Projektplan Fynd av bakterier och virus vid halsont hos barn mellan 0 och 14 år

Transkript

1 Projektplan Fynd av bakterier och virus vid halsont hos barn mellan 0 och 14 år Katarina Hedin, MD Specialist i allmänmedicin FoU Kronoberg Landstinget Kronoberg Institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö, Allmänmedicin, Lunds Universitet Jon Pallon, ST-läkare i allmänmedicin, Vårdcentralen Strandbjörket, Växjö Jonas Svedin, ST-läkare i allmänmedicin, Anderslövs vårdcentral, Skåne Patrik Danielsson, ST-läkare i allmänmedicin, Lindsdals vårdcentral, Kalmar Thomas Neumark, distriktsläkare, PhD, Kalmar Sigvard Mölstad, professor, Institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö, Allmänmedicin, Lunds Universitet

2 Bakgrund Halsont är en av de vanligaste besöksorsakerna i primärvården och diagnosen faryngotonsillit är en av de vanligaste orsakerna till antibiotikabehandling i Sverige [1]. Den kliniska bilden vid faryngotonsillit är mycket snarlik oavsett etiologiskt agens och det går inte kliniskt att särskilja mellan infektion orsakad av olika bakterier eller virus [2, 3]. I majoriteten av studier av faryngotonsilliter analyseras förekomsten av framför allt streptokocker, utan att man letar efter andra bakterier, atypiska bakterier eller olika virus. Luftvägsvirus, såsom adenovirus, coxsachie A-virus, influensavirus och parainfluensavirus dominerar dock som orsak till faryngotonsillit, i synnerhet hos yngre barn [4]. Andra mer ovanliga virus som kan ge halsinfektioner är respiratoriskt syncytialvirus (RSV), coronavirus, rhinovirus, metapneumovirus och bocavirus [5, 6]. Bland bakteriella orsaker till faryngotonsillit dominerar streptokocker grupp A (GAS), streptokocker grupp C (GCS) och streptokocker grupp G (GGS) [4, 7]. Ett stort problem är att alla dessa bakterier också förekommer som bärarskap vilket är vanligt speciellt hos barn i förskolemiljö. GAS rapporteras i flera studier orsaka ca 30% av faryngotonsilliter och GCS och GGS står för 5-10% [4, 7]. På senare tid har Fusobacterium necrophorum uppmärksammats som en betydande patogen vid faryngotonsillit, recidiverande faryngotonsilliter, peritonsillit och vid Lemierrés syndrom [8]. Bärarfrekvensen av F. necrophorum liksom andra möjliga etiologiska agens till faryngotonsillit hos barn som Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae och Arcanobacterium haemolyticum är dåligt studerade [4, 7]. Faryngotonsillit är vanligast i åldersgruppen 4-15 år.virusorsakade infektioner dominerar och är vanligare ju yngre barnet är. Asymtomatiskt bärarskap av GAS ökar gradvis under de första levnadsåren och har en prevalens på upp till % vid 4-5 års ålder och avtar därefter fram till 15 års ålder Dessa resultat har erhållits genom att testa enbart friska barn och har inte varit kopplade till barn med kliniska symtom och därmed inte till den aktuella epidemiologiska situationen [9, 10]. Hos barn förekommer också blandinfektioner med mer än en bakterie eller kombinationer av olika virus och bakterier [7].

3 Centorkriterierna (feber >38, 5 grader, beläggningar på tonsillerna, ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna, avsaknad av hosta) är en algoritm som anger sannolikheten för förekomst av betahemolyserande streptokocker grupp A (GAS) i svalgodling [3]. Detta score används i dag för att identifiera de patienter som kan bli aktuella för behandling men antibiotika. Före de svenska rekommendationer som utkom år 2001 var en viktig orsak till att förskriva antibiotika risken för sena immunologiska komplikationer orsakade av betahemolyserande streptokocker grupp A (GAS). Dessa komplikationer, reumatisk feber och glomerulonefrit, har dock visats vara extremt sällsynta i västvärlden sedan 1960-talet och nyttan med antibiotika för att förebygga komplikationer är tveksam. Denna indikation för behandling gäller inte längre i Sverige. Enligt uppdaterade svenska rekommendationer från 2012 rekommenderas behandling med antibiotika, i första hand penicillin V, till patienter med 3-4 Centorkritierier och där betahemolytiska streptokocker grupp A (GAS) påvisats genom snabbtest eller odling [2]. Att barn i högre utsträckning än vuxna är bärare inte bara av streptokocker utan av andra bakterier utgör ett diagnostiskt problem. Ett sätt för att bättre skilja på aktiv infektion och bärarskap skulle kunna vara att analysera inflammationsmarkörer i svalgsekret i relation till detekterade etiologiska agens. De flesta studier som gjorts av etiologi till faryngotonsilliter har utförts på vuxna. De flesta studierna på barn, har varit inriktade på vissa bakterier, vanligen GAS, GCS och GGS eller på en virustyp eller på ett fåtal möjliga virus. Det saknas studier på barn yngre än 14 år, särskilt på barn yngre än tre år, som med en bred etiologisk diagnostik ger en samlad bild av vilka möjliga agens som förekommer enskilt eller tillsammans vid ont i halsen. Det saknas även studier som relaterar rapporterade symtom och fynd till mikrobiologiska agens. Syfte Studiens huvudsyfte är att beskriva förekomst av bakterier och virus hos barn mellan 0 och 14 år med ont i halsen i jämförelse med en frisk kontrollgrupp i samma ålder under samma period. Vårt syfte är också att: Under tio dygn följa symtomutveckling och sjukdomsduration hos barn med ont i halsen i relation till etiologi och behandling.

4 Analysera antalet uppfyllda kriterier enligt Centor /McIsaac i relation till mikrobiologiskt fynd. Analysera inflammatoriska markörer och relatera till mikrobiologiska fynd Genom journalgranskning efter tre månader följa upp om patienter och kontroller sökt sjukvården för ont halsen och relatera detta till mikrobiologiskt fynd och tidigare given behandling. Metod Population I denna prospektiva fall-kontrollstudie kommer samtliga patienter mellan 0 och 14 år som söker primärvården för halsont att tillfrågas om deltagande. I receptionen erhåller patienten/vårdnadshavaren skriftlig information om studien. Patienterna och kontrollerna rekryteras vid tre vårdcentraler i södra Sverige. Inklusionskriterier: akut övre luftvägsinfektion med mindre än <7 dagars anamnes där halssmärta är dominerande symtom och ålder 0-14 år och informerat samtycke Exklusionskriterier: tecken på komplicerande infektion, tex peritonsillit eller anamnes eller kliniska fynd talande för obstruktivitet eller akut bronkit eller svårigheter att förstå det svenska språket. Läkarundersökning Om patienten har en halsinfektion och inga exklusionskriterier ges ytterligare information om studien av läkaren. Informerat samtycke inhämtas från medföljande vårdnadshavare. Behandlande läkare tar de prover som hen anser behövs för bedömning och behandling av patientens aktuella infektion, till exempel odling eller ett snabbtest för påvisande av streptokocker grupp A. I dessa fall kombineras de provtagningspinnar som behövs för adekvat klinisk handläggning och provtagningspinnen för studien, så att enbart en provtagning behövs. Val av behandling sker enligt nationella riktlinjer och påverkas inte av studien.

5 Läkarformulär Symtom och kliniska fynd som finns vid besöket registreras av läkaren i ett formulär. Där noteras även vilka prover som togs vid läkarbesöket, resultatet av dessa, diagnos och eventuell given behandling. Symtomdagbok Föräldrarna får en symtomdagbok där symtom som smärta, feber, ätsvårigheter och konsumtion av smärtstillande registreras dagligen i 10 dagar. Dag för tillfrisknande och återgång till förskola/skola registreras. Telefonuppföljning Tio dagar efter läkarbesöket genomförs en strukturerad telefonintervju med patienten eller med målsman. Vid intervjun som genomförs av sjuksköterska efterfrågas hur länge symtomen varade, eventuella symtom förenliga med bieffekt av antibiotikabehandling samt eventuellt återbesök. Symtomdagboken inhämtas genom att den skickas in i förfrankerade svarskuvert. Kontroller För varje patient som inkluderas i studien så inkluderas en kontroll som söker vid vårdcentralen av andra orsaker än en luftvägsinfektion. Kontroller ska tillhöra samma åldersgrupp som patienten och inkluderas inom en månad. Läkaren fyller i en enkät om eventuella pågående infektionssymtom samt om halsinfektioner och antibiotikabehandling den senaste månaden. Informerat samtycke inhämtas för provtagning. Journaluppföljning efter 3 månader Efter tre månader görs en genomgång av patienternas och kontrollernas journaler för att fånga om ytterligare läkarbesök gjorts och behandling erhållits. Mikrobiologisk provtagning och diagnostik Halsprovet tas av personal på de deltagande vårdcentralerna. På alla patienter och kontroller tas ett pinnprov för mikrobiologisk diagnostik. Pinnen är en flockad provtagningspinne som efter provtagning bryts av i flytande UTM-medium (Copan, Italy) och förvaras i kyl i väntan på transport till mikrobiologiskt laboratorium. Provet transporteras till det lokal mikrobiologiska laboratorier (avdelningen för klinisk mikrobiologi Växjö) där ena pinnen

6 används för odling och den andra fryses i -70 grader Celcius i väntan på molekylärbiologisk analys. Odling för Streptokocker grupp A, C och G genomförs. Samtliga prover analyseras med molekylärbiologisk metod (PCR) för förekomst av Betahemolytiska streptokocker grupp A, Fusobacterium necrophorum, adeno-, bocca-, corona NL 63, corona OC 43, coronahku1, corona 229E, entero-, influensa A, influensa B, metapneumo, parainfluensa, rhino- och RS-virus samt Mycoplasma pneumoniae och Chlamydophila pneumoniae. Samtliga prover kommer också att analyseras för inflammatoriska markörer. Återrapportering av svar Svaren på de mikrobiologiska undersökningarna återkopplas bara till projektledarna Statistisk analys av data Deskriptiv och analytisk statistik kommer att göras via SPSS. Deskriptiv analys kommer att beskrivas genom median och medelvärden samt i form av proportioner. Vid analytisk statistik kommer kategoriska variabler i två oberoende grupper att jämföras med Chi-två test eller Fischers exakta test, om de förväntade värdena är små. Multipel logistisk regression kommer att användas för att värdera relationen mellan utfallsvariabler och flera oberoende variabler. Kruskall Wallis test kommer att användas för att jämföra medianvärden i mer än två grupper. Etik Alla studier på barn innebär etiska problem. Provtagning med halsprov är ett rutinförfarande och tas på flertalet barn med halsinfektioner i klinisk praxis. Provtagningen innebär inga risker, men kan upplevas som ett snabbt övergående obehag. Flertalet barn med klinisk infektion kommer att bli provtagna av kliniska orsaker och studieprovet som tas samtidigt kommer därför inte innebära något extra obehag. Hos kontroller blir provtagningen däremot alltid enbart pga studien, men provtagningen är viktig för att få kunskap om bärarskap i respektive åldersgrupp.

7 Betydelse Studien kommer att bidra med värdefull kunskap om symtom, symtomutveckling och mikrobiologisk etiologi vid ont i halsen hos barn yngre än 14 år samt om bärarskap av bakterier och virus hos friska i samma åldersgrupp. Detta kan få stor betydelse för hur barn med halsinfektioner skall handläggas och diagnostiseras i framtiden. En ökad kunskap inom detta område gör att vi kan få en bättre förståelse för när antibiotika behövs eller inte. En felaktig användning av antibiotika är ett problem inte bara för den enskilda individen utan även i ett nationellt och globalt perspektiv. Tidsplan Vår 2014: Forskningsetisketisk ansökan och förankring av projektet och samt information och utbildning av personal på deltagande vårdcentraler : Rekrytering av patienter och datainsamling. Höst 2015: Börja skriva rapporter och artiklar Kostnadskalkyl Lönekostnader: Ansvarig forskare 4 månader 50% a 79500:- x 1.43= :- Jon Pallon (doktorandregistrering pågår) 4 månader 50% a :- x 1.43= :- Sjuksköterska koordinering 3st 8 mån 10% 35000:-x1.43= :- Övriga kostnader: Analys av prover 2x100 prover a 1000:- = :- Porto och kuvert 200 st a ( ) = 1400:- Inmatning av data ca 70 timmar a 120:- x1.43 = 12000:- Poster 2000:- Publiceringskostnader :- Resor för projektträffar och för informationsträffar 25000: :- Referenser 1. Nord, M., S. Engström, and S. Mölstad, Variation in antibiotic prescription of antibiotics in Primary Health Care) (Mycket varierande förskrivning av antibiotika i

8 primärvården. Låg följsamhet til riktlinjer vid halsinfektiner, visar diagnosbaserade data.). Läkartidningen, : p Medical Product Agency, Pharyngotonsillitis in open care [Faryngotonsilliter i öppen vård]. Läkemedelsverket informerar, (6): p Centor, R.M., et al., The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making, (3): p Putto, A., Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal? Pediatrics, (1): p Esposito, S., et al., Aetiology of acute pharyngitis: the role of atypical bacteria. J Med Microbiol, (Pt 7): p Lambert, S.B., et al., Community epidemiology of human metapneumovirus, human coronavirus NL63, and other respiratory viruses in healthy preschool-aged children using parent-collected specimens. Pediatrics, (4): p. e Pelucchi, C., et al., Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect, Suppl 1: p Ramirez, S., et al., Increased diagnosis of Lemierre syndrome and other Fusobacterium necrophorum infections at a Children's Hospital. Pediatrics, (5): p. e Shaikh, N., E. Leonard, and J.M. Martin, Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics, (3): p. e Zwart, S., et al., Beta-haemolytic streptococci isolated from acute sore-throat patients: cause or coincidence? A case-control study in general practice. Scand J Infect Dis, (4): p