Information från smittskyddet och mikrobiologen

Transkript

1 SMI TT NY Information från smittskyddet och mikrobiologen Nr 27 Maj-99 Innehåll Infektioner i gallvägarna 2 Multipel skleros 6 Creutzfeldt Jakobs sjukdom 10 Infektionsutbrott på neonatal IVA-avdelning 12 Invasiv infektion med Grupp A Streptokocker 15 Nytt och gammalt om Borrelia 17 PCR inom bakteriologin 19 Hepatit A i Norrköping 21 Gastroenterit med Norwalk-liknande virus 23 Fortbildning av skolpersonal i sex- och samlevnad 24 Ytterligare några rader Epidemisituationen i länet 29

2 Åter har jag nöjet att presentera ett nytt nummer av SmittNytt, som denna gång blivit så digert att många smaker bör kunna bli tillfredsställda. Jag har fått några nya medförfattare och jag tackar dessa liksom alla övriga för deras bidrag. Tidskriften formas till stor del utifrån vad jag själv tycker bör komma med, men tips och inte minst bidrag är mycket välkomna - ibland känns det som min inspiration tryter. Om Ni inte har något speciellt för er i sommar, får jag föreslå en Vadstena-utflykt. Ta Er också tid att flanera i örtagården, som ligger nära klosterkyrkan. Där kan man få möjlighet att se den vackra Mariatisteln. Med önskan om en skön sommar Infektioner i gallvägarna Normalt, hos friska personer, kan man inte odla fram bakterier från galla eller gallvägar. Flödet av galla och den intrikata muskulaturen i sfinkter Oddi skyddar mot uppåtstigande infektioner. Dessutom finns det ett specifikt skydd av immunoglobuliner, t.ex. sekretions-iga i gallan. Dessa immunoglobuliner bildas dels på andra ställen i kroppen och utsöndras till gallan från levern, dels från immunokompetenta celler i gallblåsans slemhinna. Man har hävdat att gallblåsan skulle vara den huvudsakliga källan till de immunoglobuliner som kommer ut i mag-tarmkanalen hos människa. I gallan finns det t.ex. specifika antikroppar mot colibakterier. Det finns också faktorer i gallan som förhindrar att bakterier fäster sig till slemhinnorna i gallvägarna. Förekomsten av bakterier är vanligare i gallblåsan än i levergalla. I samband med gallstenssjukdom finner man positiva bakterieodlingar från gallblåsan 2

3 i 10-25%. Denna siffra är högre vid akut cholecystit. En steninnehållande gallblåsa kan t.ex. härbärgera salmonellabakterier eller gasbrandsbakterier, vilka kan orsaka intensiv infektion i samband med kirurgi. Inflammation i de djupa gallvägarna - cholangit Detta tillstånd innefattar feber med frysningar, gulsot och smärta i övre högra delen av buken. I dag är det klart att inflammation i djupa gallvägarna i västvärlden till 80% av fallen orsakas av gallsten och, i de resterande fallen, av obstruktion i gallvägarna av annan orsak eller efter införandet av instrument eller s.k. stentar. Den kliniska erfarenheten visar att patientens allmäntillstånd mycket snabbt kan försämras vid en akut cholangit. Den vanligaste formen av uppåtstigande cholangit beror på partiell obstruktion av gallvägarna. Det finns tre teorier om bakteriell kolonisering av gallvägarna. En möjlighet är duodenal reflux in i gallvägarna, en annan hematogen spridning via porta- eller arteria hepatica cirkulationen. En tredje är spridning av bakterier från gallblåsan. Man kan ha cholangit utan att det går att odla fram bakterier och man tror att faktorer i gallan såsom lysolecitin kan spela en viktig roll. Man kan också ha bakterier i gallan utan att ha cholangit. De vanligaste inblandade bakterierna vid cholangit är de i tarmen normalt förekommande som E. coli, Klebsiella, Enterobacter och Streptococcus fecalis. Anaeroba bakterier som Clostridium perfringens och Bacteroides fragilis kan också hittas, ofta tillsammans med aeroba bakterier. Behandling av cholangit innebär att man ger antibiotika i form av cephalosporiner, penicillin eller aminoglykosider av lämpligt slag, och att man så snart som möjligt underlättar gallflödet till tarmen. Det senare sker i dag oftast med ERCP och stenextraktion eller införande av en stent i gallvägarna. Om den endoskopiska vägen inte är möjlig kan man använda sig av PTC-teknik i stället. Akut gallblåseinflammation Ett flertal studier har påvisat växt av bakterier i gallblåsans innehåll hos 50-60% av patienter med s.k. akut cholecystit. Dessa bakterier skulle kunna orsaka den inflammatoriska processen i gallblåsan. Patienter med akut cholecystit och sterilt innehåll i gallblåsan uppvisar emellertid samma morfologiska förändringar som de med bakterier i gallblåsans innehåll, och infektionen är sannolikt en sekundär faktor. I 95% av fallen av akut cholecystit är gallblåsehalsen eller gången till gallblåsan obstruerad av en gallsten och gallblåsan är distenderad, beroende på en aktiv sekretion av vätska och elektrolyter från slemhinnan. Prostaglandiner och även kväveoxid, bildat av makrofager i väggen, har betydelse för denna patofysiologi. Bakterier behöver inte primärt vara involverade utan inflammationen kan 3

4 skapas av mekanisk irritation eller kemisk påverkan av beståndsdelar i gallan. Sekundärt under utvecklingen av akut cholecystit sker växt av bakterier i gallblåsans innehåll och i gallblåseväggen. Hos patienter som opererats tidigt kan man i 80% i fallen odla fram bakterier från gallblåsan, men om man väntar en vecka efter symtomdebuten har denna siffra minskat till 50%. Av de bakterier som man odlat fram från gallblåsan hos patienter med akut cholecystit utgör E. coli 18%, Klebsiella pneumonae 8%, Streptococcus fecalis 9% och Clostridium perfringens 5%. Man har vidare funnit att det är vanligare med förekomst av bakterier ju äldre patienten är. Det förekommer också akut cholecystit sekundär till systeminfektion med både bakterier och svamp. Det är beskrivet vid infektion av Candida, Leptospira, Salmonella och tuberkulosbakterier. Samma sak är också beskriven i samband med AIDS - associerat med cytomegalovirus och kryptosporidier. Bakteriers betydelse vid bildning av gallsten Förekomst av gallsten är ett mycket vanligt tillstånd i västvärlden. Ett samband mellan infektion och gallsten beskrevs av japanska forskare Bilirubinet i gallan är normalt konjugerat med glukuronsyra. Bakterier, t.ex. kolibakterier, frisätter betaglukuronidas som dekonjugerar bilirubin. Konjugerat bilirubin är vattenlösligt men vid dekonjugering blir det svårlösligt, vilket kan medföra utfällning av kalciumbilirubinat, som bildar s.k. infektionsstenar. De flesta gallstenar, även kolesterolgallstenar, har en kärna av kalciumbilirubinat, och en tanke är att utfällt kalciumbilirubinat kan tjäna som en kärna för utfällning i en galla som är övermättad med kolesterol. Under de senaste åren har det, i ljuset av kunskapen om orsakerna till magsår, kunnat märkas ett nytt intresse för infektioner i gastrointestinalkanalen och gallstensbildning. Gallblåsan kan normalt skydda sig mot bakterier genom vätejonsekretion som gör gallan sur. Det är nyligen visat att om gallblåseslemhinnan blir inflammerad så kommer dess transportfunktion att ändras så att gallblåsegallan inte blir surgjord, och detta innebär också en försämrad löslighet för kalciumsalter. Den inflammerade gallblåsan har vidare försämrad absorption av kalcium. En tänkbar sekvens av händelser som leder till gallstensbildning skulle kunna vara att gallblåsans slemhinna blir inflammerad, och att detta leder till att förhållandena för utfällning av kalciumbilirubinat gynnas. Inflammationen skulle således komma först och gallstenarna skulle bildas i ett andra steg. Man har nyligen visat att Helicobacter pylori kan finnas i gallvägarna. Således har Helicobacter pylori DNA kunnat påvisas i galla och man har också funnit att koloniseringen i ventrikeln av Helicobacter pylori minskar efter galloperation. Bildningen av gallstenar tar år i an- 4

5 språk och även om man inte kan odla fram bakterier från gallsten i samband med galloperationen så kan bakterier ha varit inblandade när stenarna bildades flera år tidigare. Mot denna bakgrund har man studerat förekomsten av bakteriellt DNA i gallstenar. Man har då funnit framförallt DNA från propionibakterier, Enterobacter och grampositiva bakterier. Speciellt Propionibakterium acnes diskuteras med tanke på att man tidigare odlat fram denna från gallstenar. Det återstår dock att visa att bakterier verkligen är inblandade i uppkomsten av gallsten. Skleroserande cholangit Denna kroniska sjukdom, som engagerar gallvägarna, har typiska lumenvariationer som man ser vid cholangiografi. Etiologin till sjukdomen är okänd, men den går ofta parallellt med inflammatorisk tarmsjukdom. Cholangiten har initialt inte någon känd bakteriell orsak, men den kan sekundärt vara förenad med strikturering och infektion som ger feber och frysningar. Sjukdomen leder ofta till en sekundär biliär cirrhos och levertransplantation är idag en behandling vid avancerad sjukdom. Återkommande cholangio-hepatit Denna inflammation i gallvägarna förekommer bl.a. i Sydostasien och är förenad med stenbildning och strikturer i gallgångarna. Stenarna består av bilirubinat, och man har konstaterat att dessa uppkommer då bakterier kommer in i gallvägarna och frisätter glukuronidas. Hinder för gallavflödet orsakar recidiverande cholangit och stenarna kan också orsaka pankreatit. Till skillnad från gallstenssjukdom i västvärlden, som är vanligare hos kvinnor, är frekvensen av denna sjukdom lika vanlig hos män och kvinnor. Behandlingen innebär som ovan att hindret för gallavflödet elimineras. Parasitära infektioner I lever- och gallvägar förekommer också parasitära infektioner av nematoder och trematoder. Ascaris lumbricoides är en sådan nematod. Exempel på trematoder som kan invadera gallvägarna är s.k. leverflundror, t.ex. Clonorchis, Opistorchis och Fasciola. Utöver dessa parasitära infektioner finns echinokock- och amöbainfektioner, som kan engagera lever- och gallvägar och orsaka cystbildningar, som kan bryta in i gallvägarna. Sammanfattning Infektioner som berör gallvägarna är inte helt ovanliga och när de uppträder i samband med cholangit och cholecystit ger de ofta smärtor och påverkat allmäntillstånd, och de kan ibland vara livshotande. Infektionen är sällan primär utan det finns oftast en bakomliggande orsak som orsakar försvårad tömning av galla till tarmen. JOAR SVANVIK Professor Avdelningen för Kirurgi, HU, Linköping 5

6 Multipel skleros: Autoimmun sjukdom som behandlas med antivirala interferoner Under de senaste åren har behandlingsmöjligheterna vid multipel skleros förbättrats, främst tack vare beta-interferon, som är det första medel som visats kunna bromsa sjukdomsutvecklingen. Beta-interferon, som liksom andra interferoner har antivirala effekter, introducerades vid MS därför att man trodde att MS var orsakat av virus. Vad vet man idag om mekanismerna för MS? Är sjukdomen direkt eller indirekt orsakad av virus eller andra mikroorganismer? Vilka är behandlingsmöjligheterna? Syftet med denna artikel är att ge en översikt om nya rön angående uppkomst av sjukdom och behandlingsmöjligheter. Förekomst av MS, symtom och sjukdomsförlopp MS debuterar vanligen i års åldern, och förekomsten (prevalensen) är 1 på 800 i Skandinavien, vilket innebär att det finns c:a personer i Sverige med MS. Sjukdomen är förknippad med uttalade neurologiska handikapp, vilket delvis stämmer. MS är en av de vanligaste orsakerna till neurologiska handi- 6 kapp hos vuxna. Dock, vilket är mindre känt, har sjukdomen minst lika ofta ett lindrigt förlopp, där livslång sjukdom ger ringa eller måttliga handikapp. Ett problem i sammanhanget är att man inte på förhand kan förutsäga i det enskilda fallet hur förloppet kommer att bli. Det är vanligt att sjukdomen går i s.k. skov, vilket innebär perioder av neurologisk försämring, oftast med inga eller lindriga besvär mellan skoven. Efter ett antal år (i genomsnitt 15 år) kan sjukdomen gå över i en fas med långsam försämring, vilket kallas sekundär-progressiv MS. En ovanlig form är primär-progressiv MS, då sjukdomen från början är progressiv. Vid MS angrips det centrala nervsystemet, vilket kan leda till en rad olika symtom, som förlamning, känselrubbning, nedsatt syn, dubbelseende, balansproblem och störning av blåsans funktion. Det är också vanligt med symtom som inte syns utåt, exempelvis uttalad trötthet. Varierad geografisk spridning av MS - mikrobiella eller genetiska orsaker? Det har länge varit känt att förekomsten

7 av MS varierar geografiskt, med högriskområden i norra Europa och Nordamerika. Det har spekulerats i mikrobiella orsaker, men alltmer forskning visar genernas betydelse vid sjukdomen, vilket till stor del kan förklara utbredningen av sjukdomen. Det finns till och med spekulationer att sjukdomen härstammar från en skandinavisk gen. Ärftligheten vid MS innebär att det finns en ärftlig predisposition, men att det krävs ytterligare mekanismer för att sjukdomen ska bryta ut. Koppling till HLA-generna har varit känd länge. Ny forskning är på väg att visa andra genfamiljers betydelse, flera kopplade till immunförsvaret. Ärftlighetens betydelse framgår av den gånger ökade risken som syskon och barn till MS patienter har att få MS. Att ärftlighet är en stark riskfaktor jämfört med miljöfaktorer visas av att syskon med ärftlig predisposition löper lika stor risk att få MS, även om de vuxit upp i olika miljöer, liksom att adopterade syskon i familjer med MS inte löper någon ökad risk att insjukna. Miljöfaktorer har ändå troligen viss betydelse, exempelvis har påtaglig lösningsmedelsexposition i flera studier visat en fördubbling av risken. Utifrån detta är det dock svårt att dra slutsatser i enskilda fall. Fortsatta epidemiologiska studier, där både miljö och genetiska faktorer undersöks, är en viktig del av MSforskningen. Är MS orsakat av mikroorganismer? Under flera decennier har det diskuterats om MS är en virussjukdom eller en autoimmun sjukdom. Med jämna mellanrum har det rapporterats att vissa virus skulle ligga bakom MS, lika ofta har det kommit dementerande rapporter. De flesta forskare anser idag inte att MS är en direkt virusorsakad sjukdom. Däremot anser många att mikroorganismer på olika sätt kan vara viktiga mekanismer för uppkomst och utlösande av sjukdom. MS räknas idag till de autoimmuna sjukdomarna, dvs immunförsvaret reagerar fel och angriper kroppsegna vävnader ( auto betyder själv). Vid MS angrips nervskidorna (myelinet) i det centrala nervsystemet av en aggressiv immunattack, med invandring av vita blodkroppar, som orsakar en inflammation. Av de vita blodkropparna utgör T- lymfocyter, makrofager och deras utsöndrade signalsubstanser (cytokiner) de främsta vapnen. Vad som startar denna autoimmuna attack är ännu oklart. Indirekta effekter av mikroorganismer Mikroorganismer kan indirekt medverka till uppkomst av den autoimmuna attacken på tre principiellt olika sätt. För det första kan mikroorganismer på byggstensnivå uppvisa stora likheter med mänskliga byggstenar. Exempelvis är det inte ovanligt att en sekvens av aminosyror i ett virusrelaterat protein är identisk med en sekvens i ett humant protein. Immunsystemet kommer att mobilisera en attack mot virusproteinet, 7

8 men på grund av likheten med det humana proteinet kommer även detta att angripas, varvid processen är igång. Denna mekanism kallas molecular mimicry, dvs imitation på molekylär nivå. För det andra kan det vid bekämpning av mikroorganismer uppstå en sådan miljö att en autoimmun process kan starta. T-lymfocyter är de celler som startar och driver en immunreaktion, men samtidigt också förhindrar att kroppsegna ämnen angrips. Många farliga T- lymfocyter, med förmåga att reagera mot egna ämnen, sållas bort i tymus (brässen). Men det finns ändå kvar en del sådana autoreaktiva T-lymfocyter, som normalt hålls nedreglerade. Vid en inflammation, som exempelvis uppstår där mikroorganismer bekämpas, finns rikligt med substanser som uppreglerar immunceller. I denna miljö kan även de farlig T-lymfocyterna uppregleras så att de blir aggressiva och kan, efter förflyttning till nervsystemet, sätta igång en inflammation. För det tredje kan vissa mikroorganismer specifikt aktivera ett stort antal lymfocyter, varav några kan råka vara riktade mot egna ämnen. Epstein-Barr virus kan aktivera B-lymfocter, de celler som ombildas till antikroppsproducerande celler, och vissa toxiner från bakterier kan aktivera T- lymfocyter genom att binda till vissa familjer av receptorer som finns på ett stort antal T- lymfocyter. 8 Andra faktorer Det finns också andra kända och okända orsaker till varför MS uppstår. Det är känt att MS är vanligare hos kvinnor, att debuten vanligen sker i hormonaktiv ålder och att graviditet skyddar mot insjuknande i MS. Allt detta tyder på att hormonella faktorer är betydelsefulla. Vidare finns det studier som visar att MS oftare debuterar efter kraftig livsstress, exempelvis anhörigs död (även om det också finns studier med motsägande resultat). Det är känt att centrala nervsystemet påverkar det endokrina systemets hormonutsöndring. Det är troligt att också immunsystemet påverkas av det centrala nervsystemet och av hormoner. Ny kunskap visar att immunceller har receptorer för både hormoner och nervösa signalsubstanser. Immunsystemet kan i sin tur påverka de övriga systemen med hjälp av utsöndring av cytokiner. Ett stort forskningsområde, ibland kallat psykoneuroimmunologi, är under framväxt - men det får bli mer om detta i ett annat sammanhang. Beta-interferon vid MS Interferoner är antivirala substanser som varit kända i mer ån 40 år. De har provats i många studier vid MS, enligt konceptet att MS är en virusorsakad sjukdom. Betainterferon har visat bäst effekt och är mest studerat. Gamma-interferon ökade däremot skovfrekvensen vid MS. Detta stämmer med nyare rön som visat att gammainterferon främst är ett immunmodulerande cytokin med uppreglerande effekter.

9 Under 90-talet har flera studier visat att beta-interferon minskar skovfrekvensen med 30%, och inflammatoriska förändringar i hjärnan, uppmätta med magnetkamera, med 50%. Vidare har långtidsuppföljningar visat lägre handikappgrad vid behandling, och nyligen publicerades den första studien som visar effekt på sekundär-progressiv MS. Hur utövas effekten av beta-interferon om MS inte är en virussjukdom? I grunden är detta okänt. En möjlighet är ju att antivirala egenskaper minskar risken för de indirekta effekter som virus kan ha på MS. En annan, troligare möjlighet är att beta-interferon har egna effekter på immunförsvaret. Det finns rapporterat att cytokin-balansen ändras av beta-interferon, och att passagen av celler till centrala nervsystemet hämmas. Beta-interferon kan till och med verka genom att hämma effekterna av gamma-interferon, vilket verkar logiskt med tanke på det senares negativ effekter vid MS. Andra aktuella och kommande möjligheter Ett preparat som visat likartad klinisk effekt på skov är glatirameracetat. Detta består av fyra aminosyror hämtade från myelin-basiskt protein, som är ett möjligt mål för den autoimmuna attacken. Verkningsmekanismen är okänd, men tanken är att glatirameracetat ändrar aggressiva T- lymfocyters beteende genom att binda till deras receptorer och ändra utsöndringen av cytokiner. Detta medel 9 finns idag på licens. Intravenöst immunglobulin är en annan möjlighet, som ännu inte är lika väl dokumenterad. Höga doser cortison används ibland med framgång vid svåra skov, men har inte visats påverka sjukdomsförloppet. Beträffande aktuell behandling vill jag sist, men inte minst, framhålla hur viktigt omhändertagandet och psykosociala faktorer är, liksom fysioterapi, arbetsterapi och symtomatisk behandling. Här är kurator, arbetsterapeut, sjukgymnast och läkare viktiga personer, som med fördel arbetar i team. I framtiden hoppas man kunna nedreglera den aggressiva delen av immunförsvaret mer selektivt. Detta är idag ett stort forskningsområde, där numera även läkemedelsindustrin deltar aktivt. Här är några aktuella linjer; rekryteringen av immunceller från blod till centrala nervsystemet kan begränsas, exempelvis genom att blockera vidhäftningsmolekyler på cellerna; aktiveringen av de autoreaktiva T-lymfocyterna kan förhindras, exempelvis genom att blockera de specifika receptorerna; det inflammatoriska svaret kan omprogrammeras, så att i detta sammanhang ett mindre farligt cytokinmönster uppstår; vissa specifika effektormekanismer kan nedregleras. Sammanfattning MS är en autoimmun sjukdom med ärftlig predisposition, där mikrobiella agens, tillsammans med andra faktorer, kan spela en viktig roll för uppkomst av sjukdom. Beta-interferon är den första

10 behandlingsformen som påverkar förloppet vid MS. Mekanismerna vid betainterferonbehandling är ofullständigt kända. JAN ERNERUDH Docent, Överläkare Klinisk Immunologi och Neurologiska Kliniken, US Creutzfeldt Jakobs sjukdom Överförbar spongiform encefalopati är en dödligt degenerativ hjärnsjukdom som förekommer hos människor och hos vissa djurslag. Sjukdomsgruppen omfattar bl.a. Creutzfeldt Jakobs disease (CJD) med dess nya variant (nvcjd), bovin spongiform encefalopati (BSE) hos nötboskap, scrapie hos får m.fl. Sjukdomen förorsakas av ett infektiöst protein (känt som prion) som har andra egenskaper än virus och bakterier. Dessa prioner har uttalad motståndskraft mot konventionella kemiska och fysikaliska inaktiveringsmetoder. Direkt kontaktsmitta mellan personer har inte förekommit. Det finns en familjär form av CJD (c:a 100 släkter) och närbesläktade former (c:a 60 släkter). Antalet dokumenterade fall i världen, där smitta skett via hormonpreparat är över100, via vävnadstransplantat (dura mater, kornea) och förorenade instrument är över 80 fall. Smittämnet vid CJD finns framför allt i hjärnvävnad, ryggmärg, likvor, kornea och, tidigare, i hormonpreparat från human hypofys. Vid nvcjd har man dessutom funnit att lymfoid vävnad och 10 möjligen även cirkulerande lymfocyter innehåller prioner. Human spongiform encefalopati karakteriseras av en progressiv demens, minnessvårigheter, personlighetsförändringar, huvudvärk, yrsel, kramper. I många fall inträffar döden inom några månader efter symptomdebut. Frekvensen fall av CJD är omkring 1 per miljon innevånare och år. Symptomdebuten sker i senare medelåldern. Under 1996 rapporterades en ny variant av CJD (nvcjd) från tio personer i ovanligt ung ålder. Symptomen har ofta varit atypiska med debut av förändringar i beteende, ataxi, och med ett sjukdomsförlopp upp till två år. Antalet diagnostiserade fall av nvcjd är för närvarande 27. Det finns starka stöd för att den humana sjukdomen nvcjd och BSE (galna kosjukan) förorsakas av samma infektiösa agens.

11 Rutiner patientomvårdnad Det finns inget som talar för att vårdpersonal har ökad risk att insjukna i CJD och liknande sjukdomar med ordinarie omvårdnadsrutiner. Ingen smittrisk föreligger från intakt hud eller i utsöndringar, t.ex. sekret, urin, faeces. Speciella försiktighetsåtgärder krävs vid kontakt med smittsamma vävnader som hjärna, ryggmärg, ögon, blod, likvor, viscerala organ. Patienter behöver ej isoleras men prover blodsmittemärkes. Ingrepp Planera undersökning och behandling samt undvik mindre nödvändiga ingrepp. Varje ansträngning skall göras för att noggrant planera ingreppet och det praktiska handlandet runtomkring, som exempelvis instrumenthantering, rengöring, desinfektion och avveckling. Vid icke invasiva ingrepp, såsom röntgen, behövs inga speciella föreskrifter. Använd engångsinstrument och utrustningar där så är möjligt. Generellt rekommenderas destruktion med förbränning av alla instrument som varit i kontakt med högriskvävnader, såsom hjärna, ryggmärg, ögon, viscerala organ eller lymforeticulära vävnader. Rengöring, desinfektion och avveckling Instrument som inte berört smittsamma vävnader enligt ovan kan bearbetas enligt följande. Rengöring av instrument och utrustning skall ske omedelbart, för att minska intorkning, separat från övrigt gods och i två steg. Efter rengöringen behandlas instrument och utrustning i första hand med en värmeprocess med pulserande förvakuum och mättad vattenånga. Om instrument inte tål värmeprocessen kan en kemisk behandling övervägas. Vävnader, engångsmaterial med blod och likvor, stickande - skärande avfall med skyddsförpackning behandlas som smittförande avfall och förbränns. Faeces, urin, saliv och sårsekret behandlas som konventionellt avfall. Se vidare Hygienrekommendationer vid CJD Örebro och Östergötlands län. Referenser Dessa rekommendationer är baserade på de anvisningar som Health and Safety Commission (UK) ger i samråd med Advisory Committee on Dangerous Pathogens och Spongiform Encephalopathy Advisory Committee, Barbro Isaksson Hygienöverläkare, US Lennart Sjöberg Klinikchef, Mikrobiologen Örebro

12 Infektionsutbrott med cephalosporinresistenta tarmbakterier på en neonatal intensivvårdsavdelning Det är välkänt för alla som arbetar inom vården att det då och då förekommer mindre utbrott av bakteriella vårdrelaterade infektioner med besvärligt resistensmönster. På US drabbades t.ex. brännskadeavdelningen 1988 och 1989 av en epidemi med multiresistenta stafylokocker, MRSA. Flera andra sjukhus har haft utbrott av MRSA under 90- talet. Bakterier som förekommit på olika nyföddhetsavdelningar är bl.a. S. aureus, streptokocker grupp A (GAS) och Salmonellaarter. Andra bakterier kan också spridas nosokomialt, t.ex. den tarmbakterie som heter Enterobacter cloacae. På senare år har det i internationell litteratur beskrivits flera utbrott av infektioner med denna bakterie på olika typer av intensivvårdsavdelningar, inklusive intensivvårdsavdelningar för nyfödda. Det gäller således enheter som vårdar många svårt sjuka patienter med ökad infektionskänslighet. Sådana utbrott har varit kopplade till användandet av tredje generationens cephalosporiner, dvs cefuroxim (Zinacef ), cefotaxim (Claforan ) eller ceftazidim (Fortum ). E. cloacae är ej mer elakartad än andra 12 tarmbakterier, som kan ge mer eller mindre svåra infektioner hos nyfödda, t.ex. E. coli. Den har dock en tendens att genom mutation snabbt utveckla resistens mot tredje generationens cephalosporiner och att överhuvudtaget utveckla ett besvärligt resistensmönster, och är därför är svår att behandla med antibiotika. Vi kommer kort att beskriva två sådana utbrott med E. cloacae på den neonatala intensivvårdsavdelningen, US, och hur vi handlat för att komma till rätta med dessa infektioner. Bakgrund Bakteriella infektioner (sepsis) hos nyfödda, särskilt mycket för tidigt födda, är tyvärr relativt vanligt förekommande och ett av de allvarligare problemen på nyföddhetsavdelningar. Symtomen på sepsis är i början mycket vaga. Man är därför tvungen att börja behandla med antibiotika på ganska vida indikationer, för att i stället sätta ut behandlingen tidigt om infektionen inte kan verifieras. Man använder sig initialt, innan positiv odling föreligger, av någon typ av standardkombination av antibiotika,

13 som ger bred täckning mot flertalet tänkbara bakteriearter. Under många år användes i Linköping kombinationen ampicillin (Doktacillin ) och en s.k. aminoglykosid, gentamycin (Garamycina ). Detta fungerade bra i de allra flesta fall. Ett par stora multicenterstudier visade dock att en kombination innehållande tredje generationens cephalosporiner hade fördelar, eftersom den gav bredare täckning och hade bättre effekt, särskilt om barnens sepsis var kombinerad med meningit. Av den anledningen bytte vi till kombinationen ampicillin + cefotaxim. Neonatal IVA, avdelning 15 är en specialavdelning för sjuka nyfödda och/eller för tidigt födda barn. Avdelningen har genomsnittligt hög beläggning, 100%, på 8 intensiv- och lika många lättvårdsplatser. Innan avdelningen flyttades till plan 16 hösten 1996 var den mycket trångbodd. Eftersom det vårdas många små och svårt sjuka barn är det ett högt antibiotikatryck. Många barn utsätts av nödvändighet för invasiva åtgärder, såsom intravenösa eller intraarteriella katetrar, vilket ökar infektionsrisken, och ett 50-tal barn vårdas årligen i respirator, ofta under relativt lång tid. Antalet vårddygn per år i respirator eller CPAP är c:a Pga infektionsrisken finns noggranna hygienrutiner, vilket bl.a. innefattar barriärvård av alla barn, se faktaruta. Utbrotten: Under 1993 kom ett första infektionsutbrott. Sex barn infekterades med E. cloacae. Tidigt i utbrottet byttes antibiotikaregimen till bensylpenicillin plus aminoglykosid i form av netilmycin (Netilyn ). Man försökte ytterligare skärpa den hygieniska regimen. Dock gick det inte att stoppa spridningen förrän s.k. kohortvård infördes. Detta innebär att de infekterade barnen vårdades av ett vårdlag som aldrig fick ta hand om nytillkomna patienter. På så sätt upphörde spridningen efter ett tag. Därefter återgick man till att rutinmässigt använda cefotaxim + ampicillin vid misstanke om infektion. Ett andra utbrott skedde 1994, då sju barn infekterades. Även detta utbrott upphörde efter byte av antibiotikakombination samt skärpt hygien och kohortvård. Genom s.k. biokemisk fingeravtrycksanalys (SMI, Stockholm) visades att bägge utbrotten orsakades av samma stam. Miljöanalys. Avdelningen för sjukhushygien gjorde en omfattande miljöanalys med odlingar från personal och diverse utrustning utan att någon smittkälla kunde spåras. Hur gick det för barnen. Ett extremt högriskbarn avled, troligen dock inte pga infektionen. Övriga barn tillfrisknade, de flesta hade trots allt inga allvarliga infektioner och den aktuella bakteriestammen var ej totalresistent. Slutsatser: Risken för nosokomial spridning av bakteriella infektioner är rela- 13

14 tivt stor på avdelningar med hög vårdintensitet. Det är mycket viktigt att ständigt hålla hygienrutinerna aktuella och inte slarva t.ex. med handdesinfektionen. Trots detta kan ibland utbrott av bakteriella infektioner ske. Valet av antibiotika kan ha betydelse för uppkomst av nosokomiala infektioner. För att få stopp på nosokomial spridning kan det vara nödvändigt att, förutom strikta hygienrutiner, byta standardkombinationer av antibiotika och dessutom kohortvårda patienterna. Kohortvården medför på kort sikt ökade kostnader, eftersom det åtgår mer personal. Vi bör framöver vara ännu mer uppmärksamma än tidigare på risken för nosokomial spridning av infektioner, särskilt på intensivvårdsavdelningar. Den minskning av lokalytorna och den ökade patientgenomströmningen som drabbat många vårdavdelningar på senare år, ökar också risken Orvar Finnström Överläkare, barn- och ungdomsmed. klin. Barbro Isaksson Hygienöverläkare US Fakta: Barriärvård skall tillämpas i alla vårdsituationer där man vill förebygga smitta, känd eller okänd. Eftersom infektioner är vanliga hos barnen som vårdas på neonatal IVA krävs barriärvård av varje barn, oavsett om barnet ligger i säng eller kuvös, på eget rum eller flerbäddsrum. Barriärvård omfattar: m Handdesinfektion med alkohollösning, före rent och orent arbete, även om handskar använts. m m Handskar används vid kontakt med urin, avföring, blod eller sekret. Rums eller patientbunden skyddsrock eller förkläde används vid direkt kroppskontakt med patient eller patientens säng. 14

15 Invasiv infektion med Grupp A Streptokocker (GAS) Under senvintern uppmärksammades några fall i Östergötland med konstaterad eller misstänkt invasiv streptokock-infektion med chock. Detta är ett tillstånd med mycket aggressivt och snabbt förlopp och där dödligheten är hög. Grupp A streptokocker (GAS) är mycket vanliga i samhället och man räknar med att c:a 5-10% av befolkningen, vid ett givet tillfälle, är friska bärare. De vanliga sjukdomar som orsakas av GAS är scharlakansfeber, halsfluss, rosfeber samt svinkoppar (impetigo) - fr.a. hos småbarn. Dessa sjukdomar kan enkelt botas med antibiotika eller, som vid impetigo, med lokalbehandling. Ibland kan bakterien nå blodbanan. Hos vissa av dessa patienter kan bakterien sprida sig snabbt i kroppen och orsaka svår sjukdom. Bakterien innehåller många antigena komponenter inkl. toxiner, som påverkar kroppens immunförsvar. Immunreaktionerna kan ibland bli så kraftiga att de gör mer skada än nytta. Streptokockinfektioner är vanligare under vinterhalvåret. Invasiv streptokocksjukdom är dock ovanlig men har av oklar anledning ökat de sista åren. Totalt räknar man i Sverige med att c:a patienter årligen drabbas av GAS-sepsis och i c:a 10% av dessa fall får sjukdomen ett mycket snabbt och allvarligt förlopp. Varför vissa blir så svårt sjuka vet man ej säkert. Det finns många studier som visat att om två personer infekteras med samma bakterie kan den ena bli mycket svårt sjuk medan den andra endast får en banal infektion eller inte får några symtom alls. Vissa bakterietyper verkar kunna orsaka en aggressivare sjukdom än andra typer. Bakterierna bildar alla toxiner och mängden och sammansättningen av dessa spelar roll. De patienter som blir svårast sjuka verkar också sakna förmåga att i tid bilda antikroppar mot vissa av dessa toxiner. En bakomliggande sjukdom med nedsatt immunförsvar kan också bidra till att tillståndet blir allvarligt. Man har uppskattat incidensen av invasiv streptokocksjukdom till c:a 3-6/ och år. Detta skulle för Östergötland innebära mellan fall/år. Det finns över 100 olika serotyper av GAS. Den vanligaste och enklaste indelningen är i s.k. T-typer, en typning som utförs bl.a. vid SMI i Stockholm. T-typning utförs sedan flera år rutinmässigt

16 på samtliga blodstammar som isoleras vid det mikrobiologiska laboratoriet, US. Fallbeskrivningar En gravid kvinna i 30-års åldern inkom till US i slutet av februari med feber och tecken på lunginflammation. Under loppet av några timmar försämrades hon snabbt och dog efter ytterligare några timmar. Dagen därpå växte det i blododling fram GAS-bakterier. En annan kvinna i ålder mellan år inkom c:a 1 vecka senare till Vrinnevisjukhuset i Norrköping med feber och utbredda lungförändringar som vid lunginflammation. Kvinnan avled efter några dagar. Man kunde vid blododling se grampositiva bakterier i kedjor, vilket talade för streptokocker. Dessa bakterier växte tyvärr ej ut, möjligen pga att kvinnan hunnit få antibiotika innan blododlingen blev tagen, och någon typbestämning kunde alltså ej utföras. En tredje patient, också en kvinna mellan 30 och 40 år, inkom någon vecka senare till Vrinnevisjukhuset med feber, lunginflammation och tecken på organpåverkan. Hon genomgick bronkoskopi, och vid odling från nedre luftvägarna samt från nasopharynx isolerades GAS. Blododlingarna från denna patient var negativa. Översikt av odlingar och typningar Med anledning av dessa tre fall har vi gått igenom de senaste årens positiva blododlingar med GAS. Under 1997 var det 19 patienter. Av dessa var 16 T-typ 28. Även under 1998 var det 19 patienter som hade positiva blododling med GAS. Detta år varierade dock T-typerna betydligt mer och vi fann 8 olika T-typer. Hittills i år har 10 patienter haft GAS i blodet representerande 7 olika T-typer. Stammen isolerad från kvinnan avliden vid US var T-typ 3, medan den tredje kvinnans (luftvägs-)stam typades till T- typ 3 B Detta innebär att båda stammarna var av T-typ 3, men att den sistnämnda kvinnans isolat bar på ytterligare T-antigen. Kvinnorna skulle alltså inte varit smittade med samma bakterie. Bakterierna har dock analyserats vidare med molekylärbiologiska metoder, som riktats mot bakteriens genom, och i dessa undersökningar verkar stammarna vara mycket lika. Resultaten är alltså motsägelsefulla, varför ytterligare mer detaljerad kartläggning pågår, men det lär dröja innan vi får svar. Genom att vi under så kort tid hade 3 fulminanta GAS-infektioner har vi till SMI skickat ytterligare ett 80-tal stammar för typning. Bakterierna har odlats fram från svalg/sår från patienter med godartad streptokocksjukdom. Preliminärt är c:a 10% av dessa T-typ 3. Sammanfattning m Antalet positiva blododlingar har hittills inte varit fler än förväntat och ej säkert ökat jämfört med föregående år. m 1997 dominerade T-typ 28 kraftigt 16

17 m m medan T-typerna under 1998 och 1999 visat en mer blandad bild. De fall av mycket allvarlig streptokocksjukdom som inträffat och även orsakat dödsfall är enligt preliminära data ej identiska men ytterligare undersökningar pågår. Något ytterligare fall av mycket allvarlig invasiv streptokocksjukdom har sedan mitten av mars ej kommit till smittskyddets kännedom. Kristina Cardell Tf bitr smittskyddsläkare Specialistläk inf klin, US Bengt Normann Nytt och gammalt om Borrelia Borrelia-serologin - till hjälp eller bekymmer? Hur ofta har du inte stått där med ett Borrelia-svar i din hand, som du hade hoppats kunna lösa dina diagnostiska problem, men som istället gjort dig än mer förvirrad. Ett helt negativt värde kan väl de flesta tolka, men hur är det med alla dessa mer eller mindre positiva värden, där vi får olika konstellationer av värden på IgG och IgM? Fynd av antikroppar mot Borrelia är inte detsamma som säkerställd sjukdomsdiagnos utan bara ett uttryck för att kroppen bildat antikroppar mot antigenet som använts i testet. I dagsläget är det ett protein från Borrelia-bakteriens flagell som används. Detta protein får anses tämligen specifikt, men i den ELISA-metod som används finns ändå felkällor, se nedan. En exposition för Borrelia leder, som vid många andra infektioner, till ett immunsvar. Detta inkluderar ett humoralt svar som tar förhållandevis lång tid att utvecklas, och det är det vi mäter med våra nuvarande tester. Det är då viktigt att komma ihåg att det även förekommer ett cellulärt immunsvar, som är minst lika viktigt för individens förmåga att läka ut eller begränsa infektionen. I dagsläget pågår en hel del forskning vid US för att utröna dettas senare betydelse och även om det finns möjligheter att använda det i diagnostiken. 17

18 I dagsläget är antikropps-undersökningar mot Borrelia en stor del av mikrobiologens serologiska vardag. I normal fallet tar det c:a 1 vecka att få svar, men ibland, om provet måste omkontrolleras, upp till 2 veckor. För närvarande används ett antikroppstest från DAKO, som har högst specificitet för likvorprover, medan svaret i ett enskilt serumprov har lågt prediktivt värde. IgG-svaret påvisar en exposition för spirocheten, men inte när denna skedde. Nivån avslöjar en del, men som vid all serologisk tolkning så är det enbart en stigande titer som talar för aktuell infektion. Detta kan stödjas av en samtidig IgM-stegring, medan ett enskilt förhöjt IgM utan IgG-stegring måste kopplas till en rimlig klinik för att det skall vara signifikant. Som tidigare nämnts är IgM-testet inte helt specifikt. Korsreagerande antikroppar från andra sjukdomar, t.ex. vissa virusinfektioner och reumatologiska sjukdomar, kan interferera och ge falskt förhöjda titrar. För att ytterligare öka testets specificitet kommer eventuellt en förbättrad metodik med nytt antigen att användas senare i år. Det är dock osannolikt att detta kommer att lösa det diagnostiska problemet med IgM i serum. När skall man ta en Borrelia-serologi? Vid erythema migrans är provet inte indicerat utan provet skall tas för att verifiera en klinisk misstanke om neuroborrelios. Övriga typer av Borreliaaffektioner är mycket sällsynta och i huvudsak kliniska diagnoser, där man kan ha viss hjälp av serologi (t.ex. ACA och borrelialymfocytom). Faktorer som kan tala för eller emot neuroborrelios Talar för pågående neuroborrelios m Erythema migrans inom 2 månader, radikulit (smärta) m Förhöjd IgG-titer i spinalvätska m Serokonversion för IgG (signifikant titerstegring mellan två prov) m Pleocytos i spinalvätska Talar ej för pågående neuroborrelios m Enbart trötthet, myalgi eller artralgi m Enbart förhöjd IgG- eller IgMtiter i serum utan typisk klinik m Avsaknad av pleocytos i spinal vätska m Ingen effekt av antibiotikabehandling Är det möjligt att vaccinera? I dagsläget finns två vaccin mot Borrelia registrerade i USA. Det ena är ett rekombinant vaccin med OspA (ett lipoprotein) framtaget av SKB kallat LYMErix. Det andra är ett likartat vaccin framtaget av Pasteur-Merieux. I fas tre-studier har man efter tre injektioner visat en skyddseffekt mot klinisk sjukdom på c:a 80%, medan sero- 18

19 av sin känslighet och flexibilitet. Utvecklingen inom molekylärbiologin går med en rasande fart, ungefär i samma takt som datorutvecklingen. Dagens metodnyheter inom området är gammal etablerad forskningsrutin inom ett år, eller helt förkastat. Polymerase chain reaktion (PCR) är en metod att öka, förstärka, mängden DNA (deoxyribonukleinsyra, arvsmassa) med en viss nukleinsyrasekvens, så att man kan påvisa den förstärkta sekvensen med ankonversion anges ske i nästan 100%. Antikropparna förefaller vara skyddande under en relativt kort tid och det behövs sannolikt en boosterdos senare. Det finns en del oklarheter angående vaccinets skyddseffekt, speciellt hos grupper med olika grader av immunpåverkan och hos personer med viss HLA-uppsättning. I cost-benefit analyser har man räknat ut att det ur ett samhällsperspektiv knappast kommer att rekommenderas som allmän vaccination. För detta krävs, för att vaccination skall vara lönsam, incidenssiffror i storleksordningen 1000 fall på invånare. Dessa incidenssiffror ser vi knappast i Sverige. Däremot finns givetvis en stor marknad gentemot den enskilde, och marknadsföringen i USA är minst sagt intensiv. Vid förfrågan hos Läkemedelsverket finns idag inget av dessa vaccin inlämnade för registrering. Då ett för Sveriges vidkommande verksamt vaccin lär dröja, får vi hålla oss till de sedvanliga råden för att minska riskerna för Borrelia: Undvik fästingar - heltäckande, gärna ljusa kläder i fästingterräng Sök läkare vid symtom - erythema migrans eller nytillkommen neurologi Verifiera sjukdomen - typisk klinisk bild; Borrelia-antikroppar i spinalvätska Behandla tidigt - penicillin eller tetracyklin MAGNUS ROBERG Specialistläkare vid Inf.klin. US PCR inom bakteriologin Under en stor del av det tjugonde århundradet har odling varit den förhärskande metoden för påvisande av bakterier inom den kliniska bakteriologin. När odling av något skäl inte är möjlig använder man andra metoder, såsom serologi, antigenpåvisning och direktmikroskopi. Dessa metoder har ofta en lägre sensitivitet och/eller specificitet än odling. Under senare år har vi nu fått tillgång till molekylärbiologiska metoder. Bland dessa är PCR bland de viktigaste i kraft 19

20 dra analyser som i sig själva är mindre känsliga. Under ett antal år har det funnits PCRtekniker som påvisar förekomst av arteller genusspecifik gener, och som därmed används för att påvisa närvaro av bakterier i provet. Exempel på detta är PCR riktad mot IS IS-6110 är en sekvens som finns i varierande grad hos Mycobacterium tuberculosis (tuberkelbakterien) och endast där. Dessa analyser är riktade och av karaktären som man ropar får man svar. Man kan alltså inte få svar på om patienten har andra mykobakterier, än mindre pneumokocker, om man gör PCR riktad mot IS Det finns hos bakterier emellertid gener som kodar för strukturer som är nödvändiga för organismens överlevnad oavsett art. En sådan är genen för 16S segmentet av ribosomen. Alla bakteriearter behöver den, men beroende på att ribosomen har funnits länge inom evolutionen, är genen inte identisk hos alla bakteriearter. Detta kan man utnyttja för artbestämning av bakterier. Arbetsgången blir då att PCR mot 16S-RNAgenen utförs och PCR-produkten sekvenseras. Ännu så länge är det mindre arbetsamt att söka efter vissa artspecifika områden i PCR-produkten. Det är så den PCRmetod vi använder för Mycobacterium tuberculosis-komplexet fungerar. Vid Mikrobiologen utförs sedan några år direktpåvisning av ett par svårodlade och långsamt växande bakterier med 20 hjälp av PCR-robot, nämligen på tuberkelbakterier och Chlamydia trachomatis. M. tuberculosis-komplexet växer långsamt, men är egentligen inte så svårodlat längre, Chlamydia trachomatis är känslig för långa transporter och måste odlas på levande celler. PCR ersätter där en antigenpåvisningsmetod som var relativt okänslig. Hepatit C-diagnostik utförs i första hand med serologi. Hepatit C-virus går inte att odla alls. I vissa fall bekräftas en misstänkt hepatit C-infektion med PCR. Utöver direktpåvisning utför vi även PCR för påvisande av vancomycinresistensgener hos enterokocker (vana, VanB, VanC) och meticillinresistensgenen (meca) hos stafylokocker. Utvecklingen av olika instrument och biokemiska metoder innebär att vi även rutinmässigt, med relativt begränsad arbetsinsats ska kunna bestämma nukleinsyrasekvensen inom exempelvis 16S-rDNA för att snabbare och säkrare komma till korrekt diagnos. Med enklare apparatur utför vi bestämningar av nukleinsyrasekvenser redan nu. Med modernare utrustning kommer vi inom kort kunna utnyttja metoderna för artbestämning m.m. av isolat, som vi tidigare varit tvungna att skicka bort till andra laboratorier för artbestämning. Odling av är de flesta fall fortfarande en snabb diagnostisk metod som dessutom är kostnadseffektiv. Vid de allmänna odlingarna kan man påvisa en mängd olika bakteriearter. Vid odling får man tillgång till ett isolat som man bl.a.