Fengsels- och. sikkerhetspsykiatri i Sverige. Henrik Belfrage

Transkript

1 Fengsels- och sikkerhetspsykiatri i Sverige Henrik Belfrage 2015

2 Fängelse: Normaliseringsprincipen Konsultpsykiatri

3 Rättspsykiatrisk vård Domstolen dömer till rättspsykiatrisk vård Allvarlig psykisk störning - Vid brottet - Vid domen Vården prövas av domstol var 6:e månad - Vårdbehov - Riskbedömning

4 Rättspsykiatrisk vård 25 vårdande enheter i Sverige 5 regionkliniker avtal med andra vårdgivare Landsting/region huvudman Runt 1400 personer slutenvårdas enligt LRV Hälften finns på regionklinikerna Knappt 500 personer i öppen rättspsykiatrisk vård ÖRV

5 Utvecklingen i Sverige En lång rad utredningar i obruten följd sedan 1970-talet Senast SoU 2012:17 Samtliga: Återinför tillräknelighetsläran!

6 Utvecklingen i Sverige Brottsbalken 1965 (Schlyter, Kinberg, Strahl, m fl) Den positivistiska utgångspunkten, bröt med den klassiska Metafysik, teologi och moralfilosofi bort (tillräknelighet, straff, fängelse, skuld, sonande, etc), vetenskap och praktiska utgångspunkter in Påföljderna så individuellt anpassade som möjligt (BrB 1:7) Världens mest moderna påföljdssystem

7 Utvecklingen decennierna efter BrB 1960-talets behandlingskritik Antipsykiatrin Rapporten Nytt straffsystem 1977 BrB 1:7 bort, straffmätning, begrepp, etc Idag en slags hybrid mellan två oförenliga grundläggande synsätt BrB kom i helt fel tid

8 Utvecklingen de senaste decennierna Kunskaper om psykiska störningar Behandlingsoptimism Behandlingsprogram Kunskaper om riskbedömningar Brottsoffren har fått en rättmätig plats i debatten ökade kunskaper om vad traumatisering innebär kräver inte vedergällning, men de vill ha åtminstone någon form av upprättelse, jfr Breivik, och att åtgärder sätts in

9 Psykiatrin och lagen (SOU 2012:17) Tillräknelighetsläran tillbaka ( otillåten handling ) Alla skall dömas till tidsbestämt straff, men med föreskrift om rättspsykiatrisk vård om sådant behov finnes Vad innebär förslaget i praktiken?

10 Vad innebär förslaget i praktiken? Den rättspsykiatriska vården monteras ner Vem tar emot behandling som inte behöver det? Förslaget (liksom alla tidigare) i malpåse

11 Den rättspsykiatriska vårdens utveckling i Sverige under senare år Riskbedömningar har spelat en central roll (ssk efter Lindh/Arvika 2003) Förståelse för vad som är evidensbaserat (HCR:20) Aktuariska instrument (test) bort Förståelse för betydelsen av individnivå Förståelse av betydelsen av resurser för riskbedömning

12 Static - 99 Antal tidigare sexbrott (0-3p) Antal tidigare domar (0-1p) Någon dom för sexbrott, icke kontakt (0-1p) Icke-sexuellt våld i indexdomen (0-1p) Tidigare dom för icke-sexuellt våld (0-1p) Offer utanför familjen (0-1p) Okänt offer (0-1p) Manligt offer (0-1p) Under 25 år (0-1p) Ensamstående (0-1p) Risk: = Låg 2, 3 = Låg-Medel 4, 5 = Medel-Hög 6 -- = Hög

13 Sexuell sadism? Pedofili? Psykopati? Psykisk sjukdom? Social situation? Kontext? Etc Saknar vi något?

14 Socialstyrelsen (SE) FREDA (DA) Överestimerar risk - kvinnan bedömer sin egen risk - trots att offren underdriver sin risk - trots syftet att predicera dödligt våld

15 Som vägledning? Jag räknar mina poäng, men kan sedan ändå bestämma fritt? Tyvärr Följer man inte strikt reglerna så saknar instrumentet helt vetenskapligt (empiriskt) stöd.

16 The anchoring bias Väl belagd i psykologisk forskning de senaste 25 åren Man ändrar ogärna en kvantitativt grundad bedömning, hur mycket mer info man än för in (Hart & Cooke, 2013). The number poisons the thinking

17 Möjligheten att bedöma risken för våld i en komplicerad social kontext för en specifik individ i procent? Hart (BJP): Sannolikheten är noll. Jfr: I en begränsad medicinsk kontext, med en specifik somatisk sjukdom (en speciell form av lungcancer): Av 90 personer med just din speciella form av lungcancer kommer 30 att avlida inom 4 månader, 30 kommer att leva mellan 4 och 11 månader, och 30 kommer att leva längre än så. Jag har dock ingen aning om vilken grupp du kommer att tillhöra (Henderson & Keating, 2005).

18 Vilken fråga behöver vi besvara? Utgör denna person en genomsnittlig risk att begå ett genomsnittligt våldsbrott mot en genomsnittlig person? I så fall:

19 ÅSKA (Belfrage, 2013) Ålder (låg = +) Skostorlek (stor = +) Kön (man = +) Ansiktshår (mycket = +)

20 Frågan vi behöver ställa är: Utgör just denna person risk att begå just den här typen av våld i just denna kontext under just dessa omständigheter? Och, vad kan vi göra åt det?

21 Hur göra?

22 Vad betyder evidensbaserat? Det har gjorts någon slags studie, oavsett hur den gjorts, och även om det bara är en mindre undersökningsgrupp som studerats.

23 Vad betyder evidensbaserat? en noggrann, tydlig och omdömesgill användning av metoder enligt vetenskapens nuvarande ståndpunkt vid beslutsfattande kring vårdinsatser för enskilda patienter ( the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. Sackett, et al, 1996, s ).

24 Evidensbaserad riskbedömning för våld Den process av insamlande av information om människor som överensstämmer med, och utgår ifrån, den bäst möjliga vetenskapliga och professionella kunskapen för att förstå deras potential för att bruka våld i framtiden och bedöma vad som är bäst att hindra dem från att göra detta. Hart & Logan, (2011)

25 Grundläggande steg i en riskbedömningsprocess Klargör kontext Sammanställ relevant information Identifiera riskfaktorer Vikta och kombinera riskfaktorer Utforma riskhantering Kommunicera sammanfattande riskbedömning

26 Ex vis logistiken Riskbedömningsteam

27 3 viktiga syften med riskbedömningarna i vården Uppdaterade underlag till vårdplaneringen Uppdaterade underlag till domstol Forskning, utvärdering, kvalitetssäkring

28 Vårdplanen Riskformuleringen som utgångspunkt (skrivs av riskteamet)

29 Hur arbetar riskteamen?

30 Arbetsprocessen (HCR:V3)

31 Riskformulering

32 Hur grunda riskformuleringen? Riskfaktorer framtagna från gruppnivå påverkar individuella beslut att bruka våld på olika sätt

33 Motivatorer till våld

34 Avhämmare (kostnadsreducerare)

35 Destabilitorer (Irrationalitet)

36 Återkoppling Vårdplanen Patienten Domstolen (Belfrage, 2015, JTAM, in press)

37 Forskningen

38 Clinical Scale Scores at Admission and Discharge (Douglas & Belfrage, 2001)

39 F = 2.76, p =.05 F = 5.17, p =.007 Overall Change, Scales (Belfrage & Douglas, 2002) Small, but significant

40 Utvärdering av vården (N = 174 forensic patients; Douglas, Belfrage, & Strand, 2011)

41 Kontakt: