Arkivmyndighetens anvisningar om hantering och arkivering av BHV-journaler

Transkript

1 Arkivmyndighetens anvisningar om hantering och arkivering av BHV-journaler BHV-journalerna utgör ett viktigt källmaterial för främst medicinsk forskning samt kan vara av betydelse för den enskilda personen. De ska därför bevaras för all framtid. Uppgifter ur barnhälsovårdsjournalen bör följa barnet under hela förskoletiden. Överlämnande av kopior eller original till annan barnavårdscentral (motsvarande) kan endast ske efter samtycke av vårdnadshavare. Psykologkontakt skall framgå i barnets BHV-journal. Psykologjournal förvaras separat hos psykolog. 1. Anvisningar för hantering av journaler förda på papper Grundprincipen för BHV-journalhanteringen är att Landstinget Västmanland är ägare till de pappersjournaler som man upprättat. Journalerna får endast kopieras till andra BVC utanför landstinget respektive till friskolor samt lånas ut till den kommunala skolhälsovården inom länet. Äganderätten får inte överlåtas. Avslutade journaler skickas från sista BVC respektive från kommunal skolhälsovård till Landstingsarkivet för slutarkivering. Ursprungsmärkning av BHV-journalerna Varje landstingsägd BHV-journal ska i fältet högst upp till vänster på BHVjournalens första sida förses med stämpel enligt nedan för att skolhälsovården respektive annan BVC ska veta vart avslutad journal ska skickas för slutarkivering. Stämpelns mått ska vara max 65 x 35 mm för att den ska få plats i fältet, den kan beställas via landstingets centrala barnhälsovårdsenhet. Denna BHV-journal tillhör Avslutad journal skickas till Landstingsarkivet, VÄSTERÅS 1

2 Journalregister Varje BVC är skyldig att föra register över alla inskrivna barn: - nyupprättade journaler på nyfödda / invandrade / adopterade barn - journaler som inkommit från andra BVC - journaler som har lånats ut till skolhälsovården - journaler som har överlämnats till annan BVC eller till Landstingsarkivet. Registren upprättas i personnummerordning. De kan antingen föras för hand eller med hjälp av dator. Dessa register ska bevaras för all framtid, eftersom de utgör sökregister för att i efterhand kunna spåra journalerna. Register med uppgifter om vilka journaler som utlånats till skolhälsovården respektive till annan BVC överlämnas årligen till Landstingsarkivet. Datoriserat register överlämnas i form av pappersutskrift. Inflyttade barn Om mottagande BVC får en originaljournal förd på papper från annan BVC på inflyttat barn så ska det noteras i den att barnet bytt vårdgivare och när. Därefter fortsätter BVC att skriva i originaljournalen. Om mottagande BVC får kopia av journal från annan BVC avseende inflyttat barn så ska kopian läggas in i den originaljournal på papper som mottagande BVC själv nyupprättar, och bevaras i den. Utflyttade barn Vårdnadshavares samtycke ska alltid inhämtas när journaluppgifter lämnas ut som kopia eller lån. Samtycket ska vara skriftligt dokumenterat i journalen, antingen på särskild blankett eller direkt på journalbladet. Det ska helst ha vårdnadshavares egenhändiga underskrift, men det kan även vara muntligt inhämtat av BVCpersonal (t ex per telefon). Då måste det tydligt framgå vem som inhämtat samtycket och när (ange namn, titel och datum). I de fall vårdnadshavare inte ger medgivande till överföring av kopior antecknas detta i journalen. Journalen avslutas och skickas till Landstingsarkivet för arkivering. 1. Överlämnande av journal till annan BVC inom Västmanlands län Inom länet överlämnas originaljournalen. Överlämnandet ska noteras både i avsändande och mottagande BVC:s journalregister, samt med signering i journalen. 2

3 Mottagande BVC ska notera i journalen att barnet bytt vårdgivare, och fortsätter därefter att föra in uppgifter i originaljournalen. Flödesschema finns på sid Överlämnande av journalkopior till annan BVC utanför Västmanlands län Landstinget Västmanland har äganderätten till BHV-journalen och ska slutarkivera den. Endast kopior skickas till annan BVC utanför Västmanlands län. Originaljournalen skickas därefter till Landstingsarkivet. Flödesschema finns på sid Utlåning av BHV-journal till kommunal skolhälsovård inom länet Den kommunala skolhälsovården i den kommun där barnet börjar i grundskolan får låna originaljournalen under grundskoletiden. Senast när barnet slutar åk 9 ska skolhälsovården leverera BHV-journalen till Landstingsarkivet. Om barnet flyttar till annan kommun eller friskola under grundskoletiden så ska skolhälsovården omgående leverera originaljournalen till Landstingsarkivet. Flödesschema finns på sid 10. Vid utlånandet antecknar BVC i sitt journalregister personnummer och namn på de barn vars journal lånats ut samt uppgift om vilken skolhälsovårdsenhet som lånat dem. Barnets vårdnadshavare ska dessförinnan ha lämnat sitt samtycke till att journaluppgifterna får lämnas ut till skolhälsovården. Om de inte ger samtycke ska journalen i stället översändas till Landstingsarkivet. 4. Kopior av BHV-journal till privat skolhälsovård Endast journalkopior kan överlämnas till skolhälsovård tillhörande friskolor. Originaljournalen översändes till Landstingsarkivet 5. Kopior av BHV-journal till skolor utanför Västmanlands län Landstinget Västmanland har äganderätten till BHV-journalen och ska slutarkivera den. Endast kopior skickas till skola utanför Västmanlands län. 6. Barn som flyttat utomlands Om journalen efterfrågas översänds en kopia av den. Originaljournalen översänds till Landstingsarkivet. Överlämnande av originaljournaler Översändande av originaljournaler till annan BVC respektive skolhälsovården skall göras antingen: - genom personligt överlämnande - per internpost (ex Västerås) i slutna kuvert eller paket - per externpost i rekommenderat brev eller assurerat paket. Journalkopior får skickas som vanligt brev. 3

4 2. Anvisningar för hantering av elektroniska BHVjournaler BHV-journal BHV-journalen förs vanligtvis i journalprogrammet Profdoc Journal III (2011). Den ingår i vårdcentralens databas och finns kvar på mottagningen tills hela databasen ska avställas och arkiveras. Arkiveringen kommer då att ske digitalt. Restjournal All inkommen eller upprättad journalinformation på papper samlas i en restjournal. Vanligtvis skannas restjournalhandlingarna. Skannade restjournalhandlingar (komplementjournal) 1. I BHV-journalens text ska framgå att ett inskannat dokument finns och var man kan hitta det (ex under rubriken BHV-dokument i Journal III/Kovis). 2. Restjournalhandlingar kan skannas in i den elektroniska BHV- journalen. För att skilja BHV-handlingarna från familjeläkarmottagningens handlingar kan en särskild rubrik BHV-dokument skapas i dokumentlistan. Se respektive familjeläkarmottagnings instruktioner om detta. 3. I de fall Familjeläkarmottagningen använder sig av programvaran Kovis för inskanning, skickas handlingarna enligt vårdcentralens rutiner till landstingets skanningscentral för inskanning. Efter inskanningen bildar de inskannade handlingarna en komplementjournal i Kovis till BHV-journalen i Profdoc Journal III. In- och utskrivningslistor I journalen finns dokumentation om in- och utskrivning av barnet. Då dessa uppgifter finns kvar i vårdcentralens journaldatabas behöver inga separata listor upprättas för att skickas till Landstingsarkivet. Hantering av kopior Vårdnadshavares samtycke ska alltid inhämtas när journaluppgifter lämnas ut som kopia eller lån. Samtycket ska vara skriftligt dokumenterat i journalen, antingen på särskild blankett eller direkt i journaltexten. Samtycket kan vara muntligt inhämtat av BVC-personal (t ex per telefon eller besök). Då måste det tydligt framgå vem som inhämtat samtycket och när (ange namn, titel och datum). I de fall vårdnadshavare inte ger medgivande till överföring av kopior antecknas detta i journalen. Journalen avslutas och restjournalen skickas till Landstingsarkivet för arkivering. 4

5 Inflyttade barn Om mottagande BVC får en papperskopia av en journal från en annan BVC avseende inflyttat barn så ska kopian skannas eller läggas i en restjournal. Nödvändiga uppgifter förs in i den digitala journalen. Om mottagande BVC får en elektronisk kopia av BHV-journalen från annan BVC avseende inflyttat barn så ska det noteras i den att barnet bytt vårdgivare och när. Därefter fortsätter BVC att skriva i journalen. Eventuella restjournalshandlingar skannas eller läggs i befintlig eller nyupprättad restjournal. Utflyttade barn Vårdnadshavares samtycke ska inhämtas när journaluppgifter ska lämnas ut som kopia. Samtycket kan inhämtas muntligen vid ett besök eller per telefon. Det ska dokumenteras i journalen och det måste tydligt framgå vem som inhämtat samtycket (namn och titel), när och vem som lämnat det. Se även avsnitt 3 Utlämnande av journaluppgifter. I journalen ska varje överföring, mottagande eller utlämnande av handlingar från BHV-journalen, restjournalen eller komplementjournal dokumenteras i BHVjournalen. 1. Överföring av journal till annan BVC inom Västmanlands län BHV-journalen skickas elektroniskt som en kopia enligt vårdcentralens instruktioner. De uppgifter som inte kan skickas elektroniskt skrivs ut på papper och skickas per post. Finns inte möjligheten att skicka journalen elektroniskt skrivs den ut på papper och skickas per post. Inskannade dokument i Profdoc Journal III skrivs ut och skickas som papperskopior. Finns dokument inskannade i Kovis, och den nya mottagningen har tillgång till programvaran, görs endast en hänvisning om detta. Restjournalen skickas till den nya mottagningen. Flödesschema se sid Överlämnande av journalkopior till annan BVC utanför Västmanlands län BHV-journalen kan, i de fall det är möjligt, skickas elektroniskt som en kopia enligt vårdcentralens instruktioner. De uppgifter som inte kan skickas elektroniskt skrivs ut på papper och skickas per post. 5

6 Finns inte möjligheten att skicka journalen elektroniskt skrivs den ut på papper och skickas per post. Komplementjournal/restjournal skrivs ut/kopieras på papper och skickas per post. Restjournalen skickas för arkivering till Landstingsarkivet. Flödesschema se sid BHV-journal till kommunal och privat skolhälsovård inom och utom länet Till skolhälsovården överförs BHV-journalen elektroniskt om upprättade rutiner finns för detta. I andra fall överlämnas utskrivna kopior BHVjournalen. Restjournalen lånas inte ut till elevhälsovården. De pappershandlingar som elevhälsovården eventuellt är i behov av kopieras och överlämnas som kopia. Restjournalen skickas för arkivering till Landstingsarkivet. Flödesschema se sid Barn som flyttat utomlands Utskrivna journalkopior och kopior av restjournal lämnas till vårdnadshavare. Restjournalen i pappersform skickas för arkivering till Landstingsarkivet. Den elektroniska komplementjournalen (inskannade restjournalhandlingar) avställs och arkiveras när databasen de tillhör arkiveras. 3. Utlämnande av journaluppgifter Journal omfattas av sekretess enligt bestämmelserna i Offentlighets- och Sekretesslagens 25 kap 1. Sekretessprövning får göras av BVC-sjuksköterskan som är ansvarig för journalen. Före utlån/kopiering till skolhälsovården/annan BVC ska journalen gås igenom så att uppgifter varigenom barnet eller någon närstående kan lida men inte lämnas ut. Detta bör göras i närvaro av barnets vårdnadshavare. Vårdnadshavares samtycke ska alltid inhämtas när journaluppgifter lämnas ut. Samtycket ska vara skriftligt dokumenterat i journalen, antingen på särskild blankett eller direkt i journaltexten. Det ska helst ha vårdnadshavares egenhändiga underskrift, men det kan även vara muntligt inhämtat av BVC-personal (t ex per telefon). Då måste det tydligt framgå vem som inhämtat samtycket och när (ange namn, titel och datum). 6

7 Handlingar i BHV-journalen som inte berör barnet självt, och som inte behövs för journalens förståelse, ska rensas ut före överlämnandet (se avsnittet om Arkiverings- och gallringsplan sid 14). Om det finns uppgifter i journalen av integritetskänslig art för barnet eller annan, som dess vårdnadshavare inte vill ska lämnas ut, ska en kopia av pappersjournalen/utskrift av elektronisk journal, med berörda uppgifter borttagna, överlämnas till skolhälsovården. När uppgifterna har svärtats över på kopian med en täckande tuschpenna måste en ny kopia tas så att inte den svärtade texten kan framträda. Om originaljournalen är på papper överlämnas den därefter till Landstingsarkivet. Journalkopior kan lämnas till den ena av två vårdnadshavare om samtycke finns från den andra. I de fall samtycke inte kan inhämtas från den andre vårdnadshavaren görs en menbedömning och eventuella uppgifter som kan vara till skada för den andra vårdnadshavaren tas bort. Vid utlämnande av kopior görs anteckningar i journalen till vem kopiorna skickats. Vid ärenden där inte alla uppgifter kan lämnas ut ska information och besvärshänvisning lämnas enligt vårdcentralens rutiner. 4. Speciella händelser Avlidna barn Efter notering i journalen att barnet avlidit översänds pappersjournalen och eventuell restjournal till Landstingsarkivet. Barn med skyddade personuppgifter BHV-journaler och uppgifter avseende barn som har skyddade personuppgifter ska hanteras med stor försiktighet. Av Skatteverket kan personer få kvarskrivning där adressen skyddas genom att den gamla folkbokföringsadressen är kvar eller att hänvisning till skattekontoret finns istället. Det kan även förekomma att en person får fingerade personuppgifter. Kopior av BHV-journal kan, efter noggrann menprövning, överlämnas till vårdnadshavare vid besök eller skickas till vårdnadshavare genom den skyddades RSV-adress för överlämnande till den nya barnavårdscentralen eller skolhälsovården. Kopior från tidigare BHV-journal kan efterfrågas via den skyddade vårdnadshavaren. 7

8 Barn omhändertagna enligt LVU Den socialnämnd som tagit LVU-beslutet är juridiskt ansvarig för barnet. Ansvarig socialsekreterare kan rådfrågas om medgivande för att skicka journalkopior till den nya barnavårdscentralen eller skolhälsovården. I vissa fall kan barnets placering vara under sekretess för de tidigare vårdnadshavarna. 5. Särskilt om BVC i privat drift BHV-journal som upprättats på privat BVC är enskild handling. Privat vårdgivare väljer själv om original eller kopia av pappersjournalen/ restjournalen lämnas vidare. BHV-journalerna utgör ett viktigt källmaterial för främst medicinsk forskning samt kan vara av betydelse att bevara för den enskilda personen. Journalerna kan endast, av enskild vårdgivare, lämnas ut till forskning med vårdnadshavarnas/det vuxna barnets medgivande. Privata vårdgivares BHVjournaler får efter överenskommelse överlämnas till Landstingsarkivet för arkivering. 6. Rensning och arkivering av BHV-journaler Innan pappersjournal/restjournal överlämnas till annan BVC eller utlånas till skolhälsovården ska den rensas från onödiga handlingar som inte behövs för förståelsen av dess innehåll. Detaljanvisningar se Arkiverings- och gallringsplan sid 14. Rensade handlingar skall förstöras genom antingen tuggning i dokumentförstörare, bränning, eller skickas till pappersåtervinning i särskilda s k sekretessbehållare. Journaler som levereras till Landstingsarkivet ska vara sorterade i personnummerordning och rensade från obehövliga handlingar enligt anvisningarna på sid 14. 8

9 7. Flödesscheman Hantering av pappersjournaler 1. Överlämnande av pappersjournal till annan BVC inom länet BVC får notering om att listat barn gått över till annan vårdgivare. Journalinnehållet gås igenom, helst i vårdnadshavarens närvaro. Vårdnadshavaren ger inte sam- tycke till överlämnande. Vårdnadshavaren ger samtycke till överlämnande, detta noteras i journalen. Avsändande BVC noterar i sitt journalregister att journalen överlämnats till annan BVC, och till vilken. Journalen överlämnas till Landstingsarkivet, detta noteras i BVC:s journalregister Mottagande BVC noterar i sitt journalregister att journalen mottagits, och varifrån den kom. Mottagande BVC noterar i originaljournalen att barnet har ny vårdgivare fr o m datum, och fortsätter sedan att föra in uppgifter i den. 9

10 Hantering av pappersjournaler 2. Utlån av BHV-journal till kommunal skola inom Västmanlands län BVC får begäran om lån av BHV-journal för listat barn övergått till kommunal skola inom länet. Journalinnehållet gås igenom, helst i vårdnadshavares närvaro. Vårdnadshavare ger samtycke till utlån av BHV-journal. Samtycket noteras i journalen. Vårdnadshavare ger inte samtycke till utlån. BHV-journalen avslutas. Anteckning görs i journalregistret om vilken skola som lånar BHV-journalen. Journalen lånas ut. Journalen överlämnas till Landstingsarkivet efter notering i BVC:s journalregister. 10

11 Hantering av pappersjournaler 3. Överlämnande av journalkopior till annan BVC/skola utanför Västmanlands län samt till friskola: BVC får notering om att listat barn övergått till annan vårdgivare/skola utanför länet eller friskola. Journalinnehållet gås igenom, helst i vårdnadshavares närvaro. Vårdnadshavare ger samtycke till överföring av journalkopior. Samtycket noteras i journalen. Vårdnadshavare ger inte samtycke till överföring. Journalkopior överlämnas till den nya vårdgivaren. Notering om detta görs i journalen. Journalen överlämnas till Landstingsarkivet efter notering i BVC:s journalregister. 11

12 Hantering av elektronisk journal 1. Överlämnande av elektronisk journal och komplementjournal/restjournal till annan BVC inom Västmanlands län BVC får notering om att listat barn gått över till annan vårdgivare. Journalinnehållet gås igenom, helst i vårdnadshavarens närvaro. Vårdnadshavaren ger samtycke till överlämnande, detta noteras i journalen. Vårdnadshavaren ger inte samtycke till överlämnande. Nekandet dokumenteras i journalen. Avsändande BVC noterar i sin journal att kopia av BHV-journalen (elektronisk och/eller papperskopia) samt komplementjournalen (papperskopia)/ restjournal överlämnats till annan BVC och till vilken. Restjournalen överlämnas till Landstingsarkivet. Detta noteras i den digitala BHVjournalen. Mottagande BVC noterar i sin journal att kopior av elektronisk journal (elektroniskeller papperskopia) och komplementjournal (papperskopia)/restjournal mottagits och varifrån den kom. Mottagande BVC noterar i BHV-journalen att barnet har ny vårdgivare samt fr o m datum och fortsätter därefter att föra in uppgifter i journalen. 12

13 Hantering av elektronisk journal 2. Överlämnande av journalkopior till annan BVC utanför Västmanlands län eller till skola BVC får notering om att listat barn övergått till annan vårdgivare utanför länet eller till skola. Journalinnehållet gås igenom, helst i vårdnadshavares närvaro. Vårdnadshavare ger samtycke till överföring av uppgifter. Samtycket noteras i journalen. Vårdnadshavare ger inte samtycke till överföring. Avsändande BVC noterar i sin journal att kopia av BHV-journalen (elektronisk- och/eller papperskopia) samt vid begäran komplementjournalen (papperskopia)/ restjournal överlämnats till skola/annan BVC och till vilken. Restjournalen överlämnas till Landstingsarkivet. Detta noteras i den digitala BHVjournalen. 13

14 8. Arkiverings- och gallringsplan för BHV-journaler BHV-journalerna ska rensas före utlånandet till skolhälsovården och före arkivering i Landstingsarkivet. Rensningen görs av den som är ansvarig för respektive journal, i regel BVCsjuksköterskan. Rensade handlingar ska förstöras på betryggande sätt. Handling Journal BHV 1 Journalblad BHV 2 Förlossningsjournal FV 2 (kopia från BB) Epikris från 5½-besöket (skolförberedande) Konsultremisser Korrespondens angående barnet (intyg mm) Psykologanteckning Språktest Journalkopior från annan verksamhet Andra handlingar som har kommit in eller upprättats som ett led i barnets hälsovård Åtgärd Teckningar Dubletter av handlingar i BHV-journalen Kladdlappar av tillfällig betydelse Kan lämnas till barnet efter granskning Rensas Rensas 14