Vidareförsäkrin Gruppförsäkring Villkor

Transkript

1 Vidareförsäkrin Gruppförsäkring Villkor

2 Vidareförsäkrin Gruppförsäkring Villkor Försäkrin s ivare För grupplivförsäkring är Livförsäkringsaktiebolaget Skandia (publ) försäkringsgivare. För gruppolycksfallsförsäkring och krisförsäkring är Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ) försäkringsgivare. Livförsäkringsaktiebolaget Skandia (publ) och Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ) kallas nedan i löpande text för enbart Skandia. Adressen till Skandia finns på häftets sista sida.

3 Innehåll 1. Gemensamma bestämmelser Gruppavtalet Försäkringsvillkor Försäkringstagare Rätt att ansöka om försäkring När försäkringen träder i kraft Försäkringsskyddets omfattning Hälsokrav Premie Överlåtelse När försäkringen upphör att gälla Fortsättningsförsäkring Skandias seniorförsäkring Efterskydd Åtgärder för utbetalning Preskription Värdesäkring av gruppförsäkring Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser Juridiskt ombud Registrering av anmälda skador i gemensamt skadeanmälningsregister GSR Grupplivförsäkrin Omfattning Utbetalning av dödsfallskapital Gruppolycksfallsförsäkrin Definition av olycksfallsbegreppet Giltighet Omfattning Ersättning för kostnader Kristerapi psykologtjänster Ersättning för sveda och värk Ersättning vid invaliditet Värdesäkring och utbetalning av invaliditetsersättning Möjlighet till omprövning av ersättningen om invaliditeten ökar Be ränsnin ar i ruppförsäkrin arnas ilti het Vid vistelse utomlands som inte berörs av begränsningar vid krigsförhållande och politiska oroligheter Vid krigsförhållanden i Sverige Vid deltagande i främmande krig eller i politiska oroligheter utom Sverige Vid vistelse utom Sverige vid krig eller krigsliknande politiska oroligheter Prövnin av beslut i försäkrin särende Information om behandlin av personupp ifter

4 Be reppsförklarin ar I dessa villkor avses med; Försäkringstid den tid försäkringstagaren omfattas av gruppförsäkring. Försäkringsbesked för gruppförsäkring utfärdas försäkringsbesked som ger en översiktlig information om försäkringens omfattning. Prisbasbelopp prisbasbeloppet enligt lagen om allmän försäkring. Prisbasbeloppet för år 2005 är kronor. Försäkringsfall med tidpunkt för försäkringsfallet avses vid grupplivförsäkring; den tidpunkt då försäkringstagaren avlidit gruppolycksfallsförsäkring; tidpunkten för olycksfallet 4

5 1. Gemensamma bestämmelser 1.1 Gruppavtalet Till grund för tecknande av vidareförsäkring ligger ett avtal om gruppförsäkring, se punkt 1.1 i villkoren för gruppförsäkring. 1.2 Försäkrin svillkor Dessa villkor gäller från och med den 1 januari För försäkringarna, gäller dessutom vad som anges i, försäkringsbeskedet, lagen (1927:77) om försäkringsavtal och allmän svensk lag i övrigt. Försäkringsfall regleras enligt de villkor som gäller när försäkringsfallet inträffar. Försäkringsavtalet löper på ett år och förlängs med ett år i taget om det inte sägs upp av försäkringstagaren. Skandia har rätt att under försäkringstiden ändra försäkringsvillkoren och premierna. Om en sådan ändring sker tillämpas den från och med närmast följande förfallodag för premiebetalning. Skandia ska meddela om ändringen senast då fakturan med krav på premien sänds ut. Önskar försäkringstagaren inte förnya försäkringen med de nya förutsättningarna, ska detta meddelas Skandia senast 14 dagar efter det att premiefakturan sänts ut. Skandia har även i övrigt rätt att ändra villkoren för försäkringsavtalet under försäkringstiden om förutsättningarna för avtalet förändras genom ändrad lagstiftning eller annan författning, ändrad tillämpning av lag eller annan författning eller genom myndighets föreskrifter. Detsamma gäller om försäkringstagaren grovt åsidosatt sina plikter eller det annars finns särskilda skäl för en ändring. En sådan ändring börjar gälla efter att Skandia sänt meddelande om de nya villkoren, eller vid den tidpunkt som följer av lag. Domstolsprövning av dessa villkor skall ske vid svensk domstol. 1.3 Försäkrin sta are Varje försäkringstagare är ägare till sin försäkring. Det är på försäkringstagarens liv eller hälsa försäkringen gäller. Försäkringstagare är den försäkrade. 1.4 Rätt att ansöka om försäkrin Försäkrad i Barnförsäkring olycksfall och sjuk som varit försäkrad de tre senaste månaderna innan slutålder uppnåtts har rätt att inom tre månader från försäkringstidens slut, utan hälsoprövning teckna en vidareförsäkring. 1.5 När försäkrin en träder i kraft Försäkringen börjar gälla den dag Skandia mottagit ansökan och sådana handlingar att försäkringen kan beviljas enligt de bestämmelser som gäller för vidareförsäkringen. 1.6 Försäkrin sskyddets omfattnin Vidareförsäkringen innehåller en grupplivförsäkring och en gruppolycksfallsförsäkring. 1.7 Hälsokrav Hälsoprövning krävs inte för inträde i försäkringen. 1.8 Premie Premien beräknas för ett år i sänder och bestäms efter gällande premietariff och aktuellt prisbasbelopp. Premien debiteras per månad och ska betalas senast på förfallodagen. Premiebetalning sker via autogiro. Premien kan även betalas med inbetalningskort. Betalningen sker då för en period om fyra månader i taget. Premieuppskov Betalas inte premien inom respitmånaden, upphör försäkringen att gälla från och med den dag försäkringen är obetald. Om försäkringstagaren på grund av akut sjukdom eller nyligen uppkommen olycksfallsskada inte har kunnat betala förnyelsepremien inom en månad från förfallodagen upprätthålls dock Skandias ansvarighet, under den tid försäkringen skulle bestå vid fortsatt premiebetalning enligt oförändrat försäkringsavtal., Ansvarigheten upphör tio dagar efter den tidpunkt då hindret för premiebetalningen upphör, dock längst under tre månader från premiens förfallodag. Premie för tid då premieuppskov förelegat ska, jämte ränta, betalas i den ordning Skandia bestämmer. Ränta beräknas enligt den räntesats som vid varje tidpunkt tillämpas vid förräntning av försäkringsbelopp som förfallit till betalning. 1.9 Överlåtelse Gruppförsäkring får inte överlåtas När försäkrin en upphör att älla Vidareförsäkring gäller längst till och med utgången av den månad försäkringstagaren fyller 65 år. Försäkringen upphör dessförinnan att gälla vid utgången av den månad då försäkringstagaren väljer att inte vara försäkrad. Försäkringen upphör även att gälla om premien inte betalas enligt 1.8. Väljer försäkringstagaren att inte längre vara försäkrad ska det skriftligen meddelas Skandia. Giltighetstiden för försäkringen kan inte förlängas efter uppnådd slutålder genom att premie betalas för tid efter det försäkringen upphört. Återbetalning av premie Återbetalning av premie som har inbetalts för tid efter försäkringstidens utgång görs för högst ett år bakåt i tiden räknat från den dag Skandia har mottagit begäran om återbetalning. Motsvarande regler för återbetalning gäller om premie har inbetalts för tid efter det att försäkringen har upphört att gälla av annan orsak. Premier som inte sammanlagt uppgår till 50 kr återbetalas inte. 5

6 1.11 Fortsättnin sförsäkrin Om denna försäkring upphör att gälla saknas rätt till fortsättningsförsäkring Skandias seniorförsäkrin Försäkringstagaren har rätt att teckna Skandias seniorförsäkring i samband med ålderspensionering eller uppnådd slutålder för vidareförsäkringen. Försäkringstagaren har rätt att teckna seniorförsäkring med livförsäkring och/eller olycksfallsförsäkring under tre månader från utträdet ur vidareförsäkringen. För seniorförsäkringen gäller särskilda villkor Efterskydd Om försäkringen upphör på grund av att försäkringstagaren uppnått vidareförsäkringens slutålder gäller ett förlängt försäkringsskydd efterskydd i tre månader. Efterskydd gäller inte om försäkringstagaren själv valt att säga upp försäkringen. Slutåldern uppnås Om försäkringstagaren under efterskyddstiden uppnår eller uppnått försäkringens slutålder, begränsas efterskyddet enligt följande: livförsäkringens dödsfallskapital begränsas till 0,5 prisbasbelopp och efterskyddet för olycksfallsförsäkring begränsas till den omfattning som gäller för seniorförsäkringen Åt ärder för utbetalnin De handlingar och övriga upplysningar som Skandia anser vara av betydelse för bedömningen av rätten till ersättning och Skandias ansvarighet ska anskaffas och insändas utan kostnad för Skandia. Om begärda handlingar inte inkommer till Skandia medför det att rätten till ersättning inte kan bedömas. Ersättning kan i sådant fall inte utbetalas. Medgivande för Skandia att för bedömning av sin ansvarighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdanstalt, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska lämnas om Skandia begär detta. En förutsättning för rätt till ersättning vid olycksfallsskada är att försäkringstagaren snarast anlitar läkare, iakttar läkarens föreskrifter och följer Skandias anvisningar. För fastställande av rätt till ersättning kan Skandia kräva att försäkringstagaren infinner sig till undersökning hos särskilt anvisad läkare. Sådan undersökning bekostas av Skandia. Blanketter för skadeanmälan kan rekvireras från Skandia Preskription Rätten till ersättning upphör om anspråk på ersättning inte görs inom tre år från det att någon som är berättigad att framställa anspråket fick kännedom om de omständigheter som anspråket grundas på. Om anspråk på ersättning inte görs inom tio år från det att så tidigast hade kunnat ske, faller rätten till ersättning bort under alla förhållanden. Om rätt till flera ersättningsbelopp uppkommit, gäller första stycket för varje sådant belopp för sig Värdesäkrin av ruppförsäkrin Försäkringsbelopp som uttrycks i prisbasbelopp uppräknas årligen i förhållande till prisbasbeloppet enligt lagen om allmän försäkring. Värdesäkringen upphör när försäkringstagaren fyller 65 år Tidpunkt för utbetalnin och räntebestämmelser Utbetalning av ersättning sker senast en månad efter det att rätt till ersättning uppkommit och att den som begär utbetalning av försäkringsbelopp fullgjort de åtgärder som angivits för utbetalning. Ränta Sker utbetalning senare än vad som sagts ovan betalar Skandia dröjsmålsränta enligt räntelagen. Härutöver svarar Skandia inte för förlust som kan uppstå om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs. Ränta betalas inte om räntebeloppet är mindre än 0,5 procent av prisbasbeloppet för det år utbetalning sker. Övrigt Om utbetalning inte kan ske inom tid som anges i första stycket på grund av myndighets åtgärd, krigshandling, strejk, lockout, bojkott, blockad eller annan liknande händelse, sker utbetalning senast en månad efter det att hindret upphört Juridiskt ombud Kostnad för juridiskt ombud ersätts inte Re istrerin av anmälda skador i emensamt skadeanmälnin sre ister GSR Skandia har rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring. 2. Grupplivförsäkrin 2.1 Omfattnin Grupplivförsäkring omfattar ett dödsfallskapital. Försäkringsbeloppet vid dödsfall är ett prisbasbelopp. Med prisbasbelopp avses det prisbasbelopp som gäller det år då rätt till utbetalning inträder. 6

7 2.2 Utbetalnin av dödsfallskapital Dödsfallskapitalet utbetalas om försäkringstagaren avlider under försäkringstiden. Utbetalning sker till försäkringstagarens dödsbo. Förmånstagare kan inte insättas. Bouppteckningsintyg utfärdas inte. 3. Gruppolycksfallsförsäkrin 3.1 Definition av olycksfallsbe reppet En olycksfallsskada är den kroppsskada som försäkringstagaren ofrivilligt drabbats av genom en plötslig yttre händelse (ett utifrån kommande våld mot kroppen olycksfall). Den som gör anspråk på ersättning ska kunna styrka att olycksfall inträffat. Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som uppkommit genom förfrysning, värmeslag eller solsting samt borreliainfektion och TBE till följd av fästingbett. Den dag sådan skada visade sig anses då vara tidpunkten för olycksfallsskadan. Vridvåld mot knä samt hälseneruptur betraktas också som olycksfallsskada även om kriterierna som kännetecknar ett olycksfall (se ovan) inte är uppfyllda. OBS! Endast skador som uppfyller ovanstående förutsättningar är olycksfallsskador. Många skador som i dagligt tal betraktas som olycksfallsskador, t.ex. överansträngning och förslitningsskador är inte olycksfallsskador i villkorens mening. Såsom olycksfallsskada räknas inte kroppsskada som uppkommit genom överansträngning, sträckning, vridning eller sjukliga förändringar, eller smitta genom bakterier eller virus, ej heller smitta eller förgiftning genom intagande av mat eller dryck, eller användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring, eller kärnexplosion eller radioaktiv strålning (atomkärnreaktion). För tandskador finns särskilda begränsningar, se punkt Gilti het Denna försäkring gäller vid olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Försäkringen är tecknad att gälla under såväl arbetstid som fritid (heltid). Har skadan inträffat i eller på väg till/från arbete ska anmälan dock också alltid göras till Försäkringskassan och om trygghetsförsäkring vid arbetsskada finns, även till AFA Trygghetsförsäkring. Om skadan anmäls som arbetsskada ska försäkringstagaren snarast meddela detta till Skandia. För att bestämma vad som är arbete, tid för resa till eller från arbetet används de definitioner som försäkringskassan och AFA tillämpar. För vistelse utanför Norden som varat mer än tolv månader, se kapitel Omfattnin Försäkringen omfattar följande moment: Läkekostnader Tandskadekostnader Resekostnader Merkostnader Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader Psykologtjänster Sveda- och värkersättning Invaliditet: Medicinsk invaliditet, Ekonomisk invaliditet Om försäkringstagarens hälsotillstånd försämrats beroende på ett kroppsfel som antingen redan fanns vid tidpunkten för olycksfallet eller som tillstött senare utan samband med olycksfallsskadan, lämnas ingen ersättning för de kostnader, sveda och värk samt den invaliditet som försämringen medfört. Med kroppsfel avses sjukdom, sjuklig förändring, lyte och men. En besvärsfri åldersförändring utgör normalt inte ett kroppsfel. För förlorad arbetsinkomst lämnas ingen ersättning. 3.4 Ersättnin för kostnader Ersättning lämnas för skäliga kostnader till följd av olycksfallet som inte ska ersättas från annat håll enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal. Ersättning lämnas inte för kostnader i skada som är ersättningsbar enligt patientförsäkringen. Vid olycksfall utanför hemorten och utomlands ersätter försäkringen inte kostnader som ersätts av separat reseförsäkring alternativt resemoment i hemförsäkring. Är försäkringstagaren inte inskriven hos allmän försäkringskassa i Sverige, lämnas ersättning för de kostnader som skulle ha ersatts om denne varit inskriven. Kostnader ska styrkas med originalkvitton och/eller med intyg om utbetald ersättning från vårdgivare/landsting Läkekostnader Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig läkarvård, sjukhusvård, behandling och hjälpmedel som läkare föreskrivit för skadans läkning. För vård eller behandling i Sverige lämnas ersättning endast om vården eller behandlingen ges inom den offentliga vården eller av läkare eller annan som är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Ersättning lämnas också för behandlingskostnad för vård hos sjukgymnast eller annan behandling under förutsättning att behandlingen sker efter remiss eller motsvarande handling utfärdad av läkare. Finns remiss, eller motsvarande handling, till sjukgymnast men försäkringstagaren väljer annan behandling, ersätts denna med vad som motsvarar patientavgiften vid sjukgymnastik i offentlig vård. För vård eller behandling utomlands lämnas ersättning endast om olycksfallet inträffat utomlands. Privat vård eller privat behandling i Sverige eller utomlands och därmed sammanhängande vårdkostnader ersätts inte. Ersättning för läkekostnader lämnas längst i tre år från tidpunkten för olycksfallet. Om olycksfallsskadan medför invaliditet men slutreglering inte kunnat ske inom tre år, lämnas dock ersättning till dess slutreglering sker. Ersättning lämnas inte sedan invaliditetsersättning utbetalats. 7

8 3.4.2 Behandlingskostnader för tandskador Ersättning lämnas för kostnader för nödvändig behandling av tandskada vid olycksfall. Med tandskada menas även skada på tandprotes som var på plats i munnen när den skadades. Behandling och kostnader ska godkännas av Skandia i förväg. Skälig kostnad för akut behandling ersätts dock även om godkännande inte hunnit inhämtas. Tandbehandling i Sverige ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäkringen. Implantatbehandling som inte omfattas av tandvårdsförsäkringen ersätts inte. Skador på implantat ersätts endast om behandlingen omfattas av tandvårdsförsäkringen. Ersättning lämnas för behandling inom fem år från tidpunkten för olycksfallet. Behöver behandling uppskjutas till senare tidpunkt på grund av försäkringstagarens ålder, därför att försäkringstagarens samtliga tänder inte är färdigutvecklade, ersätts den uppskjutna behandlingen om den genomförs före fyllda 25 år. För uppskjuten behandling som företas senare men före fyllda 30 år, ersätts kostnader endast under förutsättning att Skandia godkänt den uppskjutna behandlingen innan försäkringstagaren fyllt 25 år. Har försäkringen lämnat ersättning för en slutbehandling av tandskadan, lämnar försäkringen inte ytterligare ersättning. Ersättning kan dock lämnas om försämring inträtt som inte var förutsägbar vid tidpunkten för slutbehandling om försämringen beror på olycksfallsskadan. Behandling på grund av oförutsedd försämring ska, för att ge rätt till ersättning, ske inom fem år från tidpunkten för olycksfallet. Försäkringen ersätter inte tandskada till följd av tuggning eller bitning. För behandling utomlands lämnas ersättning endast om olycksfallet inträffat utomlands Resekostnader Ersättning lämnas för resekostnader i samband med vård och behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning. Måste särskilt transportmedel anlitas för att försäkringstagaren ska kunna utföra ordinarie yrkesarbete eller skolutbildning/ arbetsmarknadsutbildning, lämnas ersättning för skäliga merkostnader för resor mellan fast bostad och arbetsplatsen eller skolan. Merkostnader för resor mellan fast bostad och ordinarie arbetsplats ska i första hand ersättas av arbetsgivare/försäkringskassa. Ersättning lämnas för det billigaste färdsätt som hälsotillståndet medger. Behovet måste styrkas av läkare. För resa med privatbil som kostnadsfritt lånats, tjänstebil, förmånsbil etc. där kostnad inte uppkommit lämnas ingen ersättning. Ersättning för resa med egen bil till och från vård och behandling avser endast att kompensera driftskostnad (bensin, olja, däckslitage). Ersättningens storlek beräknas enligt Skandias normer. Ersättning för resekostnader lämnas längst i tre år från tidpunkten för olycksfallet. Om olycksfallsskadan medför invaliditet men slutreglering inte kunnat ske inom tre år, lämnas dock ersättning till dess slutreglering sker. Ersättning lämnas inte sedan invaliditetsersättning utbetalats Merkostnader Om kroppsskadan som uppstår på grund av olycksfallet är av sådan art att den kräver läkarbehandling, lämnas ersättning enligt skadeståndsrättsliga regler dels för följande personliga tillhörigheter som skadats vid olycksfallet: normalt burna kläder, ett par glasögon, ett armbandsur och två ringar. Med normalt burna kläder avses inte klädsel eller annan utrustning som är särskilt anpassad för utövande av speciell idrottslig verksamhet såsom t.ex. tävlings- och/eller träningsdräkt för utförsåkning samt tävlings- och/eller träningsdräkt, skor/stövlar och handskar för motorsport. Ersättning kan lämnas med sammanlagt högst 0,5 prisbasbelopp. dels för oundvikliga och skäliga merkostnader som till följd av olycksfallsskadan uppstått under skadans akuta behandlings- och läkningstid med högst tre prisbasbelopp. Det är endast merkostnader som försäkringstagaren drabbas av i egenskap av privatperson som kan ersättas. Merkostnader i näringsverksamhet ersätts aldrig. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då olycksfallet inträffade Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader Om olycksfallsskada medför behov av rehabilitering eller särskilda hjälpmedel under försäkringstiden, lämnas ersättning för skäliga kostnader härför. Kostnaderna ska ha uppkommit efter den akuta behandlingstiden och på förhand godkänts av Skandia. Med rehabilitering menas sådan vård, behandling, träning och omskolning som kan behövas för att försäkringstagaren ska återfå bästa möjliga funktionsförmåga och kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Rehabilitering ska vara tidsbegränsad. Behandling som syftar till att upprätthålla funktionsförmåga som förvärvats efter olycksfallet (underhållsbehandling) är inte rehabilitering. Ersättning kan lämnas för kostnaderna för arbetsprövning, arbetsträning och omskolning. Vid omskolning lämnas inte ersättning för kostnader som uppkommer på grund av kompetensnivåhöjande utbildning hjälpmedel avsedda att öka rörelseförmågan och minska en eventuell framtida invaliditet. Har försäkringen lämnat ersättning för en funktionsinskränkning, medicinsk eller ekonomisk invaliditet, kan försäkringen inte samtidigt lämna ersättning för ett hjälpmedel som ska lindra den redan ersatta funktionsinskränkningen. Kostnad för standardhöjning ersätts inte. Ersättning för rehabilitering utomlands lämnas endast i det fall svensk sjukvårdshuvudman godkänt och till huvudsaklig del finansierar behandlingen. För varje skadefall lämnas ersättning med sammanlagt högst två prisbasbelopp. Med prisbasbelopp avses prisbasbeloppet det år då rehabilitering påbörjades. 3.5 Kristerapi psykolo tjänster Försäkringen omfattar psykologkonsultationer samt resekostnader i samband med sådan behandling, för försäkringstagare som drabbats av ett traumatiskt tillstånd till följd av ersättningsbar olycksfallsskada, rån, hot eller överfall eller makes/sambos/registrerad partners dödsfall eller försäkringstagarens barns dödsfall. 8

9 Försäkringen gäller för försäkringstagaren som privatperson (det vill säga inte i tjänsten). Försäkringen gäller inte för skador som tillfogats av make/sambo/registrerad partner, barn, förälder eller syskon. Försäkringen tillhandahåller högst tio behandlingstillfällen per försäkringstagare och skada. Vid behov av kristerapi ska försäkringstagaren kontakta Skandias Kriscentrum (telefon ). Kriscentrum har ett nätverk av psykologer runt om i landet och kontaktar vid behov en psykolog i det geografiska närområdet. All kristerapi sker i Sverige, dock med undantag för utlandsstationerad personal. För utlandsstationerad person som omfattas av försäkringen lämnas ersättning för högst tio behandlingstillfällen i vistelselandet. Ersättning lämnas mot originalkvitto, dock högst med den enligt Sveriges Psykologförbund fastställda taxan per behandlingstillfälle. Utlandsstationerad personal ombesörjer själv kontakt med lämplig psykolog i vistelselandet. Resekostnader i samband med behandling utanför Sverige ersätts inte. 3.6 Ersättnin för sveda och värk Ersättning för sveda och värk lämnas om olycksfallsskadan medfört sjukskrivning till minst 25 procent i 31 dagar eller mer under skadans normala akuta behandlings- och läkningstid. Om skadan varit svår kan ersättning lämnas oberoende av 31-dagars regeln. Ersättningen beräknas enligt de av Skandia fastställda normerna för beräkning av ersättning för sveda och värk som gäller vid utbetalningstillfället. Ersättningen betalas ut när den akuta sjukdomstiden upphört. En månad jämställs med 30 dagar vid beräkning av ersättning. Ersättning lämnas inte om olycksfallsskadan ger rätt till sveda- och värkersättning från annat håll enligt lag, annan författning eller från annan försäkring. Ersättning lämnas inte för sveda och värk i skada som är ersättningsbar enligt patientförsäkringen. Får försäkringstagaren reducerad sveda- och värkersättning från annan försäkring på grund av vårdslöshet eller grov vårdslöshet, lämnar denna gruppolycksfallsförsäkring inte ersättning för mellanskillnaden. 3.7 Ersättnin vid invaliditet Med invaliditet menas att olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av kroppsfunktionen eller att arbetsförmågan för framtiden minskats med minst 50 procent till följd av skadan. Vid bedömning av invaliditetsgraden skiljer man mellan medicinsk och ekonomisk invaliditet. Medicinsk invaliditet är den fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som fastställs oberoende av försäkringstagarens yrke och arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Olycksfallsskadan ska inom tre år från tidpunkten för olycksfallet ha medfört mätbar medicinsk invaliditet. Som medicinsk invaliditet räknas även vanprydande ärr och förlust av inre organ. Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas. Ekonomisk invaliditet är den bestående nedsättningen av försäkringstagarens arbetsförmåga till följd av olycksfallsskadan. Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när yrkesinriktad rehabilitering inte längre är möjlig. Olycksfallsskadan ska inom fem år från tidpunkten för olycksfallet ha medfört bestående nedsättning av arbetsförmågan Ersättning vid medicinsk invaliditet När olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av försäkringstagarens kroppsfunktion och tillståndet är stationärt utbetalas invaliditetsersättning, dock tidigast 18 månader från tidpunkten för olycksfallet. Den definitiva medicinska invaliditetsgraden ska fastställas inom tre år från tidpunkten för olycksfallet. Fastställandet kan dock skjutas upp så länge det finns möjlighet till ytterligare medicinsk rehabilitering. Försäkringsbeloppet vid fullständig (100 procent) medicinsk invaliditet är det belopp som framgår av försäkringsbeskedet. Ersättning betalas ut i förhållande till dels invaliditetsgraden, dels åldern vid tidpunkten för olycksfallet. Om försäkringstagaren vid tidpunkten för olycksfallet fyllt 46 år, reduceras ersättningen med 2,5 procentenheter för varje år åldern överstiger 45 år. Ålder vid Försäkringsbelopp olycksfallet efter åldersreduktion ,00% 46 97,50% 47 95,00% 48 92,50% 49 90,00% 50 87,50% 51 85,00% 52 82,50% 53 80,00% 54 77,50% 55 75,00% 56 72,50% 57 70,00% 58 67,50% 59 65,00% 60 62,50% 61 60,00% 62 57,50% 63 55,00% 64 52,50% 65 50,00% Vid högre ålder fortsätter reduktionen med 2,5 procentenheter per år enligt ovan. Bestämning av invaliditetsgraden sker med ledning av en branschgemensam tabell Gradering av medicinsk invaliditet 1996, utgiven av Försäkringsförbundet. Bedömning av vanprydande ärr sker med ledning av en tabell framtagen av Skandia. Gradering av vanprydnaden bestäms av Skandia. Ersättning kan lämnas med högst 15 procent av invaliditetskapitalet Ersättning vid ekonomisk invaliditet När olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av försäkringstagarens arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga (100 procent) utbetalas invaliditetsersättning, dock tidigast två år från tidpunkten för olycksfallet. Den definitiva ekonomiska invaliditeten ska fastställas inom fem år från tidpunkten för olycksfallet. Fastställandet kan dock skjutas upp så länge det finns möjlighet till yrkesinriktad rehabilitering. Med full arbetsförmåga 100 procent avses att försäkringstagaren kan fullgöra en heltidstjänst. Bestämning av invaliditetsgraden sker med ledning av den förlust av arbetsförmågan som olycksfallsskadan medfört. Detta innebär att det endast är olycksfallets del i arbetsoförmågan som ska graderas och att försäkringen endast ersätter denna 9

10 del. Om försäkringstagaren har drabbats av flera skador vid olika tillfällen måste en av dessa skador, som omfattas av gruppförsäkringen, ensam medföra bestående nedsättning av försäkringstagarens arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga. Olycksfallsskadan ska, innan den ekonomiska invaliditeten har inträtt och inom tre år från tidpunkten för olycksfallet, ha medfört medicinsk invaliditet. Invaliditetsersättningen utgör så stor del av försäkringsbeloppet som svarar mot graden av bestående arbetsoförmåga. Vid halv bestående arbetsoförmåga lämnar försäkringen ersättning med 50 procent av försäkringsbeloppet, vid tre fjärdedels bestående arbetsoförmåga med 75 procent av försäkringsbeloppet och vid hel bestående arbetsoförmåga lämnar försäkringen ersättning med 100 procent av försäkringsbeloppet. Om försäkringstagaren vid tidpunkten för olycksfallet fyllt 46 år, reduceras ersättningen med fem procentenheter för varje år åldern överstiger 45 år. Ålder vid Försäkringsbelopp olycksfallet efter åldersreduktion % 46 95% 47 90% 48 85% 49 80% 50 75% 51 70% 52 65% 53 60% 54 55% 55 50% 56 45% 57 40% 58 35% 59 30% 60 25% 61 20% 62 15% 63 10% 64 5% 65 0% Om försäkringstagaren vid tidpunkten för olycksfallet uppbar tidsbegränsad partiell sjukersättning, partiell sjukersättning, partiell aktivitetsersättning eller annan motsvarande ersättning enligt lag (1962:381) om allmän försäkring på grund av bestående arbetsoförmåga, lämnas högst så stor ekonomisk invaliditetsersättning som svarar mot förlusten av restarbetsförmågan. Om försäkringstagaren vid tidpunkten för olycksfallet uppbar tidsbegränsad hel sjukersättning, hel sjukersättning, hel aktivitetsersättning eller annan motsvarande ersättning enligt lag (1962:381) om allmän försäkring på grund av bestående hel arbetsoförmåga, lämnas ingen ersättning för ekonomisk invaliditet. Inträder den bestående arbetsoförmågan från och med fyllda 60 år eller senare, lämnas ersättning för ekonomisk invaliditet bara om den medicinska invaliditetsgraden till följd av olycksfallsskadan är minst 50 procent. Härvid bortses från invaliditet till följd av vanprydande ärr. Motsvarande gäller också om försäkringstagaren före 60 års ålder varit bestående arbetsoförmögen till viss del och efter fyllda 60 år blivit bestående helt arbetsoförmögen. Vid olycksfallsskada som medför ekonomisk invaliditet utbetalas ersättning beräknad efter den medicinska invaliditetsgraden om det leder till högre utbetalning. Ersättning kan aldrig lämnas för både medicinsk och ekonomisk invaliditet. 3.8 Värdesäkrin och utbetalnin av invaliditetsersättnin Försäkringsbeloppet bestäms av det prisbasbelopp som gäller det år då Skandia betalar ut ersättningen. Slutreglering av skadan görs först när den medicinska eller i förekommande fall den ekonomiska invaliditeten är fastställd. Dessförinnan kan förskott på invaliditetsersättningen betalas ut. Förskottet ska svara mot den lägst förväntade medicinska invaliditetsgraden. Sådant förskott, uttryckt i kronor, avräknas från den ersättning som ska betalas ut när invaliditetsgraden har fastställts. Vid dödsfall innan slutreglering skett utbetalas till dödsboet det belopp som svarar mot den säkerställda medicinska invaliditet som förelåg före dödsfallet. Ersättning lämnas inte om dödsfallet inträffar inom 18 månader från tidpunkten för olycksfallet. 3.9 Möjli het till omprövnin av ersättnin en om invaliditeten ökar Om olycksfallsskadan medför att försäkringstagarens kroppsfunktion väsentligt försämras efter det att slutreglering skett eller att försäkringstagaren förlorar ytterligare arbetsförmåga efter det att slutreglering skett, har försäkringstagaren rätt att återkomma och få invaliditetsgraden omprövad. Försäkringstagaren ska särskilt ansöka om omprövning. Omprövning medges endast om försäkringstagaren erhållit invaliditetsersättning från denna gruppförsäkring på grund av samma olycksfallsskada, dock inte sedan mer än tio år förflutit från tidpunkten för olycksfallet. Den väsentligt försämrade kroppsfunktionen eller den ökade arbetsoförmågan ska objektivt kunna fastställas. Skandia avgör vilka bedömningsunderlag som ska införskaffas. 4. Be ränsnin ar i ruppförsäkrin arnas ilti het 4.1 Vid vistelse utomlands som inte berörs av be ränsnin ar vid kri sförhållande och politiska oroli heter Inom Norden Samtliga försäkringar gäller vid vistelse i Norden, oavsett hur länge vistelsen varat Utom Norden Grupplivförsäkringen gäller om försäkringstagaren avlider utomlands oavsett hur länge utlandsvistelsen varat. Vid vistelse utom Norden som varat längre tid än tolv månader gäller inte olycksfallsförsäkringen. Utom Norden med anledning av utlandstjänst Samtliga gruppförsäkringar gäller om vistelsen utom Norden beror på att försäkringstagaren är i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell förening, 10

11 i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige eller i tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige. När vistelsen varat längre tid än tolv månader upphör rätten till ersättning för kostnader samt för sveda och värk på grund av olycksfall som inträffar därefter. Vistelsens varaktighet Vistelse utom Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll i Norden för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt. Vistelse utom Norden anses avbruten när försäkringstagaren återvänder till Norden med avsikt att stanna. 4.2 Vid kri sförhållanden i Sveri e Vid krigsförhållanden i Sverige gäller särskild lagstiftning, se lag (1999:890) om försäkringsverksamhet under krig eller krigsfara m.m. Av lagstiftningen följer bl.a. att Skandia har rätt att ta ut tilläggspremier (krigspremier) för försäkring som omfattas av krigsansvarighet. Försäkringen gäller inte för arbetsoförmåga som inträffar medan krigsförhållanden råder i Sverige, om arbetsoförmågan kan anses vara beroende av krigsförhållandena. Försäkringen gäller inte heller för arbetsoförmåga som inträffar inom ett år efter krigsförhållandenas upphörande och som kan anses vara beroende av krigsförhållandena. 4.3 Vid delta ande i främmande kri eller i politiska oroli heter utom Sveri e Försäkringen gäller inte för dödsfall, arbetsoförmåga eller olycksfall som inträffar då försäkringstagaren deltar i krig (vilket inte sammanhänger med krigstillstånd i Sverige) eller i politiska oroligheter utom Sverige. Försäkringen gäller inte heller för dödsfall eller arbetsoförmåga som inträffar inom ett år efter sådant deltagande och som kan anses vara beroende av kriget eller oroligheterna. Deltagande i militärt FN-uppdrag räknas inte som deltagande i krig eller politiska oroligheter. Istället gäller vad som sägs om vistelse utom Sverige vid krig eller krigsliknande politiska oroligheter, se nedan. 4.4 Vid vistelse utom Sveri e vid kri eller kri sliknande politiska oroli heter Om försäkringstagaren vistas utanför Sverige i område där krig eller krigsliknande politiska oroligheter råder men utan att själv delta gäller följande: Om försäkringen tecknades i samband med utresan till eller under vistelsen i området och kriget eller oroligheterna redan då pågick eller uppenbar krigsfara förelåg, gäller försäkringen inte för dödsfall, arbetsoförmåga eller olycksfall som inträffar under vistelsen i området eller inom ett år efter vistelsens slut och som kan anses bero på kriget eller oroligheterna. 5. Prövnin av beslut i försäkrin särende Skandias Kundombudsman prövar på begäran alla skadeersättningsfrågor och klagomål på handläggning av skador som avser gruppförsäkring. Kundombudsmannen har en fristående och oberoende ställning i förhållande till Skandias organisation och står under tillsyn av Skandias styrelse. Personförsäkringsnämnden avger på begäran av försäkringstagare eller annan ersättningsberättigad rådgivande yttrande inom ramen för lag och gällande försäkringsvillkor i tvister utom rättegång mellan försäkringstagare eller annan ersättningsberättigad och försäkringsbolag inom sjuk-, olycksfalls- och livförsäkring. Nämndens behörighet är dock begränsad till ärenden där nämnden behöver stöd av rådgivande läkare i försäkringsmedicinska frågor. Angår ett sådant ärende även andra frågor får dessa prövas av nämnden. Allmänna Reklamationsnämnden har en särskild avdelning för försäkringsfrågor. Konsumenternas Försäkringsbyrå kan lämna upplysningar i försäkringsfrågor. Försäkringsärendet kan också prövas i domstol, i första hand vid tingsrätt. Skandias kundombudsman (KO) Besöksadress: Sveavägen 38 Postadress: STOCKHOLM Tfn: Fax: E-post: kundombudsmannen@skandia.se Pensionsförsäkringsnämnden Sveriges Försäkringsförbund Klara Norra Kyrkogata STOCKHOLM Konsumenternas Försäkringsbyrå Klara Norra Kyrkogata STOCKHOLM Tfn: Allmänna Reklamationsnämnden Postadress: Box 174, Stockholm Tfn: Skandias adress och telefonnummer Vid frågor om försäkringshantering och skadereglering kontaktas: Skandia Kundservice GÖTEBORG Tfn: E-post: gruppforsakring@skandia.se För ytterligare information om Skandia Gruppförsäkring och beställning av blanketter, se Försäkringsguiden på Internet. Adress: 11

12 Information om behandlin av personupp ifter Personuppgifter som lämnas till Skandia kommer att behandlas av Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ) och andra bolag i Skandiakoncernen för att bolagen ska kunna fullgöra ingångna avtal eller skyldigheter som föreligger enligt lag eller andra författningar. Uppgifterna kan även komma att användas för marknadsanalyser, statistik och för att utvärdera tjänster och produkter. Vidare kan uppgifterna komma att användas för att informera om Skandiakoncernens tjänster och produkter. Personuppgifter kan för angivna ändamål komma att utlämnas till bolag i Skandiakoncernen och andra företag som bolag i Skandiakoncernen samarbetar med såväl inom som utom EUoch EES-området. Skandiakoncernen kommer vid behandlingen av personuppgifter att iaktta stor försiktighet för att skydda den enskildes personliga integritet. Uppgifterna kommer endast göras tillgängliga för personer som oundgängligen behöver ha tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete för Skandiakoncernens räkning. Dessa personer kommer endast att få tillgång till uppgifterna i den utsträckning som behövs för att de ska kunna utföra sitt arbete. Enligt personuppgiftslagen (1998:204) har varje registrerad rätt att få information om och rättelse av de personuppgifter som registrerats. Ansökan ska därvid ställas till Skandia, Göteborg. 1353:2 / Grafisk produktion: Citat AB Livförsäkringsaktiebolaget Skandia (publ) Säte: Stockholm Org.nr: Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ) Säte: Stockholm Org.nr: