UNDERARMSFRAKTURER SOF Johan Scheer Ortopedkliniken Universitetssjukhuset Linköping

Transkript

1 UNDERARMSFRAKTURER SOF 2009 Johan Scheer Ortopedkliniken Universitetssjukhuset Linköping

2 INNEHÅLL Anatomi, biomekanik och patomekanik Behandlingsprinciper Incicioner Reslutat Komplikationer

3 ANATOMI SKELETT Ulna masten som är kopplad till humerus Radius roterar runt ulna 180. Radius krökt för att ge plats åt ulna i pronation

4 MAXIMAL RADIAL BOW a = maximal kurvatur i mm Platsen för f r max kurvatur (%) = x/y x 100 Normalt ca 15 mm och 60% från n distala änden. Schemitsch, Richards

5 ANATOMI SKELETT Underarmen är en bikondylär led. PRU ena kondylen DRU andra kondylen.

6 MEMBRANA INTEROSSEA Centralt starkt stråk (IOL) Störst spänning i neutral eller supination i vila? Fördelar last mellan benen beroende på varus/valgus 95% av belastningen i handen överförs normalt till distala radius

7 Kraft genom IOM Med armbågen i valgus går nästan all kraft genom radius Markolf et al JBJS 1998

8 FYSIOLOGISK ULNAPLUS [mm under ulna] Skahen III et aljhs-a 1997

9 MOTORER I UNDERARMSLEDEN 1. Supinatorer M Biceps brachii viktigast M Supinator 2. Pronatorer M Pronator Teres viktigast M Pronator Quadratus handledsstabilisator?

10 NEREVER OCH KÄRL N radialis mest i vägen vid kirurgi

11 PATOMEKANIK grader felvinkling av endera benet orsakar 20 graders förlust av pro- och supination (Matthews et al 1982) grader felvinkling ger significant loss - antingen via direkt impingement eller via extrem tension i membrana interossea (Matthews et al) grader felvinkling ger signifikant inskränkning, framför allt i mellersta 1/3 av underarmen (Tarr et al 1984)

12 PATOMEKANIK Malrotation leder till inskränkning motsvarande den rotatoriska felställningen (Tarr et al 1984, Dumont et al 2002)

13 EPIDEMIOLOGI Incidens Frakturer ca 22/1000/år (Norge) Prox underarm 5% underarmsdiafys 1,2 % Distala radius/ulna 17,5%

14 EPIDEMIOLOGI Företrädesvis unga patienter Kurva med bimodal fördelningf

15 PATOMEKANISM 1. Direkt slag 2. Bändkraft 3. Fall med rotation OBS risk för ligamentskador

16 BEHANDLINGSPRINCIPER Återställ längd och kurvatur Ha ledsystemen reponerade Garantera stabilitet Undvik komplikationer

17 BEHANDLINGSALTERNATIV 1. Vuxna Gips/brace Platta och skruvar (Externfixation = DCO) 2. Barn Gips/brace Stift Flexibel märgspik (TEN) Platta och skruvar

18 INDIKATION FÖR KIRURGI Vuxna: Dislocerad fraktur av endera eller båda benen Platta och skruvar förstahandsval (DCP) LCP-skruvar endast i undantagsfall (patol frakturer, mycket komplexa problem, ändfrakturer) Barn Monteggiafraktur Oacceptabel vinkelfelställning Gips, TEN, stift eller platta och skruvar (1/3-rör eller DCP) beroende på ålder, barnets storlek (spec år) och frakturtyp.

19 PARERFRAKTURER PÅ ULNA Kan vara helt stabila om membrana interossea är intakt (Dymond JBJS 1989). Gräns <½ benbredd? Vaksamhet distala 1/3 (sämre stabilitet av mebrana interossea, ev sämre blodförsörjning Känn på frakturen!

20 STRATEGI 1 1. Patient Mjukdelsskador Sjuklighet Ålder Timing 2. Skadetyp och utbredning 3. Egen kompetens 4. Rätt utrustning? 5. Postop plan

21 BESKRIV FRAKTUREN 1. Ett eller båda benen? 2. Typ av fraktur? 3. Dislokation? 4. Samtidig ledbandsskada? A B C

22 MONTEGGIAFRAKTUR Ulnafraktur + samtidig caput radiiluxation Klassifikation enl Bado Bado I Bado II Bado III Bado IV

23 GALEAZZIFRAKTUR Radiusfraktur + dislokation DRU (TFCCskada)

24 STRATEGI 2 VAR BÖRJA? 1. Om båda frakturena likartade börja med ulna 2. Om en är mycket komminut och den andra enkel börja med den enkla 3. Blodtomhet när?

25 STRATEGI 2 PLATTFIXATION AV ULNA Op i neutralrotation! Snitt rakt mellan ECU och FCU Proximala 1/3 platta rakt på benåsen (10-graderskröken svår annars) Distala 2/3 platta dorsalt (eller volart)

26 STRATEGI 2 PLATTFIXATION AV RADIUS S-format ben där den volara facetten är lättast att se repositionen på. Platta volart utom på collum radii. Henry s approach (mellan A. Radialis och N radialis sup

27 PLAN B VID PLATTFIX RADIUS Dorsal incision enl Thompson

28 VUXNA ENKEL FRAKTUR, PLATTFIXATION Enkel fraktur = två fragmentsfraktur Behandlas med absolut stabilitet genom interfragmentär kompression Endostal (direkt) benläkning eftersträvas

29 ABSOLUT STABILITET MED KOMPRESSIONSSKRUV 2 x borrdiametern

30 KOMPRESSIONSSKRUV Kräver att frakturen är exakt reponerad 4 gånger större kompression än vad som kan uppnås med enbart platta

31 NEUTRALISATIONSPLATTA

32 NEUTRALISATIONSPLATTA

33 NEUTRALISATIONSPLATTA

34

35

36

37 KOMPRESSION MED PLATTA

38 KOMPRESSION MED PLATTA

39 RELATIV STABILITET Callusläkning (indirekt) eftersträvas. Kan åstadkommas med märgspikar, x-fix eller plattor och skruvar Används vid komplexa frakturer Denna konstruktion är skonsam mot blodförsörjning

40 Ringa stress Hög stress

41 GRUNDREGEL ÖVERBROANDE PLATTA 1/3 över 1/3 fraktur 1/3 under

42 STRATEGI 3 REPOSITION ENKLA FRAKTURER 1. Direkt reposition 2. Indirekt reposition...push/pull

43 STRATEGI 3 REPOSITION KOMPLEXA FRAKTURER 1. Indirekt reposition...push/(pull) 2. Distraktor/ex-fix

44 TAKTIK HÄR?

45 TROUBLESHOOTING 1. Öppen fraktur med kontamination av mjukdelar? Debridera + x-fix omedelbart. Slutläk inte i x -fix. Vid definitiv op mycket vatten + plattfix 2. Kan inte sluta såren? Stäng över ulna, låt det över radius glipa. Stäng med vesselloop för senare sekundärsutur alternativt delhud

46 TROBLESHOOTING 1. För korta plattor för en komplex fraktur Hamna inte där: beställ hem tillräckligt lång platta det finns. Mät på bilderna innan. 2. Stort intermediärfragment. Försök inkorporera i osteosteosyntesen

47 POSTOP REGIM, PLATTFIXATION PÅ VUXNA Fri rörelseträning från dag 1 postop. Orthos eller kort gips för att ge handen stöd. Full belastning 6-8 v postop. Röntgenkontroll till läkning?

48 När ta bort plattor på underarmar? Stress shielding De flesta studier som rapporerat hög frekvens av refrakturer har baserat sig på 4,5 mm skruvar. Tidigast efter 1 år troligen säker marginal

49 STORA BARN (13-16 ÅR) Titta på barnet och skelettet: om nästan vuxen platta och skruvar Kräver inte sällan ändå öppen reposition

50 DISTALA DIA/METAFYSÄRA RADIUSFRAKTURER PÅ BARN Ska man ändå reponera säkra med (ett eller) två stift 1 v 6 v 9 mån senare

51 MONTEGGIAFRAKTUR (MONTEGGIA 1814) Dislocerad ulnafraktur Dislokation av caput radii

52 MONTEGGIAFRAKTURER Vinkling av ulna med intakt radius: vart ska caput radii ta vägen?

53 MONTEGGIAEKVIVALENTER Proximal ulnafraktur med caput radiifraktur Bado typ II med caput radiifraktur

54 b α a a 2b = sin(α/2) a = 2b * sin(α/2) Längd radiushuvud-fraktur (b) [mm] Vinkelfelställning [gr]

55 MONTEGGIAFRAKTUR Alltid exakt reposition av ulna!

56 MONTEGGIAFRAKTUR - BEHANDLING Sluten rep och gips gav dåliga resultat på 50-talet. IM-spikar och gips befanns inadekvat på 60-talet. Platta och skruvar förstahandsval på både barn och vuxna! Exakt reposition av ulna.

57 MONTEGGIA, BÖJFRAKTUR PÅ BARN Aldrig transfixation mellan huemrus och radius! Böj tillbaka och säkra radiushuvudet Transfixation 4 v Jmf sida

58 GALEAZZIFRAKTUR TFCC OR NOT? Med utan ulnastyloidfraktur Läker inte fast vid gipsning utan refixeras eller lämnas

59 KOMPLIKATIONER Compartmentsyndrom Non-union Malunion HO/synostos DRU-instabilitet (Essex-Lopresti)

60 SAMMANFATTNING Underarmen är en led som utför rotation Klassificera frakturen inklusive mjukdelsskada Standardbehandlingen på vuxna är öppen reposition och plattfixation med DCP-plattor. Behandlingen av barn varierar med ålder och skadeklassificering.