Hur handlägger du patienten?

Transkript

1 1 2 3 Antibiotika-statistik Skåne 2013 Bronkit & Nedre luftvägsinfektioner hosta, pneumoni Eva Zembron-Björk Specialist i Allmänmedicin STRAMA, NV-Skåne Under 2013 minskade antibiotika-försäljningen med 6% i Skåne. Antibiotika-försäljningen till barn mellan 0-6 år minskade i Skåne med 17% under Det är den största minskningen på 10 år Minskningen har skett ffa i PRIMÄRVÅRDEN FALL 1 40-årig lärare, började bli förkyld för 1 vecka sedan, med snuva, lite halsont. Efter några dagar kom hostan, initialt torrhosta, därefter färgade sputa- gulaktigt. Hade feber ett par dagar kring 38, nu troligen feberfri, men tar alvedon. Trött, har kvarstående besvärande hosta och gulaktigt slem. Orkar inte gå till jobbet. Slutat röka för 6 år sedan. Status: Lite trött, annars opåverkad. Ausk: Sekretbiljud bilateralt. Inga säkra krepitationer / rassel, ingen dämpning. Ingen sidoskillnad vid auskultation. 4 Hur handlägger du patienten? A. Akut bronkit. Råd. Ev sjukskrivning. B. Tar CRP, om >50 Penicillin V. Annars expektans C. Tar CRP, om >100 Penicillin V. Annars expektans. D. Möjlig mycoplasmpneumoni. Får Doxyferm. 5 6 Akut bronkit Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som vanligen pågår cirka tre veckor Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte behov av antibiotikabehandling Mätning av CRP behövs inte Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras (bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov) 1

2 7 Akut bronkit Behandling : Antibiotika har ingen effekt på förloppet Inte ens när upphostningen är färgad Inte ens när man hör spridda biljud vid lungauskultation Hostmedicin saknar dokumentation Berätta om ofarlighet och förväntat förlopp Råd om rökstopp 8 En 25-årig man som tränar inför Vasaloppet söker i november för torrhosta sedan två veckor. Han hade litet feber initialt men nu bara torrhosta. Arbetar som vanligt, ingen sjukfrånvaro, men kan inte träna som vanligt. Hans träningskompis med liknande symtom har tagit prov på mykoplasma på en annan vårdcentral där man konstaterat detta och ordinerat doxycyklin. Patienten uttrycker önskemål om provtagning och behandling. Hur handlägger du patienten? FALL 2 A. Tar serologi med mykoplasma och ordinerar doxycyklin B. Tar PCR på mykoplasma och ordinerar doxycyklin efter svar C. Förklarar för patienten att man inte behandlar mykoplasmaorsakad akut bronkit och avstår provtagning och behandling 9 JAMA2005;293: D. Som svar C samt ordinerar inhalationssteroider Men mykoplasma? Förloppet av akut bronkit påverkas inte av antibiotika oberoende av vad som är orsaken En bronkit orsakad av mykoplasma läker inte fortare med antibiotika När ß-laktam antibiotika jämfördes med antibiotika med in vitro effekt mot Mycoplasma pneumonia ingen skillnad i utläkning vid samhällsförvärvad Mykoplasma pneumoni (Mills et al BMJ Jan 05) Cochrane - slutsats Antibiotika förefaller ha blygsamma fördelar på patienter med diagnosen akut bronkit. Storleken på dessa fördelar måste jämföras med potentiella biverkningar, medikalisering av ett självläkande tillstånd, resistens-utveckling och kostnader 2007 Pneumonien vi läste om och lärde oss på grundutbildningen 2

3 .. och pneumonien vi ser i öppen vård! årig man söker med en veckas anamnes på snuva och lätt hosta. Sedan igår tillkomst av feber på 39 grader. Vid undersökningen finner du rassel basalt på höger sida. Andningsfrekvensen är 25/minut. Allmäntillståndet är opåverkat. Vad gör du? FALL 3 A. Tar CRP, härefter ställningstagande till behandling B. Behandlar med pcv x3 i 7 dagar i hemmet C. Remitterar till sjukhus 14 Pneumoni Definition Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion 15 D. Behandlar med pcv x3 i 10 dagar Pneumoni CRP hos 82 primärvårdspatienter med röntgenologiskt verifierad pneumoni 18 Diagnostik Sannolik pneumoni En påverkad patient Statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (> 120/min) Statusfynd (nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) Symtom (feber, hosta, dyspné, trötthet, smärta) och har sannolikt pneumoni Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:

4 CRB-65 0 Hembehandling Confusion (nytillkommen) Respiration 30/min Blodtryck syst <90 mmhg syst eller 60 mmhg diast. Ålder 65 år 1 2 Öppenvård med uppföljning eller sjukhusvård Sjukhusvård 3-4 Sjukhusvård Intensivvård FALL 4 67 årig man med diabetes typ 2, hypertoni. Insjuknat utan föregående förkylning. Nu haft 3 dagars hög feber och besvärlig torrhosta. Mår dåligt. Känner sig andfådd. Status: Lite blek och tagen. Klar och adekvat. Ausk: Antydda krepitationer/rassel hö bas. Ingen dämpning. 21 Hur handlägger du patienten? A. Tar CRP B. Räknar andningsfrekvensen och puls, tar blodtryck härefter ställningstagande till ab C. Doxycyklin 2x1 därefter 1x1 i 10 d D. PcV 1g x3 i 7 d % 0-14 % % % Pneumoni Behandling Gör en allvarlighetsbedömning för beslut om vårdnivå. Förstahandsval: PcV 1g x3 i 7 dagar Vid terapisvikt eller Pc allergi: Doxycyklin I 7 dagar, 200 mg dag 1-3 därefter 100 mg x1 23 Andel PcV av antibiotika vid pneumoni Mål > 70% Förstahandsmedel vid pneumoni är penicillin V. Vid terapisvikt eller typ 1 allergi mot penicillin rekommenderas doxycyklin. Vår bedömning är att trots förekomst av allergi mot penicillin, mycoplasma och kroniska rökare med misstänkt hemofilus infektion bör > 70% av förskrivningen vara pcv 24 Strategi för NLI Trolig akut bronkit: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, + -sputum, + - bilaterala biljud. Ingen CRP Inget antibiotika Trolig pneumoni: Feber, allmänpåverkan, dyspnoe, ensidiga fynd. Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>25; bloodpressure <90/60; ålder) Ingen CRP för diagnos Ge PcV Tveksam? CRP>100 första veckan, eller >50 andra veckan = antibiotika kan motiveras. CRP< 20 avvakta ingen antibiotika Ny kontakt om 1-3 dagar? Rtg? 25 4

5 Akuta exacerbationer av kronisk bronkit / KOL Behandling Antibiotikabehandling är av nytta vid missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné Amoxicillin 500 mg x3, eller Doxycyklin (200 mg dag 1-3, därefter 100 mg x1), eller Trimetoprim-sulfa (160/800 mg x2) användas Behandling i 5-7 dagar Om missfärgade upphostningar saknas är antibiotikabehandling som regel inte nödvändig 26 Obstruktiva besvär vid NLI hos barn Ofta obstruktiva andningsbesvär i anslutning till övre luftvägsinfektioner hos barn upp till 2 års ålder Ingen eller obetydlig feber men är ofta ordentligt andningspåverkade Inhalationsbehandling med bronkdilaterande läkemedel kan prövas (hjälper inte detta och barnet är fortsatt allmänpåverkat bör man remittera till barnklinik) Antibiotika är inte indicerat vid obstruktiv bronkit om det inte samtidigt finns tecken på bakteriell infektion 27 Barn upp till 2 år med pneumoni I början ofta inte hosta eller andra luftvägssymtom Akut feber och påverkat allmäntillstånd Svårtolkade symtom Viktigast att bedöma barnets allmäntillstånd! Vi tror att vi gör rätt! Hur intressera stressade läkare för att kolla hur de gör? Lösningen = pvkvalitet.se! Vi läkare tror själva att vi följer riktlinjer i mycket högre grad än vi egentligen gör! Enkelt Snabb återkoppling Lätt att jämföra egna resultat Bygger på att varje läkare/personal för viss diagnos går igenom slumpvalda journaler För att vi skall förstå att det är dags att förändra vår egen handläggning krävs att vi tar reda på hur vi själva egentligen gör.. med rekommendationer med andra vårdcentraler med liknande upptagningsområden och avstånd till sjukhus Kunna följa sin egen utveckling över tid Noterar på formulär Mata in aggregerade resultat i pvkvalitet Resultaten visas inom 10 sek. 5

6 Uppföljning av vårdcentralerna 2011 Nedre luftvägsinfektioner Andel pcv vid pneumoni 32 Tumregler Våra vanliga patienter handlägger vi till stor del med hjälp av personliga tumregler baserade på en lång praktisk erfarenhet. 33 Antibiotika vid infektioner Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit. 34 Tumregler gör att vi snabbt kan handlägga ett stort antal problem men innebär också... att vi inte utnyttjar hela vår egen kunskapsbas. Lindra : nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss Förstahandsmedel vid pneumoni är penicillin V 1 g 3 i 7 dagar. Vår bedömning är att trots förekomst av allergi mot penicillin, mycoplasma och kroniska rökare med misstänkt hemofilus infektion bör > 70% av förskrivningen vara pcv Ny kunskap och nya riktlinjer riskerar att inte finnas med i de snabba besluten Malin Andre Avhandling 2004 Trösta : alla Inte skada : akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont, negativ StrepA Urinvägsinfektioner Hur stor är risken att drabbas av UVI? Ca 0,5-1 milj. patienter/år i Sverige Ca 20-30% av alla kvinnor kommer under livet att drabbas av UVI 5-10% får en övre UVI Antibiotika för UVI står för ca 25% av all antibiotikaförbrukning recept på 1 milj pat/år Prevalensen av ABU är mellan 10-50% hos äldre kvinnor Bakteriefördelning Öppen vård Sluten vård E. coli 75% 58% Klebsiella/Ent/ Proteus 8% 29% S. saprofyticus 4% 0% Enterokocker 4% 3% Pseudomonas 1% 6 % 6

7 Vilka är symtomen vid UVI? 45 Akut dysuri 46 FALL 5 Emma 35 år ringer telefon-triagen på sin vårdenhet pga miktions-sveda och täta trängningar. 47 Nedre UVI Täta trängningar Sveda vid vattenkastning (dysuri) Ökad miktionsfrekvens 2 av dessa Flytningar+ feber ingår inte i symtombilden Övre UVI Feber Ev inga miktionsbesvär alls 75 % är bakterieorsakade Övrigt: Atrofiska slemhinnor Chlamydia infektioner Herpes simplex Candida Gonorré Excessiv hygien Hon har ingen feber men misstänker att hon har en urinvägsinfektion eftersom hon har haft detta en gång tidigare för två år sedan. Vad gör du? A. Behandlar med Selexid 200 mg x 3 i 5 dagar per telefon B. Behandlar med Furadantin 50 mgx3 i fem dagar efter att ha undersökt patienten C. Behandlar med Trimetoprim 160 mg x 2 då hon fick det för två år sedan och det fungerade bra D. Använder diagnostiska hjälpmedel i form av urinsticka innan ställningstagandet till behandling FALL 6 50 Vad är en okomplicerad UVI? Kvinnor Normal anatomi i genital och urinsfären Vanligt Ofta genetiskt betingat Kommer ofta tillsammans med sexuellt umgänge Vanligt då spermicida medel används Okomplicerad UVI 50% blir kliniskt bra på placebo 28% bakteriologisk utläkning på placebo Relaps lika efter behandling och placebo Emma söker för samma symtom som ovan men omtalar att det är fjärde urinvägsinfektionen det senaste året. Hon har senast för två månader sedan fått behandling med Trimetoprim. Det är fredag och Emma ska åka bort och kommer hem först på tisdag. Vad gör du? A. Behandlar med Selexid enbart på anamnesen B. Kompletterar anamnes och status och tar nitrittest C. Tar urinodling och avvaktar D. Tar urinodling och behandlar med Selexid 7

8 Antibiotikaval vid okomplicerad nedre UVI hos kvinnor Förstahandsmedel: Pivmecillinam (Selexid ) 200 mg x 3 i 5 dygn (400 mg x 2 i 3 dygn) Nitrofurantoin (Furadantin ) 50 mg x 3 i 5 d 51 Vid undersökning av Emma visade sig att hon har feber 38,5º C och är dunk-öm över höger njurloge. Nitrit-test är positivt. Hon är opåverkad. Vad gör du nu? FALL 7 52 Fynd vid övre och nedre UVI Andrahandsmedel: Trimetoprim 160 mg x 2 i 3 d. Odla alltid före! A. Urinodlar och behandlar med trim-sulfa B. Urinodlar och behandlar med ciprofloxacin C. Skickar patienten till infektionsklinik 53 Antibiotikaval vid komplicerad UVI, samt vid pyelonefrit Trimetoprim/sulfa (Bactrim ) 2 x 2 i Ciprofloxacin (Ciproxin ) 500 mg x 2 Behandlingstid 7 dagar vid okomplicerad pyelonefrit hos unga kvinnor. I övriga fall dagar. 54 När ska urinodling tas? Recidiverande UVI Komplicerade UVI UVI hos män Vid febril UVI UVI hos gravida UVI hos barn 57 Arvid 60 år söker pga sveda vid vattenkastning. Han har också noterat att det periodvis är trögare att kissa. Han har haft besvär i 3 dygn. Han har inte feber och är inte dunk-öm över njurlogerna. Urinsticka visar 3+ vita och positiv nitrit, inga erytrocyter. Hur vill du handlägga fallet? (ett eller flera alternativ) A. Palpera prostatan B. Ta PSA C. Ta urinodling D. Ta CRP FALL

9 FALL 8 forts Nedre UVI hos män Nedre UVI hos gravida Hur behandlar du Arvid? A. Nitrofurantoin 50 mg x3 i sju dygn B. Selexid 400 mg x3 i 10 dygn C. Ciprofloxacin 500 mg x2 i 10 dygn D. Trimetoprim 160 mg x2 i 10 dygn Förstahandsval Selexid 400 mg x 3 i 7 dagar Furadantin 50 x 3 i 7 dagari Andrahandsval Trimetoprim/sulfa (Bactrim ) 2 x 2 i Ciprofloxacin (Ciproxin ) 500 mg x 2 Pga resistensutveckling mot ovanstående preparat kan även behandling med Cedax 400 mg x 2 Furadantin Ej omedelbart i samband med förlossningen Cedax Selexid Kan ges under hela graviditeten Behandlingstid 7 d. Efterkontroll med urinodling Urinvägsinfektioner hos äldre Diagnos och antibiotikabehandling Urinvägsinfektioner var vanligast (60 %), följt av hud- och mjukdelsinfektioner (15 %), luftvägsinfektioner (15 %) samt övriga infektioner (10 %). I 86 % av alla registrerade infektioner behandlade man med antibiotika UVI Behandlingstidens längd var vanligen 7 (50 %) eller 10 dagar (18 %). Korttidsbehandling (5 dagar) var mycket sällsynt förekommande Hos äldre kvinnor användes kinoloner (n=104) i 76% av fallen på en ickerekommenderad indikation. I nästan hälften av fallen hade den boende haft en UVI de senaste 3 månaderna samt behandlats med antibiotika de senaste 3 månaderna. 9

10 Hur vanligt är det med asymptomatisk bakteruri hos äldre 47,3% hade växt i första odlingen 33,3% hade två positiva odlingar 28% hade ABU E. coli vanligast hos kvinnor och proteus hos män 71 Det är fredag och du blir kontaktad av sköterskan på sjukhemmet angående Elsa 85 år som har måttlig demens. Hon har varit mer orolig och oklar under de två sista dygnen. Aptiten har blivit sämre men hon har ingen feber. Sköterskan har tagit ett urinprov där nitrittesten var positiv. Vad gör du? FALL 10 A. Behandlar enbart på anamnesen? B. Gör ett besök på hemmet innan ställningstagande till behandling C. Tar en urinodling och väntar på svar innan behandling 72 Varför bör man avstå från behandling? Ingen ökad mortalitet eller morbiditet hos patienter med ABU. Antalet feberepisoder minskade inte heller om ABU behandlades Ökad antibiotika resistens!! 73 D. Expekterar, får höra av sig om patienten får feber UVI hos äldre Man har inte kunnat påvisa samband mellan ospecifika förändringar i allmäntillstånd som fall, konfusion, oro, dålig aptit, plötslig inkontinens och urinvägsinfektion, om inte feber samtidigt förekommer. 74 UVI hos äldre Målsättningen är inte att uppnå en steril urin utan symptomfrihet Östrogensubstitution kan minska symptomen hos kvinnor Långtidsbehandling med antibiotika hos äldre är sällan indicerat och ger bara en ökad resistens! årig man som bor på sjukhem pga hemipares, kan gå men inte använda höger arm. Helt dement. Hustrun hälsar på dagligen, har två vuxna barn i trakten. Kateterna byts och mannen får 40 graders feber och blir allmänpåverkad. Eftersom det är söndag upprings du på jourcentralen av syster på sjukhemmet. Hon vill att du ska ordinera något effektivt. Hur handlägger du fallet? FALL 11 A. Tar urinodling och behandlar med ciprofloxacin B. Tar urinodling och behandlar med trim-sulfa C. Gör besök på sjukhemmet eller patienten får komma till jourcentralen för bedömning 78 D. Remitterar akut till sjukhus 10

11 Behandla ej 79 Behandla ej Asymptomtisk bakteriuri hos kvinnor (ej gravida) 2. Katerbärare (om ej feber) Positiv urinodling eller positiv nitrit hos äldre som saknar symptom eller som har bara illaluktande urin Tack för uppmärksamheten! 3. Okomplicerade UVI hos kvinnor med kinoloner!

12

13