Autism eller ASD. Vad jag tänker tala om. Autism och åldrande. Hur definieras autism/asd? Autism i DSM 5. Förekomst av ASD Diagnostik: DSM IV

Transkript

1 Autism och åldrande Stockholm Lena Nylander Psykiater, med dr Lund Vad jag tänker tala om Autism vad är det? Kognitiva svårigheter Vad vet man om hur autism och åldrande påverkar varandra, och om äldre med autism? Erfarenheter från vuxenpsykiatri Vad behöver äldre med autism? Vad kan omgivningen göra? Lena Nylander Lena Nylander Autism eller ASD ASD: Autism Spectrum Disorders Autismspektrumstörningar DSM 5 (2013): ASD Svenska översättningen: autism Förekomst av ASD Diagnostik: DSM IV Minst 0.6, kanske nästan 1 % av befolkningen En befolkningsstudie av vuxna, från UK: 0.9% Ökar i USA, planat ut i UK Överdiagnostik? Många med ASD har utvecklingsstörning Många med utvecklingsstörning har ASD (men få har ASD diagnos, särskilt bland äldre) Hög intelligens är ovanligt hos personer med ASD; däremot har många enstaka starka sidor Lena Nylander Lena Nylander Hur definieras autism/asd? Enligt DSM 5: två problemområden, där båda måste finnas och ha funnits under personens hela liv Diagnostiken baseras på beteendet (som beror på funktionsnedsättning/bristande förmågor) Kan finnas på alla IQ nivåer, men är vanligare vid utvecklingsstörning Autism i DSM 5 A. Varaktiga brister i social kommunikation och social interaktion i multipla miljöer 3 symtom B. Begränsade, repetitiva beteendemönster, intressen och aktiviteter, inkl sensoriska avvikelser/perceptionsstörningar 2 av 4 symtom C. A och B finns i tidig barndom D. Symtomen orsakar funktionsnedsättning E. Störningarna förklaras inte bättre av (enbart) intellektuell funktionsnedsättning Lena Nylander Lena Nylander

2 Autism i DSM 5 Bedömning av om IDD (utvecklingsstörning) föreligger Bedömning av stödbehov och svårighetsgrad för vart och ett av A och B 3 nivåer: 1. I behov av stöd 2. I behov av omfattande stöd 3. I behov av mycket omfattande stöd Vad är kognitiva svårigheter? Brister i de redskap/funktioner individen behöver för att bearbeta och tolka sinnesintryck, och för att anpassa sitt beteende på ett ändamålsenligt sätt Svårigheter att hantera INPUT från omgivningen, därför annorlunda OUTPUT (beteende) Att hantera omgivningen är mer krävande än individen har förutsättningar att klara Autism är en variant av utvecklingsrelaterad kognitiv funktionsnedsättning/ndd Lena Nylander Lena Nylander Kognitiva svårigheter Problem med INPUT/tolkning och bearbetning (kognition)/ger problem med OUTPUT (beteenden, symtom) Ofta försöker man förstå output utan att ta hänsyn till input För att förstå en människa behöver man förstå vad just den människan förstår Teorier om brister i kognitiva funktioner hos personer med autism Personer med autism har Brister i mentalisering (theory of mind/tom, kognitiv empati) Brister i central koherens Brister i exekutiva funktioner Lena Nylander Lena Nylander Bristande/svag central koherens Man börjar med detaljerna, eller en enda detalj Ibland kommer man aldrig fram till helheten ser inte skogen för bara träd utan fastnar och fördjupar sig i detaljer; sammanhanget går förlorat Långsam, noggrann Kan ej plocka fram kunskap när den behövs Detaljerna blir viktigast en detalj som ändras kan bli förödande Fungerar ej i sociala sammanhang Svag central koherens Svårare vid lägre begåvningsnivåer Fragmenterat upplevande Oerhört funktionshindrande ser allt men förstår inget, missuppfattningar, obefogad rädsla mm mm Lena Nylander Lena Nylander

3 Bristande/svag central koherens Exekutiva funktioner Stark fokusering på detaljer kan vara viktig i vissa speciella uppgifter, men fungerar ej i vardagslivet eller i sociala sammanhang Svag central koherens är (kanske) den viktigaste kognitiva funktionsnedsättningen vid ASD kontextblindhet (för yttre och inre kontext) Förmågan att styra sitt beteende på ett ändamålsenligt, energisnålt och flexibelt sätt Förmågan är beroende av god funktion i hjärnans pannlober (står för tillämpning av det man vet; mognar i 20 årsåldern) Planering, tidsanvändning, flexibilitet, omdöme, impulskontroll, tidsuppfattning, förståelse av orsakverkan, automatisering, generalisering mm Lena Nylander Lena Nylander Forskning om vuxna med autism 1970/80 talet: Uppföljningsstudier men sällan till vuxen ålder 2000 talet: Uppföljningsstudier till vuxen ålder/medelålder; ASD (förhållandevis) stabilt över tid, viss symtomlindring 2006: James et al: ASD hos äldre 2013: Endast 20% av all ASD forskning handlar om vuxna och nästan ingen om äldre (60+) 75% (?) av alla med ASD är vuxna; man är vuxen 75% av sitt liv Forskning om vuxna med autism Sept 2016 Autismforum: Genomgång av artiklar om autism st, varav 29 st om barn/unga, 6 (12%) om vuxna 75% (?) av alla med ASD är vuxna; man är vuxen 75% av sitt liv Lena Nylander Lena Nylander Den ojämna kognitiva nivån som ofta finns vid ASD är ofta ett funktionshinder i sig: leder till felaktiga förväntningar och orealistiska krav, eller till understimulans Informationsbearbetning/kognitiv stil/luria Vänsterhemisfärstrategi : Logisk Sekventiell Detaljerad, precis Noggrann Långsam Bra på rutiner Oberoende av sammanhang Högerhemisfärstrategi : Intuitiv Global Ungefärlig Kreativ Snabb Bra på nya okända uppgifter Beroende av sammanhang Lena Nylander Lena Nylander

4 Informationsbearbetning De flesta har tillgång till båda strategierna, och anpassar informationsbearbetningen efter uppgiften Högerhemisfärstrategi kräver medverkan av hela hjärnan mer energikrävande Vänsterhemisfärstrategi är mindre global, och mindre energikrävande; därför mindre sårbar Svaga/sårbara hjärnor? Hjärnan sparar, vid behov, energi genom att använda en mindre resurskrävande strategi för informationsbearbetning? En svag hjärna prioriterar den dominanta hemisfären (oftast vänster)? Tillfällig eller kronisk svaghet? (Inte sällan uppfattas god förmåga till utantillinlärning, gott minne, stort ordförråd som hög intelligens ) Lena Nylander Lena Nylander Åldrande Större sårbarhet, ffa för depression, annan psykisk sjukdom, kroppslig sjukdom Sämre förmåga till mentalisering/kontexthantering när kognitiv funktion sviktar Use it or lose it det som stimuleras blir kvar! Syn /hörselnedsättning allt vanligare med åren Stress kan bidra till ohälsa/funktionsnedsättning Prognos ASD + utvecklingsstörning finns kvar i vuxen ålder hos 99% (Billstedt 2007) Aspergers syndrom finns kvar i vuxen ålder hos 89% (Cederlund 2007)/78% (Helles 2014) Hur länge ska man ha en autismdiagnos? Så länge man behöver den Lena Nylander LNylander Finns symtomen på ASD kvar när personen blir äldre? ASD med utvecklingsstörning: Kvarstår i vuxen ålder i så gott som alla fall ASD utan utvecklingsstörning ( Aspergers syndrom ) kvarstår i vuxen ålder hos mer än 70% Minskar svårigheter/symtom efter hand i vuxen ålder (utveckling, lärande, bättre coping, större förståelse i omgivningen etc)? Vi vet inte mycket det finns få systematiska studier när det gäller vuxenlivet, och (nästan) inga om äldre (60+) De flesta studierna handlar om äldre med ASD och normal begåvningsnivå Lena Nylander Studier om ASD hos äldre James I A et al. Diagnosing Asperger s syndrome in the elderly: a series of case presentations. Int J Geriatr Psychiatry 2006;21: fallbeskrivningar, år Van Niekerk et al. Diagnosing autism spectrum disorders in elderly people. Int Psychogeriatrics (2011), 23:5, Litteratursökning: 3 artiklar, diskussion om diagnostiska procedurer Geurts & Vissers. Elderly with Autism: Executive Functions and Memory. J Autism Dev Disord (2011)e pub 08 June. 23 personer med autism + VIQ ca 100 vs kontrollgrupp Totsika, Felce, Kerr & Hastings. Behaviour Problems, Psychiatric Symptoms, and Quality of Life for Older Adults With Intellectual Disability With and Without Autism. J Autism Dev Disord (2010) 40: ). 87 personer 50+ med ASD + ID vs kontrollgrupp utan ASD. ASD mer bet problem, mer psyk ohälsa, lägre aktivitetsgrad. Lena Nylander 2016 Lena Nylander

5 Studier om ASD hos äldre Autism och åldrande Perkins & Berkman. Into the unknown: aging with autism spectrum disorders. Am J Intellect Dev Disabil (2012) Nov;117(6): Översiktsartikel. Happé & Charlton. Aging in Autism Spectrum Disorders: A Mini Review. Gerontology (2012); 58: Översiktsartikel. National Autistic Society, UK: Flera projekt och rapporter Studie i UK 2013: Personer med ASD och ID dör 16 år tidigare än förväntat, pga epilepsi, brister i psykisk och fysisk hälsa; 1/3 blir ej förstådda när de har ont 2 5 ggr högre mortalitet hos vuxna/medelålders med autism jfrt med normalbefolkningen epilepsi, olyckor; ID bidrar Lena Nylander Lena Nylander Lena Nylander Fler studier av äldre m ASD/normal IQ Starkstein et al 2015: Hög förekomst av parkinsonism hos vuxna med autism (litet material, 8 personer varav 2 hade parkinsonism) Van Heijst & Geurts 2015: Livskvalitet hos 24 personer år gamla var signifikant lägre än hos kontroller (samma hos yngre) Fler studier av äldre m ASD/normal IQ Lever et al 2015, Lever & Geurts 2015: Ingen skillnad i arbetsminne; mindre försämring med åldern av kognitiva funktioner vid ASD Wallace, Budgett, Cahrlton 2016: BAP (självskattad) hos ; mindre socialt stöd, mer ångest/depression, sämre exekutiv funktion Lena Nylander Lena Nylander Lever & Geurts 2016 Psykiatriska symtom; vuxna med ASD N = 48/45 med ASD/normal IQ år; matchad kontrollgrupp 21 tog psykofarmaka (4 av kontroller) Mindre psykisk ohälsa än yngre med ASD, men mer än hos kontrollerna (79% av alla med ASD hade ngn gång fått annan psykiatrisk diagnos) Färre med social ångest Åldrande och utvecklingsstörning/asd Medellivslängden ca 60 år hos personer med utvecklingsstörning Samma ålderskrämpor som andra åderförkalkning, åldersdiabetes, ledbesvär, syn, hörsel, demens Riskfaktorer för sjukdom samma som hos andra: Övervikt, stillasittande, rökning, alkohol, hypertoni, kolesterol Annorlunda vid Downs syndrom (varav minst 10% har autism; mer än hälften > 50 år syn el hörselnedsättn) Lena Nylander Lena Nylander

6 Åldrande Större problem om grav utvecklingsstörning, allvarliga beteendeproblem, svår epilepsi Äldre med utvecklingsstörning/asd har annan livserfarenhet, t ex sällan barn, och är mer utsatta än andra äldre Stor variation mellan individer (större hos äldre än hos yngre!) Åldrande och kognition Knappt beforskat vad som händer med ToM och CC/kontextanvändning hos vanliga personer Sämre, pga allmänt sämre kognitiv förmåga? Skifta uppmärksamhet fungerar sämre hos äldre Förmågor, som från början är svaga, riskerar att ytterligare försämras hos personer med autism som åldras Minnesstörningar bidrar till depression Lena Nylander Lena Nylander Hjärnan när man åldras med autism Inget är känt Hos personer utan autism: höger hjärnhalva åldras snabbare/är mer mottaglig för åldersförändringar/skillnaden mellan hjärnhalvorna minskar med åldern Kan innebära att man fungerar mer oflexibelt, rutinbundet, dysexekutivt En del personer med autism har fått antipsykotisk medicin under mycket lång tid hur har detta påverkat? Åldrande Isolering bidrar till sjuklighet, dödlighet, ohälsa, funktionsnedsättning, depression Stress är en riskfaktor Kanske är personer med autism skyddade mot ohälsa pga isolering, eftersom de är vana att vara ensamma?? Lena Nylander Lena Nylander Svenska skrifter Lennart Lindqvist: Ensam på krokig väg. 10 uppsatser, varav en om äldre med ADHD, Aspergers syndrom mm Gunilla Brattberg: Balansgång på slak lina. Genomgång av olika källor + egna erfarenheter av Aspergers syndrom Vi kan nog lära oss en del av de äldre som har ASD och normal begåvning men varje person är unik! Lennart Lindqvist, personer med ASD (5 M, 4 F) 68 + I vuxen ålder färre problem; ökning igen under åldrandet: Ångest, sårbarhet för stress, sensoriska problem Bättre självkontroll, bättre kontroll av aggression Social klumpighet kvarstår Inga vänner; nästan hälften hade aldrig haft någon partner; drygt hälften hade inga barn Fler samtidiga sjukdomar när äldre Lena Nylander Lena Nylander

7 Lindqvist. Psykisk sjukdom: Psykos, depression, OCDsymtom; flera hade ångest/oro Flera hade dåliga erfarenheter av psykiatrisk vård Åtskilliga hade fixa idéer och mycket fasta rutiner att flytta var ett stort problem, att tvingas slänga saker var svårt Flera uttryckte tacksamhet för att de hade lämnats ifred i skolan, och sluppit tvingas in i behandlingsprogram! Brattberg Många aspekter, men framför allt ensamhet och trötthet, social inskränkning, utanför och innanförskap Lena Nylander Lena Nylander Forskningsmaterial 1 från vuxenpsykiatrin Lund Lkr Eslöv 270 personer som fått ASD diagnos (3K, 18 M) födda Alla 34+ när ASD diagnos, 8 st fått slutenvård (en i dagar) 4 ID, 3 psykos, 2 affektiv sjd, 2 ångest, 2 PD, 1 missbruk, 3 övrigt Viktigt för äldre med ASD och utvecklingsstörning Friskvård Hälso och sjukvård Boende Sysselsättning/aktivitet Social tillhörighet Planering för den sista tiden i livet Lena Nylander Lena Nylander Hälsa negativa faktorer Fetma Stillasittande Högt blodtryck Fall, balanssvårigheter Diabetes Fetma studie från Nederländerna Äldre med ID var feta 2 4 ggr oftare än befolkningen (26 48% vs 10%) Predisponerande faktorer: Ålder, autism, antipsykotiska läkemedel, lindrig ID Bidrar till ohälsa, somatisk och psykisk (depression framför allt) 7

8 Friskvård Personer med utvecklingsstörning och ASD kan ej ta ansvar för sin friskvård detta är personalens ansvar God och nyttig mat motverka viktproblem, diabetes och bristsjukdomar (Äta, röra sig och må bra Matglad) Fysisk aktivitet fördröjer kognitiv svikt (Visst kan vi!) Regelbunden koll av vikt, fötter, hud etc personen kanske har annorlunda sätt att kommunicera smärta eller inte vet att han/hon har en baksida Kontinuitet runt personen viktigt för t ex demensbedömning ( Tidiga tecken )! Anpassning av hjälpmedel Livsstilsfrågor (Carlsson & Wändell): Icke rökare (Mycket) måttlig alkoholkonsumtion Träning så man blir svettig minst 30 min minst 1 g/v Processat kött mindre än 1 g/v Fisk varje vecka Grönsaker varje dag Frukt varje dag Lena Nylander Lena Nylander Goda matvanor Hälso och sjukvård Husläkare Allmänna hälsokontroller (inkl tandhälsa) Riktade hälsokontroller, screeningar (cancersjukdomar t ex) Syn /hörselkontroller (årligen från 35åå vid Downs syndrom) Lena Nylander Lena Nylander Vid utvecklingsstörning (med eller utan autism) Kan man drabbas av vilka somatiska eller psykiska sjukdomar som helst Ökad sårbarhet för sjukdom (många studier)! Sjukdom upptäcks sent; svårigheter i diagnostik och behandling Personer med utvecklingsstörning blir äldre, och får därmed nya sjukdomar Vanliga psykiatriska symtom hos äldre med ASD Depression/dystymi/bipolär sjukdom Ångeststörningar/oro OCD symtom (Tvångssyndrom) bör skiljas från autistiska ritualer, behov av konstans Reaktiv psykos Psykotiska symtom/schizofreni Demens? Här vet vi inget! Lena Nylander Lena Nylander

9 Grundregel: Vid misstanke om psykisk sjukdom hos en person med utvecklingsstörning/autism måste ALLTID kroppslig sjukdom först uteslutas! Beteenden som hänger ihop med autism kan ibland misstolkas som psykisk sjukdom, t ex tvångssyndrom eller psykos och vice versa Depressioner är sannolikt underbehandlade Lena Nylander Lena Nylander Kroppsliga orsaker till depressiva symtom måste uteslutas Bristsjukdomar (järn, vitaminer, kalk) Blodsockernivå Hormonella (sköldkörtel vanligt vid Downs syndrom, bisköldkörtel) Infektioner, ex borrelia Ångest En del ångest beror på, eller är ett uttryck för, stress Stress framkallas av krav som överstiger förmågan Åtgärder: Minska stress genom anpassade krav och autismvänlig miljö Perceptionsstörningar kan vara stressande Lena Nylander Lena Nylander Psykofarmakabehandling Inläggning på sjukhus % av personer med utvecklingsstörning står på psykofarmaka enligt olika studier Ca en tredjedel av vuxna med autism och ID har antipsykosläkemedel? Samtliga över 35 år i en svensk studie! Ofta får de fler preparat över tid (Esbensen 2009) Alla psykofarmaka kan ge trötthet som biverkan, och många (inklusive medel mot epilepsi) kan ge försämrade kognitiva funktioner Medicinbiverkningar kan likna demensbild, eller katatoni! Många mår sämre om de blir inlagda, pga förändringen Bra om boendepersonal kan vara med på avdelningen Informera sjukvårdspersonalen se hälsopass, utvecklat av NAS! Hjälpmedel, t ex schema, måste tas med vid inläggning Lena Nylander Lena Nylander

10 Boende/Landsforeningen Autisme, Danmark Att behöva flytta kan vara mycket frustrerande, därför bra med åldershomogena boenden med god tillgänglighet Överskådlighet skapar trygghet Rejäla ytor (små rum kan vara konfliktskapande) De flesta vill bo centralt, med närhet till kommunikationer och butiker Boende Avskärmning, privathet i förhållande till omgivningen Enkel, tydlig och överskådlig skyltning Central, logisk placering av scheman/andra kognitiva stöd Använd färgkodning Omönstrade golv Tänk på ljuddämpning Lena Nylander Lena Nylander Boende Hållbarhet materialen utsätts för hård belastning Säkerhet undvik inträngning i hörn Stort, praktiskt och behagligt badrum (som fungerar även när personen blir ännu äldre) Tydlighet i övergången mellan privat och gemensamt utrymme Förvaringsutrymmen för hjälpmedel t ex rullstolar Tänk på att personen kanske ska dö i sin bostad ASD och utvecklingsstörning Många med utvecklingsstörning, särskilt äldre, har odiagnostiserad autism Kanske skulle en autismdiagnos vara till hjälp för att de skulle bli bättre förstådda Kanske skulle en autismdiagnos bidra till ett bättre liv för dessa personer Lena Nylander Lena Nylander Äldre med autism Vi vet inte hur många äldre som har autism Vi vet inte hur många av dem som behöver hjälp, eller vilken hjälp I barndomen OCH i ålderdomen är människan mer sårbar, behöver mer stöd och är mer iakttagen av sin omgivning I barndom och ålderdom är människor mer utsatta för oönskad fysisk kontakt Stödstrukturer/familjen kan svikta/falla bort Många med ASD blir mycket ensamma som gamla mer beroende av samhällets stöd; men några kanske mer immuna mot isolering än andra? Äldre med autism Några personer med ASD, som inte diagnostiserats tidigare, kommer att söka/behöva hjälp för psykiatriska och/eller kroppsliga problem när de åldras Det är inte säkert att den äldre personen behöver en diagnos, eller önskar en sådan! Det är däremot säkert att alla behöver insatser utifrån sina behov Lena Nylander Lena Nylander

11 Kognitiva funktioner Rätta kraven och stödet efter förmågan, överskatta inte Underlätta INPUT hjälp personen att förstå och få mening i sina intryck/upplevelser Om ingen begriplig INPUT blir output bara frustration! Use it or lose it satsa på att bevara förmågor Kognitiva hjälpmedel (FKS, StoCKK), anpassning av hjälpmedel Hjälp personen använda sina hjälpmedel Sensoriska problem/perceptionsstörningar tenderar bli värre när personen blir äldre Vad behövs? Framförhållning när det gäller vuxna/medelålders med ASD planera för ålderdomen (individuell plan enl LSS 10) Boenden och sysselsättningsmöjligheter för äldre med ASD, med individualisering och skydd mot övergrepp Kontinuitet i personalen för att bl a kunna bedöma sjukdomstecken Hjälp att bevara relationer och att hitta intressanta aktiviteter Skydd mot stress genom bl a tydliggörande Lena Nylander Lena Nylander Vad behövs? Sjukvården: Kunskap om ASD i primärvård/geriatrik regelbundna hälsokontroller och hembesök vid behov Att sköta sin egen kroppsliga sjukdom, tandvård eller att söka hjälp, kan vara mycket svårt här finns ett viktigt utrymme för kognitiva hjälpmedel! Att bli inlagd på sjukhus är mycket stressande här finns utrymme för anpassningar Att sjukvården ej överlåter exekutiva funktioner till dem som har svaga sådana Ytterligare några frågor Att flytta/ändra rutiner är mycket besvärligt är det nödvändigt? Äldre med ASD och normal begåvningsnivå oroar sig mycket över att sluta arbeta och gå i pension vad ska de syssla med? Många är inte bra på avkoppling Skall man bli pensionerad från daglig verksamhet? Vad ska man göra då? Lena Nylander Lena Nylander KASAM Alla behöver en daglig tillvaro som präglas av Begriplighet (jag vet vad) Hanterbarhet (jag kan hur) Meningsfullhet (jag har glädje av) Fokusera på well being! Varje liv kan göras till ett gott liv, oavsett ålder och funktionsuppsättning! Lena Nylander Lena Nylander

12 Lena Nylander Lena Nylander Donald T, nu i 80 årsåldern, var fall nr 1 i Kanners artikel 1943 Tidskriftsartikel 2011:..Donald appears comfortable with silence, and in a larger sense, content with the life he s leading [ ] Donald has freedom, independence, and good health. All in all, life has turned out well for autism s first child Enl F Happé, R Jordan lär sig personer med autism nya färdigheter långt upp i vuxen ålder Donald är ett exempel på detta Lena Nylander