Uppföljning av den nationella vårdgarantin och kömiljarden

Transkript

1 Uppföljning av den nationella vårdgarantin och kömiljarden Årsrapport 2010

2 Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr Publicering mars

3 Förord I maj 2009 fick Socialstyrelsen regeringens uppdrag att följa upp två satsningar som har gjorts under senare år för att öka tillgängligheten till hälsooch sjukvården. Det handlar om 2005 års överenskommelse mellan staten och dåvarande Landstingsförbundet, om införandet av en nationell vårdgaranti, och om överenskommelsen mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting från 2009, om en nationell satsning för en fungerande vårdgaranti, den s.k. kömiljardsatsningen. I uppdraget ingår bl.a. att analysera vilka effekter landstingens satsningar får för väntetiderna i vården. Socialstyrelsen ska årligen, med början 2010 och fram till 2012, redovisa resultaten av uppföljningen samt de verksamheter som myndigheten genomför. Föreliggande rapport är den första av tre som kommer att lämnas inom ramen för regeringsuppdraget. Rapporten har utarbetats av en projektgrupp vid Socialstyrelsen bestående av Bo Lindblom, Henrik Moberg, Maarten Sengers och Harriet Wennberg. Lars-Erik Holm Generaldirektör 3

4 4

5 Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Inledning 9 Uppdraget 9 Bakgrund 9 Metod och genomförande 12 Disposition och avgränsningar 13 Beteckningar 13 Väntetidsdatabasen och väntetidernas utveckling 14 Styrkor och svagheter med väntetidsdatabasen 14 Patientvald och medicinskt orsakad väntan i siffror 20 Väntetidernas utveckling 22 Nya regler för redovisning av väntetidsdata 30 Landstingens strategier för att uppnå bättre tillgänglighet 31 Förutsättningar för tillgänglighetsarbete 31 Kömiljardens effekter på tillgängligheten 33 Kännedom, information och utbildning beträffande vårdgarantin 41 Kännedomen bland allmänhet och patienter 41 Hur informeras allmänhet och patienter om vårdgarantin? 43 Kännedom och attityd hos hälso- och sjukvårdspersonalen 46 Insatser för att öka kännedomen hos hälso- och sjukvårdspersonalen 50 Diskussion och slutsatser 51 Antal väntande och väntetidernas utveckling 51 Användbarheten av väntetidsstatistiken 52 Kömiljardens direkta och indirekta effekter 54 Uppföljningen av den nationella vårdgarantin 57 Referenser 59 Bilaga 1. Regeringsuppdraget 60 Bilaga 2. Kommande förändringar 63 Bilaga 3. Väntetidsdatabasens täckning 66 5

6 6

7 Sammanfattning Socialstyrelsen har uppdraget att följa upp den nu gällande nationella vårdgarantin samt den s.k. kömiljarden, en överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting från Efter ett år med kömiljarden har andelen patienter som väntat längre än 90 dagar på besök eller behandling i den planerade specialiserade vården minskat avsevärt. Samtidigt har det skett en kraftig ökning av andelen patienter som har registrerats som patientvalt eller medicinskt orsakat väntande. Detta är en viktig anledning till att det totala antalet väntande inte minskat på samma sätt som antalet patienter som väntat längre än 90 dagar. Det är dock för tidigt att dra några slutsatser om kömiljardens påverkan på väntetidsutvecklingen på lång sikt. Socialstyrelsen konstaterar att satsningen har haft en tydlig inverkan på förutsättningarna för ett effektivt tillgänglighetsarbete. Tillgänglighetsfrågorna har i och med kömiljarden fått en betydligt högre prioritet i landstingen. Återkommande öppna redovisningar av indikatorer och jämförelsetal samt regeringens engagemang i form av landstingsbesök har haft en pådrivande effekt på arbetet med att nå de uppsatta målen. De ekonomiska incitamenten i kömiljarden har också haft betydelse. I många landsting pågår utvecklingsprojekt som syftar till att skapa effektivare processer och andra logistikförbättringar. Att antalet patienter med väntetider längre än 90 dagar nu minskat beror dock främst på andra åtgärder. Dels har landstingen gått igenom sina väntelistor och sett över sin remisshantering, dels har många av dem gjort tillfälliga riktade insatser bland väntande patienter, främst under hösten Det handlar t.ex. om helgoch kvällsöppna mottagningar eller köp av vård hos andra vårdgivare. Socialstyrelsen anser att kortsiktiga satsningar av detta slag kan vara ett nödvändigt första steg för att komma igång med mer långsiktiga åtgärder, men tidigare erfarenheter har visat att det är svårt att ta nästa steg mot långsiktigt hållbar tillgänglighet. Även efter införandet av den nationella vårdgarantin år 2005 minskade väntetiderna kraftigt, för att sedan återgå till tidigare nivåer i de flesta landsting. För att ansträngningarna den här gången ska ha en bättre långsiktig effekt är det viktigt att berörda landsting tar tillvara det förhållandevis gynnsamma läget som finns i dag och intensifierar satsningarna på förbättrad vårdlogistik och effektivare processer. Ett förbättringsområde som tydligt framkommit i Socialstyrelsens uppföljningsarbete är den nuvarande kortsiktiga schemaläggningen av läkarnas tjänstgöringar. Schemaläggningen utgör ett hinder för effektivt resursutnyttjande och därmed förbättrad tillgänglighet. Med en längre tidshorisont i planeringen av läkarnas tjänstgöring finns möjligheter till mer ändamålsenlig planering av vården som helhet. Ett annat viktigt förbättringsområde för landstingen är att intensifiera informationsinsatserna till hälso- och sjukvårdspersonal. De undersökningar som har gjorts om dessa gruppers kunskap om och attityder till vårdgarantin 7

8 visar bl.a. att relativt få har fått utbildning i denna fråga. Vårdgarantin upplevs ge en högre arbetsbelastning samtidigt som den ökar patienternas rättigheter och förbättrar patientsäkerheten. Det verkar finnas en skillnad i förståelsen av och engagemanget för vårdgarantin mellan ledningen och den kliniskt verksamma personalen. Kännedomen om vårdgarantin bland allmänhet och patienter har inte förändrats under det senaste året. Vissa grupper, t.ex. yngre eller personer födda utanför Europa, har lägre kännedom om vårdgarantin än befolkningen i stort. Landstingen bör därför i det fortsatta kommunikationsarbetet ta speciell hänsyn till dessa grupper. Tolkningen av tillgängligheten till svensk hälso- och sjukvård begränsas av att dataunderlaget för att bedöma väntetidsutvecklingen för närvarande endast tillåter en övergripande analys. Skillnaderna mellan landstingens rutiner för registrering av patienter och kvalitetssäkring av väntetidsuppgifter gör det svårt att dra några mer ingående slutsatser om väntetidsutveckling i olika delar av landet. Det är angeläget att kvaliteten på de inrapporterade uppgifterna höjs och att alla landsting följer samma inrapporteringsrutiner för att det ska bli möjligt att till fullo följa upp och utvärdera vårdgarantins och kömiljardens effekter i ett längre tidsperspektiv. Socialstyrelsen anser att det nuvarande systemet för inrapportering av väntetidsdata bör kompletteras med en obligatorisk rapportering på individnivå till det nationella Patientregistret. Ett sådant system gör det lättare att kvalitetssäkra samt ger bättre väntetidsuppföljningar av fler patientgrupper och ur fler perspektiv. Systemet ökar även möjligheterna att analysera eventuell undanträngning av vissa patientgrupper eller sjukvårdsinsatser. 8

9 Inledning Uppdraget Socialstyrelsen fick i maj 2009 i uppdrag av regeringen att följa upp hur landstingen arbetar för att nå målen i den nu gällande vårdgarantin. Uppdraget innebär att följa och analysera vilka åtgärder landstingen har genomfört med anledning av den överenskommelse som slutits mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om en nationell satsning för en fungerande nationell vårdgaranti, den s.k. kömiljardsatsningen. I uppdraget ingår att analysera vilka effekter landstingens satsningar får för tillgängligheten och väntetiderna samt hur de påverkar patienternas situation. Socialstyrelsen ska också analysera landstingens informationsinsatser och allmänhetens och professionens kännedom om vårdgarantin. I uppdraget ingår även att ta fram landstingsprofiler som belyser väntetiderna samt hinder och framgångsfaktorer i arbetet med att förkorta vårdköerna. Enligt uppdraget ska Socialstyrelsen årligen redovisa resultatet av den uppföljning och verksamhet som myndigheten genomför. Denna rapport är den första av dessa årliga rapporter och överlämnas till regeringen 1 mars Uppdragstexten återfinns i sin helhet i bilaga 1. Bakgrund Tillgänglighet, väntetider och vårdgarantier God tillgänglighet är en av grundbultarna i ett välfungerande hälso- och sjukvårdssystem. Enligt hälso- och sjukvårdslagen kännetecknas god vård av att vara lätt tillgänglig (HSL 2 a ), men i jämförelse med andra aspekter av begreppet god vård hävdas ofta att tillgängligheten i det svenska systemet är dess största svaghet [1]. Långa väntetider till vård och behandling är ett tydligt uttryck för en bristande tillgänglighet. Det finns även andra aspekter som minskar tillgängligheten, t.ex. långa avstånd till vårdenheter och hinder i form av egenavgifter eller olika restriktioner för vissa patientgrupper. Problemen med köer och långa väntetider går långt tillbaka i tiden och har tagit stor plats i den sjukvårdpolitiska debatten, både i Sverige och utomlands. Olika ansträngningar har under åren gjorts för att komma till rätta med problemen både lokalt, regionalt och, inte minst, genom nationella överenskommelser. Den första vårdgarantin i vårt land infördes 1992, i form av en behandlingsgaranti som omfattade tolv olika behandlingar. År 1997 ersattes den med en s.k. besöksgaranti för det första besöket i primärvården (inom 7 dagar) samt för nybesök till den planerade specialistvården (inom 90 dagar). År 2005 utvidgades denna utfästelse i form av en nationell vårdgaranti, vilket innebar ett åtagande för landstingen att erbjuda behandling inom 90 dagar från det att den remitterande läkaren fattat ett beslut om behandling. Om 9

10 landstingen inte hade möjlighet att erbjuda vård inom vårdgarantins tidsgränser skulle de aktivt hjälpa till att ordna vård hos någon annan vårdgivare, utan extra kostnader för patienten. Vårdgarantin utgjordes formellt av en överenskommelse mellan staten, landstingen och Sveriges Kommuner och Landsting och innehöll betydande finansiella bidrag till landstingen för att uppnå målen. Denna vårdgaranti gäller fortfarande (mars 2010). Tidigare uppföljningar av vårdgarantier De tillgänglighetssatsningar i vården som genomförts sedan 1990-talet har följts upp några gångar tidigare. Exempelvis riktade Riksrevisionen i en rapport 2005 kritik mot den dåvarande regeringen för att man inte på ett mer noggrant sätt hade följt hur de anslagna medlen för tillgänglighetssatsningen använts, vilka resultat som åstadkommits samt att inte resurstilldelningen styrts utifrån prestation såsom det underliggande riksdagsbeslutet angav [2]. Socialstyrelsen fick år 2006 i uppdrag att under två år följa upp effekterna av vårdgarantin. I slutrapporten från 2008 konstaterade myndigheten att det förelåg stora variationer i tillgänglighet i landet och att vissa förbättringar hade skett. Vårdgarantireformen bedömdes dock generellt sett haft begränsade effekter på väntetiderna [3]. Under den första tiden efter överenskommelsen 2005 kunde man se tecken på förbättrad tillgänglighet, men denna effekt klingade av med tiden. Myndigheten konstaterade också att det fanns stora skillnader i hur landstingen informerade sina patienter om möjligheten till vård hos andra vårdgivare. Socialstyrelsen ansåg vidare att det fanns brister i inrapporteringsfrekvensen och i kvaliteten på inrapporterade data samt att arbetet med gemensamma medicinska indikationer borde förbättras. Sammanfattningsvis konstaterade Socialstyrelsen att landstingen och Sveriges Kommuner och Landsting hade valt ett metodiskt och strukturerat tillvägagångssätt för sitt arbete, men att landstingen, inte minst på ledningsnivå, borde ta tillvara de möjligheter som vårdgarantireformen medfört och använda ett mer kraftfullt och systematiskt arbetssätt. Vårdgarantins utformning Den nu gällande vårdgarantin från 2005 består av fyra delar som täcker i stort sett alla icke-akuta besök inom primärvården samt planerade nybesök och behandlingar inom den specialiserade vården. 1. Den första delen är en telefontillgänglighetsgaranti som innebär att primärvården ska erbjuda kontakt per telefon eller på plats samma dag som patienten kontaktar vården. 2. Den andra delen är en besöksgaranti i primärvåden: om ett läkarbesök behövs ska det kunna erbjudas inom 7 dagar. 3. Den tredje delen är en besöksgaranti i den specialiserade vården: efter en remiss eller vårdbegäran ska ett besök inom den specialiserade vården erbjudas inom 90 dagar. 10

11 4. Det fjärde momentet utgörs av en behandlingsgaranti i den specialiserade vården: efter beslut om behandling ska denna kunna erbjudas inom 90 dagar. De samlade utfästelserna i vårdgarantin brukar ofta utryckas siffermässigt i serien Även om denna utformning kan tyckas tydlig finns det vissa tolkningsoch gränsdragningsproblem, varför landstingen och Sveriges Kommuner och Landsting har gett ut anvisningar för hur reglerna bör tolkas i praktiken. Överenskommelsen om kömiljarden Som nämnts tidigare hade Riksrevisionen riktat kritik mot regeringens utformning av den gällande vårdgarantin, och Socialstyrelsen konstaterade 2008 att reformen haft begränsade effekter på väntetiderna. I slutet av 2008 slöts en överenskommelse mellan staten, landstingen och Sveriges Kommuner och Landsting om en nationell satsning för en fungerande vårdgaranti. Denna nysatsning kallas i dagligt tal för kömiljarden och innebar ett prestationsbaserat resurstillskott på en miljard kronor om vissa mål uppnåtts. Prestationskraven var följande: 1. Varje landsting ska senast den 28 februari 2009 lämna en handlingsplan om vilka åtgärder man avser att vidta för att uppnå kraven i den nationella vårdgarantin. 2. Landstinget ska i slutet av 2009 redovisa hur de har arbetat efter den lämnade handlingsplanen. 3. Inrapporteringen till den nationella databasen Väntetider i vården ska uppgå till minst 90 procent för varje delområde som ingår i den nationella mätningen. 4. Tillgängliga medel om en miljard kronor fördelas i lika delar mellan måluppfyllelse för besök och för behandling. 5. Niohundra miljoner kronor fördelas mellan de landsting som når målet att minst 80 procent av patienterna i landstinget får besök respektive behandling inom tidsgränserna, dvs. 90 dagar vardera. Fördelningen mellan dessa landsting skulle ske utifrån befolkningsunderlag. 6. Återstående etthundra miljoner kronor avsattes för fördelning mellan de landsting som nådde en nivå där 90 procent av patienterna eller fler fick specialiserad vård respektive behandling inom den stipulerade tiden. 7. Avstämningar av uppnådda resultat skulle ske 30 april och 30 november. Uppmätta väntetider per den 30 november utgör grund för fördelning av medlen. Avstämning den 30 november 2009 Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting presenterade i december 2009 resultatet av den aktuella satsningen och konstaterade att det stora 11

12 flertalet landsting hade uppnått de högsta prestationskraven per den 30 november års överenskommelse om kömiljarden Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting har enats om en ny överenskommelse för 2010 [4]. Under 2010 kommer även en vårdgarantiparagraf att föras in i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). För ytterligare information om dessa reformer, se bilaga 2. Förstärkt vårdgaranti till barn och unga med psykisk ohälsa Utöver de ovan angivna överenskommelserna träffade regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting i februari 2009 en överenskommelse om en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. En del av överenskommelsen är ett statsbidrag kopplat till landstingen, om 214 miljoner för Målet med satsningen är att öka tillgängligheten inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin, och alla landsting ska utöver de grundläggande kraven i den nationella vårdgarantin kunna erbjuda tid för en bedömning inom högst 30 dagar och därefter en beslutad fördjupad utredning eller behandling inom högst 30 dagar. Socialstyrelsen har haft i uppdrag att följa upp de tidigare satsningarna och har också i uppdrag att följa upp 2009 års satsning. Uppdraget ska rapporteras senast den 1 juli Vårdgarantin för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa kommer inte att närmare beröras i föreliggande rapport. Metod och genomförande I enlighet med uppdraget om uppföljningen av vårdgarantin och kömiljarden, påbörjade Socialstyrelsen landstingsbesök under hösten Hittills har tio landsting besökts. Arbetet innebar inledningsvis att identifiera nyckelpersoner för satsningarna för förbättrad tillgänglighet. Dessa har sedan deltagit vid besöken och Socialstyrelsen har kunnat intervjua dem. Det har i de flesta fall rört sig om landstingsledningens högsta tjänstemän (landstingsdirektör, hälso- och sjukvårdsdirektör eller motsvarande), vårdgarantisamordnare samt olika divisions- eller verksamhetschefer. Dessutom har vanligen en eller flera företrädare för IT-stöd, väntetidsrapportering och informationsverksamhet medverkat. Besöken har varat 5 6 timmar och haft formen av gruppsamtal där föredragningar varvats med frågor. Som stöd för intervjuerna har följande strukturmall tillämpats: 1. Vårdgarantiresultat i perspektiv 2. Ledning, styrning, uppföljning 3. Organisation av vårdgarantiarbetet, rollfördelning 4. Praktiskt logistikarbete, rapportering, IT stöd 5. Utbildning, kommunikation om vårdgarantin 6. Framgångsfaktorer och hinder 12

13 Under november månad fick landstingen en skriftlig enkät, som besvarades av samtliga. Enkätsvaren, som innehöll både numeriska och icke-numeriska data, har bearbetats kvantitativt och kvalitativt. I analysen och slutsatserna har resultaten ställts i relation till övergripande uppgifter från Sveriges Kommuner och Landstings väntetidsdatabas (Väntetider i vården) samt nedtecknade intryck och erfarenheter som Socialstyrelsen fått vid landstingsbesöken. Information har även hämtats från Vårdbarometern och ett urval av landstingens egna personalenkäter. Dessutom har olika textunderlag från respektive landsting och deras webbplatser använts som underlag i analysen, bl.a. revisionsrapporter och de handlingsplaner som lämnades till regeringen i februari Disposition och avgränsningar I denna rapport ingår en analys av väntetidsutvecklingen utifrån tillgängliga data från väntetidsdatabasen samt en analys och värdering av landstingens insatser hittills. Detta inledande kapitel följs av ett kapitel som innehåller en beskrivning av väntetidsdatabasens utformning och väntetidernas utveckling fram till slutet av Därefter följer en beskrivning av landstingens olika strategier och konkreta åtgärder för att minska väntetiderna mot bakgrund av kömiljardsatsningen. Efter det redogörs för resultaten från några undersökningar kring allmänhetens respektive hälso- och sjukvårdspersonalens kännedom om vårdgarantin. I det sista kapitlet presenteras Socialstyrelsens bedömningar och slutsatser utifrån de samlade underlagen. I en särskild bilaga beskrivs framtida skeenden som är av betydelse för väntetidsfrågan, bl.a. den kommande lagregleringen av vårdgarantin. Denna rapport behandlar inte frågor om arbetet med gemensamma medicinska indikationer och innehåller inte heller någon analys av eventuella undanträngningseffekter. Socialstyrelsen planerar att återkomma till dessa frågor. Detsamma gäller en mer ingående redovisning angående resultatet från undersökningar av allmänhetens, patienternas och hälso- och sjukvårdspersonalens kännedom om vårdgarantin och kömiljarden. Beteckningar I kommande kapitel används fortsättningsvis beteckningen landsting även för Region Skåne, Västra Götalandsregionen och Gotlands kommun. Landstingen benämns oftast med enbart den geografiska delen av namnet, exempelvis Jämtland i betydelsen Jämtlands läns landsting. Förkortningen SKL används för organisationen Sveriges Kommuner och Landsting. 13

14 Väntetidsdatabasen och väntetidernas utveckling I detta kapitel undersöks i vilken utsträckning de väntetidsuppgifter som i dagsläget finns att tillgå i Sverige kan användas för att följa upp tillgängligheten till svensk hälso- och sjukvård. SKL:s databas Väntetider i vården är för närvarande den enda datakällan som innehåller rikstäckande uppgifter om väntetider till primärvården och den planerade specialiserade vården. Under kömiljardens första år har mycket uppmärksamhet riktats mot landstingens sätt att redovisa olika patientgrupper till väntetidsdatabasen. Det har bl.a. spekulerats i medierna huruvida skillnader i inrapporteringsmetodik skulle påverka fördelningen av kömiljarden. För att öka förståelsen för de brister som för närvarande finns i dataunderlaget ägnas den första delen av detta kapitel åt en analys av databasens styrkor och svagheter samt av hur problematiken med registreringen av s.k. patientvalt väntande har kunnat uppstå. Kapitlet fortsätter med en genomgång av de väntetidsuppgifter som enligt Socialstyrelsens bedömning är tillräckligt säkra för att ligga till grund för analysen. Tyngdpunkten i redovisningen ligger på väntetidsutvecklingen mellan november 2008 och november 2009, dvs. kömiljardens första år. Styrkor och svagheter med väntetidsdatabasen SKL:s väntetidsdatabas har blivit ett allt viktigare verktyg för att följa upp tillgängligheten inom svensk hälso- och sjukvård, inte minst efter 2005 då uppgifterna användes för att bedöma hur den nationella vårdgarantin uppfylldes. Även fördelningen av det prestationsbaserade resurstillskottet som kallas för kömiljarden bygger på inrapportering till väntetidsdatabasen. Bakgrunden till väntetidsdatabasen Väntetidsdatabasen började byggas upp år 1999 inom det dåvarande Landstingsförbundet och var det första strukturerade steget för att på nationell nivå samla in väntetidsdata. En underliggande tanke i utvecklingen av databasen har hela tiden varit att vården är en process med olika flöden som behöver synliggöras. Databasen har regelbundet förbättrats sedan de första mätningarna presenterades i april 2000, men ännu återstår en del arbete innan den kan sägas ge ett uttömmande och ändamålsenligt underlag för jämförelser mellan landstingen och mellan olika tidsperioder. Under 2008 och 2009 omfattade väntetidsmätningarna för den planerade specialiserade vården patientbesök till 26 olika typer av mottagningar (10 inom området kirurgi, 2 inom psykiatrin och 14 inom medicin) samt 44 typer av behandlingar (operationer eller andra åtgärder) inom 10 specialitetsområden. Utvecklingen av databasens täckningsgrad visas på ett mer detal- 14

15 jerat sätt i bilaga 3. Mätningarna av antalet väntande patienter görs tolv gånger per år, en gång per månad, och visar således hur väntetidssituationen i landstingen var just dessa dagar. När det gäller telefontillgänglighet och läkarbesök till primärvården görs mätningarna två gånger per år, i mars och oktober, under en tvåveckorsperiod. Databasen följer enbart patienter som kommer in i patientflödet med nya åkommor (s.k. första besöks-patienter), inte patienter som kommer på återbesök eller som behöver akutsjukvård. En annan begränsning är att den inte följer hela patientflödet, utan innehåller uppgifter om telefontillgänglighet och väntetider till nybesök inom primärvården samt väntetider till besök och behandling (operation eller åtgärd) inom den specialiserade vården. Uppgifter om utredning (t.ex. röntgen eller provtagning) finns bara i mycket begränsad utsträckning. Systemet tillåter därför ingen kvantifiering av en patients totala väntetid. De uppgifter som rapporteras till väntetidsdatabasen används som underlag för uppföljning och utvärdering av olika tillgänglighetsinsatser, men är också allmänt tillgängliga för allmänheten och verksamheterna på webbplatsen Många landsting redovisar också en egen väntetidsstatistik som är mer detaljerad än den som visas i väntetidsdatabasen. För dem som inte har tillgång till sådan statistik är Väntetider i vården dock den viktigaste datakällan. Att noggrant analysera väntetidsstatistik, förutsatt att den är kvalitetssäkrad och fullständig, är en förutsättning för att kunna göra en bra verksamhetsplanering i landstingens hälso- och sjukvård. Inrapporteringen nyckeln till pålitlig väntetidsuppföljning I början av 2008 publicerade Socialstyrelsen rapporten Uppföljning av den nationella vårdgarantin och konstaterade att tolkningen av siffror i väntetidsdatabasen var förknippade med vissa problem. Ett flertal osäkerhetsfaktorer identifierades, framför allt den ofullständiga inrapporteringen från flera landsting samt bitvis bristfällig kvalitet på de inrapporterade uppgifterna. Oavsett hur väntetidsdatabasen är uppbyggd och på vilken detaljnivå uppgifterna samlas in, måste ett antal villkor vara uppfyllda för att datakällan ska kunna betraktas som säker. De viktigaste av dessa är att: det finns tydliga övergripande regler om vad som ska mätas alla följer de överenskomna reglerna och gör på samma sätt IT-systemen tillåter det överenskomna sättet att mäta det finns bra rutiner för kvalitetssäkring av inmatningsprocessen de uppgifter som förs in i systemet är korrekta inrapporteringen är fullständig (helst 100 procent) Socialstyrelsen konstaterar att betydande ansträngningar har gjorts de senaste två åren för att öka kvaliteten på inrapporteringen, men att landstingens väntetidsuppgifter trots det fortfarande inte kan jämföras på ett tillfredsställande sätt. Kömiljardens prestationsbaserade ersättning har dessutom inneburit en större press på landstingen att redovisa bra resultat, vilket i sin tur har satt inrapporteringssystemet på prov på ett helt annat sätt än tidigare. 15

16 Detta har främst tagit sig uttryck i den ökande registreringen av s.k. patientvald väntan. I texten nedan diskuteras kvaliteten av de uppgifter som finns i väntetidsdatabasen. Genomgången lyfter fram både de framsteg som har gjorts och de problem som kvarstår. Diskussionen avslutas med en fördjupad analys av problematiken kring patientvald väntan. Analysen bygger till stor del på Socialstyrelsens enkäter till landstingen från åren samt från landstingsbesöken. Ett tydligt regelverk för inrapporteringen Den mest grundläggande förutsättningen för att samla in jämförbara väntetidsuppgifter är att det finns ett tydligt regelverk för vad som ska mätas och hur rapporteringen ska gå till. Under de tio år som Väntetider i vården funnits har regelverket för inrapportering anpassats flera gånger i takt med att databasen utvecklas. Dessa regler och principer har tagits fram i nätverk och metodgrupper med representanter från landstingen och SKL. Regelverket har i många avseenden varit tydligt, men också lämnat en del tolkningsutrymme. Oklarheterna gäller främst under vilka omständigheter och i vilken utsträckning patienter får registreras som patientvald eller medicinskt orsakad väntan. Enligt tidigare dokument gällde detta i två typer av situationer: patienter som själva valt att vänta 14 dagar längre än erbjuden tid respektive patienter som av medicinska skäl måste vänta längre än 14 dagar efter den erbjudna tiden. Skrivningarna om vilka patienter som får exkluderas förtydligades något i version 3.0 av dokumentet Anvisningar för den planerade specialiserade vårdens rapportering, från januari 2009 [5]. Patienter som har tackat nej till vård enligt vårdgarantin nämns här för första gången som exempel på patientvald väntan: Patientvald väntan Patienter som själva valt att vänta minst 14 dagar längre än erbjuden tid. Exempel: Patienten tackar nej till operation på annat sjukhus än där besöket/bedömningen gjorts. Patienten tackar nej till erbjudande om besök/operation utanför det egna landstinget/regionen. Medicinskt orsakad väntan Patienter som av medicinska skäl måste vänta längre än 14 dagar efter erbjuden tid och kvarstår som väntande. Ändringarna i skrivningen har dock inte varit tillräckliga för att säkerställa att landstingen skulle hantera dessa patienter på samma sätt. En fråga som SKL och landstingen har ställts inför, är om det över huvud taget går att göra ett regelverk som kan fånga alla tänkbara situationer i patientflödet och hjälpa landstingen att fatta beslut om när en patient ska klassificeras som patientvalt väntande eller ej. Det krävs mycket utförlig dokumentation för att fånga in alla dessa situationer i ett regelverk, vilket i sin tur skulle göra handläggningen ohanterlig för både rapportörer och väntetids- 16

17 samordnare. Eftersom det visat sig vara svårt att hitta en balans mellan detaljstyrningen i regelverket och möjligheterna att tillämpa reglerna har SKL och landstingsrepresentanterna börjat titta på andra lösningar. Följsamhet till regelverket En närmare titt på landstingens faktiska hantering av patientvald väntan under 2009 visar att det i vissa fall funnits avvikelser som inte går att härleda till otydligheter i regelverket. Detta gällde t.ex. de lokala reglerna i Region Skåne, där även vanliga ombokningar har räknats som patientvald väntan, oavsett om den nya tiden ligger en vecka eller flera månader fram i tiden. Skånes resonemang har varit att det är ett aktivt ställningstagande från patienten om ombokningen görs i samråd mellan patient och verksamhet och att det i så fall kan ses som en form av patientvald väntan. Det är dock svårt att hitta en grund för denna tolkning i det befintliga regelverket, utan det handlar snarare om ett eget tillägg till reglerna. Ett annat exempel är hanteringen av patienter som uteblir från besök eller behandling. Det finns inget i regelverket som säger att dessa patienter per automatik bör registreras som patientvalt väntande, men det förekommer i olika grad beroende på lokala tolkningar. IT-system som möjliggör inrapportering enligt kraven Att det finns ett tydligt regelverk som följs av samtliga landsting är två basförutsättningar för att garantera jämförbarhet i väntetidsuppgifterna. Ett annat krav är att landstingens IT-system gör det möjligt att mäta och rapportera på de överenskomna sätten. Utgångsläget har inte varit särskilt gynnsamt i Sverige. Ansvaret för att tillhandahålla och utföra hälso- och sjukvård är decentraliserat till landsting och kommuner, vilket har lett till att det finns ett stort antal vitt skiljda IT-system på alla nivåer. Situationen försvåras ytterligare av att det hittills inte har funnits någon riktig övergripande informationsstruktur. Konsekvensen av det är att IT-ansvariga och verksamhetsutvecklare inom vården fortfarande är låsta av tidigare IT-investeringar och begränsningar i regionalt eller lokalt uppbyggda IT-system samt att det är svårt att få systemen att kommunicera med varandra. Ovanstående hinder har satt en tydlig prägel på de projekt där det finns nationella krav på data- och IT-kommunikation, såsom väntetidsdatabasen. Vissa landsting har lagt mycket energi på att införa nya system med bättre funktionalitet, samtidigt som det finns andra landsting där IT inte har varit ett prioriterat område. I SKL:s kartläggning av landstingens remisshantering år 2007 bekräftades bilden av att det ofta är strukturella begränsningar i systemen som försvårar gemensamma uppföljningar. Kartläggningen visade också att det ofta saknas kompetens inom landstingen att använda systemen på ett effektivt sätt [6]. De senaste åren har många landsting intensifierat sina ansträngningar för att förbättra hälso- och sjukvårdens IT-stöd, ofta med stöd av SKL. Medan Socialstyrelsens enkät från 2007 visade att det fanns ett flertal landsting där IT-systemen var direkt bristfälliga när det gällde registrering och uttag av väntetidsuppgifter, svarar nu samtliga landsting att registreringen fungerar åtminstone ganska tillfredsställande och i flera fall mycket tillfredsställande. 17

18 Figur 1 visar svarsfördelningen på frågan om hur väl det fungerar att registrera uppgifter om väntetider i de berörda IT-systemen, åren 2007 och Genomsnittsbetyget har under perioden ökat från 7,4 till 8,4. Motsvarande ökning för uttag av väntetidsdata från IT-systemen var ännu tydligare: 7,1 år 2007 och 8,5 år Figur 1. Upplevelse av IT-systemens lämplighet för att registrera väntetider (skala 1 10: 1 är helt otillfredsställande och 10 mycket tillfredsställande) Mycket tillfredsställande Resultat för år Resultat för år Övriga svar: År 2007 uppgav ett landsting att de har ett system som Helt 2 gör att frågan inte är relevant för dem. År 2009 gällde detta två landsting. otillfredsställande 1 Antal landsting Bas: 21 landsting Ej svar: 0 Källa: Socialstyrelsen. I de landsting där det fortfarande finns problem handlar det antingen om det stora antalet olika IT-system som samexisterar (t.ex. i Stockholm och Västra Götalandsregionen) eller om att det finns äldre system som inte går att uppgradera. I regel rör det sig om specifika system, t.ex. för radiologi och hörselvården. De berörda landstingens enkätsvar visar att följande faktorer är de viktigaste hindren för en snabb lösning av dessa problem: Systemen går att anpassa till inrapporteringskraven men det tar tid innan internt IT-stöd och/eller externa IT-konsulter hinner med det. Systemen anpassas för närvarande men det tar tid eftersom förändringarna sker successivt, dvs. att man måste vänta in en viss förändring först för att kunna ta nästa steg. 18

19 Systemen har anpassats men det finns problem pga. att användarna är ovana eller inte tillräckligt utbildade. Kvalitetssäkring av rutiner för inrapportering Många landsting lyfter behovet av bättre rutiner för kvalitetssäkring i inrapporteringsprocessen. Behoven varierar dock och ligger på olika nivåer. Den mest grundläggande nivån är att alla som är involverade i rapporteringsprocessen, bl.a. de över rapportörer som finns i landet, vet hur man ska rapportera rent tekniskt, vilka behandlingar och mottagningar som ingår och hur olika patientgrupper ska klassificeras. Det bör också finnas rutiner för hur rapporteringen sköts när de vanliga rapportörerna är sjuka, har semester eller är borta av andra skäl. Socialstyrelsens enkäter och landstingsbesök visar att denna form av kvalitetssäkring kan göras på ett mer eller mindre strukturerat sätt. Möjligheterna att kvalitetssäkra processer hänger delvis ihop med standarden på den lokala IT-strukturen och i vilken utsträckning manuell insamling av data behövs. Men kvalitetssäkringen beror minst lika mycket på hur tillgänglighetsarbetet i landstinget är organiserat och huruvida det t.ex. finns en central tillgänglighetsfunktion i landstinget som följer upp, utvärderar och ger feedback till rapportörerna. De organisatoriska skillnaderna mellan landstingen är än så länge omfattande. SKL har under alla år lagt mycket energi på att åstadkomma mer stringenta rutiner för inrapportering, bl.a. genom ett utbildningspaket för kvalitetssäkring av landstingens rutiner år Även om vissa framsteg har gjorts kvarstår oron för att väntetidssiffrorna inte kan jämföras till fullo på grund av olika rutiner. Kvalitetssäkring av indata En annan form av kvalitetssäkring rör själva väntetidsuppgifterna. Även dessa rutiner varierar stort. I landsting med sammanhållna uppföljningsfunktioner och förhållandevis avancerade IT-lösningar görs genomgångar på individnivå. Andra landsting har ingen central kvalitetssäkring, vilket gör det svårare att upptäcka felaktiga uppgifter, som oftast omedvetet har lagts in i systemet. Det är inte säkert att det behövs system för kontroll av varje enskild uppgift, men det ska åtminstone finnas rutiner för stickprovskontroller, som görs med så täta intervall att det inte finns någon risk för felaktiga indata. Det är inte bara med anledning av kvalitetskraven på väntetidsdatabasen som genomgångar och kvalitetssäkring är viktiga. Även den interna planeringen bör bygga på säkra och uppdaterade uppgifter om var patienterna befinner sig i flödet. Fullständig inrapporteringsfrekvens Den sista förutsättningen för att väntetidsdata ska kunna jämföras både i tid och mellan landsting, sjukhus, vårdcentraler m.m., är att inrapporteringsfrekvensen är fullständig. Utebliven eller ofullständig inrapportering har tidigare varit ett stort problem för alla som velat analysera uppgifter i väntetidsdatabasen. Hösten 2007 hade flera landsting, inte minst storstadsregionerna, 19

20 inrapporteringsfrekvenser på långt under 90 procent. Det förekom också att inrapporteringen uteblev helt och hållet i samband med byte av IT-system. För det mesta rörde det sig om en eller två månader, men i vissa fall fattades uppgifter för ett halvt år eller längre. Hösten 2009 hade rapporteringen blivit avsevärt mycket bättre. I stort sett samtliga landsting uppnådde en 100-procentig inrapportering av väntetidsdata för den planerade specialiserade vården i novembermätningen. Förmodligen berodde detta till stor del på att kömiljarden var utformad så att landstingens aggregerade inrapporteringsfrekvens måste uppgå till minst 90 procent för besök och behandling för att över huvud taget komma med i bedömningen. Förhoppningsvis kommer landstingens rapportering i framtiden att vara fullständig under årets samtliga 12 månader. Ett problemområde som kvarstår när det gäller inrapportering till väntetidsdatabasen är insamlandet av data från privata vårdgivare. Detta uppgav flertalet landsting, bl.a. storstadsregionerna, vara ett stort hinder för en tillfredsställande inrapportering av väntetider. Krav på inrapportering kan ställas först när privata vårdgivare har ett avtal med landstinget, men även bland dem som har ett avtal kan problem uppstå pga. att man ofta har andra ITsystem än landstingens egna kliniker och enheter. En del av problemet är att inrapportering enbart kan göras av privata vårdgivare som har ett avtal med landstinget. Detta innebär att vissa privata kliniker inte är med i systemet, även om inrapporteringsfrekvensen bland kliniker som är anmälda till väntetidsdatabasen är 100 procent. Ett annat problem är att rapporteringen från de kliniker som är med inte alltid håller samma kvalitet som uppgifter från landstingens egna kliniker. En viktig förklaring är användning av olika ITsystem som gör att manuell rapportering krävs. Patientvald och medicinskt orsakad väntan i siffror Under våren 2009 konstaterade Socialstyrelsen att en växande andel av de patienter som redovisades i väntetidsdatabasen hamnade i kategorin patientvald eller medicinskt orsakad väntan. Landstingen började registrera i dessa kategorier i slutet av 2007, men som figur 2 på nästa sida visar var det under första halvan av 2009 som registreringen av patientvald och medicinskt orsakad väntan ökade kraftigt. I november 2009 var sammanlagt drygt patienter bokförda som patientvalt väntande. Spännvidden mellan de redovisade siffrorna var mycket stor i landstingen, från någon enstaka procent för vissa landsting till närmare 40 procent för andra. Den 30 november 2009 var skillnaderna ännu större, vilket omöjligt kan spegla de verkliga förhållandena om alla landsting hade tolkat regelverket på samma sätt. Förutom att landstingen tolkar anvisningarna för registrering av olika patientgrupper på olika sätt, fanns även ett antal andra faktorer som gjorde att uppgifternas analytiska värde begränsades. Det visade sig t.ex. i ett tidigt stadium att den kategori av patienter som i många landsting utgjorde huvuddelen av patientvald väntan, vårdgarantipatienter som tackar nej till ett erbjudande, ofta fick helt olika beslutsunderlag beroende på de rådande landstings- eller sjukhusrutinerna. Kvaliteten på den information som patienterna 20

21 får har stor påverkan på hur många som sedan tackar ja eller nej till ett erbjudande. Figur 2. Utvecklingen av andelen patientvalt och medicinskt orsakad väntande för besök och behandling (operation/åtgärd) Procent Besök Operation/åtgärd År/månad Källa: Sveriges Kommuner och Landsting, Väntetider i vården. Det fanns även skillnader mellan landstingen i fråga om vad det egentligen innebär att patienter aktivt får ta ställning till ett erbjudande. I vissa landsting krävs någon form av personlig kontakt eller kontakt via brev eller telefon, medan det i andra landsting räcker med att patienterna inte hör av sig för att bli klassificerade som patientvalt väntande. En mer detaljerad genomgång av landstingens information till patienter om vårdgarantin, och i synnerhet om erbjudandet av s.k. slussning (vård enligt vårdgarantin på annat håll inom det egna landstinget eller i andra landsting) följer i kapitlet Kännedom, information och utbildning beträffande vårdgarantin. Ytterligare en faktor som kan ha betydelse för hur många patienter som tackar ja eller nej till ett erbjudande om vård enligt vårdgarantin, är om betalningsansvaret ligger på enskilda enheter eller kliniker eller om det finns centrala medel. Socialstyrelsens enkät från 2009 visar att två av tre landsting har valt att lägga det reguljära betalningsansvaret för slussning till annat landsting på kliniknivå. Under hösten 2009 gjordes dock många specialsatsningar med tillsättning av centrala resurser för att uppfylla kraven i kömiljarduppgörelsen. Sannolikheten för att patienten får ett tydligt förslag och aktiv information verkar öka i takt med att landstingen gör centrala satsningar. Centrala vårdlotsar, som finns i många landsting, har dessutom ofta ett mer etablerat kontaktnät med andra vårdgivare i det egna landstinget och/eller i andra landsting än vårdlotsar på klinik- eller sjukhusnivå. 21

22 Väntetidernas utveckling I följande avsnitt redovisas väntetidsutvecklingen de senaste åren. Huvudfokus ligger på perioden november 2008 till november 2009, dvs. under kömiljardens första år. Genomgången inkluderar inte enbart besök och behandling inom den planerade specialiserade vården utan även väntetiderna i primärvården. Primärvårdsdata ligger inte till grund för fördelningen av medel inom ramen av kömiljarden men är ändå av stort intresse då tillgängligheten i primärvården utgör en viktig del av den nationella vårdgarantin. Samtliga uppgifter i detta avsnitt kommer från SKL:s väntetidsdatabas. Som påpekats i kapitlets första del måste siffrorna tolkas med försiktighet så länge landstingen registrerar och kvalitetssäkrar data på olika sätt. Primärvård Den samlade kunskapen om väntetider inom primärvården i Sverige har tidigare varit mycket begränsad. Med anledning av detta introducerades 2002 systematiska väntetidsmätningar på samtliga vårdcentraler i landet, på initiativ av dåvarande Landstingsförbundet. De första mätningarna genomfördes med jämförelsevis låg svarsfrekvens, men deltagandet har ökat väsentligt under åren. I dagsläget mäter SKL både telefon- och besökstillgänglighet. Telefontillgänglighet skiljer sig åt mellan landstingen Den indikator som används i väntetidsdatabasen för att följa telefontillgänglighet inom primärvården är andel besvarade samtal vid telefon för rådgivning eller tidsbeställning på vårdcentral eller motsvarande. Denna indikator följs upp två gånger per år, i mars och oktober. SKL har satt upp anvisningar för vilket underlag som ska rapporteras in till väntetidsdatabasen [7]. I dessa framgår att samtalen som ska ingå är de som rings på ett annonserat telefonnummer för rådgivning eller tidsbeställning vid en vårdcentral eller liknande verksamhet. Hösten 2007 hade de 19 landsting som redovisade väntetider (samtliga förutom Stockholm och Värmland) en svarsfrekvens beräknat som antal vårdcentraler per landsting som redovisade underlag till väntetidsdatabasen på mellan 43 och 100 procent. Vidare var det då sex landsting som hade en svarsfrekvens på 80 procent eller mer. Hösten 2009 hade svarsfrekvensen förbättrats något såtillvida att åtta landsting hade en svarsfrekvens på 80 procent eller mer. Landstinget med det lägsta antalet rapporterande vårdcentraler hade en svarsfrekvens på 56 procent och landstingen med de högsta svarsfrekvenserna låg på 100 procent. I figur 3 redovisas utvecklingen av andelen besvarade samtal under det senaste året i form av en jämförelse mellan hösten 2008 och hösten Under detta år ökade andelen personer som får kontakt med vårdcentral samma dag något från 86 till 88 procent. I figuren framgår vidare att det vid de båda mättillfällena fanns skillnader mellan landstingen men att dessa skillnader minskade. Under hösten 2008 var det 43 procent av telefonsamtalen i Värmland som besvarades samma dag, jämfört med Kronoberg och Gävleborg där 97 procent av telefonsamtalen besvarades samma dag. Detta 22

23 ger en skillnad på 54 procentenheter. Under hösten 2009 var det 61 procent av telefonsamtalen som besvarades samma dag i Värmland mot 99 procent i Kalmar. Skillnaden hade vid denna tidpunkt minskat till 38 procentenheter. I figuren framgår vidare att tolv landsting hade förkortat väntetiderna, ett landsting hade oförändrad väntetid och sju landsting hade längre väntetider. Figur 3. Andel telefonsamtal för rådgivning och tidbokning i primärvården som besvarades samma dag Kalmar (68 %) Kronoberg (100 %) Jönköping (78 %) Dalarna (70 %) Östergötland (90 %) Västra Götaland (75 %) Västernorrland (72 %) Uppsala (69 %) Norrbotten (88 %) Gävleborg (82 %) Västerbotten (97 %) Halland (56 %) Hela riket (63 %) Gotland (88 %) Örebro (75 %) Blekinge (74 %) Västmanland (74 %) Sörmland (100 %) Skåne (75 %) Jämtland (67 %) Värmland (90 %) Hösten 2008 Hösten 2009 Procent Anm: Inom parantes redovisas andel vårdcentraler inom respektive landsting som rapporterade telefontillgänglighet under hösten Stockholm gör egna mätningar av telefontillgängligheten och är inte med i SKL:s redovisning. Källa: Sveriges Kommuner och Landsting, Väntetider i vården. Besökstillgänglighet inom primärvården oförändrad Indikatorn för att följa besökstillgängligheten inom primärvården är andel patienter som fick komma på ett läkarbesök inom 7 dagar. Mätningarna sker två gånger per år (vår och höst) under två veckor, tio vardagar. Enligt SKL:s anvisningar omfattar besökstillgängligheten patienter som besöker läkaren för ett för patienten och/eller hälso- och sjukvårdspersonalen tidigare obekant hälsoproblem eller för en oväntad eller kraftig förändring eller försämring av ett tidigare känt hälsoproblem [7]. Väntetiderna till läkarbesök i primärvården har varit oförändrade sedan Andel personer som får ett läkarbesök inom 7 dagar har på nationell 23

24 nivå, dvs. för hela riket, varierat mellan 90 och 95 procent. I figur 4 jämförs väntetidssituationen hösten 2009 med hösten Här framgår att det är relativt små skillnader landstingen emellan och att situationen inte har förändrats i så stor utsträckning sedan hösten Figuren visar också att tretton landsting hade förkortat väntetiderna, tre landsting hade oförändrad väntetid och fyra landsting hade fått längre väntetider. Figur 4. Andel patienter som fick komma på ett läkarbesök i primärvården inom 7 dagar Halland (91 %) Västra Götaland (97 %) Blekinge (100 %) Värmland (100 %) Kalmar (98 %) Stockholm (85 %) Västernorrland (94 %) Kronoberg (100 %) Norrbotten (97 %) Hela riket (93 %) Skåne (92 %) Östergötland (71 %) Gotland (100 %) Gävleborg (100 %) Jämtland (96 %) Jönköping (100 %) Örebro (87 %) Uppsala (deltog ej 2009) Västerbotten (100 %) Sörmland (100 %) Västmanland (100 %) Dalarna (90 %) Hösten 2008 Hösten 2009 Procent Anm: Inom parantes redovisas andel vårdcentraler inom respektive landsting som rapporterade besökstillgänglighet under hösten Källa: Sveriges Kommuner och Landsting, Väntetider i vården. Planerad specialiserad vård Eftersom överenskommelsen om kömiljarden fokuserar på den del i vårdgarantin som berör den planerade specialiserade vården har i avsnitten nedan särskild vikt lagts vid redovisningen av situationen av denna del. Avsnittet inleds med en beskrivning av väntetidsutvecklingen i procent, med särskilt fokus på andelen patienter som får vänta längre än 90 dagar på besök eller behandling. Uppgifter om andelar har i många år varit det främsta sättet att redovisa tillgänglighetsläget i den planerade specialiserade vår- 24

25 den, och de används för att följa upp utvecklingen av den nationella vårdgarantin samt för att fördela de medel som ingår i kömiljarden. Att dela upp patienter i olika grupper utifrån väntetid och redovisa dem i procent, dvs. som andel av det totala antalet väntande, har för- och nackdelar. Den största fördelen är att indikatorn är enkel och lätt att förstå. Den tillåter också jämförelser som inte påverkas av landstingens storlek, räknat utifrån antal sjukhus och patienter. En nackdel med redovisningen i andelar är att den i det korta perspektivet inte nödvändigtvis fångar upp en verklig förbättring eller försämring av tillgängligheten för den grupp man tittar på. Om antalet patienter som väntar kortare än 90 dagar ökar kraftigt under en viss period, t.ex. på grund av att inflödet av nya patienter ökar eller som en följd av att resurserna för att ta hand om dessa patienter begränsas, minskar automatiskt andelen patienter som väntar längre än 90 dagar, utan att det beror på en nedgång av antalet patienter. Sett över en längre period jämnas dessa tillfälliga effekter ut, vilket talar för att det är önskvärt att analysera medelvärden för flera mätpunkter i stället för att förlita sig på en ögonblicksbild en gång per år. Redovisningen av patienter inom den planerade specialiserade vården fokuserar på andelen patienter som inte får vård inom vårdgarantins gränser (dvs. väntar längre än 90 dagar), medan redovisningen av besökstillgängligheten i primärvården (se ovan) bygger på andelen patienter som faktiskt kommer fram inom vårdgarantins bortre gräns på 7 dagar. Detta sätt att redovisa används av SKL i den nationella redovisningen i väntetidsdatabasen [8]. Vissa förbättringar men skillnaderna mellan landstingen kvarstår Väntetidsdatabasens indikator för att följa tillgängligheten till besök eller operation/åtgärd är andel patienter som väntat längre än 90 dagar på besök och andel patienter som väntat längre än 90 dagar på operation/åtgärd. I väntetidsdatabasen finns ytterligare information beträffande t.ex. ledig kapacitet, aktuellt väntetidsläge och faktiska väntetider, men dessa indikatorer utgör främst ett komplement till de två ovan angivna indikatorerna. I figur 5 redovisas andelen patienter som väntade längre än 90 dagar på besök eller operation/åtgärd under perioden Figuren visar att denna grupp ökar tydligt under sommarperioderna men att genomsnittsnivåerna låg mellan procent under nästan hela I december 2008 bröts mönstret och andelen väntande började sjunka. Den tydligaste nedgången ses under perioden augusti till november 2009, då andelen som väntade på besök i mer än 90 dagar minskade från 24 till 9 procent och andelen som väntade på operation/åtgärd minskade från 24 till 7 procent. 25