart är det jätteskamfyllt! Särskilt nu när det i varje tidning står om tandblekningar och ja allt. 10. Hur tycker du att tandvården ska agera? Berätta! Jag tror att man skall informera rent informationsmässigt redan i högstadiet. Det ska ligga information i väntrummet, och sen som jag sa att man ska fråga rakt ut. Det tror jag på, och så här i efterhand för mig själv skulle jag ha uppskattat det, för att då blir du lite avväpnad. Och har möjlighet att hejdas, och få hjälp i tid. Annars förnekar man det kanske ännu längre, eller vågar inte. Är det något annat du vill berätta eller tillägga? Nej, det enda jag skulle vilja är att man skulle avsätta mera pengar till den här typen av tandvård. Jag är helt säker på, övertygad om, att kostnaderna blir dyrare när problemen väl kommer upp. Eller det livet för en människa blir förstört, och det går nog bra många tomma munnar i Sverige som inte vågar. Tala om att det faktiskt är en verkligen biverkning och inget som har att göra med att man inte har borstat tänderna eller så, utan det är en sjukdom som är orsaken till det hela. 13

14 1. Vilken är din ätstörningsdiagnos? Anorexia Nervosa 2. Hur länge har du varit sjuk? Sedan -97 INTERVJU 2 3. Upplevde du att du fick hjälp tidigt i din sjukdom? Nej 4. Berätta om hur du blev bemött av tandvården! Jag blev bra bemött på tandvården, när jag hade Marianne. Hon visste ju redan om min problematik. 5. Misstänkte din tandläkare någon gång att du var sjuk? Nej. 6. Om, och i så fall när, upplevde du att din mun och/eller dina tänder tagit skada av din sjukdom? -99 (efter ca 2 års sjukdom) 7. Vilka problem upplevde du i så fall att du fick från mun/tänder? Det började med att en framtand mörknade, den blev svart. Det var det problemet sen skulle den rotfyllas, sen slogs den andra ut, och sen har det bara fortsatt runt i munnen Ilningar och så. 8. Kunde bemötandet i tandvården ha varit annorlunda, och i så fall hur? Berätta! Menar du hos Marianne (Kjaeldgaard) då? Nej, den första tandläkaren. De såg ju aldrig nånting, så det har ju bara varit som för vilken person som helst. Man har varit på årskontroll och sådär, och det han var bra, men han märkte ingenting. Men han var väldigt empatisk och lugn och fin, för jag har ju lite tandläkarskräck, så att det var bra. 9. Vilken betydelse tror du tänderna har för dig i sjukdomsprocessen? Berätta! Väldigt stor betydelse, för har jag ilningar eller ont så kan jag inte äta, och då går jag ner i vikt, och det får jag inte göra. Det är psykiskt jobbigt, det är jobbigt att ha ont. 14

15 10. Hur tycker du att tandvården ska agera? Berätta! Ja tandvården om man fick önska så skulle jag ju vilja att de jobbade mer för oss. Och prata mer med dem på soc., alltså jobba lite mer för att vi kan få ekonomisk hjälp. Det behövs liksom, och är man sjuk så orkar man inte kämpa om det själv, för det är en väldig process. Det är väldigt mycket byråkrati runt om ett beslut. Om man som tandläkare misstänker att man har en patient som har någon ätstörning, ska man våga fråga patienten rakt ut, eller hur ska man bemöta den patienten då? Man kan ju Jag skulle ha velat bli bemött så att man kanske frågar hur mår du? Vi ser vissa tecken som associerar till en ätstörning. Sen är det ju det kan ju vara Vissa vill väl kanske höra att någon ser att man har problem, för att kunna bearbeta det också. För säger inte någon att man har problem, så kanske man inte tar tag i det heller. Ja, fråga! Okej, vissa kanske blir aggressiva, och tycker att nu trampar du på mig, för vissa vet ju om att de har ett problem, och vill inte bli påkomna med det de håller på med. Men det kan ändå vara väldigt skönt att någon ser det också. Man kan lura omgivningen så mycket för övrigt, och säga nej, jag har precis ätit och så där, så fråga! Är det något annat du vill berätta eller tillägga? Nej, inte direkt berätta men om vi återgår till den andra frågan här hur man ska säga Det är ju det att om någon säger att ja, jag mår dåligt, att man kan hjälpa den och remittera den vidare till ja, en kurator eller ja att man har liksom några telefonnummer så att man kan skicka den här personen vidare. Det tror jag skulle vara bra. 15

16 1. Vilken är din ätstörningsdiagnos? Bulimi. 2. Hur länge har du varit sjuk? I över 2 år. INTERVJU 3 3. Upplevde du att du fick hjälp tidigt i din sjukdom? Ja, faktiskt. 4. Berätta om hur du blev bemött av tandvården! Jag har inte varit hos tandläkaren på grund av att man har haft det i bakgrunden, att det kommer synas Och så just att man har haft honom sen man var liten, så har man skämts, eftersom ingen visste om det. Så det var någonting som man har undvikit att Alltså jag har inte haft tandvård under tiden. 5. Misstänkte din tandläkare någon gång att du var sjuk? Nej jag har inte varit hos tandläkare under tiden, så att det det blir ju så. Man undviker ju Inte ens liksom de närmaste visste om det, så då vill man helst inte att det skulle Man visste ju att de har tystnadsplikt, men man undvek tills man själv tog tag i allting och gick till vårdcentralen och berättade. 6. Om, och i så fall när, upplevde du att din mun och/eller dina tänder tagit skada av din sjukdom? Efter 1 år. 7. Vilka problem upplevde du i så fall att du fick från mun/tänder? Det var ilningar, muntorrhet, och så var det liksom lukten, och sen har det ju gått sönder också så att 8. Kunde bemötandet i tandvården ha varit annorlunda, och i så fall hur? Berätta! Frågan besvarades inte av patienten eftersom hon inte uppsökte tandläkare medan hon var sjuk. 9. Vilken betydelse tror du tänderna har för dig i sjukdomsprocessen? Berätta! Det har väldigt mycket liksom betydelse. På vilket sätt? Har du svårt att äta eller dricka? Skäms du för dina tänder? 16

17 Jag skäms. Jag har alltid haft vita tänder. Jag ler alltid, men jag undvikit att le. Det har ju påverkat mycket också Just att man var deprimerad, och ler man så känner man sig ju lite glad och så där. Det har ju påverkat mycket. Och just med ilningar, alltså det har ju påverkat jättemycket. Sen har man ju fått huvudvärk också, på grund av att det har gjort ont och så. Det är stor betydelse faktiskt. Och jag har ju alltid liksom satt tänderna först, jag har alltid satt dem i första hand. Sen när man blev sjuk så var det liksom någonting annat. Det var kaos. 10. Hur tycker du att tandvården ska agera om man har en patient som man misstänker har en ätstörning? Då ska man faktiskt prata med patienten, och börja förklara åtminstone hur man inte ska göra när man har spytt, för det visste man ju inte heller. Hade jag vetat att man inte får borsta tänderna efteråt, då gör man inte det. Då sköljer man munnen istället. Och det tog väldigt mycket skada Man borstade tänderna för att det inte skulle synas, och det skulle inte liksom märkas och så där Man vet ju att det fräter, men man visste inte att det fräter ännu mer på grund av att man borstade tänderna. Det var ju synd Plus att det är jättedyrt att gå till tandläkaren, och har man bulimi Anorexi är annorlunda, för då köper man inte upp pengarna på samma sätt liksom. Vid bulimi så köper man upp sina pengar. Det är som en drog. Man köper allt möjligt, och sen äter upp det. Då har man inte råd heller. Är det något annat du vill berätta eller tillägga? Jag upplevde att när jag berättade för läkaren att jag har tandproblem - först och främst så har jag lite skräck för tandläkare- så har man ju liksom undvikit det totalt, och sen dröjde det väldigt lång tid tills jag fick tandvård, alltså remiss. Första perioden trodde hon inte på mig, men sen fick jag inflammation. Då fick jag remiss. Det var ju tråkigt att det ska leda till det, man ljuger ju inte om sina tandproblem, och att man inte blir trodd att man har tandproblem är tråkigt. Det krävs väldigt mycket för att få remiss, det är ju jättetråkigt. Tänk de som är yngre liksom, som inte står liksom för sitt ord. Det är ju väldigt många liksom. 17

18 INTERVJU 4 1. Vilken är din ätstörningsdiagnos? Bulimia Nervosa. 2. Hur länge har du varit sjuk? Nu är jag väl så gott som frisk, men jag var sjuk från det att jag var 13 till 28 år. 3. Upplevde du att du fick hjälp tidigt i din sjukdom? Nej, eftersom bulimia går att dölja så pass bra, så går det ju inte upp för folk förrän väldigt sent. Jag fick väl hjälp på grund av att jag själv sökte hjälp. 4. Berätta om hur du blev bemött av tandvården! Jag har inte direkt haft någon fast tandläkare. Jag har rest mycket, och gått när det behövts eller krisat. Det är väl ingen direkt som har påtalat eller sett så där. Sen hade jag tandläkarskräck plus att man skämdes. Jag undvek att gå till tandläkaren förutom när det verkligen behövdes. Jag gick till en tandläkare, och då var det väl första gången jag berättade, för jag hade läst att de ändå kunde se att man förmodligen kräktes mycket och så. Då sa jag det, och det kändes väl lättare när jag hade sagt det. Men det var ju jobbigt ändå såklart 5. Misstänkte din tandläkare någon gång att du var sjuk? Det vet jag inte. Det var ingen som sa något rakt ut i alla fall. 6. Om, och i så fall när, upplevde du att din mun och/eller dina tänder tagit skada av din sjukdom? Jag var ju så ung, så det var väldigt länge sedan, men jag tror att ilningar och så fick man väl ganska tidigt. Sen i kombination då med att man inte ville gå till tandläkaren så antar jag att det förvärrades om man redan hade karies och sådär. Men det var på ett ganska tidigt stadium ändå tror jag. Jag tycker att jag på varenda tand har någon lagning eller något sådant. Det har alltid varit någonting när jag gått till tandläkaren, att det är karies, och det ena eller andra ska lagas. 7. Vilka problem upplevde du i så fall att du fick från mun/tänder? Ilningar, blödande tandkött, och även när man kräktes att det kom blod från halsen, muntorrhet, dålig smak. Dålig andedräkt vet jag väl inte riktigt själv, men jag antar det i alla fall. Och så tyckte jag väl man såg att det började lysa igenom tänderna, så där tunn emalj. Sköra tänder, de kändes inte starka, och de gör de väl fortfarande inte riktigt. Mycket karies 18

19 har jag ju haft, och förstorade salivkörtlar. Det har verkligen känts som att man inte kunnat svälja nästan i perioder, och kinderna har varit svullna. 8. Kunde bemötandet i tandvården ha varit annorlunda, och i så fall hur? Berätta! Ja, om någon nu misstänkte att man kanske skulle sagt det då även om det hade varit jobbigt sådär. Samtidigt så måste man väl själv vara mogen för att vara mottaglig för hjälp, men det kan ju vara ett sätt att påtala hur mycket tänderna far illa. Kroppen kanske kan återhämta sig, men det är väl värre med tänderna vad jag har förstått 9. Vilken betydelse tror du tänderna har för dig i sjukdomsprocessen? Berätta! Så länge jag inte visste att jag blev frisk, eller trodde att jag skulle bli frisk, så kändes det inte som att jag ville lägga ner tid och pengar och så - pengar framför allt, i och med att det är så dyrt - på tänderna eftersom jag inte var säker på att jag kunde underhålla det då efteråt och sköta dem. Så det var inte förrän framåt slutet som jag kände att då vågade jag lägga ner pengar och så. När jag kände att jag kunde ha mer kontroll och sköta mina kräkningar bättre. Så det har väl stor betydelse 10. Hur tycker du att tandvården ska agera? Om man misstänker att man har en patient som har någon ätstörning, ska man våga fråga rakt ut? Man kan väl linda in det lite i mjuka ord på något sätt, men det tycker jag nog att man ska. I och med att det förvärras ju bara. Det är ju ett sätt att försöka stoppa det i tid, och då kanske belysa att det kanske aldrig går att återställa så mycket som man förstör. Är det något annat du vill berätta eller tillägga? Ja, att det är väldigt kostsamt Det är bra om det kan finansieras mera, och stödjas mer. 19

20 1. Vilken är din ätstörningsdiagnos? Anorexia 2. Hur länge har du varit sjuk? Det började någon gång. INTERVJU 5 3. Upplevde du att du fick hjälp tidigt i din sjukdom? Nej. Jag har varit väldigt, väldigt sjuk. Legat på intensiven och varit döende. Det hela började med magproblem pga. laktos. Det gjorde att jag inte vågade äta allt. Sen förvärrades det och utvecklades så småningom till anorexia. Det tog dock flera år innan jag sökte och fick hjälp, eftersom man inte erkänner för sig själv att man är sjuk fick jag stöd, och 1993 blev jag behandlad på sjukhuset. Det tog lång tid innan jag fick hjälp för min sjukdom, men vilken hjälp jag har fått av personalen på Huddinge Sjukhus! De har lyssnat på mig, och gett mig otroligt stöd, men det är jobbigt att vara sjuk så länge för det blir en sorts identitet och man blir rädd för att leva 4. Berätta om hur du blev bemött av tandvården! Jag blev bra bemött. Jag har hela tiden varit noggrann med mina tänder. Efter sjukhusvistelsen försvårades dock detta, eftersom jag åt antidepressiva, vätskedrivande, och missbrukade vissa andra tabletter. Jag berättade detta för min dåvarande tandläkare. Det var väl inte så att vi öppet diskuterade detta senare, men tandläkaren visste om hur det låg till och kunde se att det fanns ett samband mellan medicineringen och min munhälsa. 5. Misstänkte din tandläkare någon gång att du var sjuk? Svårt att svara på, för jag bytte tandläkare mitt i min sjukdom. Vet inte om den första tandläkaren misstänkte något. När jag bytte tandläkare var jag öppen direkt, och berättade om min sjukdom. 6. Om, och i så fall när, upplevde du att din mun och/eller dina tänder tagit skada av din sjukdom? Efter ca 10 års sjukdom. Det har alltid varit något att åtgärda vid varje tandläkarbesök, men vid denna tiden upplevde jag en stor skillnad. Mycket som gick sönder. 7. Vilka problem upplevde du i så fall att du fick från mun/tänder? Muntorrhet, metallsmak, och att jag kände mig ofräsch. De är inte heller vackra precis Jag kan få känslan av att de ramlar ur munnen på mig. Jag skäms. Jag tittar mycket på andras tänder och beundrar dem. 8. Kunde bemötandet i tandvården ha varit annorlunda, och i så fall hur? Berätta! 20

21 Nej, min tandläkare var mycket vänlig och snäll och hjälpe mig på alla sätt. Jag fick komma på kontroller 1 gång i halvåret och fick ringa akut om det var något. 9. Vilken betydelse tror du tänderna har för dig i sjukdomsprocessen? Berätta! Svårt att säga I sjukdomen har inte tänderna varit det viktigaste. Det fanns tider då jag var så trött och inte orkade ta hand om mina tänder, men nu tar jag väl hand om dem och är rädd om dem. Jag drömmer att tänderna ramlar ut, och är så rädd att jag ska bli tvungen att dra ut dem. Nu när jag är på tillfrisknande efter min sjukdom är jag arg och ledsen att tänderna är så dåliga. Kan inte i alla fall tänderna få vara bra? Jag är rädd att bita på hårda grejer, och tror att tänderna ska gå sönder. Tack vare information från tandläkaren har man fått veta att man inte ska småäta och så. Man har lärt sig hur man ska ta hand om tänderna, och fått omvärdera hur och vad man ska äta. 10. Hur tycker du att tandvården ska agera? Berätta! Om man misstänker att man har en patient som har någon ätstörning, hur ska man då agera? Det där är svårt. Frågar man rakt ut kan patienten bli väldigt stött och stänga det inom sig. Det är ju en skam för patienten, men så viktigt att någon får veta. Viktigt för tandvårdspersonalen att vara lyhörd. Fråga lite runt omkring mat och så. För en person som har en ätstörningssjukdom är det en väldigt lång process innan man erkänner och accepterar sjukdomen för sig själv. Det är svårt att berätta för anhöriga. I mitt fall så har jag alltid varit öppen mot mina vårdare, eftersom jag vet att de annars inte kan hjälpa mig. Är det något annat du vill berätta eller tillägga? Ja, jag tycker det är jättebra att någon intresserar sig för detta. Det är väldigt viktigt att tandläkare och andra inom tandvården är medvetna om problematiken. 21

22 Diskussion Den inledande frågan om typ av ätstörning har egentligen ingen betydelse för de fortsatta frågorna, men finns ändå med för att ge en bild om vilka diagnoser de tillfrågade patienterna har. Dock kan detta svar vara något missvisande, eftersom många av ätstörningspatienterna kan ha haft mer än en diagnos, exempelvis skulle en anorektiker från början eller i perioder kunnat ha bulimi. Det var en övervägande del bulimiker representerade i studien, och detta kan bero på att bulimiker i större utsträckning och mer frekvent kräks än vad exempelvis anorektiker gör. Hos bulimiker är kräkningar det huvudsakligt kompensatoriska beteendet, medan det hos anorektiker blandas upp med minskade matintag och överdriven motion (2). Hos bulimiker har man även de perioder av hetsätning, där personen intar födoämnen som ofta är sockerhaltiga (exempelvis läsk) (9). I fråga 2 tillfrågas patienterna om hur länge de varit sjuka, och det är av intresse just för att sedan se hur lång tid det tar innan tänderna påverkas, och om tandläkaren märkt något. På denna fråga hade de allra flesta varit sjuka mer än 5 år, och många hade till och med varit sjuka mer än 10 år. Detta visar på vilken svår och långdragen sjukdom detta faktiskt är, och att det troligen är svårt att sätta in hjälp. Detta var något som togs upp i intervjuerna, att man blir bra på att dölja sin sjukdom, och att det är jättesvårt att ta emot vård om man själv inte är mogen för det. De kvinnor som lever med en ätstörningssjukdom har en så förvrängd självbild, och en psykisk påverkan, vilket gör det svårt att ta till sig positiva saker. Det blir en ond cirkel som är svår att bryta, och ett behov av att kontrollera sin kropp. Enligt min uppfattning efter de intervjuer jag gjorde kan många lära sig att styra sin sjukdom hyfsat, men de flesta är sjuka mycket länge, och hävdar att de aldrig blir helt friska. I fråga 3 togs frågan upp huruvida patienterna upplevde att de fått hjälp tidigt i sjukdomen, och en klar majoritet tyckte inte att de fått hjälp tidigt. Detta beror förmodligen på flera orsaker. En av orsakerna är att dessa patienter blir duktiga på att dölja sin sjukdom, för att de tycker att det är skamfyllt. Särskilt bulimiker och patienter med BED kan dölja sin sjukdom för omgivningen, eftersom sjukdomen inte manifesterar sig i avmagring på samma sätt som anorexia gör. En annan orsak till att patienterna inte upplever sig ha fått hjälp tidigt kan också vara att omvärlden inte vill lägga sig i, och inte vågar fråga hur personen egentligen mår. En orsak kan också vara att de som är riktigt sjuka i sin ätstörning inte är mottagliga för hjälp. I fråga 4 frågas om tandläkaren någon gång misstänkte att personen i fråga hade en ätstörning. Endast (4 %) svarade där ja, medan 48 % svarade nej, och 44 % kanske. 1 person svarade inte på frågan. Här kan man misstänka att tandläkaren kanske såg vissa tecken, men inte vågade fråga av rädsla för att skrämma iväg patienten. Det som framkom i ett par av intervjuerna var också att man kanske inte haft regelbunden tandvård, eller att man till och med undvikit att uppsöka tandläkaren för att man skäms. Att tandläkaren inte påpekat att han/hon misstänker ätstörningssjukdom kan självklart också bero på att det inte funnits tydliga tecken på detta i munnen och på tänderna. Fråga 5 inriktar sig på att ta reda på när patienterna upplevt att munnen/tänderna tagit skada av sjukdomen. De största grupperna svarar där efter 2 år (32 %) respektive efter 5 år (24 %). Dock har en person kryssat i två alternativ. I övrigt är det ganska spridda resultat alternativen emellan. Enligt de personer som intervjuats fick jag känslan av att det plötsligt kommer till en gräns då tänderna plötsligt börjar gå sönder, och sedan går det bara utför. Här hade det kunnat vara intressant att göra en jämförelse grupperna emellan, och se om några eventuellt fått någon information om hur man bäst tar hand om sina tänder direkt efter kräkningar etc. Fråga 7 och 8 handlar om vilken betydelse patienterna tycker att tänderna har i sjukdomsprocessen. De allra flesta upplever att tänderna har stor betydelse, och detta framför allt på grund av att de skäms för att visa sina tänder. De patienter som ställde upp på 22

23 intervjuer och enkäter är alla på tillfrisknande från sin ätstörningssjukdom, och de upplever nu att tänderna utgör svårigheter i deras tillfrisknandeprocess. De skäms för att visa sina tänder, och det är svårt att äta och dricka- Något som försvårar att komma in i normala ätmönster igen. En patient kommenterade på intervjun att det blir en ond cirkel. Man har ont i tänderna, och undviker då att äta. Då går man ner i vikt, och det får man ju inte när man försöker tillfriskna från sin anorexiasjukdom. Patienter med ätstörningar lider från början av en bristande självkänsla (2), vilket inte direkt förbättras när tänderna sedan blir förstörda och dessa patienter ska försöka bygga upp sitt liv och självförtroende för att tillfriskna. Tänderna blir då ännu en faktor som påverkar deras självkänsla, och som de skäms över. Flera av de patienter jag intervjuade kände också en slags bitterhet över att inte få någon större ekonomisk hjälp till tandvård nu när allt ska byggas upp och restaureras. Nu när de väl börjar bli friska känns det viktigt för dem att få fina tänder igen, och slippa ha ont, men det kostar mycket pengar. Har man tur kan man få förhöjd ersättning från Försäkringskassan, vilket innebär 1.5 grundbelopp, men de personer jag intervjuade tycker inte att den förhöjda ersättningen räcker särskilt långt. I intervjuerna kompletterades enkätfrågorna med ett par berättarfrågor om hur patienterna blivit bemötta av tandvården, hur tandvården borde agerat, och vad vi som jobbar inom tandvården ska tänka på för att bemöta patienter med ätstörningar på bästa sätt. På frågan om hur de blivit bemötta av tandvården var svaren ganska spridda. Ett par patienter hade inte haft regelbunden tandläkarkontakt alls, en person kände att tandvården inte alls bemött henne, och två patienter upplevde att bemötandet i tandvården varit mycket bra, även om tandläkaren inte påpekat någon misstanke om ätstörning. Generellt fick jag känslan av att intervjupatienterna tyckte det var viktigt att personalen var lyhörd, och att man även ska våga fråga rakt ut om man har misstanke om att ens patient har någon form av ätstörning. Risken finns att man då skrämmer bort patienten, men de tillfrågade var överens om att det var bättre att fråga ändå, eventuellt kan man linda in frågan och inte då rakt på sak direkt. Det jag tror är viktigt är att skapa en bra patientrelation, och bygga upp ett förtroende, så att patienten känner att hon/han kan lita på sin tandläkare. Om man har någon man kan lita på som man vet har tystnadsplikt kan det kanske underlätta att ta det första steget och berätta för någon. Om man som tandläkare inte vågar fråga rakt ut, eller inte känner sig säker på om de orala manifestationerna kan vara ett resultat av ätstörningar är det viktigt att ta upp en noggrann anamnes. Det kan också vara bra att ge munhygieninstruktioner i övrigt, och försöka informera om hur man ska bete sig efter kräkningar (inte borsta tänderna direkt efter etc.). Om man har patienter som är öppna med sin ätstörning är det bra om de kan få komma på täta kontroller, och att de får ringa om de har akuta besvär. En av intervjupatienterna hade denna kontakt med sin tandläkare, och uppskattade det mycket. Samtliga patienter jag intervjuade var mycket tacksamma för den hjälp de får av tandläkare Marianne Kjaeldgaard på Tandläkarhögskolan. De uppskattade att hon känner till deras problematik, och är insatt och kunnig i ämnet. Det de också poängterade var att Marianne Kjaeldgaard är bra på att lyssna, och är lugn. Om man har patienter med ätstörningar och man känner att man inte behärskar detta, är det bra om det finns någon tandläkare på orten som är speciellt kunnig inom detta som man kan remittera eller hänvisa till. Tyvärr finns det inte så många tandläkare för tillfället som arbetar med ätstörningspatienter, men man kan kontakta patientföreningar för att höra om de känner till någon i närområdet. 23