DUDIT-E. The Drug Use Disorders Identification Test -E MANUAL. Anne H. Berman, Hans Bergman, och Tom Palmstierna. Version 1.

Transkript

1 DUDIT-E The Drug Use Disorders Identification Test -E MANUAL Anne H. Berman, Hans Bergman, och Tom Palmstierna Version 1.1 Juli 2007 Karolinska Institutet, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Sektionen för beroendeforskning, M4:02, Stockholm. Tel: Fax: E-post: Projektet har finansierats av Kriminalvårdsstyrelsen, Norrköping

2 Innehållsförteckning Sammanfattning...3 Förord...4 DUDIT och DUDIT-E i vardagsverksamheten Utredning av drogproblem i fyra steg... 5 Figur 1 Utredning av drogproblem i fyra steg med exempel på lämpliga instrument Diagnostik av drogproblem... 5 Figur 2 Diagnos av drogproblem enligt DSM-4 och ICD-10 diagnostiska systemen DUDIT-E... 7 DUDIT-Ed...7 DUDIT-Ep...8 Tabell 1 Påståenden om positiva aspekter av drogbruket från DUDIT-Ep i fyra faktorer.8 Tabell 2 Påståenden från DUDIT-Ep i fyra faktorer för uträkning av poängtal per faktor.9 DUDIT-En...9 Tabell 3 Påståenden om negativa konsekvenser av drogbruket från DUDIT-En i fyra faktorer...10 Tabell 4 Påståenden från DUDIT-En i fyra faktorer för uträkning av poängtal per faktor10 DUDIT-Eb...10 Tabell 5 Frågor från DUDIT-Eb i tre faktorer...11 Tabell 6 Frågor från DUDIT-Eb i tre faktorer för uträkning av poängtal per faktor...12 Motivationsindex Vidareutredning av drogproblematiken SCAN kapitel ASI...13 MAPS...14 Utredning av alkoholproblem Uppföljning Referenser DUDIT-E 2. Fördelning av svar på motivationsindex i DUDIT-E 3. Förändringscykeln 4. Snabbguide till uträkning av poäng på DUDIT och DUDIT-E 5. Abstinenssymptom, förgiftningssymptom och dysfunktionella beteenden 6. Återkopplingsformulär för SCAN 6a. Återkopplingsformulär för DUDIT och DUDIT-E 2

3 Sammanfattning DUDIT Drug Use Disorders Identification Test har utvecklats som ett parallellinstrument till AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) för identifiering av personer som har drogrelaterade problem. DUDIT-E är ett komplement till DUDIT, att användas när det finns skäl att vidare utreda eventuella drogrelaterade problem. Denna manual beskriver hur man använder DUDIT-E i vardagsverksamheten på vårdenheter eller arbetsplatser där man möter personer som eventuellt använder droger. För dig som enbart vill veta hur man räknar poäng på DUDIT-E hänvisar vi till bilaga 3 som är en snabbguide. För att veta mer om DUDIT hänvisar vi till DUDITmanualen som kan beställas av författarna enligt kontaktinformationen på framsidan. Manualen i version 1.0 handlar om psykosociala tecken på drogproblem. I första avsnittet beskriver vi en modell för utredning av drogproblem i fyra steg. Första steget innebär att skilja åt de, som har problem från de, som inte har problem. Det är här som DUDIT passar bra att använda. När DUDIT visat att drogrelaterade problem kan finnas, kan man gå vidare i steg 2 med DUDIT-E för att utforska dessa. I andra avsnittet i Del 1 sammanfattas tillvägagångssätt och kriterier för diagnostik av drogproblem enligt de två rådande diagnostiska systemen - DSM-4 och ICD-10. Tredje avsnittet beskriver innehållet i DUDIT-E frågorna och ger information om hur svaren ska bedömas. I fjärde avsnittet tar vi upp några instrument för vidare utredning av drogproblematiken samt utredning av alkoholproblem. Femte avsnittet handlar om uppföljning av hela utredningsprocessen. Manualens nästa version kommer även att innehålla ett avsnitt om fysiska tecken på drogproblem och farmakologiska tester som bekräftar misstänkt drogbruk. Bilagorna till manualen innehåller DUDIT-E formuläret, en figur som visar fördelningen av det uträknade motivationsindexet för en grupp på 154 personer och en figur om förändringshjulet enligt Prochaska och DiClemente. Bilaga 4 innehåller en snabbguid för uträkning av poäng på DUDIT och DUDIT-E. Sist finns en förteckning över drogrelaterade abstinenssymptom, förgiftningssymptom och dysfunktionella beteenden samt ett återkopplingsformulär om drogbruk från den diagnostiska intervjun SCAN. Dessa bilagor finns med för att sätta DUDIT-E i ett sammanhang som omfattar hela utredningsprocesssen. Vill du använda DUDIT-E i din verksamhet ber vi dig kontakta oss för att få en Acrobat Reader fil (pdf) för tryckning av formuläret, som bör kopieras dubbelsidigt så att de skuggade områdena som skiljer åt frågorna syns ordentligt. Det är inte alltid som vanliga kopieringsapparater räcker till och då bör man skriva ut formuläret på en skrivare alternativt trycka ett antal. Se framsidan för kontaktinformation. Det är vår förhoppning att DUDIT sprids inom olika sammanhang där mer kunskap kan samlas, till glädje för personer med drogrelaterade problem och för de, som arbetar för att hjälpa dessa mot bättre hälsa. Med hänsyn till att DUDIT är ett helt nytt instrument är det värdefullt för oss att samla uppgifter från olika befolkningsgrupper i en databank. Har du ifyllda formulär eller datafiler som du kan bidra med uppskattar vi att du tar kontakt med oss. Med tiden kan vi samla uppdaterad information som hjälper att bättre bedöma de svar som personer som eventuellt använder droger lämnat i DUDIT-E. 3

4 Förord Arbetet med DUDIT-projektet initierades tack vare Frans Schlyters ursprungliga idé och Kriminalvårdens forskningskommittés välvilliga stöd. Projektet har letts av professor Hans Bergman vid Karolinska Institutets Institution för klinisk neurovetenskap, Sektionen för klinisk alkohol- och narkotikaforskning. Ansvarig för genomförandet har varit fil dr, leg psykolog och leg psykoterapeut Anne H. Berman och konsulterande medarbetare har varit chefsöverläkare och docent Tom Palmstierna vid Karolinska Institutet och Beroendecentrum i Stockholm samt Frans Schlyter vid Kriminalvårdsstyrelsens planeringsenhet. DUDIT utvecklades i tre faser, som en del av Anne H Bermans avhandlingsarbete (Berman, 2004). Den första fasen innefattade en analys av ifyllda formulär med frågor om droganvändning (AUDRUG), litteraturundersökning av alla befintliga formulär om drogrelaterade problem och skapandet av tre testformulär. De tre testformulären testades på 21 personer med drogproblematik. I slutet av första fasen skapade vi två formulär: DUDIT med 11 frågor och DUDIT-E med fyra delformulär om olika aspekter av drogbruket. I den andra fasen utvärderade vi DUDIT:s psykometriska egenskaper genom 154 diagnostiska intervjuer med drogberoende personer intagna i fängelse och på avgiftningsavdelningar inom beroendevården. I den tredje fasen tog vi fram referensnormer för DUDIT baserade på ett slumpurval om 1500 personer ur den allmänna befolkningen. Reliabilitet och T-vären beräknades. Mer information om DUDIT:s utveckling finns i engelskspråkiga artikeln Berman, Bergman, Palmstierna & Schlyter (2005). Information om utvecklingen av DUDIT-E finns i svenskspråkiga rapporter (Berman & Bergman, 2000, 2001, 2002) och även i en engelskspråkig artikel (Berman, Palmstierna, Källmén & Bergman, 2007). DUDIT-projektets resultat har blivit två lätthanterliga, lättutvärderade instrument som snabbt ger en översikt över de eventuella drogrelaterade problemen hos en person. Denna manual handlar om problembedömningsformuläret DUDIT-E. För DUDIT finns en separat manual som kan beställas från författarna. Många personer har varit inblandade i projektets olika faser och bidragit både med praktiskt arbete och kloka synpunkter. Leg. läkare Michael Bransome, WHOauktoriserad översättare av SCAN instrumentet, har gett ovärderlig utbildning, hjälp och råd i anpassningen av kapitel 12 i SCAN för DUDIT-projektet. Ett särskilt tack förtjänar SCAN-intervjuarna i andra fasen av projektet: från Stockholms frivård frivårdsinspektörerna Agneta Säfbom, Annika Hörnsten, Sinnikka Jyllhä och Kerstin Lindblom och från Göteborgs frivårds narkomanvårdsteam Anna Axelsson, Bodil Hellberg, Inger Bauder, Fredrik Ullvén, Susanne Svensson och Maria Engström och sist men inte minst från Beroendecentrum Eva Persson och Catarina Norrman. Under arbetets gång fick vi värdefulla synpunkter från docent Johan Franck, fil dr. Peter Wennberg, doktorand och leg. psykolog Lars Forsberg, fil dr. Ulric Hermansson och doktorand och leg. psykolog Anders Andrén, alla från Karolinska Institutet. Fil dr. Håkan Källmén genomförde noggrann inscanning och analys av resultaten från tredje fasen i projektet. Ett stort tack även till Gunnar Hilm, som alltid tjänstvilligt och vänligt tog hand om layout och grafisk design av DUDIT och DUDIT-E samt allehanda oväntade datorproblem. Slutligen ett stort tack till Irma Bergersson som alltid mötte problem på ett smidigt och lösningsinriktat sätt. Anne H. Berman och Hans Bergman 4

5 DUDIT och DUDIT-E i vardagsverksamheten 1. Utredning av drogproblem i fyra steg Syftet med utvecklingen av DUDIT var att få fram ett gallringsinstrument för drogproblem som fungerar som ett parallellinstrument till AUDIT för alkoholproblem. Ett gallringsinstrument hör till första steget i en utredningsprocess i fyra steg (se Figur 1). Steg 1: Gallring finns ett problem eller inte? Steg 2: Problembedömning Steg 3: Personbedömning och behandlingsremiss Steg 4: Uppföljning DUDIT DUDIT-E SCAN/ASI/MAPS Retest/remissuppföljning (självrapport) (självrapport) (intervju) (t.ex ASI) Figur 1 Utredning av drogproblem i fyra steg med exempel på lämpliga instrument Syftet med första steget är att gallra fram de personer som har det problem institutionen eller behandlaren vill uppmärksamma, behandla eller eventuellt remittera vidare. Här kan DUDIT vara av värde för att identifiera de som ser ut att ha ett problem med drogmissbruk eller beroende och för att utesluta de som inte har sådana problem. Steg 2 problembedömning innebär en fördjupad analys av problemets omfattning och karaktär. DUDIT-E kan här vara av värde för att ge både klient och behandlare en idé om de drogrelaterade frågor som kan bli aktuella i en eventuell behandling. Både i steg 1 och steg 2 kan farmakologiska tester av drogsubstanser i urin eller blod komplettera uppgifter som lämnas i DUDIT/DUDIT-E. I steg 3 vidgas utredningen till att omfatta andra områden i livet än drogbruket. Här kan ASI tjäna till att belysa problemtyngd och hjälpbehov inom sju relevanta områden. Med hjälp av AFF (ASI Feedback Formulär) kan patienten/klienten och behandlaren få större klarhet i vilka områden som är mest angelägna att förändra. Med hjälp av MAPS kan det tydliggöras i vilken mån motivation till förändring finns. I steg 4 följs utredningsprocessen upp efter en viss tid med ny testning av behandlingsresultatet eller genom kontakt med remissinstansen. 2. Diagnostik av drogproblem Det finns två diagnostiska system för att identifiera drogproblem DSM-4 och ICD-10. Båda systemen föreskriver ett antal kriterier som måste uppfyllas för att drogproblem i form av missbruk eller beroende ska anses föreligga. Enligt båda systemen kan det också förekomma bruk av droger som inte leder till så pass negativa följder, att drogproblem finns. Ofta kan det vara svårt att skilja mellan de olika kategorierna och dessutom kan olika grader av drogproblem vara förknippade med olika droger. Figur 5

6 2 visar dessa förhållanden i bild. Inga eller lindriga problem Måttliga problem Allvarliga problem Bruk T.ex drog 1, 2 Missbruk/ Skadligt bruk T.ex drog 3, 4 Beroende T.ex drog 5, 6 Figur 2 Diagnos av drogproblem enligt DSM-4 och ICD-10 diagnostiska systemen De två diagnostiska systemen innehåller lite olika kriterier på vad som anses innebära drogproblem. Substansmissbruk enligt DSM-4 föreligger om drogbruk har skett minst en gång i månaden under 12 månader och någon av följande skador har inträffat: 1. rättsliga följder 2. fortsatt drogintag trots rättsliga eller sociala skador 3. oförmåga att fullgöra plikter 4. upprepat riskfyllt beteende. Den allvarligare diagnosen substansberoende enligt DSM-4 föreligger om drogbruket har skett minst en gång i månaden under 12 månader och minst tre av följande sju tecken finns: 1. Kontrollförlust oförmåga att sluta 2. Kontrollförlust - överkonsumtion vid enstaka tillfällen 3. Prioritering av drogen 4. Tidsåtgång pga drogen 5. Toleransutveckling 6. Fortsatt drogintag trots fysisk eller psykisk skada 7. Drogintag för att hindra eller lindra abstinensymptom Diagnosen skadligt bruk enligt ICD-10 föreligger om drogbruket har pågått under minst en månad och en psykisk eller fysisk skada har inträffat. Den allvarligare diagnosen beroendesyndrom enligt ICD-10 föreligger om drogbruket har pågått under minst en månad och minst tre av följande sex tecken uppträtt samtidigt: 1. Begär, drogsug 2. Kontrollförlust 3. Oförmåga att fullgöra plikter, prioritering av drogen och tidsåtgång pga drogen 4. Toleransutveckling 5. Fortsatt drogintag trots fysisk eller psykisk skada 6. Abstinenssymtom och drogintag för att hindra eller lindra abstinenssymptom En person kan använda flera droger i olika diagnostiska kategorier. Till exempel en 6

7 28-årig man som vi intervjuade var enligt DSM-4 beroende av cannabis, sömntabletter, kokain och hallucinogener, hade amfetaminmissbruk och använde opiater utan att uppfylla kriterierna för missbruk eller beroende. Enligt ICD-10 var han beroende av cannabis, sömntabletter, kokain och hallucinogener, men varken bruket av amfetamin eller av opiater uppfyllde kriterierna för skadligt bruk eller beroendesyndrom. En fullständig diagnos av drogproblem kan göras genom en intervju. Intervjun kan lämpligen ske under steg 2 av utredningsprocessen. Bra intervjuformulär är kapitel 12 av SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, WHO, 1999) eller SCID (Structured Clinical Interview for DSM-4 Mental Disorders, First et al., 1997) som finns översatta till svenska. 3. DUDIT-E DUDIT-E är ett helt nytt frågeformulär med extra frågor som i en utredning om drogproblematik hör mera till steg 2 problembedömningsfasen. Tanken med DUDIT-E har varit att behandlaren snabbt ska kunna bilda sig en uppfattning om hur pass utbrett och frekvent drogbruket är, vad klienten får ut av drogbruket, vilka problem han eller hon drabbas av på grund av drogbruket, samt i vilken mån klienten är motiverad till att förändra sitt drogbruk och även till att ta emot behandlingshjälp. Vår erfarenhet är att det är relativt lätt för klienter att svara. DUDIT-E består av fyra separata delar enligt nedan. Se bilaga 1 för hela formuläret med alla fyra delarna. DUDIT-Ed DUDIT-Ep DUDIT-En DUDIT-Eb Drogtabell 10 drogkategorier med 6 svarsalternativ. Möjlighet att kryssa för om bruket sker enbart vid återfall. Positiva konsekvenser av drogbruket med 17 påståenden, 5 svarsalternativ. Negativa konsekvenser av drogbruket med 17 påståenden, 5 svarsalternativ. Behandlingsfrågor avseende drogbruket med 10 frågor, 3 svarsalternativ Vi har testat DUDIT-E i gruppen med hög prevalens av drogberoende där vi testat DUDIT (n=154). DUDIT-Ed visar vilka droger som använts och i vilken frekvens. DUDIT-Ep ger fyra faktorer enligt våra resultat hittills: känslomässigt välmående, individuell kompetens, fysiskt välmående och social kompetens. DUDIT-En ger också fyra faktorer: individuellt lidande, socialt lidande, kroppsligt lidande och våld/kriminalitet. DUDIT-Eb ger tre faktorer: behandlingsberedskap, förändringsvilja och handlingsvilja. Reliabiliteten för DUDIT-Ep och DUDIT-En är hög och för DUDIT-Eb acceptabel. 1 Det motivationsindex som räknas fram med hjälp av värdena på DUDIT-Ep, DUDIT-En och DUDIT-Eb är normalfördelat och kan eventuellt på sikt fungera som ett gallringsinstrument avseende motivation till förändring och/eller behandling. Nedan går vi igenom frågorna, svaren och dess bedöming för varje del av DUDIT-E samt för motivationsindexet. DUDIT-Ed Här anger klienten vilka av nio drogkategorier han eller hon använder. Drogkategorierna är cannabis, amfetamin, kokain, opiater, hallucinogener, lösningsmedel, GHB och övriga 1 Alpha för DUDIT-Ep är 0,87, för DUDIT-En 0,88 7 och för DUDIT-Eb 0,72.

8 droger, sömn/lugnande tabletter, smärtstillande tabletter och tobak. Klienten anger detta genom att kryssa hur ofta bruket sker, från aldrig till 4 ggr i veckan. Svaren för varje drogkategori värderas som 0, 1, 2, 3, 4, eller 5. För att få en uppfattning om drogbrukets allvarsgrad räknar du ihop poängtalen för alla drogfrågor. Dela poängtalen med antalet drogkategorier där klienten angett minst 2 (1 g/mån eller mer sällan) för att få en uppskattning över drogbrukets allvarsgrad på en skala från 2 till 5. Observera att du inte tar med tobak, som finns med i tabellen enbart som extra information. 2 Kryss i återfallsrutan Om respondenten har kryssat för återfallsrutan, undanta den drogen eller de drogerna från det totala poängtalet. Notera poängtalet för återfallsdrogen med ett "A" vid resultatet. Om det finns fler än en återfallsdrog, ange återfallsdrogerna med respektive poängtal. DUDIT-Ep A. I denna del av DUDIT-E visar klienten i vilken mån drogbruket har positiva aspekter. Svaren för varje påstående värderas som 0, 1, 2, 3 eller 4. Räkna ihop poängtalet för alla påståenden. Det maximala poängantalet är 68. B. Vill du gå djupare in i klientens svar kan du titta på de olika faktorerna för DUDIT-Ep. Tabell 1 visar vilken faktor varje påstående sorterar i enligt våra analyser hittills. C. Vill du gå ännu djupare i klientens svar, kan du för varje faktor räkna ihop poängen och dela med antalet påståenden som ingår i faktorn. Fråga 5 hör till både faktor 3 och 4 och kan räknas till båda. Tabell 2 sammanfattar faktorernas innehåll och antalet påståenden som ingår. Genom uträkningen går det att se om någon särskild aspekt av livet är viktigt att påverka genom drogbruket. Tabell 1 Påståenden om positiva aspekter av drogbruket från DUDIT-Ep i fyra faktorer 1 Känslomässigt välmående 2 Individuell kompetens 2 Tobaksrökning tillsammans med smärtstillande tabletter för klienter under 40 år innebär en riskfaktor för utveckling av opiatberoende 8 enligt Coambs mfl (1996). 3 Fysiskt välmående 4 Social kompetens 1. Sover bättre X 2. Blir avspänd och avslappnad X 3. Blir glad X 4. Blir stark X 5. Känner mig "normal" X X 6. Blir kreativ. X 7. Blir aktiv. X 8. Älskar alla och hela världen. X 9. Får ökat självförtroende. X 10. Får mindre ont i ryggen, nacken, huvudet osv. X 11. Får en känsla av att allt ordnar sig. X 12. Livet utan droger är tråkigt. X 13. Jag kan styra känslor som ångest, ilska och X depression. 14. Med droger kan jag fungera socialt. X 15. Med droger känner jag att jag är med i gruppen. X 16. Jag får bättre kontakt med andra. X 17. Jag får ut mer av mitt liv. X

9 Tabell 2 Påståenden från DUDIT-Ep i fyra faktorer för uträkning av poängtal per faktor. Faktorer 1 Känslomässigt välmående Påståenden som 9, 11, 12, 13, 15, ingår Aspekter som omfattas 16,17 (7) Ökat självförtroende, en känsla av att allt ordnar sig, att livet utan droger är tråkigt, att negativa känslor som ångest och ilska kan styras, att känna sig med i gruppen, att få bättre kontakt med andra och att få ut mer av livet. 2 Individuell kompetens 3 Fysiskt välmående 4 Social kompetens 3, 4, 6, 8 (4) 1, 2, 5 (3) 5, 7, 10, 14 (4) Upplevelser av att vara glad, stark, kreativ och att älska alla och hela världen. Sova bättre, att bli avspänd och avslappnad samt att känna sig "normal". Känna sig "normal", att bli aktiv, att få mindre ont i lederna och att kunna fungera socialt. DUDIT-En A. I denna del av DUDIT-E visar klienten på vilket sätt drogbruket har lett till negativa konsekvenser. Svaren för varje påstående värderas som 0, 1, 2, 3 eller 4. Räkna ihop poängtalet för alla påståenden. Det maximala poängantalet är 68. B. Vill du gå djupare in i klientens svar kan du titta på de olika faktorerna för DUDIT-En. Tabell 3 visar vilken faktor varje påstående sorterar i enligt våra analyser hittills. C. Vill du gå ännu djupare i klientens svar, kan du för varje faktor räkna ihop poängen och dela med antalet påståenden som ingår i faktorn. Frågorna 8, 11 och 14 hör till två faktorer och kan räknas till båda. Huvudvärk (8) kan innebära både ett individuellt lidande och ett kroppsligt lidande, minskad sexlust (11) kan innebära både ett socialt och ett kroppsligt lidande och sämre hälsa (14) kan innebära både individuellt och socialt lidande. Tabell 4 sammanfattar faktorernas innehåll och antalet påståenden som ingår. Genom uträkningen går det att se om någon särskild aspekt av livet har drabbats hårdare på grund av drogbruket. 9

10 Tabell 3 Påståenden om negativa konsekvenser av drogbruket från DUDIT-En i fyra faktorer Faktorer 1 Individuellt lidande 1. Jag har under senaste året haft problem på arbetet, i skolan eller hemma på grund av droger. 2 Socialt lidande X 3 Våld/ kriminalitet 4 Kroppsligt lidande 2. Jag har under senaste året sökt läkar- eller X sjukhusvård eller haft medicinska problem (t ex minnesluckor eller hepatit) p g a droger. 3. Jag har under senaste året hamnat i bråk eller X använt våld när jag varit påverkad av droger. 4. Jag har under senaste året haft problem med X polisen p g a droger. 5. Får ångest X 6. Får självmordstankar. X 7. Drar mig undan andra. X 8. Får huvudvärk eller mår illa. X X 9. Får sämre kontakt med vänner. X 10. Får svårt att koncentrera mig. X 11. Lusten till sex minskar. X X 12. Förstör ekonomin. X 13. Blir passiv. X 14. Får sämre hälsa. X X 15. Blir hänsynslös. X 16. Förstör familjelivet. X 17. Ser allting som ett stort kaos. X Tabell 4 Påståenden från DUDIT-En i fyra faktorer för uträkning av poängtal per faktor Faktorer 1 Individuellt lidande Påståenden som 5, 6, 7, 8, 9,10, ingår 13,14,15 (9) Aspekter som omfattas Att få ångest, få självmordstankar, dra sig undan andra, få huvudvärk eller må illa, få sämre kontakt med vänner, få svårt att koncentrera sig, bli passiv, få sämre hälsa och bli hänsynslös. 2 Socialt lidande 3 Våld/ kriminalitet 4 Kroppsligt lidande 1, 11, 16,17 (4) 3, 4 (2) 2, 8,11 (3) Att ha problem i arbetet, i skolan eller hemma på grund av droger, att ekonomin blir förstörd, att familjelivet blir förstört och att se allting som ett stort kaos. Att hamna i bråk eller använda våld under drogpåverkan och att ha problem med polisen på grund av droger. Att söka läkarhjälp på grund av medicinska problem som kommer av drogbruket, att få huvudvärk eller må illa samt att få minskad sexlust. DUDIT-Eb A. I denna del av DUDIT-E visar klienten beredskap för förändring och intresse för behandling. Svaren för varje fråga värderas som 0, 1 eller 2. Räkna ihop poängen enligt följande formel. Maximala poängantalet är 10. För att få mer tillförlitlig information om 10

11 klientens motivation till förändring av drogbruket rekommenderas att man räknar motivationsindexet (se avsnittet nedan). DUDIT-Eb = ( )-(1+9) Höga svarssummor på frågorna 2 (trött på droger), 3 (oro över drogbruket), 4 (beredd att arbeta för en förändring), 5 (åsikt att professionell hjälp behövs för att ändra bruket) och 8 (åsikt att det är viktigt att förändra drogbruket) speglar insikt om att drogbruket är ett problem som bör åtgärdas. Höga svarssummor på frågorna 1 (trivsel med drogerna) och 9 (tron att det blir svårt att ändra drogbruket) speglar däremot hinder för att förändra drogbruket. Därför subtraheras summan av från summan av frågorna 2-5 och 8. Frågorna 6 och 7 ger information om respondentens mer konkreta inställning till att påbörja behandling. Dessa två frågor handlar inte om förändringsviljan i sig utan mer om utsikterna att faktiskt få hjälp via någon hjälpinstans och förtroendet för den egna kapaciteten att upprätta en terapeutisk allians med hjälpinstansen. De undantas därför från formeln. Fråga 10 ger en idé om var i förändringscykeln (se bilaga 3) respondenten kan befinna sig. Titta på svaren för att få en uppfattning om hur klienten ligger till i dessa avseenden. B. Vill du gå djupare in i klientens svar kan du titta på de olika faktorerna för DUDIT-Eb. Tabell 5 visar vilken faktor varje påstående sorterar i enligt våra analyser hittills. Tabell 5 Frågor från DUDIT-Eb i tre faktorer 1 2 Behandlings Förändringsvilja beredskap 1. Trivs du med att ta droger? -X 2. Känner du dig trött på att använda droger? X 3. Har du under senaste året oroat dig för ditt X drogbruk? 3 Handlingsvilja 4. Är du beredd att arbeta för att ändra ditt drogbruk? X 5. Tycker du att du behöver professionell hjälp för att X förändra ditt drogbruk? 6. Tror du att du kan få tillgång till rätt professionell X hjälp? 7. Tror du att du kan bli hjälpt av professionell X behandling för ditt drogbruk? 8. Tycker du att det är viktigt att förändra ditt X drogbruk? 9. Tror du det blir svårt att ändra ditt drogbruk? X 10. Har du redan ändrat ditt drogbruk och söker X metoder som hjälper dig att undvika återfall? C. Vill du gå ännu djupare i klientens svar, kan du för varje faktor räkna ihop poängen och dela med antalet påståenden som ingår i faktorn. Tabell 6 sammanfattar faktorernas innehåll och antalet påståenden som ingår. Genom uträkningen går det att se variationer i klientens beredskap till behandling, vilja till förändring respektive handling. 11

12 Tabell 6 Frågor från DUDIT-Eb i tre faktorer för uträkning av poängtal per faktor Faktorer 1 Behandlings beredskap 2 Förändringsvilja 3 Handlingsvilja Frågor som ingår 5, 6, 7 (3) 1, 2, 3, 8, 9 (5) 4, 10 (2) Aspekter som omfattas Klientens Trivsel med uppskattning av droger (negativt behovet av laddad), professionell hjälp upplevelsen av för att förändra att vara trött på drogbruket, drogerna, oro för uppskattningen drogbruket, av möjligheten vikten av att att få tillgång till förändra hjälp samt drogbruket och möjligheten att tron att en dra nytta av förändring blir sådan eventuell svår. hjälp. Beredvillighet att arbeta för att förändra drogbruket och uppgift om att individen redan ändrat vanorna och försöker undvika återfall. Motivationsindex Motivationsindexet har ännu inte utvärderats psykometriskt men preliminärt kan man göra så här: Beräkna summan av DUDIT-En och dela med summan av DUDIT-Ep. Multiplicera resultatet med ihopräkningen av DUDIT-Eb enligt ovanstående mall. Formeln ser ut så här: Motivationsindex =DUDIT-E n(σ1..17)/dudit-e p(σ1..17)* DUDIT E b [( )-(1+9)] Poäng på motivationsindexet kan bli negativa eller positiva. Bilden i bilaga 2 visar fördelningen bland en grupp på 145 drogberoende personer. Om man utgår ifrån bilden kan man sortera motivationen ungefär på följande sätt: -2 till + 3 poäng: låg motivation +4 till +9 poäng: mellan motivation +10 till 14 poäng: hög motivation När motivationsindexet testats mer ingående är vår tanke att man ska kunna anpassa samtalsstilen (enligt Motivational Interviewing, MI) till motivationsgraden. Återigen betonas att dessa anvisningar är preliminära. Vi är tacksamma för information om hur de stämmer med din erfarenhet (se framsidan av manualen för adress, telefonnummer och e- postadress). 4. Vidareutredning av drogproblematiken När man med hjälp av DUDIT och DUDIT-E upptäckt tecken på drogproblematik (se Figur 1), bör man gå vidare och ta reda på mer information. Tre instrument finns tillgängliga som ger goda svar på diagnostik (SCAN), övrig problematik (ASI) och 12

13 motivation till förändring i olika problemområden (MAPS). Utredningen bör även kompletteras med undersökning av förekomsten av alkoholproblem (AUDIT, AVI-R-2 och SCAN). De olika instrumenten presenteras kort här nedan. SCAN kapitel 12 SCAN (Schedules for Assessment in Neuropsychiatry) är ett intervjuformulär utvecklad av WHO för att diagnosticera psykiatrisk problematik. Hela intervjuformuläret består av 21 kapitel men det går att använda enstaka kapitel fristående. Kapitel 12, om psykoaktiva substanser utom alkohol, har vi använt för att psykometriskt kvalitetssäkra DUDIT. SCAN finns numera i en användarvänlig version på svenska med tillhörande förteckning över abstinenssymptom, förgiftningssymptom och dysfunktionellt beteende för olika drogkategorier (se bilaga 4) och med ett återkopplingsformulär om diagnostik för de olika droger som klienten använder (se bilaga 5). Intervjun tar mellan 20 och 60 minuter och ger ingående detaljinformation om de olika droger som används, administreringssätt och kriterier för diagnostik av drogproblem. Under år 2003 kommer delar av SCAN, inklusive kapitel 12, att bli tillgängliga för diagnostik med hjälp av ett datoriserat diagnostiskt program som gör att en korrekt diagnos erhålls omedelbart efter genomförd intervju. Mer information kan fås genom att kontakta författarna (se kontaktinformationen på framsidan). ASI Addiction Severity Index (ASI) är lämplig för matchning av behandlingsinsatser till klientegenskaper, för uppföljning och utvärdering av behandlingsprogram och för karakteristik av och jämförelser mellan olika missbrukspopulationer. Metoden är även lämplig för resursallokering baserat på behovet av hjälp- och behandlingsinsatser inom olika problemområden. ASI omfattar ca 180 frågor vilka ger rik information inom sju i missbrukssammanhang viktiga områden: Fysisk hälsa, Arbete och försörjning, Alkohol- och narkotikaanvändning, Kriminalitet/asocialitet, Familj och umgänge samt Psykisk hälsa. Dessutom ingår ett avsnitt om missbruk och psykiska problem i släkten. Intervjun tar omkring 1 timme att genomföra. Uppföljningsversionen är något kortare. ASI är således inte enbart en metodik för att bedöma klienternas problematik utan bildar även en gemensam grund för arbetssättet i klientärenden utifrån de i ASI beskrivna problemområdena. Karakteristiskt för ASI-metoden är att problemtyngd och hjälp/behandlingsbehov inom de sju områdena sammanfattas genom skattningar gjorda av såväl klienterna själva som av intervjuarna. ASI-intervjun omfattar också andra indikatorer på problemtyngd: matematiska belastningsindex baserade på de mest objektiva frågorna inom respektive område och klientbedömningar av hur oroad eller besvärad man varit av problemen inom respektive område de senaste 30 dagarna samt hur man skattar sitt hjälpbehov. Intervjuaren gör slutligen en bedömning av tillförlitligheten hos klientens svar inom vart och ett av de sju områdena. Som exempel på hur en aggregerad klientbeskrivning kan göras hänvisas till Andrén och Bergman (2001). ASI är kvalitetssäkrat med avseende på relevans (validitet) och mätnoggrannhet (reliabilitet) och har under de senaste åren blivit mycket populärt i både Europa och USA. Inom både forskning och vård av alkohol- och narkotikamissbrukare kan idag ASI betraktas som en de facto standard. 13

14 MAPS MAPS (Monitoring Area and Phase System) är en metod för att fastställa förändringsfas (dvs. individens beredskap till att förändra problembeteenden; Prochaska & DiClemente, 1986). Instrumentet används med fördel i anslutning till ASI, då detta instrument fastställer problemtyngd, medan MAPS berör klientens inställning till problemen inom de olika livsområdena som kartläggs i ASI-intervjun. MAPS består av 4 moduler: Ett enhetsbeskrivningsformulär (MAPS-Enhet), vilket analyserar förutsättningarna att bedriva vård inom ASI-områdena, samt klientens förändringsfas. Enheternas resurser beskrivs således i samma dimensioner som klienternas problem. Ett inskrivningsformulär (MAPS-in), vilket, förutom administrativa basdata, fastställer förändringsfas inom ASI-livsområden, samt vilken fas det är realistiskt att upprätta som behandlingsmål, i beaktande av resurser, problemtyngd, inskrivningsfas och vårdtidens längd. Ett utskrivningsformulär (MAPS-ut), vilket beskriver erhållna insatser, utskrivningssituation, samt förändringsfas vid avslutad behandling (behandlingens utfallsmått). Uppföljningsformuläret (MAPS-upp) kompletterar ASI-uppföljningen med att dokumentera erhållna insatser efter utskrivning, samt mäter förändringsfas vid uppföljningstillfället. Inskrivningsintervjun tar ca minuter, utskrivningsintervjun minuter och uppföljningsintervjun ca. 30 minuter. Utredning av alkoholproblem Det finns ett antal olika instrument för att utreda förekomst av alkoholproblem, t.ex AUDIT, AVI-R-2 och SCAN, kap. 11. AUDIT är ett naturligt komplement till DUDIT, som ju har utvecklats som ett parallellinstrument till AUDIT. Den breda erfarenheten av AUDIT, både internationellt och i Sverige samt instrumentets goda psykometriska egenskaper gör den till ett tillförlitligt gallringsinstrument för alkoholproblem. Sammanlagt 10 frågor om alkoholvanor och alkoholrelaterade problem ingår. Poänggräns för positiva fynd är 8 poäng för män och 6 för kvinnor. Jämförelsedata från allmänna befolkningen föreligger. Instrumentet kan beställas från författarna via kontaktinformationen på framsidan. Se Bergman & Källmén (2003). AVI-R-2 är ett frågeformulär av självskattningstyp som är lämpligt för användning i steg 2 av utredningen, när mer information behöver samlas om alkoholvanor, skäl för drickandet och olika typer av alkoholrelaterade problem. Sammanlagt ingår 80 frågor. AVI kan användas utanför hälso- och sjukvården, t ex inom socialtjänsten när man har behov av en fyllig och standardiserad bild av en klient med alkoholproblem. En kvalitetssäkrad bedömningsmetod som AVI-R-2 har den stora fördelen att det är lätt att jämföra personer på olika institutioner med varandra genom det standardiserade förfaringssättet. Vidare kan resultatet av en AVI-R-2 testning med fördel tjäna som grund för återkoppling till klienten av hans/hennes resultat och därigenom ge en god förutsättning till en fruktbar dialog med klienten. En sådan dialog kan ofta vara ett första steg i behandlingsarbetet och öka motivationen att verkligen göra något åt sina alkoholproblem. Framförallt ger dock AVI-R-2 möjlighet att lägga upp individuella behandlingsprogram där man tar hänsyn till klienternas skiftande egenskaper, förutsättningar och behov med 14

15 utgångspunkt i deras alkoholvaneprofil. Se Bergman et al (2003). 5. Uppföljning Uppföljning, det vill säga steg 4 i utredningen av drogproblematik (se Figur 1), sker när en viss tid har förflutit sedan steg 1-3 i utredningen genomförts. Exakt vid vilken tid uppföljningen bör ske 1, 3, 6 eller 12 månader efter utredningens början är något som måste bestämmas lokalt där utredningen sker. Dock är det viktigt att hålla i minnet att uppföljning delvis bygger på dokumentation som förts löpande under behandlingstiden. Om uppgifter saknas från denna tid kan det försvåra en tillförlitlig uppföljning. För att uppföljningen ska bli intressant är det viktigt att samma instrument som använts under utredningstiden används igen för testningen. De uppgifter som samlas på detta sätt kan tjäna som underlag för utvärdering eller forskning som bedrivs om de behandlingsinsatser som tillämpats. ASI, uppföljningsversionen, kan vara ett klokt metodval i uppföljningssteget. Så småningom kan resultaten återföras såväl till behandlarna som till klienterna själva så att hela utredningsproceduren får karaktär av en berättelse med en början, en mittenperiod och ett slut, där huvudpersonen är klienten själv och behandlaren den professionelle beledsagaren. 15

16 Referenser Andrén, A., Bergman, H., Schlyter, F. & Laurell, H. Psykosocial kartläggning av rattfyllerister med hjälp av ASI-metoden: Ny intervjumetod lämplig för att para ihop rätt behandling med rätt klient. Läkartidningen, 2001, 98, Bergman, H., Wennberg, P., Hammarberg, A., Hubicka, B. & Berglund, M. AVI-R-2 (Alkoholvaneinventoriet-reviderad version 2): Ett frågeformulär för bedömning vid alkoholproblem. Manual. Magnus Huss klinik, Karolinska Institutet, Bergman, H. & Källmén, H. Alcohol use among Swedes and a psychometric evaluation of the Alcohol Use Disorders Identification Test. Alcohol & Alcoholism, 2002, 37, Berman, A. H. (2004). Enhancing Health Among Drug Users in Prison. PhD disssertation, Stockholm University, Stockholm, ISSN , ISBN Berman, A.H. & Bergman, H. (2000) Delrapport 1 från DUDIT-projektet. Stockholm: Karolinska Institutet. Berman, A.H. & Bergman, H. (2001) Delrapport 2 från DUDIT-projektet. Stockholm: Karolinska Institutet. Berman, A.H. & Bergman, H. (2002) Delrapport 3 från DUDIT-projektet. Stockholm: Karolinska Institutet. Berman, A. H., Bergman, H., Palmstierna, T., & Schlyter, F. (2005). Evaluation of the Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) in Criminal Justice and Detoxification Settings and in a Swedish Population Sample. European Addiction Research, 11, Berman, A. H., Palmstierna, T., Källmén, H., & Bergman, H. (2007). The self-report Drug Use Disorders Identification Test-Extended (DUDIT-E): Reliability, validity, and motivational Index. Journal of Substance Abuse Treatment, 32, Prochaska, J.O., and DiClemente, C.C. (1986) Toward a comprehensive model of change. In: Miller, W.R., and Heather, N., eds. Treating Addictive Behaviors: Processes of Change. New York: Plenum Press, pp

17 DUDIT E Drug Use Disorders Identification Test Löp nr: Man Kvinna Ålder Så ofta använder jag följande substanser: (se DUDIT droglistan) Aldrig Har testat någon gång 1 gång i månaden eller mer sällan 2-4 ggr. i månaden 2-3 ggr. i veckan 4 ggr. i veckan eller mer Sätt ett X även här om du menar vid återfall eller enstaka perioder Cannabis Amfetamin Kokain Opiater Hallucinogener Lösningsmedel GHB och övriga Tabletter (sömn/lugnande) Tabletter (smärtstillande) Tobak (cigaretter, cigarrer, piptobak, snus) Vad är positivt för dig med att använda droger? Inte alls Lite En del Mycket Helt 2002 Anne H. Berman, Hans Bergman, Tom Palmstierna & Frans Schlyter Karolinska Institutet. Frågor: tel E-post anne.h.berman@ki.se 1. Sover bättre. 2. Blir avspänd och avslappnad. 3. Blir glad. 4. Blir stark. 5. Känner mig normal. 6. Blir kreativ (får många idéer, gör konstnärliga saker). 7. Blir aktiv (städar, diskar, tvättar bil, snickrar eller dyl.). 8. Älskar alla och hela världen. 9. Får ökat självförtroende. 10. Får mindre ont i ryggen, nacken, huvudet o s v. 11. Får en känsla av att allt ordnar sig. 12. Livet utan droger är tråkigt. 13. Jag kan styra känslor som ångest, ilska och depression. 14. Med droger kan jag fungera socialt. 15. Med droger känner jag att jag är med i gruppen. 16. Jag får bättre kontakt med andra. 17. Jag får ut mer av mitt liv. Vänd för att fylla i baksidan

18 Vad är negativt för dig med att använda droger? Aldrig Mer sällan än en gång i månaden Varje månad Varje vecka Dagligen eller nästan varje dag 1. Jag har under senaste året haft problem på arbetet, i skolan eller hemma på grund av droger. 2. Jag har under senaste året sökt läkar- eller sjukhusvård eller haft medicinska problem (t ex minnesluckor eller hepatit) på grund av droger. 3. Jag har under senaste året hamnat i bråk eller använt våld när jag varit påverkad av droger. 4. Jag har under senaste året haft problem med polisen på grund av droger. Inte alls Lite grand En del Mycket Helt 5. Får ångest. 6. Får självmordstankar. 7. Drar mig undan andra. 8. Får huvudvärk eller mår illa. 9. Får sämre kontakt med vänner. 10. Får svårt att koncentrera mig. 11. Lusten till sex minskar. 12. Förstör ekonomin. 13. Blir passiv. 14. Får sämre hälsa. 15. Blir hänsynslös. 16. Förstör familjelivet. 17. Ser allting som ett stort kaos Anne H. Berman, Hans Bergman, Tom Palmstierna & Frans Schlyter Karolinska Institutet. Frågor: tel E-post anne.h.berman@ki.se Hur tänker du kring droger? Inte alls Delvis Ja, helt 1. Trivs du med att ta droger? 2. Känner du dig trött på att använda droger? 3. Har du under senaste året oroat dig för ditt drogbruk? 4. Är du beredd att arbeta för att ändra ditt drogbruk? 5. Tycker du att du behöver professionell hjälp för att förändra ditt drogbruk? 6. Tror du att du kan få tillgång till rätt professionell hjälp? 7. Tror du att du kan bli hjälpt av professionell behandling för ditt drogbruk? 8. Tycker du att det är viktigt att förändra ditt drogbruk? 9. Tror du det blir svårt att ändra ditt drogbruk? 10. Har du redan ändrat ditt drogbruk och söker metoder som hjälper dig att undvika återfall?

19 Bilaga 2 30 Index på motivation till förändring ,0 0,0 2,0-1,0 1,0 3,0 4,0 6,0 8,0 5,0 7,0 10,0 12,0 14,0 9,0 11,0 13,0 Std. Dev = 3,49 Mean = 5,6 N = 145,00 Index på motivation till förändring Figur 3 Fördelning av svar på motivationsindex i DUDIT-E i en grupp med hög prevalens av drogberoende (n=154). Bilaga 2, Berman, Bergman, & Palmstierna Schlyter (2007) DUDIT-E (Drug Use Disorders Identification Test-Extended) Manual Stockholm: Karolinska Institutet Frågor: Anne H. Berman, anne.h.berman@ki.se

20 Förändringshjulet Behandling Återfallsprevention Håller kvar förändringen Förändrar Omvårdnad Omedveten Överväger Motivation Beslutar Klient Behandlare Från fler källor, bl a KVS, Öberg mfl 2001