Grundskydd Företag. Tjänstegrupplivförsäkring (TGL) och Olycksfallsförsäkring för företag som saknar kollektivavtal. Villkor

Transkript

1 Grundskydd Företag Tjänstegrupplivförsäkring (TGL) och Olycksfallsförsäkring för företag som saknar kollektivavtal Villkor

2 Grundskydd Företag Tjänstegrupplivförsäkring (TGL) och Olycksfallsförsäkring för företag som saknar kollektivavtal Villkor Grundskydd Företag omfattar tjänstegrupplivförsäkring (TGL) och olycksfallsförsäkring. TGL är en riskförsäkring för dödsfall utan sparande och olycksfallsförsäkringen är en riskförsäkring för olycksfall utan sparande. Vid upprättande och förvaltning av försäkringsavtal följer Skandia även de försäkringstekniska riktlinjer och försäkringstekniskt beräkningsunderlag, som bestämts enligt reglerna i försäkringsrörelselagen. För försäkringsavtal gäller dessutom försäkringsavtalslag (2005:104), nedan kallad försäkringsavtalslagen och övrig svensk lag. Domstolsprövning av dessa villkor ska ske vid svensk domstol med tillämpning av svensk lag. Vem är försäkringsgivare? Livförsäkringsaktiebolaget Skandia (publ) är försäkringsgivare för gruppförsäkring i form av tjänstegrupplivförsäkring. Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ) är försäkringsgivare för gruppförsäkring i form av olycksfallsförsäkring. Livförsäkringsaktiebolaget Skandia (publ) och Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ) kallas nedan i löpande text för enbart Skandia. Adress till försäkringsgivarna: Stockholm Övriga adresser till Skandia m.m. finns under punkten D 7. Innehåll Vem är försäkringsgivare?... 2 Definitioner... 3 A. Gruppavtal, försäkringsavtal, premiebetalning m.m Gruppavtalet och försäkringsavtalet Uppsägning av gruppavtalet Försäkringstagare, försäkrad och gruppmedlem Företagare Försäkringspremie Uppsägning och upphörande av försäkring på grund av dröjsmål med betalning av premie Återupplivning av försäkring Överskott inom TGL-försäkringen Premiebefrielse...5 B. Försäkringens giltighet Oriktiga uppgifter När anställd/företagare omfattas av Grundskydd Företag Tjänstgöring utomlands När Grundskydd Företag inte gäller under anställningen När en försäkrad inte längre omfattas av Grundskydd Företag Efterskydd Begränsningar i försäkringens giltighet...6 C. Försäkringsförmånerna Tjänstegrupplivförsäkring (TGL) Försäkringsbeloppens storlek Samordning av försäkringsbelopp Generellt förmånstagarförordnande Annat förmånstagarförordnande Avstå sin rätt som förmånstagare Olycksfallsförsäkring När gäller försäkringen? Vad omfattar försäkringen? Vilka kostnader ersätts? Ersättning för kristerapi psykologtjänster (Krisförsäkring) Ersättning för sveda och värk Ersättning vid invaliditet Hur värdesäkras och utbetalas invaliditetsersättning? Ersättning för vanprydande ärr Ersättning vid dödsfall...12 D. Allmänt Överlåtelse och pantsättning Åtgärder vid anspråk på ersättning Utbetalning och räntebestämmelser Preskriptionsregler Registrering av anmälda skador i gemensamt skadeanmälningsregister GSR Frivillig fortsättningsförsäkring för tidigare försäkrad i Grundskydd Företag Prövning av beslut i försäkringsärenden...13 Information om behandling av personuppgifter

3 Definitioner I dessa villkor menas med: Grundskydd Företag en obligatorisk gruppförsäkring som en företagare kan teckna för sig själv och sina anställda. Grundskydd Företag omfattar tjänstegrupplivförsäking (TGL) och olycksfallsförsäkring. TGL är en riskförsäkring för dödsfall utan sparande och olycksfallsförsäkringen är en riskförsäkring för olycksfall utan sparande. Bestående nedsatt arbetsförmåga normalt att den försäkrade beviljats aktivitetsersättning eller sjukersättning enligt socialförsäkringsbalken (2010:110). En beviljad aktivitetsersättning eller sjukersättning innebär inte med automatik att en bestående nedsatt arbetsförmåga föreligger. Särskilda omständigheter i det enskilda fallet kan medföra att en bestående nedsatt arbetsförmåga inte föreligger trots att aktivitetsersättning eller sjukersättning har beviljats. Fullt arbetsför i sin anställning att den som ska försäkras kan fullgöra sitt arbete utan inskränkning avseende anställningen hos den arbetsgivare som ansöker om försäkring. Beträffande denna anställning får den anställde inte ha rätt till vare sig sjuklön från arbetsgivaren eller utbetalning från Försäkringskassan. Med utbetalning från Försäkringskassan avses sjukersättning, tidsbegränsad sjukersättning, aktivitetsersättning, sjukpenning, vilande ersättning eller annan motsvarande ersättning. Den som ska försäkras kan vara lönebidragsanställd. Försäkringsbesked besked som utfärdas för gruppförsäkring och ger en översiktlig information om vad försäkringen omfattar. Försäkringsfall, tidpunkt för tjänstegrupplivförsäkring då den försäkrade avlidit olycksfallsförsäkring olycksfallstidpunkten premiebefrielse då den försäkrade uppbär ersättning från Försäkringskassan i form av sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukersättning, tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersättning till minst 25 procent och den nedsatta arbetsförmågan förelegat i minst 90 dagar i följd. Försäkringstid den tid den försäkrade omfattas av Grundskydd Företag. Försäkringstiden avtalas för 1 år i taget. Make den som den försäkrade är gift med. I begreppet make ingår även den som den försäkrade är registrerad partner med. Nedsatt arbetsförmåga arbetsförmåga som helt eller delvis har satts ned på grund av sjukdom eller olycksfallskada. Nedsättningen bedöms normalt enligt socialförsäkringsbalken (2010:110). För att fastställa rätten till ersättning kan Skandia kräva att den försäkrade undersöks hos en särskilt anvisad läkare. Obligatorisk gruppförsäkring en gruppförsäkring som varje medlem i gruppen är direkt ansluten till på grund av gruppavtalet. Olycksfallsskada den kroppsskada som den försäkrade ofrivilligt drabbats av genom en plötslig yttre händelse (olycksfall). Den som gör anspråk på ersättning ska kunna styrka att olycksfall inträffat. Med olycksfallsskada jämställs skada på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting. Skadan anses i dessa fall ha inträffat den dag den visade sig. OBS! Endast skador som uppfyller ovanstående förutsättningar är olycksfallsskador. Överansträngning och förslitningsskador är således inte olycksfallsskador i villkorens mening. Vridvåld mot knä samt hälseneruptur betraktas dock som olycksfallsskada, även om de inte drabbat den försäkrade genom en plötslig yttre händelse. Detsamma gäller för borreliainfektion och TBE på grund av smitta till följd av fästingbett. Med olycksfallsskada menas inte skada på grund av smitta genom bakterier, virus eller annat smittämne (dock med undantag för borreliainfektion eller TBE på grund av smitta till följd av fästingbett), inte heller smitta eller förgiftning genom mat eller dryck skada på grund av att medicinska preparat använts eller på grund av ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkring skada på grund av kärnexplosion eller radioaktiv strålning (atomkärnreaktion). För tandskador finns det särskilda begränsningar. Prisbasbelopp prisbasbeloppet enligt 2 kap. 7 socialförsäkringsbalken (2010:110). Prisbasbeloppet för år 2013 är kronor. Registrerad partner person som den försäkrade har låtit registrera partnerskap med enligt lagen (1994:1117) om registrerat partnerskap och under förutsättning att partnerskapet inte har omvandlats till äktenskap. Sambo person som enligt sambolagen (2003:376) stadigvarande bor tillsammans med en annan person i ett parförhållande och har gemensamt hushåll, under förutsättning att ingen av dem är gift eller registrerad partner. Sjukdom en sådan försämring av hälsotillståndet som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt definitionen av olycksfallsskada och som påvisbart försämrat den försäkrades fysiska eller psykiska funktionsförmåga. Sjukdomen anses ha inträffat den dag försämringen blev påvisbar. 3

4 Med sjukdom avses inte en frivilligt orsakad kroppsskada och inte heller en olycksfallsskada. A. Gruppavtal, försäkringsavtal, premiebetalning m.m. 1. Gruppavtalet och försäkringsavtalet Arbetsgivaren har med Skandia ingått ett gruppavtal om Grundskydd Företag för alla sina anställda som försäkras enligt avtalet. Gruppavtalet anses utgöra även ett försäkringsavtal om Grundskydd Företag till förmån för gruppmedlemmarna. Med gruppavtal i dessa villkor avses därför även försäkringsavtal. Grundskydd Företag är en obligatorisk gruppförsäkring, dvs. en gruppförsäkring som varje medlem i gruppen är direkt ansluten till på grund av gruppavtalet. Försäkringsfall regleras enligt de villkor som gäller när försäkringsfallet inträffar. Gruppavtalet löper på 1 år. Avtalet kan upphöra i förtid och ändras under försäkringstiden i fall som anges i försäkringsavtalslagen. Om inte gruppavtalet sägs upp av någon av parterna förlängs det, på de villkor som Skandia anger avseende Grundskydd Företag, med 1 år i taget. Skandia har således rätt att ändra försäkringsvillkoren och premierna. Om en ändring av villkoren sker tillämpas den från och med närmast följande årsförfallodag. Skandia ska meddela om ändringen senast då fakturan med krav på premien sänds ut. Skandia har även i övrigt rätt att ändra försäkringsvillkoren under försäkringstiden om förutsättningarna för avtalet förändras genom ändrad lagstiftning eller annan författning, ändrad tillämpning av lag eller annan författning eller genom myndighets föreskrifter. Detsamma gäller om försäkringstagaren grovt åsidosatt sina plikter eller det annars finns särskilda skäl för en ändring. En sådan ändring börjar gälla efter att Skandia sänt meddelande om de nya villkoren, eller vid den tidpunkt som följer av lag. Domstolsprövning av dessa villkor ska ske vid svensk domstol. Tiden för Skandias ansvar Om inget annat anges i gruppavtalet räknas tiden för Skandias ansvar för Grundskydd Företag från och med dagen efter den då avtalet ingicks eller, om någon inträder i gruppen senare, från och med dagen efter inträdet förutsatt att Skandia har mottagit fullständiga ansökningshandlingar för Grundskydd Företag, att det av ansökningshandlingarna inte framgår att Skandias ansvar ska inträda vid någon annan tidpunkt och att den som ska försäkras är fullt arbetsför i sin anställning samt att förutsättningarna i punkt B 2 är uppfyllda. 2. Uppsägning av gruppavtalet Gruppavtalet gäller tills det skriftligen sagts upp av arbetsgivaren eller Skandia. Avtalet träder ur kraft vid utgången av månaden närmast efter den uppsägningen kom till Skandia eller Skandia skickat uppsägningen till arbetsgivaren. 3. Försäkringstagare, försäkrad och gruppmedlem Försäkringstagare är arbetsgivaren. Försäkrad är den person på vars liv och hälsa en försäkring gäller. Gruppmedlem utgörs av den som tillhör den grupp som bestäms av gruppavtalet och är försäkrad enligt avtalet. Vid tillämpning av försäkringsavtalslagen 14 kap. Förfogande över försäkringen, bl.a. beträffande förordnande av förmånstagare, och 15 kap. Förhållandet till borgenärerna samt i fråga om rätten till försäkringsersättning i övrigt anses varje försäkrad som försäkringstagare om försäkringen gäller på hans liv eller hälsa till förmån för honom själv eller hans rättsinnehavare. 4. Företagare Företagare kan, förutom att teckna Grundskydd Företag enligt dessa villkor för sina anställda, teckna denna försäkring även för egen del. Förutsättningen är att företagaren är verksam i företaget. Företaget får inte vara verksamt inom näringsgrenarna jordbruk, skogsbruk (inkluderar rennäring) eller fiske. Som företagare betraktas i företag som inte är juridisk person (enskild firma, enkelt bolag): samtliga ägare i handelsbolag: samtliga ägare i kommanditbolag: komplementären i aktiebolag: aktieägare som ensam eller sammanräknat med annan aktieägare, som är make/registrerad partner, förälder eller barn till företagaren, äger minst 1/3 av aktierna i bolaget. I samtliga fall avses endast person/personer som arbetar i företaget. Har företagare tecknat försäkringen för sig själv benämns även företagaren som försäkrad respektive försäkringstagare och likställs med arbetsgivare i dessa villkor. Om verksamheten upphör Upphör företagare med sin verksamhet upphör gruppavtalet om Grundskydd Företag efter uppsägning. Fortsättningsförsäkring kan tecknas av de tidigare försäkrade enligt punkt D 6. Detsamma gäller för företagarens försäkringsavtal om företagaren upphör med att vara verksam i företaget. 5. Försäkringspremie Försäkringspremien beräknas för 1 kalenderår i sänder. Den utjämnas så att den blir densamma per försäkrad och månad under kalenderåret. Premien betalas av arbetsgivaren. 4

5 Den första premien liksom engångspremie ska betalas inom 14 dagar från den dag då Skandia avsände ett krav på premien. Premie för en senare premieperiod ska betalas senast på periodens första dag. En premie som avser längre tid än 1 månad behöver dock inte betalas tidigare än 1 månad från den dag då försäkringsbolaget avsände ett krav på premien. Två olika aviseringsperioder kan avtalas 12 månader eller 6 månader. Arbetsgivaren/försäkringstagaren ska till Skandia snarast anmäla person som ska omfattas av Grundskydd Företag. När en person inte längre ska omfattas av försäkringen ska arbetsgivaren/försäkringstagaren snarast anmäla också detta till Skandia. Justering av antalet försäkrade kan endast avse innevarande kalenderår. Ändring med anledning av att arbetsgivaren har anmält ett felaktigt antal försäkrade till Skandia kan ske endast avseende period motsvarande de närmaste 12 föregående kalendermånaderna. Arbetsgivaren ansvarar själv för att inte ingå försäkringsavtal hos fler försäkringsgivare. Premien förbrukas under löpande försäkringstid och återbetalas inte retroaktivt. 6. Uppsägning och upphörande av försäkring på grund av dröjsmål med betalning av premie Betalas inte premien i rätt tid och är inte dröjsmålet av ringa betydelse får Skandia säga upp försäkringen eller begränsa sitt ansvar enligt dessa villkor. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter det att meddelande om uppsägning avsändes under förutsättning att premien inte betalas inom denna tid. 7. Återupplivning av försäkring Har en uppsägning på grund av dröjsmål med annan premie än den första premien fått verkan återupplivas försäkringen till sin tidigare omfattning om det utestående premiebeloppet betalas inom 3 månader från utgången av den frist om 14 dagar som anges ovan. Återupplivning kan bara ske för hela gruppen. Återupplivas försäkringen ansvarar Skandia för försäkringen från och med dagen efter den då premiebeloppet betalades. Vid premiehöjning eller ändring av dessa försäkringsvillkor under tid då försäkringen varit obetald och återupplivning sedan sker ska, på anmodan av Skandia, den högre premien erläggas och ändrade villkor gälla. 8. Överskott inom TGL-försäkringen Överskott som uppkommer inom TGL-försäkringen i Grundskydd Företag används i första hand för att efter inträffade dödsfall värdesäkra försäkringsbeloppen genom anknytning till prisbasbeloppet. Anpassningen sker den 1 januari varje år. Överskott som inte tas i anspråk för värdesäkring används för att sänka premien. Närmare bestämmelser för beräkning och fördelning av överskottet finns i Skandias försäkringstekniska riktlinjer och försäkringstekniskt beräkningsunderlag. 9. Premiebefrielse Premiebefrielse innebär att Skandia, istället för försäkringstagaren, betalar premien för försäkringen under den tid premiebefrielse gäller. Arbetsgivaren och, då företagare tecknat försäkring för egen del, företagaren premiebefrias för den försäkrade när denne uppbär ersättning från Försäkringskassan i form av sjukpenning rehabiliteringspenning sjukersättning tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersättning till minst 25 procent och den nedsatta arbetsförmågan förelegat i minst 90 dagar i följd. En premiebefriad försäkring gäller så länge den nedsatta arbetsförmågan består, dock längst till och med månaden innan den försäkrade fyller 65 år. Finns överenskommelse om tidigare pensionsålder än 65 år erhålls rätt till premiebefrielse längst till och med månaden den försäkrade uppnår den överenskomna pensionsåldern. En premiebefriad försäkring gäller även om den försäkrades anställning upphör. Nedsatt arbetsförmåga som medför premiebefrielse anmäls till Skandia på sätt som anvisas. När Skandia så begär ska arbetsgivaren, utan kostnad för Skandia, inge samtliga de handlingar rörande den nedsatta arbetsförmågan som begärs för att Skandia ska kunna bedöma rätten till premiebefrielse. Försäkringen blir premiebefriad från och med månaden efter det att rätt till premiebefrielse inträtt. B. Försäkringens giltighet 1. Oriktiga uppgifter I försäkringsavtalslagen regleras konsekvenserna av att försäkringstagaren eller den försäkrade lämnar någon uppgift som är oriktig eller ofullständig. Om oriktiga eller ofullständiga uppgifter om förhållanden som är av betydelse för bedömningen av försäkringsrisken har lämnats kan det medföra att Skandia säger upp försäkring för upphörande eller ändring och att Skandia blir fritt från ansvar för inträffade försäkringsfall. Om Skandia är fritt från ansvar har Skandia rätt att återkräva redan lämnad ersättning av den försäkrade. Inbetald premie för tid fram till den tidpunkt försäkring upphör att gälla eller ändras återbetalas inte. Lämnar inte arbetsgivaren uppgifter om de försäkrade eller andra efterfrågade uppgifter till Skandia eller är uppgifterna uppenbart felaktiga, äger Skandia fastställa avgiften med ledning av vad som för Skandia är känt om arbetsgivarens rörelse. 5

6 2. När anställd/företagare omfattas av Grundskydd Företag Grundskydd Företag gäller tidigast från och med månaden efter den försäkrade fyllt 18 år. Försäkringen gäller om den anställde/företagaren arbetar minst 8 timmar per helgfri vecka, räknat i genomsnitt per månad och vid försäkringens tecknande är fullt arbetsför i sin anställning. Grundskydd Företag kan fortsätta att gälla även efter 65 års ålder, dock längst till och med månaden innan den försäkrade fyller 70 år. Förutsättningen är att den försäkrade fortsätter att arbeta hos samma arbetsgivare eller i samma företag som innan 65 års ålder. Vid beslut om sjukersättning gäller Grundskydd Företag fram till ordinarie pensionsålder 65 år, vilket innebär att försäkringen gäller längst till och med månaden före den under vilken han fyller 65 år. 3. Tjänstgöring utomlands Vid utlandstjänstgöring gäller försäkringen för försäkrad med vissa inskränkningar, se punkt B 7, under förutsättning att premie betalas. 4. När Grundskydd Företag inte gäller under anställningen Grundskydd Företag gäller inte under anställning vid grundutbildning som värnpliktig tjänstledighet enligt lagen 1974:981 om arbetstagares rätt till ledighet för utbildning se dock punkt B 6, Efterskydd. Vid annan tjänstledighet gäller Grundskydd Företag så länge anställningen består. 5. När en försäkrad inte längre omfattas av Grundskydd Företag En försäkrad omfattas inte längre av Grundskydd Företag när den försäkrade arbetar mindre än 8 timmar/vecka i genomsnitt under en månad den försäkrade inte längre är anställd/arbetar i företaget 1) 2) den försäkrade uppnår sin pensionsålder 1) en uppsägning av gruppavtalet enligt punkt A 2 har lett till att avtalet har trätt ur kraft och således upphört att gälla en uppsägning på grund av dröjsmål med betalning av premie har fått verkan, se punkt A 6. 1) Har den försäkrade pensionerats enligt särskild överenskommelse med arbetsgivaren och särskild avgift betalats, gäller Grundskydd Företag så lång tid avgiften avser, dock längst till och med månaden före den månad ordinarie pensionsålder inträder. 2) I vissa fall gäller försäkringen även efter det anställningen upphört så kallat efterskydd, se punkt B Efterskydd Om en gruppmedlem utträder ur gruppen på grund av att anställningen upphör eller av någon annan anledning än att gruppmedlemmen uppnår en viss ålder, upphör Skandias ansvar mot gruppmedlemmen 3 månader efter utträdet (efterskydd). Efterskydd gäller inte i den utsträckning den försäkrade på annat sätt har fått eller uppenbarligen kan få skydd av samma slag som tidigare och efterskydd gäller inte heller när den försäkrade har varit försäkrad under kortare tid än 6 månader. Efterskydd gäller dessutom inte om gruppavtalet helt eller delvis har sagts upp av gruppen, eller om försäkringstagaren själv valt att säga upp försäkringen men fortfarande tillhör den försäkringsberättigade gruppen. Om den försäkrade under efterskyddstiden ansluter sig till annan gruppförsäkring eller tecknar fortsättningsförsäkring gäller inte efterskyddet längre. Om den försäkrade avlider under efterskyddstiden men före gruppavtalets slutålder, utbetalas det försäkringsbelopp som gäller enligt villkoren för Grundskydd Företag. Drabbas den försäkrade av nedsatt arbetsförmåga, förlängs efterskyddet för Grundskydd Företag med lika många dagar som den nedsatta arbetsförmågan varar. Efterskyddet gäller längst till utgången av månaden innan den försäkrade uppnår 65 års ålder. Har den försäkrade en pensionsålder lägre än 65 år, gäller efterskyddet längst till utgången av månaden pensionsåldern uppnås. Efterskyddet enligt denna punkt upphör om den försäkrade bosätter sig utomlands. 7. Begränsningar i försäkringens giltighet 7.1 Vid utlandsvistelse som inte berörs av krig eller krigsliknande politiska oroligheter Inom Norden Grundskydd Företag gäller vid vistelse i Norden, oavsett hur länge vistelsen varat Utanför Norden TGL-försäkringen gäller om den försäkrade avlider utomlands, oavsett hur länge utlandsvistelsen varat. Vid vistelse utanför Norden som varat längre tid än 1 år gäller inte olycksfallsförsäkringen. Utanför Norden med anledning av utlandstjänst Grundskydd Företag gäller om vistelsen utanför Norden beror på att gruppmedlemmen är i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell förening i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige som ingår i samma koncern som det företag som omedelbart före avresan var gruppmedlemmens arbetsgivare i Sverige eller 6

7 i tjänst hos en internationell organisation med fast anknytning till Sverige som omedelbart före avresan var gruppmedlemmens arbetsgivare i Sverige. När vistelsen varat längre tid än 1 år, upphör rätten till ersättning för kostnader samt för sveda och värk på grund av olycksfall som inträffar därefter. Vistelsens varaktighet Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll i Norden för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt. Vistelse utanför Norden anses avbruten först när den försäkrade återvänder till Norden med avsikt att stanna. 7.2 Vid krigsförhållanden i Sverige Vid krigsförhållanden i Sverige gäller särskild lagstiftning, se lagen (1999:890) om försäkringsverksamhet under krig eller krigsfara m.m. Det innebär bland annat att Skandia har rätt att ta ut tilläggspremie (krigspremie) för försäkring som omfattas av krigsansvarighet. Försäkringen gäller inte för nedsatt arbetsförmåga som inträffar medan krigsförhållanden råder i Sverige, om den nedsatta arbetsförmågan kan anses vara beroende av krigsförhållandena. Försäkringen gäller inte heller för nedsatt arbetsförmåga som inträffar inom 1 år efter krigsförhållandenas upphörande och som kan anses vara beroende av krigsförhållandena. 7.3 Vid deltagande i främmande krig eller i krigsliknande politiska oroligheter utanför Sverige Grundskydd Företag gäller inte för dödsfall, nedsatt arbetsförmåga eller olycksfall som inträffar då den försäkrade deltar i krig, (som inte sammanhänger med krigstillstånd i Sverige) eller i krigsliknande politiska oroligheter utanför Sverige dödsfall eller nedsatt arbetsförmåga som inträffar inom 1 år efter sådant deltagande och som kan anses vara beroende av kriget eller oroligheterna. Att deltaga i militär uppdrag under FN:s ledning (med FN:s ledning menas inte att FN ger sitt mandat eller sitt godkännande till militära uppdrag av t.ex. någon annan organisation eller något land) räknas inte som deltagande i krig eller krigsliknande politiska oroligheter. Istället gäller vad som sägs om vistelse utanför Sverige vid krig eller krigsliknande politiska oroligheter, se nedan. 7.4 Vid vistelse utanför Sverige vid krig eller krigsliknande politiska oroligheter Vistas den försäkrade utanför Sverige i område där krig eller krigsliknande politiska oroligheter råder (som inte sammanhänger med krigstillstånd i Sverige) men utan att själv delta gäller följande: Var försäkringen redan tecknad och det inte har förflutit 3 år från det försäkringen trädde i kraft gäller inte försäkringen vid dödsfall, nedsatt arbetsförmåga eller olycksfall. Försäkringen gäller inte heller vid dödsfall eller nedsatt arbetsförmåga som inträffar inom 1 år efter sådan vistelses slut och som kan anses vara beroende på kriget eller oroligheterna. Utbryter kriget eller oroligheterna när den försäkrade redan vistas i området gäller inskränkningen under de 3 första månaderna därefter. C. Försäkringsförmånerna 1. Tjänstegrupplivförsäkring (TGL) 1.1 Försäkringsbeloppens storlek Avlider den försäkrade betalas TGL ut enligt följande: A. Grundbelopp Grundbeloppet betalas ut enligt tabellen nedan till förmånstagare om den försäkrade hade en ordinarie arbetstid om minst 8 timmar per helgfri vecka, räknat i genomsnitt per månad. Grundbeloppets storlek angiven i antal prisbasbelopp: Har den försäkrade vid dödsfallet fyllt Prisbasbelopp 18 men ej 55 år 6,00 55 men ej 56 år 5,50 56 men ej 57 år 5,00 57 men ej 58 år 4,50 58 men ej 59 år 4,00 59 men ej 60 år 3,50 60 men ej 61 år 3,00 61 men ej 62 år 2,50 62 men ej 63 år 2,00 63 men ej 64 år 1,50 64 men ej 65 år * 1,00 * I vissa fall 70 år, se B 2 Efterlämnar den försäkrade arvsberättigat barn som vid dödsfallet inte fyllt 17 år, är grundbeloppet oavsett den försäkrades ålder alltid 6 prisbasbelopp. B. Barntillägg Efterlämnar den försäkrade arvsberättigat barn som vid dödsfallet inte har fyllt 20 år, betalas ett tillägg ut för varje sådant barn. Barntilläggets storlek angivet i antal prisbasbelopp: Barnets ålder vid dödsfallet Prisbasbelopp Ej fyllt 17 år 2,00 Fyllt 17 men ej 19 år 1,50 Fyllt 19 men ej 20 år 1,00 C. Begravningshjälp Utöver utbetalning av försäkringsbelopp från försäkringen till förmånstagare erhåller dödsboet en begravningshjälp om 0,5 prisbasbelopp. 7

8 1.2 Samordning av försäkringsbelopp Har den försäkrade haft 2 eller flera anställningar eller anställning och egen rörelse som vardera ger rätt till TGL enligt dessa försäkringsvillkor, betalas försäkringsbelopp ut från endast en av försäkringarna ger rätt till TGL enligt dessa försäkringsvillkor och annan tjänstegrupplivförsäkring med i huvudsak samma förmåner, betalas försäkringsbelopp ut från den av försäkringarna som ger den högsta ersättningen. (Exempel på sådan försäkring är statens grupplivförsäkring, försäkring i AFA Livförsäkring och försäkring i KPA Livförsäkring.) Har arbetsgivaren för samma anställd tecknat flera TGLförsäkringar enligt dessa villkor eller TGL och annan tjänstegrupplivförsäkring med i huvudsak samma förmåner, samordnas utbetalning av försäkringsbeloppet enligt det som gäller när en försäkrad har flera anställningar. Samordning av försäkringsbeloppen från TGL enligt dessa försäkringsvillkor och andra tjänstegrupplivförsäkringar sker på sätt som försäkringsbolagen bestämmer. Reglerna för samordning gäller även vid utlandstjänstgöring. Samordning sker genom förfrågan till ett gemensamt register för försäkringsgivare som meddelar TGL. Registret förvaltas av Collectum AB. 1.3 Generellt förmånstagarförordnande Det förmånstagarförordnande som redovisas i denna punkt gäller om den försäkrade inte har anmält något annat förordnande på det sätt som anges i punkt C 1.4. A. Grundbelopp Förmånstagare till grundbeloppet är i följande ordning: a) make, registrerad partner eller sambo b) den försäkrades arvsberättigade barn c) föräldrar eller, om någon av dem är avliden, den efterlevande föräldern. Upplösande av äktenskap/partnerskap Make/registrerad partner är förmånstagare till dess dom om äktenskapsskillnad/upplösning av registrerat partnerskap har vunnit laga kraft. Barn Med barn ovan avses försäkrads barn, som enligt lag har arvsrätt efter denne. I avlidet barns ställe inträder dess avkomlingar. Med barn avses även adoptivbarn och dess avkomlingar, men inte styvbarn eller fosterbarn. Försäkringsbeloppet fördelas efter arvsrättens regler. B. Barntillägg Förmånstagare till varje barntillägg är det barn tillägget avser. 1.4 Annat förmånstagarförordnande Den försäkrade kan skriva ett annat förmånstagarförordnande än det som är angivet i punkt C 1.3 avseende grundbeloppet. Förordnandet kan bara göras till fysisk person. Förordnandet ska göras skriftligen på av Skandia godkänd blankett Ändrat förmånstagarförordnande för tjänstegrupplivförsäkring och skickas in till Skandia. Testamente eller liknande viljeyttring är inte ett förmånstagarförordnande och kan inte heller ändra ett redan skrivet förmånstagarförordnande. Har ett förordnande gjorts i enlighet med denna punkt, gäller det så länge anställningen består. 1.5 Avstå sin rätt som förmånstagare Förmånstagaren kan skriftligen till Skandia förklara sig avstå helt eller delvis sin rätt som förmånstagare till det försäkringsbelopp som ska betalas ut. Har ett avstående gjorts och det kommer att saknas förmånstagare, inträder åter den som har avstått sin rätt som förmånstagare. 2. Olycksfallsförsäkring 2.1 När gäller försäkringen? Olycksfallsförsäkringen gäller vid olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Begreppet olycksfallsskada förklaras under avsnittet Definitioner. Ett krav för att ersättning ska kunna lämnas är att den försäkrade, på grund av olycksfallet, utan dröjsmål anlitar behörig läkare, se vidare punkt D 2. Försäkringen är tecknad på heltid och gäller såväl arbetstid som fritid. Om skadan har inträffat i eller på väg till/från arbetet, ska den dock också alltid anmälas till Försäkringskassan och även till AFA Trygghetsförsäkring om det finns en trygghetsförsäkring vid arbetsskada. Om skadan anmäls som arbetsskada, ska den försäkrade snarast meddela detta till Skandia. För att bestämma vad som är arbete och tid för resa till eller från arbetet används de definitioner som Försäkringskassan och AFA tillämpar. För vistelse utanför Norden som varat mer än 1 år, se punkt B Vad omfattar försäkringen? Försäkringen omfattar: läkekostnader tandskadekostnader resekostnader merkostnader rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader psykologtjänster sveda och värk-ersättning invaliditet: medicinsk invaliditet, ekonomisk invaliditet ärrersättning dödsfallskapital. Om den försäkrades hälsotillstånd försämrats beroende på ett kroppsfel som antingen redan fanns vid tidpunkten för olycksfallet eller som tillstött senare utan samband med olycksfallsskadan, lämnas ingen ersättning för kostnader, sveda och värk, invaliditet och ärr som försämringen medfört. Något dödsfallskapital betalas inte heller ut. 8

9 Med kroppsfel menas sjukdom, sjuklig förändring, lyte och men. En besvärsfri åldersförändring utgör normalt inte ett kroppsfel. För förlorad arbetsinkomst lämnas ingen ersättning. 2.3 Vilka kostnader ersätts? Ersättning lämnas för skäliga kostnader enligt nedan till följd av olycksfallet, om det inte finns rätt till ersättning enligt lag, författning, konvention, annan försäkring eller kollektivavtal. Ersättning för kostnader lämnas inte om skadan är ersättningsbar enligt patientförsäkring eller trafikförsäkring. Vid olycksfall utanför hemorten och utomlands ersätter försäkringen inte kostnader som ersätts av en separat reseförsäkring eller resemoment i hemförsäkringen. För en försäkrad som inte har rätt till ersättning från Försäkringskassan i Sverige ersätts endast sådan kostnad som i motsvarande situation skulle ha ersatts om den försäkrade haft sådan rätt och fullt ut utnyttjat den. Kostnader ska styrkas med originalkvitton och/eller med intyg om utbetald ersättning från vårdgivare/landsting Läkekostnader Ersättning lämnas för skäliga kostnader för vård och behandling som är nödvändig för skadans läkning och som lämnats eller föreskrivits av behörig läkare. För vård eller behandling i Sverige lämnas ersättning endast om vården eller behandlingen ges inom den offentliga vården eller av en läkare eller någon annan som är uppförd på förteckning som Försäkringskassan upprättat eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Ersättning lämnas motsvarande kostnader för patientavgift inom offentlig vård som omfattas av högkostnadsskyddet, upp till gränsen för högkostnadsskyddet. Ersättning lämnas också för behandlingskostnaden för vård hos sjukgymnast eller annan behandling, om behandlingen ges efter remiss eller en motsvarande handling som utfärdats av läkare. Om det finns remiss, eller motsvarande handling, till sjukgymnast men den försäkrade väljer någon annan behandling, ersätts denna med vad som motsvarar patientavgiften för sjukgymnastik i offentlig vård. Endast om olycksfallet inträffat utomlands lämnas ersättning för vård eller behandling utomlands. Privat vård eller privat behandling i Sverige eller utomlands och därmed sammanhängande vårdkostnader ersätts inte. Ersättning lämnas för läkekostnader som uppkommit inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Om en olycksfallsskada medför invaliditet som inte kunnat slutregleras inom 3 år, lämnas dock ersättning för läkekostnader som uppkommit inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet. Ersättning lämnas inte sedan invaliditetsersättning betalats ut Behandlingskostnader för tandskador Ersättning lämnas för tandskada vid olycksfall och för skäliga kostnader för den behandling som är nödvändig på grund av skadan och som utförs av behörig tandläkare. Med tandskada menas även skada på tandprotes som var på plats i munnen vid olycksfallet. Behandling och kostnader ska godkännas av Skandia i förväg. Skälig kostnad för akut behandling ersätts dock även om Skandias godkännande inte hunnit inhämtas. Kostnader för tandbehandling i Sverige ersätts endast om behandlingen omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringen. Ersättning lämnas för behandling inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet. Om en behandling behöver skjutas upp till senare tidpunkt på grund av den försäkrades ålder, ersätts dock den uppskjutna behandlingen om den genomförs innan den försäkrade fyller 25 år. För behandling som ges senare men före 30 års ålder ersätts kostnaderna endast om Skandia godkänt den uppskjutna behandlingen innan den försäkrade fyllt 25 år. Om försäkringen har lämnat ersättning för en slutbehandling av tandskadan, lämnas ingen ytterligare ersättning. Ersättning kan dock lämnas om det har inträtt en försämring som inte var förutsägbar vid tidpunkten för slutbehandlingen, om försämringen beror på olycksfallsskadan. För att ge rätt till ersättning ska behandling på grund av oförutsedd försämring ges inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet. Försäkringen ersätter inte en tandskada till följd av tuggning eller bitning. Endast om olycksfallet inträffat utomlands lämnas ersättning för behandling utomlands Resekostnader Ersättning lämnas för resekostnader i samband med vård och behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning. Om särskilt transportmedel måste anlitas för att den försäkrade ska kunna utföra ordinarie yrkesarbete eller skolutbildning/arbetsmarknadsutbildning, lämnas ersättning för skäliga merkostnader för resor mellan fast bostad och ordinarie fasta arbetsplatsen eller skolan. Merkostnader för resor mellan fast bostad och ordinarie fast arbetsplats ska i första hand ersättas av arbetsgivaren/försäkringskassan. Ersättning lämnas för det billigaste färdsätt som hälsotillståndet medger. Vilket färdsätt som behövs måste styrkas av läkare. Ersättning lämnas inte för resa med privatbil som lånats kostnadsfritt, tjänstebil, förmånsbil etc. där någon kostnad inte uppstått. Ersättning för resa med egen bil till och från vård och behandling lämnas med 18:50 kr per mil. Ersättning lämnas för resekostnader som uppkommit inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Om olycksfallsskadan medför invaliditet som inte kunnat slutregleras inom 3 år, lämnas dock ersättning för resekostnader som uppkommit inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet. Någon ersättning lämnas inte sedan invaliditetsersättning betalats ut Merkostnader Om kroppsskadan som uppstår på grund av olycksfallet är av sådan art att den kräver läkarbehandling, lämnas ersättning enligt skadeståndsrättsliga regler dels med sammanlagt högst 0,5 prisbasbelopp för följande personliga tillhörigheter som skadats vid olycksfallet: normalt burna kläder, hjälm, ett par glasögon, ett armbandsur och två ringar med normalt burna kläder menas inte klädsel och/eller annan utrustning som är särskilt anpassad för utövande av speciell idrottslig verksamhet, som t.ex. tävlings-/träningsdräkt för utförsåkning, tävlings-/träningsdräkt, skor/stövlar och 9

10 hands kar för motorsport. Motivlackering av hjälm ersätts inte. dels med högst 3 prisbasbelopp för oundvikliga och skäliga merkostnader som till följd av olycksfallsskadan uppstått under skadans akuta behandlings- och läkningstid. Ersättning för sådana kostnader lämnas dock endast om de uppkommit inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Det är endast merkostnader som den försäkrade drabbas av i egenskap av privatperson som kan ersättas. Merkostnader i näringsverksamhet ersätts aldrig. Med prisbasbelopp menas prisbasbeloppet det år då olycksfallet inträffade Rehabiliterings- och hjälpmedelskostnader Om en olycksfallsskada medför behov av rehabilitering eller särskilda hjälpmedel under försäkringstiden, lämnas ersättning för skäliga kostnader för detta. Kostnaderna ska ha uppstått efter den akuta behandlingstiden, och Skandia ska ha godkänt dem på förhand. Ersättning för sådana kostnader lämnas dock endast om de uppkommit inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Med rehabilitering menas sådan vård, behandling, träning och omskolning som kan behövas för att den försäkrade ska få tillbaka bästa möjliga funktionsförmåga och kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Rehabiliteringen ska vara tidsbegränsad. Behandling som syftar till att upprätthålla sådan funktionsförmåga som förvärvats efter olycksfallet (underhållsbehandling) är inte rehabilitering. Ersättning kan lämnas för kostnaderna för arbetsprövning, arbetsträning och omskolning vid omskolning lämnas inte ersättning för kostnader som uppstått på grund av kompetenshöjande utbildning hjälpmedel avsedda att öka rörelseförmågan och minska en eventuell framtida invaliditet om försäkringen lämnat ersättning för en funktionsinskränkning, medicinsk eller ekonomisk invaliditet, kan försäkringen dock inte samtidigt lämna ersättning för ett hjälpmedel som ska lindra den redan ersatta funktionsinskränkningen. Kostnad för standardhöjning ersätts inte. Ersättning för rehabilitering utomlands lämnas endast om en svensk sjukvårdshuvudman har godkänt och till huvudsaklig del finansierar behandlingen. För varje skadefall lämnas ersättning med sammanlagt högst 2 prisbasbelopp. Med prisbasbelopp menas prisbasbeloppet det år då rehabiliteringen påbörjades. 2.4 Ersättning för kristerapi psykologtjänster (Krisförsäkring) De allmänna försäkringsvillkoren för Lifeline Krisstöd gäller. Enligt de försäkringsvillkoren gäller bland annat följande. Försäkringen omfattar psykologkonsultationer samt resekostnader i samband med sådan behandling för den försäkrade, om han eller hon drabbats av ett traumatiskt tillstånd till följd av ersättningsbar olycksfallsskada rån, hot eller överfall makes/sambos/registrerad partners dödsfall eller eget barns dödsfall. Försäkringen gäller för den försäkrade som privatperson (det vill säga inte i tjänsten). Försäkringen gäller inte för skador som tillfogats av make/sambo/registrerad partner, barn, förälder eller syskon. Försäkringen ersätter högst 10 behandlingstillfällen per försäkrad och skada. Behandlingarna tillhandahålls under 12 månader från försäkringsfallet/händelsen. Vid behov av kristerapi ska den försäkrade kontakta Kriscentrum (telefon ). Kriscentrum har ett nätverk av psykologer runt om i landet och kontaktar vid behov en psykolog i det geografiska närområdet. All kristerapi sker i Sverige, dock med undantag för utlandsstationerad personal. För en utlandsstationerad person som omfattas av försäkringen lämnas ersättning för högst 10 behandlingstillfällen i vistelselandet. Ersättning lämnas mot originalkvitto, dock högst med den ersättning som tillämpas av Kriscentrum i Sverige. Utlandsstationerad personal tar själv kontakt med lämplig psykolog i vistelselandet. Resekostnader i samband med behandling utanför Sverige ersätts inte. 2.5 Ersättning för sveda och värk Ersättning för sveda och värk lämnas om olycksfallsskadan medfört sjukskrivning till minst 25 procent i 31 dagar eller mer under skadans normala akuta behandlings- och läkningstid. Om skadan varit svår kan ersättning lämnas oberoende av 31-dagarsregeln. Ersättning lämnas endast för sveda och värk som uppkommit inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Ersättningen beräknas enligt de normer för beräkning av ersättning för sveda och värk som Skandia fastställt och som gäller vid utbetalningstillfället. Ersättningen betalas ut när den akuta sjukdomstiden är slut. En månad jämställs med 30 dagar när ersättningen beräknas. Ersättning lämnas inte om olycksfallsskadan ger rätt till sveda- och värkersättning från annat håll enligt lag, annan författning eller från någon annan försäkring. Ersättning lämnas inte för sveda och värk om skadan är ersättningsbar enligt patientförsäkring eller trafikförsäkring. Om den försäkrade får reducerad sveda- och värkersättning från en annan försäkring på grund av vårdslöshet eller grov vårdslöshet, lämnar denna olycksfallsförsäkring inte ersättning för mellanskillnaden. 2.6 Ersättning vid invaliditet Med invaliditet menas en bestående nedsättning av den försäkrades fysiska eller psykiska funktionsförmåga eller att arbetsförmågan för framtiden minskats med minst 50 procent. Nedsättningen ska vara orsakad av en olycksfallsskada och kunna fastställas objektivt. En förutsättning för ersättning är att olycksfallet inträffat när försäkringen var i kraft. När invaliditeten bedöms skiljer man mellan medicinsk och ekonomisk invaliditet. 10

11 Medicinsk invaliditet är den bestående fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som, på grund av olycksfallsskadan, fastställs oberoende av den försäkrades yrke och arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Olycksfallsskadan ska inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet ha medfört en medicinsk invaliditet som är mätbär. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ som inte sätter ned den fysiska eller psykiska funktionsförmågan. Ekonomisk invaliditet är den bestående nedsättningen av den försäkrades arbetsförmåga på grund av olycksfallsskadan. Nedsättningen anses bestående när yrkesinriktad rehabilitering inte längre är möjlig. Olycksfallsskadan ska inom 5 år från tidpunkten för olycksfallet ha medfört en bestående nedsättning av arbetsförmågan Ersättning vid medicinsk invaliditet När olycksfallsskadan har medfört en medicinsk invaliditet, enligt punkt 2.6, och tillståndet är stationärt, betalas invaliditetsersättning ut, dock tidigast 18 månader från tidpunkten för olycksfallet. Det åligger den försäkrade att till Skandia senast inom 3 år från olycksfallet skicka ett fullständigt medicinskt underlag som påvisar den medicinska invaliditeten. Rätt till ersättning för en medicinsk invaliditet föreligger inte så länge det finns möjlighet till ytterligare medicinsk rehabilitering. En nedsättning av funktionsförmågan som uppkommit senare än 3 år efter olycksfallet berättigar inte till medicinsk invaliditetsersättning. Om funktionsförmågan kan förbättras med hjälp av protes, bestäms invaliditetsgraden med hänsyn även till protesfunktionen. Försäkringsbeloppet vid fullständig medicinsk invaliditet (100 procent) är det belopp som avtalats i gruppavtalet, och det framgår av försäkringsbeskedet. Ersättningen betalas ut i förhållande till dels invaliditetsgraden, dels den försäkrades ålder vid tidpunkten för olycksfallet. Efter fyllda 46 år reduceras försäkringsbeloppet med 2,5 procentenheter för varje år åldern överstiger 45 år. Ålder vid Försäkringsbelopp olycksfallet efter åldersreduktion ,0 % 46 97,5 % 47 95,0 % 48 92,5 % 49 90,0 % 50 87,5 % 51 85,0 % 52 82,5 % 53 80,0 % 54 77,5 % 55 75,0 % 56 72,5 % 57 70,0 % 58 67,5 % 59 65,0 % 60 62,5 % 61 60,0 % 62 57,5 % 63 55,0 % 64 52,5 % 65 50,0 % Vid högre ålder fortsätter reduktionen med 2,5 procentenheter per år. Invaliditetsgraden bestäms med ledning av en branschgemensam tabell, Medicinsk invaliditet skador 2013, utgiven av Försäkringsförbundet. Tabellen finns tillgänglig på svenskforsakring.se Ersättning vid ekonomisk invaliditet När olycksfallsskadan har medfört en ekonomisk invaliditet, enligt punkt 2.6, med minst 50 procent av full arbetsförmåga (100 procent) betalas invaliditetsersättning ut, dock tidigast 2 år från tidpunkten för olycksfallet. Olycksfallsskadan ska dessutom ha medfört medicinsk invaliditet innan den ekonomiska invaliditeten har inträtt och inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Det åligger den försäkrade att till Skandia senast inom 5 år från olycksfallet skicka ett fullständigt medicinskt underlag som påvisar den ekonomiska invaliditeten. Rätt till ersättning för en ekonomisk invaliditet föreligger inte så länge det finns möjlighet till yrkesinriktad rehabilitering. En nedsättning av arbetsförmågan som uppkommit senare än 5 år efter olycksfallet berättigar inte till ekonomisk invaliditetsersättning. Med full arbetsförmåga 100 procent menas att den försäkrade kan fullgöra en heltidstjänst. Invaliditetsgraden bestäms med ledning av den förlust av arbetsförmågan som olycksfallsskadan medfört. Detta innebär att det endast är olycksfallets del i den nedsatta arbetsförmågan som ska graderas och att försäkringen endast ersätter denna del. Om den försäkrade har drabbats av flera skador vid olika tillfällen, måste en av dessa skador, som omfattas av gruppförsäkringen, ensam medföra en bestående nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga för att ersättning ska lämnas. Försäkringsbeloppet vid fullständig ekonomisk invaliditet (100 procent) är det belopp som avtalats i gruppavtalet, och det framgår av försäkringsbeskedet. Invaliditetsersättningen utgör så stor del av försäkringsbeloppet som svarar mot graden av bestående nedsatt arbetsförmåga. Ersättning kan lämnas med 50, 75 eller 100 procent av försäkringsbeloppet. Vid halvt bestående nedsatt arbetsförmåga lämnar försäkringen ersättning med 50 procent, vid tre fjärdedels bestående nedsatt arbetsförmåga med 75 procent och vid helt bestående nedsatt arbetsförmåga med 100 procent av försäkringsbeloppet. Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallet fyllt 46 år, reduceras försäkringsbeloppet med 5 procentenheter för varje år åldern överstiger 45 år. 11

12 Ålder vid Försäkringsbelopp olycksfallet efter åldersreduktion % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 64 5 % 65 0 % Om den försäkrade, på grund av bestående nedsatt arbetsförmåga, vid tidpunkten för olycksfallet har partiell sjukersättning, partiell aktivitetsersättning eller någon annan motsvarande ersättning enligt socialförsäkringsbalken (2010:110) på grund av bestående nedsatt arbetsförmåga, lämnas högst så stor ekonomisk invaliditetsersättning som svarar mot förlusten av den arbetsförmåga som fanns kvar då olycksfallet inträffade. Om den försäkrade vid tidpunkten för olycksfallet fick hel sjukersättning, hel aktivitetsersättning eller någon annan motsvarande ersättning enligt socialförsäkringsbalken (2010:110) på grund av bestående helt nedsatt arbetsförmåga, lämnas ingen ersättning för ekonomisk invaliditet. Om den bestående nedsatta arbetsförmågan inträder från och med fyllda 60 år eller senare, lämnas ersättning för ekonomisk invaliditet bara om den medicinska invaliditetsgraden till följd av olycksfallsskadan är minst 50 procent. Motsvarande gäller också om den försäkrade före 60 års ålder drabbats av bestående nedsatt arbetsförmåga till viss del och efter fyllda 60 år drabbats av helt bestående nedsatt arbetsförmåga. Vid en olycksfallsskada som medför ekonomisk invaliditet lämnas ersättning som beräknas efter den medicinska invaliditetsgraden, om detta leder till högre utbetalning. Ersättning kan aldrig lämnas för både medicinsk och ekonomisk invaliditet. 2.7 Hur värdesäkras och utbetalas invaliditetsersättning? Försäkringsbeloppet bestäms av det prisbasbelopp som gäller det år då Skandia betalar ut ersättningen. Skadan slutregleras först när den medicinska eller, i förekommande fall, den ekonomiska invaliditeten är fastställd. Dessförinnan kan förskott på invaliditetsersättningen betalas ut. Förskottet ska svara mot den lägst förväntade medicinska invaliditetsgraden. Förskottet, uttryckt i kronor, räknas av från den ersättning som ska betalas ut när invaliditets graden har fastställts. Vid dödsfall som inträffar innan skadan slutreglerats utbetalas det belopp till dödsboet som motsvarar den säkerställda medicinska invaliditeten före dödsfallet. Ersättning lämnas inte om dödsfallet inträffar inom 18 månader från tidpunkten för olycksfallet. 2.8 Ersättning för vanprydande ärr Ersättning kan lämnas för vanprydande ärr eller annan vanprydnad som inte nedsätter den fysiska eller psykiska funktionsförmågan. En förutsättning är att ärret eller vanprydnaden orsakats av olycksfall som inträffat under tid då försäkringen var gällande. Ett krav för ersättning för vanprydande ärr är att skadan varit så allvarlig att läkarbehandling krävts. Rätt till ersättning för ärr eller annan vanprydnad som uppkommit direkt vid olycksfallet inträder tidigast 1 år efter tidpunkten för olycksfallet. Rätt till ersättning för ärr eller annan vanprydnad som uppkommit efter medicinsk behandling med anledning av olycksfallsskadan t.ex. plastikoperation eller annan operation till följd av skadan, uppkommer tidigast 1 år efter det att behandlingen avslutats, dock ska den medicinska behandlingen ha avslutats senast inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet. Vanprydande ärr och annan vanprydnad bedöms enligt en vid utbetalningstillfället gällande tabell framtagen av Skandia. Skandia bestämmer hur vanprydnaden ska graderas. Ersättningens storlek bestäms av försäkringsbelopp för ärrersättning samt ålder vid tidpunkten för olycksfallet samt Skandias gradering av vanprydnaden. Försäkringsbeloppet för vanprydande ärr är detsamma som försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet som avtalats i gruppavtalet, och som framgår av försäkringsbesked. Försäkringsbeloppet reduceras efter fyllda 46 år med 2,5 procentenheter för varje år åldern överstiger 45 år, se tabell för åldersreduktion under punkten C enligt ovan. Försäkringsbeloppet bestäms av det prisbasbelopp som gäller det år då Skandia betalar ut ersättningen. Ersättning på grund av vanprydande ärr och annan vanprydnad kan lämnas med högst 15 procent av försäkringsbeloppet. Ersättning lämnas inte för utseendeförändringar som inte kan anses vara vanprydande. Utbetalning sker till den försäkrade. Avlider den försäkrade innan rätt till ersättning uppkommit eller innan Skandia haft möjlighet att fastställa ersättnings storlek, utbetalas ingen ersättning. 2.9 Ersättning vid dödsfall Om den försäkrade avlider på grund av olycksfallsskada inom 3 år från tidpunkten för olycksfallet, utbetalas 1 prisbasbelopp till den försäkrades dödsbo. Något bouppteckningsintyg utfärdas inte. Med prisbasbelopp menas det prisbasbelopp som gäller det år då ersättningen betalas ut. 12

13 D. Allmänt 1. Överlåtelse och pantsättning Grundskydd Företag får inte överlåtas. TGL-försäkringen i Grundskydd Företag får inte pantsättas. 2. Åtgärder vid anspråk på ersättning Skriftlig anmälan ska alltid göras till Skandia så snart detta är möjligt. För utbetalning på grund av dödsfall, olycksfall eller vid premiebefrielse ska de handlingar och övriga upplysningar som Skandia anser vara av betydelse för bedömning av sin ansvarighet anskaffas och insändas utan kostnad för Skandia. Om begärda handlingar och övriga upplysningar inte inkommer till Skandia kan det medföra att rätten till ersättning inte kan bedömas. Ersättning kan i sådant fall inte betalas ut. Skandia kan föreskriva att den försäkrade inställer sig för undersökning hos särskilt anvisad läkare. Sådan särskild undersökning och för denna nödvändiga resor inom Sverige bekostas av Skandia. Medgivande för Skandia att för bedömning av sin ansvarighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdanstalt, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska lämnas om Skandia begär det. En förutsättning för rätt till premiebefrielse eller ersättning vid olycksfallsskada är att den försäkrade utan dröjsmål anlitar en behörig läkare under sjuktiden står under fortlöpande läkartillsyn iakttar läkarens föreskrifter följer Skandias anvisningar. Blanketter för skadeanmälan kan rekvireras från Skandia. 3. Utbetalning och räntebestämmelser Utbetalning av försäkringsbelopp ska ske senast 1 månad efter det att rätt till utbetalning uppkommit och den som gör anspråk på ersättningen har fullgjort vad som åligger honom enligt punkten D 2 ovan. Om det finns anledning att utreda om någon uppgift som lagts till grund för försäkringsavtalet varit oriktig eller ofullständig, behöver utbetalning dock inte ske förrän 1 månad förflutit efter det att sådan utredning avslutats. Utredningen ska bedrivas skyndsamt. Sker utbetalning senare än vad som sagts ovan betalar Skandia dröjsmålsränta enligt räntelagen. Härutöver ansvarar Skandia inte för förlust som kan uppkomma om utredning rörande försäkringsfall eller utbetalning fördröjs. Oavsett om dröjsmål föreligger betalar Skandia ränta på TGL-försäkringens försäkringsbelopp som förfallit till betalning men som därefter kvarstår i Skandias förvaltning mer än 1 månad. Förräntning sker med den räntesats som Skandia vid varje tidpunkt tillämpar för sådana fall. Sådan ränta avräknas i förekommande fall från dröjsmålsräntan. Ränta betalas inte om den sammanlagda räntan för försäkringsersättning enligt dessa villkor skulle understiga 0,5 procent av prisbasbeloppet för det år utbetalning sker. Om utbetalning inte kan ske inom tid som anges i första stycket på grund av myndighets åtgärd, krigshandling, strejk, lockout, bojkott, blockad eller annan liknande händelse, sker utbetalning senast 1 månad efter det att hindret upphört. 4. Preskriptionsregler Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning måste väcka talan mot Skandia inom 3 år efter att ha fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom 10 år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Annars går rätten till ersättning förlorad. Om anspråk har framställts till Skandia inom denna tid, är fristen enligt första meningen alltid minst 6 månader från det att Skandia har förklarat att det har tagit slutlig ställning till anspråket. 5. Registrering av anmälda skador i gemensamt skadeanmälningsregister GSR Skandia äger rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda skador i anledning av denna försäkring. För att minska försäkringsbolagens kostnader för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig Skandia av GSR. Registret innehåller vissa uppgifter om skadan samt uppgift om vem som begärt ersättning och används i samband med skadereglering. Det innebär att Skandia får reda på om den försäkrade tidigare anmält någon skada hos annat försäkringsbolag. Personuppgiftsansvarig för GSR är GSR AB. Box 24171, Stockholm 6. Frivillig fortsättningsförsäkring för tidigare försäkrad i Grundskydd Företag Om gruppavtalet upphör Skandias ansvar upphör på grund av att Skandia har sagt upp försäkringen till försäkringstidens utgång eller Skandias ansvar upphör på grund av att uppsägning på grund av dröjsmål med att betala premie har fått verkan har den försäkrade rätt att hos Skandia eller annat försäkringsbolag Skandia anvisar få ett likvärdigt skydd genom att teckna fortsättningsförsäkring. Rätt till fortsättningsförsäkring gäller dock inte i den utsträckning den försäkrade på annat sätt har fått eller uppenbarligen kan få samma skydd av slag som tidigare samt inte heller om den försäkrade har varit försäkrad under kortare tid än 6 månader. Ansökan om fortsättningsförsäkring ska göras inom den tid efterskydd gäller enligt punkt B 6. Det innebär bl.a. att rätten att teckna fortsättningsförsäkring upphör fr.o.m. den månad under vilken den försäkrade fyller 65 år. 13

14 7. Prövning av beslut i försäkringsärenden Skandias Kundombudsman, tillika Skandias Klagomålsansvarige, kan på den försäkrades begäran ompröva alla typer av ärenden och skador och kan granska både handläggningen och beslutet i olika frågor. Vid klagomål ska den försäkrade alltid kontakta den person som utförde ärendet. Om den försäkrade sedan inte blir nöjd med beslutet på grund av klagomålet kan den försäkrade vända sig till Kundombudsmannen Personförsäkringsnämnden avger på begäran av försäkringstagare eller annan ersättningsberättigad rådgivande yttrande inom ramen för lag och gällande försäkringsvillkor i tvister utom rättegång mellan försäkringstagare eller annan ersättningsberättigad och försäkringsbolag inom sjuk-, olycksfalls- och livförsäkring. Nämndens behörighet är dock begränsad till ärenden där nämnden behöver stöd av rådgivande läkare i försäkringsmedicinska frågor. Angår ett sådant ärende även andra frågor får dessa prövas av nämnden. Allmänna reklamationsnämnden har en särskild avdelning för försäkringsfrågor. Konsumenternas försäkringsbyrå kan lämna upplysningar i försäkringsfrågor. Försäkringsärendet kan också prövas i svensk domstol, i första hand vid tingsrätt. Skandias Kundombudsman (KO) Dokumenthantering R STOCKHOLM Mejladress: kundombudsmannen@skandia.se Svensk Försäkrings Nämnder Personförsäkringsnämnden Box 24067, STOCKHOLM Konsumenternas försäkringsbyrå Box 24215, STOCKHOLM Telefon: Information om behandling av personuppgifter Personuppgifter som lämnas till Livförsäkringsaktiebolaget Skandia (publ) eller Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ), som är personuppgiftsansvariga, kommer att behandlas av bolagen och andra bolag i Skandiakoncernen för att bolagen ska kunna fullgöra ingångna avtal eller skyldigheter som föreligger enligt lag eller andra författningar. Uppgifterna inhämtas normalt direkt från den registrerade men kan också komma att inhämtas från arbetsgivaren eller annan. Uppgifterna kan komma att uppdateras genom externa register, till exempel Spar. Uppgifterna kan även komma att användas för marknadsanalyser, statistik och för att utvärdera tjänster och produkter. Vidare kan uppgifterna komma att användas för att informera om Skandiakoncernens tjänster och produkter med de begränsningar som följer av avtal. Personuppgifter kan för angivna ändamål komma att lämnas ut till bolag i Skandiakoncernen och andra företag som bolag i Skandiakoncernen samarbetar med såväl inom som utom EU- och EES-området. Den som inte vill ta emot adresserade erbjudanden kan kontakta bolagets kundtjänst och begära s.k. reklamspärr. Skandiakoncernen kommer vid behandlingen av personuppgifter att iaktta stor försiktighet för att skydda den enskildes personliga integritet. Uppgifterna kommer endast att göras tillgängliga för personer som behöver ha tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete för Skandiakoncernens räkning. Dessa personer kommer endast att få tillgång till uppgifterna i den utsträckning som behövs för att de ska kunna utföra sitt arbete. Bolaget kan komma att spela in eller på annat sätt dokumentera den enskildes kommunikation med bolaget. Enligt personuppgiftslagen (1998:204) har varje registrerad rätt att få information om och rättelse av de personuppgifter som registrerats. Sådan begäran framställs skriftligen till Skandia, Stockholm. Märk kuvertet Information om personuppgifter. Allmänna reklamationsnämnden Box 174, STOCKHOLM Telefon: Skandias adress och telefonnummer vid skadereglering Skandia Dokumenthantering R STOCKHOLM Telefon: Mejladress: tgl@skandia.se Blanketter och ytterligare information om Grundskydd Företag finns på skandia.se/tgl 90583:4 (dec -12) Livförsäkringsaktiebolaget Skandia (publ) Säte: Stockholm Org.nr: Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ) Säte: Stockholm Org.nr: