HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSFÖRVALTNINGEN STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING REVISION SCREENING AV 15 HUSLÄKARMOTTAGNINGAR BDO Consulting Group AB

Transkript

1 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSFÖRVALTNINGEN STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING REVISION SCREENING AV 15 HUSLÄKARMOTTAGNINGAR BDO Consulting Group AB

2 FÖRORD BDO Consulting Group AB har av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i erhållit i uppdrag att genomföra en revision av 15 husläkarmottagningar. Vi överlämnar härmed en rapport efter genomförd granskning. Vi tackar samtliga personer som ställt sin tid till förfogande och medverkat på ett mycket positivt och engagerat sätt. BDO Consulting Group AB Bo Anderson Uppdragsansvarig Certifierad kommunal revisor Dag Ström Projektledare Seniorkonsult, MD Annika Nyman Ek.mag. Seniorkonsult 1

3 SAMMANFATTNING Som en del i utvecklingen av revisionsverksamheten vid Avdelningen för närsjukvård, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) i (SLL), har BDO Consulting Group fått i uppdrag att utföra en övergripande revision av 15 slumpvis utvalda husläkarmottagningar. Av dessa drivs sex av Stockholms Läns Sjukvårdsområde (SLSO)och nio av privata aktörer. Syftet var att granska följsamheten till avtalets krav gällande registrering av fakturerade besök. Vidare var syftet att få en bild av kvaliteten i journaldokumentationen samt mottagningarnas pågående arbete med att säkerställa att registreringar görs enligt gällande regelsystem. Granskningen baseras på genomgång av journaldokumentation för ett slumpmässigt urval om 50 patientjournaler vid respektive mottagning samt intervjuer med främst verksamhetschefer vid dessa mottagningar. Resultat av journalgranskning Utifrån det material vi tagit del av i journalgranskning kan konstateras att det föreligger en stor variation mellan de granskade husläkarmottagningarna. I vårt material finns husläkarmottagningar som, med enstaka undantag, i allt väsentligt uppfyller de förväntade krav som ställs, och husläkarmottagningar som uppvisar allvarliga brister. Vi har generellt funnit en mindre andel brister bland husläkarmottagningar i offentlig driftsform, vilket återspeglas i majoriteten av de redovisade nyckeltalen De redovisade skillnaderna mellan husläkarmottagningarna i vårt urval avser innehåll och kvalitet på journaldokumentation, förekomst av journalanteckning, signering av journalanteckning, medicinsk bedömning och diagnossättning. Det gäller också följsamhet till avtalets krav på registrering och fakturering där debitering ska överensstämma med journalanteckning. Resultatet av journalgranskningen redovisa i tabellen nedan. De brister som noterats i journalgranskningen kan påverka patientsäkerheten och leda till att ekonomisk ersättning utgått på felaktiga grunder. * I antal för Debitering överensstämmer inte med journalanteckning ingår även de i tabellen redovisade under Journalanteckning saknas. ** Diagnos saknas ingår även som bedömningsgrund i Helhetsbedömning. Synpunkter som framförts vid intervjuer Majoriteten av de intervjuade anser att registreringsrutiner successivt blivit bättre, men det upplevs att alltför omfattande statistik ska registreras och rapporteras. Kontrollfunktioner av om det som 2

4 registrerats är korrekt har blivit bättre över tid, i synnerhet i samband med införande av en ny avstämningsfunktion i landstinget anser också en majoritet av de intervjuade. En mindre andel anger att nya rutiner och förändringar i avtal om husläkarverksamhet har införts utan att tillräcklig information har hunnit gå ut till vårdgivarna i förväg. Det har upplevts som frustrerande och lett till många frågeställningar som behövt lösas. Det vanligaste är att registreringen ombesörjs av en eller några få registreringsansvariga men det förekommer även att flera yrkeskategorier registrerar inom mottagningen. Vissa har utarbetat egna lokala registreringsrutiner medan andra utgår direkt från de rutiner som HSF utgivit. När det gäller inloggning i journalsystemet för den som registrerar är det vanligaste att denna använder sin personliga behörighet men det förekommer även att en person loggar in och att denna inloggning sedan används av samtliga som arbetar med registreringar under dagen. Tillgång till support från HSF efterlyses i varierande grad beroende på om mottagningen står helt ensam eller ingår i en koncern med egen support. Utbildningar i registreringsrutiner som anordnas av HSF uppfattas av de flesta som positivt. Sammanfattande bedömning Flera husläkarmottagningar i vårt urval kan anses ha en väl fungerande verksamhet med väl fungerande rutiner i de delar som ingått i granskningen. Det gäller tre av nio husläkarmottagningar i privat och fem av sex i offentlig regi. Husläkarmottagningar där det konstaterats brister i varierande omfattning är Alby Vårdcentral, Björkhagens Vårdcentral Aleris, Capio Vårdcentral Narvavägen, Vallatorpsdoktorn samt Älta Primärvård. Bristerna bedöms som speciellt allvarliga i de fall där det saknas journaldokumentation eftersom detta både medför en patientsäkerhetsrisk såväl som avsaknad av underlag som styrker debitering av ett läkarbesök. Vid två husläkarmottagningar har större omfattning av brister konstaterats. Dessa är Familjeläkarna Saltsjöbaden samt Sigtuna Vårdcentral. Båda har hög andel fall där bland annat journalanteckning för läkarbesök saknas, debitering inte överensstämmer med journalanteckning samt diagnossättning saknas. Med anledning av de resultat som framkommit har HSF genomfört en återkoppling till de husläkarmottagningar som uppvisat brister och angetts ovan. Dessutom har HSF beslutat genomföra en fördjupad granskning hos Familjeläkarna Saltsjöbaden och hos Sigtuna Vårdcentral. 3

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 UPPDRAGET Bakgrund Syfte Revisionskriterier Projektorganisation Jävsprövning METOD OCH AVGRÄNSNING REDOVISNING AV RESULTAT Journalgranskning Journalanteckning Signering av journalanteckning Debitering av läkarbesök Diagnossättning Helhetsbedömning Samlad bedömning Intervjuer Mottagande och registrering av patienter Hantering av behörigheter och åtkomst Regelverk och rutinbeskrivningar Interna rutiner för kassaregistrering Information och utbildning Övriga synpunkter och förbättringsförslag SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER

6 1 UPPDRAGET 1.1 Bakgrund Som en del i utvecklingen av revisionsverksamheten vid Avdelningen för närsjukvård, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) i (SLL), har BDO Consulting Group fått i uppdrag att utföra en övergripande revision av 15 slumpvis utvalda husläkarmottagningar. 1.2 Syfte Syftet med revisionen var att granska följsamheten till avtalets krav gällande registrering av fakturerade besök. Vidare var syftet att få en bild av kvaliteten i journaldokumentationen samt mottagningarnas pågående arbete med att säkerställa att registreringar görs enligt gällande regelsystem. 1.3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens slutsatser och bedömningar. Kriterierna kan hämtas i lagar och föreskrifter eller från interna kommunala regelverk, policyer och beslut. Revisionskriterierna i denna granskning utgörs av: Lagar Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Patientsäkerhetslag (2010:659). Patientdatalag (2008:355). Socialstyrelsens föreskrifter Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14). Ändring i föreskrifterna om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:8). Ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. (SOSFS 2004:11). Interna riktlinjer och styrdokument Regelbok för husläkarverksamhet med basal hemsjukvård, år 2012 fram t.om februari Registreringsrutiner enligt regelbok för husläkarverksamhet med basal hemsjukvård fram t.om februari Granskningen har utförts i enlighet med SKYREV:s riktlinjer och vägledning vad gäller revisionsarbete och god revisionssed. Vid granskning och bedömning har vi tillämpat lagar, föreskrifter och riktlinjer som gäller för aktuell period. 1.4 Projektorganisation Kontaktpersoner från HSF har varit Peter Lundqvist, enhetschef, samt Anna Jacobsson, handläggare. De konsulter och experter från BDO Consulting Group AB som har utgjort arbetsgruppen i granskningen är: Bo Anderson, uppdragsansvarig, seniorkonsult, certifierad kommunal yrkesrevisor. Dag Ström, projektledare, seniorkonsult, MD. Annika Nyman, seniorkonsult, ek.mag. Pär Adrell, controller. 5

7 Journalgranskning har utförts av följande personer med medicinsk expertis: Anders Rehnholm, specialist inom allmänmedicin. Christina Holgersson, specialist inom allmänmedicin. Göran Mellbring, specialistläkare. Rapporten har kvalitetsgranskats av Bengt Larsson, civilekonom, seniorkonsult. 1.5 Jävsprövning Särskild prövning av granskningsteamets oberoende har gjorts. Den visar att det inte finns omständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. Sedvanliga sekretessöverenskommelser har undertecknats. 2 METOD OCH AVGRÄNSNING Revisionen har genomförts vid 15 slumpvis utvalda husläkarmottagningar inom SLL. Hos varje vårdgivare har ett slumpmässigt urval om 50 läkarbesök granskats. Hälso- och sjukvårdförvaltningen har ansvarat för urvalet av husläkarmottagningar och läkarbesök. Underlaget för urvalet har utgjorts av samtliga husläkarmottagningar, som vid tidpunkten för granskningen, bedrivit husläkarverksamhet inom SLL. Mottagningar som varit i drift mindre än ett år och mottagningar som har färre än listade patienter har inte ingått i underlaget för urvalet. Av de femton husläkarmottagningarna i urvalet drivs sex av Stockholms Läns Sjukvårdsområde (SLSO) och nio av privata aktörer. Tabell 1 - Vårdgivare och antal granskade läkarbesök per vårdgivare Driftsform Vårdgivare Antal Hammarby Sjöstads Husläkare 50 Älta Primärvård 50 Capio Vårdcentral Narvavägen 50 Kallhälls Nya Vårdcentral 50 Privat Sigtuna Vårdcentral 50 Björkhagens Vårdcentral - Aleris 50 Stenhamra hälsocentral 50 Vallatorpsdoktorn - Aleris 50 Familjeläkarna i Saltsjöbaden 50 Sätra Vårdcentral 50 Djursholms Vårdcentral 50 Offentlig Alby Vårdcentral 50 Hagalunds Vårdcentral 50 Tensta Vårdcentral 50 Tranebergs Vårdcentral 50 Totalt 750 6

8 Granskningen består av två delar: Granskning av ett slumpvis urval av 50 debiterade läkarbesök 1 vid respektive husläkarmottagning, där överensstämmelsen mellan gjorda debiteringar och journalanteckning kontrollerats. Under journalgenomgången har även en bedömning gjorts av kvaliteten i journaldokumentationen och av medicinsk bedömning. Granskningen avser perioden 1 januari 2012 till och med 28 februari Totalt har 750 debiterade läkarbesök med tillhörande journaldokumentation granskats. Intervjuer med verksamhetschefer vid samtliga 15 husläkarmottagningar enligt en intervjuguide som framtagits i samråd med HSF. Frågorna har haft fokus på mottagningens arbete med att säkerställa att registreringar görs enligt gällande regelsystem. I de fall väsentliga avvikelser identifierats i granskningen har i varje enskilt fall bedömts om det fanns behov av att genomföra en mer fördjupad granskning av mottagningen. En sådan fördjupad granskning har utförts som en uppföljning till den aktuella granskningen i två fall och redovisas separat. 3 REDOVISNING AV RESULTAT 3.1 Journalgranskning Syftet med journalgranskningen var att få underlag för bedömning av om vårdgivarens debiteringar av läkarbesök verifieras av motsvarande journalanteckningar. Avsikten var också att få underlag för bedömning av det medicinska innehållet i och kvaliteten på dokumentationen av vården. Om det saknas överensstämmelse mellan journaldokumentation och debiterat läkarbesök eller helt saknas journaldokumentation, saknas även grund för debitering till SLL. Att inte i journal dokumentera läkarbesök som har genomförts utgör en betydande patientsäkerhetsrisk och strider mot gällande föreskrifter Journalanteckning Totalt har 50 läkarbesök granskats per vårdgivare. I det granskade underlaget saknas journaldokumentation för 3 % av de debiterade läkarbesöken. Detta innebär att läkarbesök som inte har journalförts har debiterats SLL. Hos Capio Vårdcentral Narvavägen saknas helt journalanteckning i två fall och i det tredje återfinns endast en remiss som skrivits utan att det framgår av dokumentationen att det förelegat ett läkarbesök. Hos Familjeläkarna Saltsjöbaden saknas journalanteckning i tre fall. Hos Sigtuna Vårdcentral saknas journalanteckning i sju fall och i fyra av dessa fall går det att finna notering om förskrivning av läkemedel eller sjukskrivning. Resultatet framgår i tabell 2 redovisat per vårdgivare och driftsform. 1 Registreringsrutiner och Regelbok för husläkarverksamhet 2012 fram till och med februari 2013 definierar ett läkarbesök som en registrering gjord på vårdgivare med taxorna 01- Primärvård och geriatrik, 06 - Avgiftsbefriad, 08 - SLL- Frikort, 10 - Resterande avgift till frikort, 50 - Hemsjukvårdvård och 60 - Patient under 18 år i kombination med besökstyperna 0 - Nybesök, 1 - Återbesök och 2 Hembesök. 2 SOSFS 2008:14 Socialstyrelsens föreskifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Handbok till SOSFS 2008:14. 7

9 Tabell 2 - Journalanteckning saknas Driftsform Vårdgivare Antal Andel Privat Hammarby Sjöstads Husläkare 2 4% Capio Vårdcentral Narvavägen 3 6% Kallhälls Nya Vårdcentral 1 2% Sigtuna Vårdcentral 7 14% Björkhagens Vårdcentral - Aleris 1 2% Stenhamra hälsocentral 1 2% Vallatorpsdoktorn - Aleris 1 2% Familjeläkarna i Saltsjöbaden 3 6% Offentlig Sätra Vårdcentral 1 2% Tensta Vårdcentral 1 2% Tranebergs Vårdcentral 1 2% Totalt Totalt saknas 22 av 750 journalanteckningar 22 3% Signering av journalanteckning Signering 3 av journalanteckningar ska säkerställa att innehållet är korrekt. Osignerade journalanteckningar kan utgöra en patientsäkerhetsrisk och är därmed att betrakta som en allvarlig brist. I tabellen 3 redovisas resultat av granskningen efter husläkarmottagningarnas driftsform. I de fall journalanteckningar inte har signerats är det vanligen en eller ett fåtal läkare vid mottagningen som står för majoriteten av osignerade journalanteckningar. De husläkarmottagningar som har till antalet flest osignerade journalanteckningar är Vallatorpsdoktorn (12), Familjeläkarna Saltsjöbaden (11), Capio Vårdcentral Narvavägen (11) samt Älta Primärvård (8). Samtliga dessa mottagningar bedrivs i privat regi. Avsaknad av signering redovisas per husläkarmottagning i tabell 9. Tabell 3 - Signering av journalanteckning Driftsform Antal Andel Privat Ja % Nej 46 11% Offentlig Ja % Nej 10 3% 3 SOSFS 2008:14, 3. Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för signering av journalanteckningar och för bekräftelse av åtgärder som rör patientens vård och behandling. Den som ansvarar för en journalanteckning ska signera den för att styrka att uppgifterna är riktiga. Genom sin signering bekräftar den ansvarige att han eller hon har kontrollerat innehållet i anteckningen och kan gå i god för att uppgifterna stämmer. 8

10 3.1.3 Debitering av läkarbesök I tabell 4 redovisas att i 42 fall överensstämmer inte debiterade läkarbesök med innehållet i journalanteckningen och i tre fall är det varit tveksamt om läkarbesök verkligen förelegat, tillsammans totalt 45 fall. I dessa fall framgår inte av journaldokumentationen att ett läkarbesök har ägt rum. I 22 av dessa fall saknas journaldokumentation helt. I övrigt avser dokumentationen i många fall renodlat administrativa åtgärder kopplade till patientens vård, exempelvis utfärdande av remiss eller recept, begäran om journalhandling, införande av remissvar och provsvar i journal eller telefonsamtal. Till detta kommer vaccinationer och råd om reseprofylax som felaktigt har kassaregistrerats som läkarbesök. Att debitera ett läkarbesök utan att det tydligt framgår av journaldokumentationen att det har förelegat ett sådant besök är att betrakta som ett allvarligt fel. Det innebär att ekonomisk ersättning har utgått utan att mottagningen har visat att uppställda kriterier för att debitera läkarbesök varit uppfyllda. I tabell 4 redovisas resultatet av granskningen. De husläkarmottagningar som har flest avvikelser inom detta område är Sigtuna Vårdcentral (7), Familjeläkarna Saltsjöbaden (7), Björkhagens Vårdcentral (6) samt Alby Vårdcentral (6) fall. Tabell 4 - Debitering överensstämmer med journalanteckning* Driftsform Vårdgivare Antal Andel Hammarby Sjöstads Husläkare Nej 2 4% Älta Primärvård Nej 1 2% Capio Vårdcentral Narvavägen Nej 2 4% Tveksamt 1 2% Kallhälls Nya Vårdcentral Nej 1 2% Privat Sigtuna Vårdcentral Nej 7 14% Björkhagens Vårdcentral - Aleris Nej 6 12% Stenhamra hälsocentral Nej 2 4% Vallatorpsdoktorn - Aleris Nej 3 6% Familjeläkarna i Saltsjöbaden Nej 7 14% Tveksamt 1 2% Sätra Vårdcentral Nej 1 2% Djursholms Vårdcentral Nej 1 2% Alby Vårdcentral Nej 6 12% Offentlig Nej 2 4% Tensta Vårdcentral Tveksamt 1 2% Tranebergs Vårdcentral Nej 1 2% Totalt % * I antal för Debitering överensstämmer inte med journalanteckning ingår även de fall där Journalanteckning saknas. 9

11 3.1.4 Diagnossättning I Regelbok för husläkarverksamhet anges att diagnossättning ska ske vid läkarbesök. Grunden till detta är att diagnosen utgör en sammanfattning på den sjukdomsbild patienten uppvisar och möjliggör för vårdgivaren att i sin uppföljning få en samlad bild av förekomst av olika sjukdomsgrupper. I vilken utsträckning diagnossättning av de granskade läkarbesöken saknas framgår av tabell 6. De två husläkarmottagningar som har flest brister i sin diagnossättning vid läkarbesök är Familjeläkarna Saltsjöbaden samt Sigtuna Vårdcentral, varav den sistnämnda uppvisar mycket allvarliga brister där uppgift om diagnos saknas i tre fjärdedelar av de granskade fallen. Tabell 6 - Diagnossättning saknas Driftsform Vårdgivare Antal Andel Älta Primärvård 1 2,0% Capio Vårdcentral Narvavägen 1 2,0% Privat Kallhälls Nya Vårdcentral 2 4,0% Sigtuna Vårdcentral 37 74,0% Familjeläkarna i Saltsjöbaden 6 12,0% Offentlig Sätra Vårdcentral 1 2,0% Tensta Vårdcentral 1 2,0% Totalt 49 14,0% Helhetsbedömning Journaldokumentationen anses adekvat när det i tillräcklig omfattning finns uppgifter av betydelse kring patientens anamnes, status, utredning, bedömning, behandling samt uppföljning. Brister i journaldokumentation som följer patienten genom vården utgör en patientsäkerhetsrisk. Den medicinska bedömning som görs vid ett läkarbesök ska vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och följa rådande evidens. Vid blodtrycksbehandling av en patient ska det finnas uppgift om aktuella blodtryck som grund för beslut om åtgärder. Hos patient med bröstsmärtor ska det finnas aktuellt EKG. Vid långvarig hosta hos en patient som röker ska det finnas en aktuell lungröntgen. Exempel på bristfällig medicinsk bedömning är när det saknas adekvata delar i utredning enligt föregående tre exempel eller när antibiotika förskrivs utan att det föreligger medicinskt motiverade skäl utifrån patientens symptom. Diagnossättning är betydelsefullt i en medicinsk bedömning och uppföljning och har också stor betydelse för att en vårdgivare ska kunna följa upp sin verksamhet. När väsentliga delar saknas i journaldokumentationen, bedöms den som bristfällig eller i lindrigare fall som tveksam. Samma bedömning gäller också för den medicinska bedömningen. Om diagnossättning saknas beaktas även detta i helhetsbedömningen. Denna är en sammanvägd bedömning av medicinsk bedömning, journaldokumentation samt diagnossättning. Fall där journalanteckning respektive signering saknas har inte inkluderats i helhetsbedömningen. En sammanställning av helhetsbedömningar redovisas efter husläkarmottagningarnas driftformer i tabell 7. Sammanställningen visar att det hos de privata husläkarmottagningarna noterats tveksamheter eller brister i 14 % av fallen medan tveksamheter eller brister hos de offentliga husläkarmottagningarna konstaterats i 3 % av fallen. Redovisningen är baserad på ett medelvärde av samtliga ingående husläkarmottagningar. Inom gruppen privata husläkarmottagningar är det särskilt två vårdgivare som drar ner medelvärdet. Dessa är Sigtuna Vårdcentral och Familjeläkarna Saltsjöbaden. Detaljerad redovisning per vårdgivare görs i tabell 8. 10

12 Tabell 7 - Helhetsbedömning av medicinsk bedömning, journaldokumentation samt diagnossättning Driftsform Antal Andel Privat Offentlig Adekvat % Tveksamt 47 11% Bristfälligt 14 3% Adekvat % Tveksamt 5 2% Bristfälligt 3 1% Resultatet av helhetsbedömningen i ovanstående tabell 7 redovisas uppdelat per vårdgivare i tabell 8. Att det summerade antalet läkarbesök i en del fall inte uppgår till 50 för respektive vårdgivare beror på att de journalanteckningar som saknats inte är medräknade eftersom de inte går att bedöma. Andel som angivits i % baseras således på det totala antal journalanteckningar som återfunnits hos respektive vårdgivare. Som nämnts tidigare ingår inte heller journaler som saknar signering i helhetsbedömningen. Exempel på brister som ligger till grund för helhetsbedömningen är att det saknas väsentliga delar i anamnes, status, bedömning, uppföljning eller i den medicinska bedömningen samt att det saknas diagnossättning vid läkarbesöket. Svårighetsgraden kan variera i dessa fall från att vara ringa till att vara av mycket allvarlig karaktär. Vårdgivare som vid helhetsbedömning får omdömet tveksam eller bristfällig i en omfattning på mellan 5-10 % är Älta Primärvård (8 %), Capio Vårdcentral Narvavägen (10 %), Kallhälls Nya Vårdcentral (10 %) samt Sätra Vårdcentral (6 %). Vårdgivare med omdömet tveksam eller bristfällig över 10 % är Familjeläkarna Saltsjöbaden (17 %) samt Sigtuna Vårdcentral (84 %). De brister som noterats hos de båda senare husläkarmottagningarna får anses allvarliga respektive mycket allvarliga. 11

13 Tabell 8 - Helhetsbedömning av medicinsk bedömning, journaldokumentation samt diagnossättning per vårdgivare Driftsform Vårdgivare Utfall Antal Andel Privat Offentlig Hammarby Sjöstads Husläkare Älta Primärvård Capio Vårdcentral Narvavägen Kallhälls Nya Vårdcentral Sigtuna Vårdcentral Adekvat 47 98% Tveksam 1 2% Adekvat 46 92% Tveksam 3 6% Bristfällig 1 2% Adekvat 42 90% Tveksam 3 6% Bristfällig 2 4% Adekvat 44 90% Tveksam 3 6% Bristfällig 2 4% Adekvat 6 14% Tveksam 31 70% Bristfällig 6 14% Björkhagens Vårdcentral - Aleris Adekvat % Stenhamra hälsocentral Adekvat 48 98% Tveksam 1 2% Vallatorpsdoktorn - Aleris Adekvat % Familjeläkarna Saltsjöbaden Sätra Vårdcentral Adekvat 39 83% Tveksam 5 11% Bristfällig 3 6% Adekvat 46 94% Tveksam 2 4% Bristfällig 1 2% Djursholms Vårdcentral Adekvat % Alby Vårdcentral Adekvat % Hagalunds Vårdcentral Adekvat 49 98% Tveksam 1 2% Tensta Vårdcentral Adekvat 47 96% Tranebergs Vårdcentral Tveksam 1 2% Bristfällig 1 2% Adekvat 47 96% Tveksam 1 2% Bristfällig 1 2% Totalt

14 3.1.6 Samlad bedömning Den samlade bedömningen från granskningen redovisas per vårdgivare i tabell 9 där noll utgör det bästa möjliga utfallet. Högre siffror innebär brister i ökande omfattning. Varje enskild kolumns resultat per vårdgivare ska ställas i relation till att 50 läkarbesök granskats hos respektive vårdgivare. Av redovisningen i tabell 9 framgår att tre av nio husläkarmottagningar i privat regi och fem av sex i offentlig regi vid en samlad bedömning kan anses ha en verksamhet med väl fungerande rutiner i de delar som ingår i granskningen. Husläkarmottagningar där det konstaterats brister av olika slag och i varierande omfattning är Alby Vårdcentral, Björkhagens Vårdcentral Aleris, Capio Vårdcentral Narvavägen, Vallatorpsdoktorn samt Älta Primärvård. Vid Familjeläkarna i Saltsjöbaden samt Sigtuna Vårdcentral har större omfattning av brister konstaterats. Tabell 9 - Samlad bedömning av granskningen redovisat i antal fall med brister per vårdgivare Driftsform Vårdgivare Privat Offentlig Journalanteckning saknas Signering saknas Diagnos saknas** Debitering överensstämmer inte med journalanteckning* Helhetsbedömning tveksam eller bristfällig*** Hammarby Sjöstads Husläkare Älta Primärvård Capio Vårdcentral Narvavägen Kallhälls Nya Vårdcentral Sigtuna Vårdcentral Björkhagens Vårdcentral Aleris Stenhamra hälsocentral Vallatorpsdoktorn Aleris Familjeläkarna Saltsjöbaden Sätra Vårdcentral Djursholms Vårdcentral Alby Vårdcentral Hagalunds Vårdcentral Tensta Vårdcentral Tranebergs Vårdcentral Totalt * I antal för Debitering överensstämmer inte med journalanteckning ingår även de fall där Journalanteckning saknas. ** Diagnos saknas ingår även som bedömningsgrund i Helhetsbedömning. *** Helhetsbedömning tveksam eller bristfällig utgör en sammanvägd bedömning av medicinsk bedömning, journaldokumentation samt diagnossättning. 13

15 3.2 Intervjuer Samtliga verksamhetschefer vid de 15 husläkarmottagningarna har intervjuats på plats vid den egna mottagningen. En strukturerad intervjumall har använts med frågeställningar kring flödet och interna rutiner vid registrering av patientbesök, upplevelser av regelverk och externt stöd för registreringen, m.m. Resultatet av intervjuerna baseras framförallt på verksamhetschefernas erfarenheter. Den personal som praktiskt utför arbetet med kassaregistreringar har endast hörts i begränsad omfattning, t ex genom att kassapersonal eller läkarsekreterare deltagit vid delar av intervjun. Några mottagningar har vid intervjutillfället valt att även låta t ex biträdande verksamhetschef eller medicinskt ansvarig läkare delta vid intervjun Mottagande och registrering av patienter Vid samtliga husläkarmottagningar som besökts finns reception där patienten tas emot och kassaregistreras. Majoriteten av mottagningarna har rutinen att samtliga läkarbesök ska kassaregistreras av receptionist. Endast vid två av mottagningarna förekommer att läkare själva regelbundet kassaregistrerar besök. Detta görs i samband med att de har öppen mottagning. Framförallt hanteras således kassaregistreringen av kassapersonal, som i flera fall är utbildade undersköterskor, sjuksköterskor eller läkarsekreterare. Endast vid en tredjedel av mottagningarna har läkare behörighet att kassaregistrera och då ofta i syftet att kunna registrera bl a telefonrecept och läkemedelsgenomgångar snarare än att hantera besöksregistreringen. Flera resonerar i termer som att: Det är bättre att en eller två personer som kan registreringen bra utför den. En uppfattning som redovisas vid intervjuerna är att kassaregistreringen är relativt komplex, vilket gör att det krävs noggrannhet och att den person som utför registreringen är väl förtrogen med systemet. Vid intervjuerna har frågan ställts om lokala rutiner finns för att säkerställa att registrering sker på rätt verksamhet i det fall mottagningens uppdrag även inkluderat BVC, MVC, rehabilitering eller liknande. Vid intervjuerna har framgått att ingen av mottagningarna har sådana lokala rutiner. Frågan har ansetts icke-relevant vid de mottagningar som har BVC och/eller MVC eftersom dessa ickebetalande besök inte går via vårdcentralens reception och dessa verksamheter i de flesta fall även har egen lokal. Mottagningar som har uppdrag inom psykosociala tjänster, rehabilitering och fotvård registrerar dessa på egen kombikakod. Ingen av de intervjuade mottagningarna har någon speciell rutin för denna registrering. Ett par av de intervjuade uppger att de gått miste om ersättning på grund av att registrering skett på fel verksamhet och att detta inte upptäckts i tid, andra anser inte att detta är ett problem Hantering av behörigheter och åtkomst I Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14, 11) ställs krav på individuella behörigheter för användare samt krav på spårbarhet av åtgärder i helt eller delvis automatiserade informationssystem. Intervjuade har tillfrågats om lokala rutiner för in- och utloggning i system som hanterar patientuppgifter och kassaregistrering samt om rutiner för kontroll av loggar. Av de 15 mottagningar som besökts uppger sju stycken (47 %) att personal som arbetar med registrering av besök rutinmässigt byter inloggning i systemen när de lämnar över sin uppgift till annan. En mottagning uppger att det görs, men inte vid korta raster. För tre mottagningar har ett entydigt svar inte kunnat erhållas. Fem mottagningar (33 %) uppger att de inte byter inloggningar då personalen roterar i besöksregistreringen. Anledningen uppges vara att det är tidskrävande att logga in och ut i systemet. Det är ett problem för oss. Personal som arbetar med besöksregistrering har i många fall även andra arbetsuppgifter som innebär att de byter arbetsstation under dagen. 14

16 Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska vårdgivaren ansvara för att systematiska och återkommande stickprovskontroller av loggarna görs och dokumenteras. Av de femton besökta mottagningarna utför 11 st (73 %) rutinmässiga loggkontroller av personer som varit inne i patientjournaler i den egna verksamheten. Resterande 4 mottagningar (27 %) saknar sådan rutin. Inom SLSO 4, Aleris och Praktikertjänst finns centrala rutiner för loggkontroller vilka används vid besökta mottagningar. Endast en mottagning gör kontrollen efter en egen utformad rutin. Majoriteten av de som saknar rutinmässig kontroll är enskilda privatägda mottagningar Regelverk och rutinbeskrivningar Vid besökta mottagningar har frågor ställts om tydlighet och användbarhet i regelverket Förfrågningsunderlag för husläkarverksamhet samt de rapporteringsanvisningar för husläkarmottagningar som ges ut av Avdelningen för närsjukvård, SLL 5 Det framgår av svaren att regelverket och rapporteringsanvisningarna framförallt används i början av året för att personalen ska kunna sätta sig in i förändringar samt för att hantera frågor som uppstår i den löpande verksamheten. Kännedomen om dokumenten Registreringsrutiner och Rapporteringsanvisning är lägre än om Registreringshandboken, vilken samtliga säger sig vara bekanta med. Majoriteten av de intervjuade uttrycker att innehållet i ovan nämnda dokument är tydligt formulerade och flera anser att tydligenheten har förbättrats över åren. Framförallt uppskattas den nya Registreringshandboken som många upplever vara mycket bra. Synpunkter på gällande regelverk och anvisningar avser istället regelverkets innehåll och komplexitet. Dels framhålls att varje registrering är förknippad med statistik på en mängd olika nivåer, såsom besökstyp, utförare, akut åtgärd eller ej, etc. Någon uttrycker att: Man frågar sig om politiker och samhälle får ut relevant information ur detta? Uppnås nytta? Flera påpekar att ny statistik och sätt att registrera tillkommer och ändras varje år. Det gör att regelverket blir allt mer innehållsrikt och att det praktiska arbetet med registreringen blir allt svårare. Man måste vara jättenoggrann att gå igenom alla förändringar så att registreringen inte blir fel. Tolkningsproblem förekommer, även om flera menar att förhållandena med tiden blivit bättre. Det är framförallt vid förändringar och nyheter som tolkningsfrågor uppkommer och det är inte ovanligt att HSF får gå ut med förtydliganden efter hand. Exempelvis registrering av hälsosamtal och läkemedelsgenomgångar upplevs av några verksamhetschefer vara områden där möjlighet till tolkningar finns, medan andra menar att villkoren för registrering är tydliga. Detta är också områden där HSF har gjort förtydliganden avseende registreringen Interna rutiner för kassaregistrering Av de 15 husläkarmottagningarna är det endast ett fåtal som har egna dokumenterade rutiner för kassaregistreringen. Flertalet använder sig istället av de anvisningar som tillhandahålls av HSF. Av det fåtal som har egna lokala rutinbeskrivningar varierar dokumentationen mellan hela pärmar med instruktioner till enklare lathundar om ett par sidor. Ofta tas egna rutinbeskrivningar fram för områden där det ofta uppstår frågor, t ex Waran-ordinationer i hemsjukvården, rutiner vid uteblivna 4 SLSO = Stockholms Läns Sjukvårdsområde. 5 Registreringshandbok för husläkare med basal hemsjukvård, ( Registreringshandboken ), Rapporteringsansvisning gällande underlag för utbetalning av ersättning, fr o m ( Rapporteringsanvisning ) samt Registreringsrutiner enligt regelbok för husläkarverksamhet med basal hemsjukvård, fr o m 1 april 2012 ( Registeringsrutiner ). 15

17 besök etc. Flertalet mottagningar har också tagit fram en lathund med KVÅ-koder för att påminna personalen om denna registrering. Intervjuade vid hälften av mottagningarna har spontant nämnt att de upplever ett problem med underregistrering av KVÅ-koder vid mottagningen för sådant som läkemedelsgenomgångar, spirometrier, tolkbesök och hälsosamtal. Denna underregistrering uppmärksammas inte på annat sätt än vid genomgång av journaler, vilket anses vara en omständlig och kostsam procedur. Anledningar som nämns till att felaktig registrering kan ske är osäkerhet och tolkningsproblem vid förändringar eller då registrering sker av sällanbesök såsom utomlänspatienter, Waran-ordinationer i hemmet, m m. Några nämner också risken att glömma att byta kombikakod. En potentiell risk för överregistrering föreligger t ex då sjuksköterskebesök övergår till läkarbesök vid ett och samma tillfälle. Sjuksköterskebesöket ska då avregistreras, vilket också normalt uppmärksammas i kassan då patienten registreras och betalar mellanskillnaden för läkarbesök. Eftersom bristande eller felaktig registrering normalt inte uppmärksammas i systemet vid registreringstillfället kan korrigering bara ske vid efterkontroller. En sådan möjlighet till efterkontroll är den avstämningsfunktion som HSF introducerat under år Denna funktion användes vid intervjutillfället vid majoriteten av husläkarmottagningarna och omdömet är från flera mycket positivt. Diskrepansen mellan vårdfakturan och mottagningens egen registrering minskar och det finns en lärande effekt genom de rättningar som utförs. Positiva kvalitetseffekter uppstår även t ex genom att saknade diagnoser registreras vid rättningar. Saknade registreringar av KVÅ-koder kan dock inte fångas upp i denna kontroll. Rättningarna i underlag genererade ur avstämningsfunktionen utförs vanligen av kassapersonal eller sekreterare. Flera mottagningar uppges utföra avstämningar dagligen, medan ett antal utför den månatligen. Andra exempel på kontroller som görs vid mottagningarna är avstämning av dagskassa mot besöksregistreringen i det egna patientadministrativa systemet, kontroll av vårdfaktura samt rimlighetsbedömningar av den samlade registreringen vid avstämningar med den egna ekonomifunktionen. Dessa kontroller kan dock till skillnad från avstämningsfunktionen inte identifiera registreringsfel på individnivå Information och utbildning I Förfrågningsunderlag för husläkarverksamhet, 2013 framgår att Vårdgivaren ska tillämpa och anpassa sig efter eventuella förändringar i de av Beställaren tillämpade regelverken för verksamhetsdata. Vidare framgår att Uppdragsguiden är Beställarens portal för information till vårdgivarna. Det framgår att mottagningarnas kanaler för att inhämta information om nyheter och förändringar i regelverket och rapporteringsanvisningar inte begränsas till Uppdragsguiden. Majoriteten av mottagningarna använder sig av Uppdragsguiden i varierande omfattning, men det är lika vanligt att använda sig av andra informationskällor. Exempel på sådana är SLSO-publikationerna Kassabladet och Svepet samt HSN-nytt, SLSO:s hemsida, samt mail från avtalshandläggare vid HSF. Åsikterna om Uppdragsguiden skiftar. Ett par av de intervjuade tycker att det är svårt att hitta i Uppdragsguiden medan en annan ger den högsta betyg. Mottagningar som ingår i SLSO:s nätverk föredrar att snarare använda sig av den egna organisationens kanaler istället för Uppdragsguiden i den löpande informationsinhämtningen. Informationen från SLSO kan ibland vara lättare att ta till sig eftersom den redan är scannad för det som berör den egna verksamheten. På samma sätt använder sig SLSO-mottagningarna främst av kontakter inom den egna organisationen vid löpande frågor som rör kassaregistrering. Ju färre kanaler desto lättare att prata samma språk. Vid enklare frågor eller frågor av teknisk karaktär kontaktas ofta Patient och avgiftssektionen inom SLSO. Även inom de större vårdkoncernerna finns ofta särskilt kunniga personer som kontaktas vid löpande frågor rörande kassaregistrering. Beroende på frågans art tas även kontakter 16

18 med HSF, vanligen med avtalshandläggare men också med kontakter som listas i Uppdragsguiden eller Registreringshandboken. Flera verksamhetschefer framför uppfattningen att det kan ta lång tid att få svar från HSF och att de ofta blir hänvisade runt innan de når den person som har svaret. Detta gäller såväl vid kontakter med avtalshandläggare som för kontakter listade i Uppdragsguiden. Flera exempel ges då det tagit 2-3 veckor att få svar. Det är man inte hjälpt av när man står där med patienten. Intervjuade verksamhetschefer menar att de efter en tid samlat på sig telefonnummer till kontaktpersoner vid HSF som kunnat ge bra svar tidigare. Några av verksamhetscheferna efterfrågar en tydligare supportfunktion vid HSF där svar kan ges omgående och där personalen har god kunskap om det praktiska kassaregistreringsförfarandet. Det är tydligt att privata mottagningar är mer beroende av sådant stöd från HSF än mottagningar som har denna supportfunktion via det egna nätverket. Av intervjuerna framgår att kunskapen hos avtalshandläggare upplevs vara varierande. Vissa är mycket nöjda med de svar som avtalshandläggare kan ge medan andra inte anser att avtalshandläggare eller den person de blivit hänvisade till kunnat ge säkra svar. Hälften av de intervjuade uppger dock att de är nöjda med det stöd de får från HSF och att de oftast får bra svar. Vid samtliga mottagningar, med något undantag, deltar personal i de utbildningar som anordnas av HSF. Ämnet för utbildningen avgör vilka personer från mottagningen som deltar. Omdömena om utbildningarna är såväl positiva som negativa. Några menar att utbildningarna ibland inte är tillräckligt väl förberedda och att kursledarna inte kan ge bra svar, medan andra tycker utbildningarna är mycket bra. En stor behållning uppges även vara erfarenhetsutbytet med andra. Utbildningar anordnas även inom SLSO och vårdkoncernerna Övriga synpunkter och förbättringsförslag Det finns ett antal områden och problemställningar som flera av intervjupersonerna återkommit till under intervjuerna. En tredjedel av mottagningarna har spontant tagit upp att de upplever systemet för registrering som otympligt och otidsenligt. Dels upplevs registreringen omfatta alltför många moment, vilket gör det alltför komplext. Det blir svårt att göra rätt. Dels menar intervjuade att systemstödet för registrering borde kunna förenklas och göras mer användarvänligt genom t ex makron och automatiseringar där information hämtas från andra källor samt genom spärrar och varningsflaggor. Exempel har getts på felaktiga registreringar eller kombinationer av registreringar som idag är möjliga att göra i systemet utan att användaren uppmärksammas på detta. Vi registrerar, tror att vi gör rätt och skickar iväg det i ett svart hål. Möjligheten till korrigeringar av felaktigheter förutsätter som nämnt istället att efterkontroller görs, vilket är och upplevs som tidsödande. Det blir mycket arbete med fellistor. En annan synpunkt gäller framförhållning och information från HSF när förändringar görs i regelverket. Innan nya avtal träder i kraft går HSF ut med information om förändringar som kommer att ske, men flera av de intervjuade saknar då tydlig information om hur förändringarna ska hanteras. En stor del av HSF:s utbildningsinsatser har skett först efter det att förändringen börjat gälla. Ofta görs även förtydliganden och korrigeringar efter hand, vilket gör att det upplevs som att informationen svänger. För att exemplifiera nämns bl a införandet av KVÅ-koder där information först efter en tid gick ut om vad ett hälsosamtal bör innehålla för att kunna klassas som ett sådant. Bättre information och framförhållning skulle förbättra kvaliteten i kassaregistreringen menar en verksamhetschef. Ett område där flera uppger att det kan uppstå problem och frågor är besök av utomlänspatienter, asylsökande, personer med oklart medborgarskap, etc. I dessa fall kan det uppstå frågor kring registreringen men också problem med att avgöra personens status i landet, t ex avseende emigrerade som har svenskt medborgarskap kvar, oklarheter om personen har asyl eller oklarheter kring person- 17

19 nummer. I dessa fall kan kontakt behövas med HSF och ofta även med Migrationsverket och Skatteverket. Detta arbete uppges vara mycket tidskrävande. Andra synpunkter som förts fram gäller bl a den kvalitetsrelaterade ersättningen, där invändningar förts fram mot att patientenkät ingår i beräkning av den kvalitetsrelaterade ersättningen samt att ersättningen påverkas negativt av att läkemedelsgenomgångar inte hinns med, eller inte är medicinskt motiverade, exempelvis för patienter som endast är inskrivna i hemsjukvården under mycket kort tid. Synpunkter har även först fram mot att indexuppräkning av ersättningsvillkoren saknas. 4 SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER Utifrån det material vi tagit del av i journalgranskning kan konstateras att det föreligger stor variation mellan de granskade husläkarmottagningarna vad avser innehåll och kvalitet på journaldokumentation, förekomst av journalanteckning, medicinsk bedömning, signering av journalanteckning, diagnossättning såväl som följsamhet till avtalets krav gällande registrering och fakturering där debitering överensstämmer med journalanteckning. Brister i ovanstående avseenden kan sammantaget påverka patientsäkerheten och medföra att ekonomisk ersättning utgått på felaktiga grunder. Bristerna bedöms som speciellt allvarliga i de fall där det saknas journaldokumentation eftersom detta både medför en patientsäkerhetsrisk samt avsaknad av underlag som styrker debitering av ett läkarbesök. Av redovisningen framgår att tre av nio husläkarmottagningar i privat regi och fem av sex i offentlig regi kan anses ha en verksamhet med väl fungerande rutiner i de delar som ingår i granskningen. Husläkarmottagningar där det konstaterats brister av olika slag och i varierande omfattning är Alby Vårdcentral, Björkhagens Vårdcentral Aleris, Capio Vårdcentral Narvavägen, Vallatorpsdoktorn samt Älta Primärvård. Vid Familjeläkarna i Saltsjöbaden samt Sigtuna Vårdcentral har större omfattning av brister konstaterats. Bristerna vid de senare två husläkarmottagningarna har ansetts utgöra grund för fördjupad granskning. Vid intervjuer har majoriteten av de intervjuade framfört synpunkten att registreringsrutinerna successivt blivit bättre, men att alltför omfattande statistik ska registreras och rapporteras. En majoritet av de intervjuade anser också att kontrollfunktioner av om det som registrerats är korrekt har blivit bättre över tid, i synnerhet i samband med införande av en ny avstämningsfunktion i landstinget. En mindre andel anger att nya rutiner och förändringar i avtal om husläkarverksamhet har införts utan att tillräcklig information har hunnit gå ut till vårdgivarna i förväg. Det har upplevts som frustrerande och lett till många frågeställningar som behövt lösas. Det vanligaste är att registreringen ombesörjs av en eller några få registreringsansvariga men det förekommer även att flera yrkeskategorier registrerar inom mottagningen. Vissa har utarbetat egna lokala registreringsrutiner medan andra utgår direkt från de styrdokument som HSF har utgivit. När det gäller inloggning i journalsystemet är det vanligaste att den som registrerar använder sin personliga behörighet. Det förekommer även att en person loggar in och att denna inloggning sedan används för samtliga som arbetar med registreringar under dagen. Tillgång till support från HSF efterlyses i varierande grad beroende på om mottagningen står helt ensam eller ingår i en koncern med egen support. Utbildningar i registreringsrutiner som anordnas av HSF uppfattas positivt av de flesta. Med anledning av de resultat som framkommit har HSF genomfört en återkoppling till de husläkarmottagningar som uppvisat brister och angetts ovan. Dessutom har HSF beslutat genomföra en fördjupad granskning hos Familjeläkarna Saltsjöbaden och hos Sigtuna Vårdcentral. 18