1.1 Utlämnande av journalkopia till vårdnadshavare eller vårdnadshavares ombud/försäkringsbolag m.fl... 2

Transkript

1 Innehållsförteckning 1. Journalföring och förvaring Utlämnande av journalkopia till vårdnadshavare eller vårdnadshavares ombud/försäkringsbolag m.fl Arkivmyndighetens anvisningar om hantering och arkivering av BHV-journaler Ursprungsmärkning av BHV-journalerna: Journalregister: Om utlämnande av journaluppgifter: Inflyttade barn: Överlämnade av journal till annan BVC inom Landstinget Sörmland: Utlåning av journal till BVC utanför Landstinget Sörmland men inom Sverige: Utlåning av BHV-journal till elevhälsa inom kommunala skolor eller friskolor: Avlidna barn: Barn som flyttar utomlands eller till okänd adress: Särskilt om BVC i privat drift: Rensning och arkivering av BHV-journaler: Flödesschema för BHV-journalhantering inom landstinget Flödesschema för BHV-journalhantering utanför landstinget Gallringsplan för BHV- journaler... 9 BILAGOR

2 1. Journalföring och förvaring Journalen avser att vara ett stöd för de personer som ansvarar för barnets hälsovård. Journalen utgör ett underlag för bedömning av åtgärder och ska så korrekt som möjligt dokumentera barnets hälsotillstånd och sjukdomar. Vidare utgör den ett underlag för kvalitets- och säkerhetsarbetet. Varje journalanteckning skall vara läsbar och försedd med signatur. På anteckningssidan (fr.o.m. s. 7, pappersjournalen) där signaturen uppträder första gången förklaras signaturen tydligt med namn och yrke. På s.5 i journalen markeras uppfödning med streck (-), hälsoproblem med kryss (x) och status med kryss (x) eller noll (0). Dessa markeringar förklaras i anteckningssidorna där signaturen för dessa anteckningar förklaras. Se Socialstyrelsens "Anvisningar och kommentarer Barnhälsovårdsjournal ".s Journalen är en allmän handling som ska föras med arkivbeständigt bläck. Journal ska förvaras enligt de anvisningar som framkommer i patientdatalagen och HSLF-FS 2016:40 (se vidare under Arkivering och hantering av BHV-journaler s, 2). Pappersjournalen ska förvaras i en låst vagn avsedd för ändamålet. Även under dagtid är det viktigt med säker förvaring. Det bör observeras att journalen är en allmän handling. Sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden om det inte står klart att uppgifter kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men, enligt 25 kap 1 offentlighets- och sekretesslagen. Vårdnadshavare ska godkänna att hela eller delar av journalen får överlämnas. Före utlånande av barnhälsovårdsjournal till elevhälsan ska en bedömning göras om uppgifterna i journalen är av sådan art att barnet skulle kunna lida men av att elevhälsan får kännedom om dessa. Om det i detta sammanhang finns minsta tvekan ska BHV-sjuksköterska eller läkare tillsammans med vårdnadshavare gå igenom journalen. Journal får inte delas. Vill vårdnadshavare att bara delar av journalen ska skickas görs detta i form av en kopia. 1.1 Utlämnande av journalkopia till vårdnadshavare eller vårdnadshavares ombud/ försäkringsbolag m.fl. Vårdnadshavare har som huvudregel var för sig rätt att ta del av sitt barns journal utan att den andre vårdnadshavaren behöver informeras om detta. Menprövning ska alltid göras innan beslut om utlämnande. Det kan till exempel finnas information om annan person än barnet i barnets journal. Om det kan antas att barnet kommer att lida betydande men om uppgiften röjs för vårdnadshavaren gäller sekretss även mot vårdnadshavaren (12 kap 3 offentlighets- och sekretesslagen). Om vårdnadshavaren vill ta del av sitt barns journal bör ett besök på BVC erbjudas, för att tillsammans med BHV-sjuksköterska eller läkare läsa journalen, få frågor besvarade samt svårtolkade fackord eller förkortningar förklarade. Även vid överenskommelse om att endast skicka kopia ska ett möte eller telefonkontakt erbjudas. Om en förälder eller en anhörig som ej är vårdnadshavare ber att få läsa journalen ska vårdnadshavaren ge sitt tillstånd. Försäkringsbolag eller juridiska ombud som inte representerar myndighet eller hälso- och sjukvård måste ha vårdnadshavares skriftliga samtycke för att få journalkopia, journalutdrag eller intyg om barnet. Det går också att skicka handlingarna via vårdnadshavaren, som på det sättet godkänner utlämnandet. 2

3 Uppgift om vem/vilka som är vårdnadshavare inhämtas från befolkningsregisteret, CBR. Om uppfiter saknas inhämtas uppgifterna personligen eller genom uppvisat intyg från Skatteverket. Om kopia av journal eller journaldelar (t.ex. intyg) lämnats ut ska anteckning om detta samt att menprövning gjorts alltid göras i BHVjournalen. Kopia av utfärdade intyg ska alltid finnas i journalen. 2. Arkivmyndighetens anvisningar om hantering och arkivering av BHVjournaler BHV-journalen innehåller barnets tillväxt, utveckling, vaccinationer och hälsodata och utgör ett viktigt källmaterial för forskning. Därför ska den bevaras för all framtid. Landstinget Sörmland är ägare till de journaler som upprättats inom landstinget. Journalerna får endast lånas ut till andra BVC respektive elevhälsan. Äganderätten kan inte överlåtas. Avslutade journaler skickas från sista BVC respektive elevhälsa till ägande Landstings arkiv för slutarkivering. Elektroniska journaler (PMO journal) arkiveras direkt i journalsystemet. Arkiverade pappersjournaler kan endast återges som kopia från Landstingsarkivet 2.1 Ursprungsmärkning av BHV-pappersjournal: Varje journal som upprättas på landstingsägd BVC ska på framsidan förses med stämpel enligt nedan, för att elevhälsan respektive annan BVC ska veta vart avslutad journal ska skickas för arkivering. Stämpeln beställs via landstingets centrala barnhälsovårdsenhet. Denna BHV-journal tillhör Landstinget Sörmland Landstingsarkivet, Nyköping Återsänds senast efter avslutad grundskola 2.2 Journalregister för pappersjournal: För att få en god överblick över in- och utskrivna barn samt var utskrivna barns journaler tar vägen, skall det på varje BVC föras in- och utskrivningslistor, se bilaga 1 och 2. Det underlättar också för rapportering av antalet barn som flyttar in och ut under ett år. Varje BVC är skyldig att föra register över alla inskrivna barn: nyupprättade journaler på nyfödda, adopterade och invandrade barn journaler som inkommit från andra BVC journaler som lånats ut till elevhälsan journaler som överlämnats till annan BVC eller till Landstingsarkivet. 3

4 Två olika förslag hur dessa uppgifter kan föras på BVC: 1. För BVC som har ett mindre antal barn - Använd en blankett per födelsemånad och år (=12 st/år). 2. För BVC som har många barn inskrivna - Använd ett blad (efternamnet) per bokstav och år. Sortera in listorna i pärm med bokstavsregister A - Ö. OBS! Om barnet ändrar efternamn, ändra då också i in- och utskrivningslistorna. En kopia av register med uppgifter, speciell utskrivningslista se bilaga 3, om vilka BHV-journaler som utlånats till elevhälsan respektive till annan BVC (även inom länet) ska årligen överlämnas till Landstingsarkivet. Originalet på utskrivninglistan förvaras på BVC. In- och utskrivningslistorna ska bevaras för all framtid, eftersom de utgör sökregister för att i efterhand kunna spåra journalerna. Datoriserat register överlämnas i form av pappersutskrift. Register för elektroniska journaler (PMO journal) finns sparade i journalsystemet. 2.3 Om utlämnande av journaluppgifter: Landstingets BHV-journaler utgör allmän handling, enligt definition i Tryckfrihetsförordningen 2 kap och omfattas av sekretess enligt bestämmelserna i 25 kapitlet offentlighets- och sekretesslagen. Sekretessprövning får endast göras av den som är medicinskt ansvarig för journalen. Före överlämnande till elevhälsan alternativt till annan BVC ska journalen gås igenom så att uppgifter som gör att barnet eller någon närstående kan lida men inte lämnas ut. Detta bör göras i närvaro av barnets vårdnadshavare. Notera alltid i journalen att vårdnadshavare gett sitt tillstånd till att journalen sänds vidare. För utlämnande av journaluppgifter krävs ett skriftligt dokumenterat samtycke i BHV-journalen, (på särskild blankett eller direkt på journalbladet). Vårdnadshavarens egenhändiga underskrift är att föredra, men muntligt inhämtat samtycke av BHV-personal (t.ex. per telefon) där det tydligt framgår vem som har inhämtat samtycket och när (ange namn, titel och datum) är giltigt. Handlingar i BHV-journalen som inte berör barnet självt, och som inte behövs för journalens förståelse, ska rensas ut och förstöras före överlämnandet (se rensning och arkivering av BHVjournaler 2.11, s 6). Om det finns uppgifter i journalen av integritetskänslig art för barnet eller annan och som vårdnadshavaren inte vill ska lämnas ut, ska en kopia av journalen, med berörda uppgifter borttagna, överlämnas till elevhälsan. Uppgifterna kan antingen maskas över på originalet vid kopieringen eller strykas över på kopian med täckande svart tuschpenna, Tipp-Ex får inte användas i dessa fall eftersom det kan torka och ramla bort. Originaljournalen överlämnas till Landstingsarkivet. 4

5 Översändande av originaljournaler till annan BVC respektive elevhälsan skall göras: genom personligt överlämnande per internpost i slutna kuvert eller slutna paket per externpost i rekommenderat brev eller assurerat paket. Elektroniskjournal (PMO-journal) exporteras elektroniskt eller skrivs ut i papper och skickas rekommenderat. Kopia av journal ska skickas rekommenderat. 2.4 Inflyttade barn: Om mottagande BVC får originaljournal från annan BVC på inflyttat barn så ska det noteras i den att barnet har bytt vårdgivare och när. Därefter fortsätter BVC att skriva i originaljournalen. Om mottagande BVC får kopia av journal från annan BVC avseende inflyttat barn så ska kopian läggas in i den originaljournal som mottagande BVC själv nyupprättar, och bevaras i den. 2.5 Överlämnande av journal till annan BVC inom Landstinget Sörmland: Originaljournalen ska efter samtycke från vårdnadshavaren överlämnas inom länet. Överlämnandet ska noteras både i avsändande och mottagande BVC:s journalregister, samt signeras i journalen. Mottagande BVC ska notera i journalen att barnet bytt vårdgivare och därefter att fortsätta föra in uppgifter i originaljournalen. 2.6 Utlåning av journal till BVC utanför Landstinget Sörmland men inom Sverige: Landstinget Sörmland har äganderätten till BHV-journalen och ska slutarkivera den. Originaljournaler får endast lånas ut till annan BVC utanför Landstinget Sörmland. Lånetiden är maximalt t.o.m det år då barnet avslutat grundskolan. Därefter ska sista lånande enhet skicka avslutad journal till Landstingsarkivet. 2.7 Utlåning av BHV-journal till elevhälsa inom kommunala skolor eller friskolor: Elevhälsan får låna originaljournalerna under de år då barnet går i grundskolan. Därefter skickar elevhälsan journalerna till Landstingsarkivet/elektronisk journal arkiveras i journalsystemet. Elevhälsan på friskolor får efter föräldramedgivande en kopia på BHV-journalen, lämpliga delar kan vara; 5 årsepikrisen, längd- och viktkurvor, eventuella uppföljningar efter utredningar, vaccinationer. Originaljournalen sändes därefter in till Landstingsarkivet. Vid utlånandet antecknar BVC i sitt journalregister personnummer och namn på de barn vars journal lånats ut samt uppgift om vilken elevhälsa som lånat dem. Barnets vårdnadshavare ska dessförinnan ha lämnat sitt samtycke till att journaluppgifterna får lämnas ut till elevhälsan. Om de inte ger samtycke ska journalen i stället översändas till Landstingsarkivet/elektronisk journal arkiveras i journalsystemet. OBS! Gör alltid en anteckning i journalen om var journalen eller kopior av journalen har skickats. 2.8 Avlidna barn Efter notering i journalen att barnet avlidit översänds den till Landstingsarkivet/elektronisk journal arkiveras i journalsystemet. 5

6 2.9 Barn som flyttar utomlands eller till okänd adress: Om journalen efterfrågas överlämnas en kopia av den till vårdnadshavarna. Originaljournalen behålls på BVC till dess barnet uppnått skolåldern, därefter översänds den till Landstingsarkivet. Vid avflyttning till okänd adress ska journal, efter två månader, skickas till Landstingsarkivet Särskilt om BVC i privat drift: Landstingsarkivet (som är verkställande organ åt Landstingets arkivmyndighet, Landstingsstyrelsen) utövar tillsyn. Journal som påbörjats av landstingets BVC får lånas ut till privat BVC där barnet är inskrivet. Den privata BVC:n får fortsätta göra noteringar i originaljournalen, först måste dock noteras i den att barnet bytt vårdgivare. (Lämplig formulering: Ny vårdgivare fr.o.m 20xx-xx-xx är BVC xxx). Journalen är landstingets egendom, även om den innehåller noteringar från privat BVC, och den ska efter avslutandet översändas till Landstingsarkivet/elektronisk journal arkiveras i journalsystemet Även privat BVC är skyldiga att föra journalregister samt in- och utskrivningslistor över sina BVCjournaler, se journalregister 2.2, s 3. Privat BVC är i samma utsträckning som landstingets BVC skyldig att följa offentlighets- och sekretesslagens bestämmelser om inhämtande av vårdnadshavare samtycke före utlämnande av journaluppgifter Rensning och arkivering av BHV-journaler Innan journal överlämnas till annan BVC eller till Landsstingsarkivet alternativt utlånas till elevhälsan ska den rensas från handlingar som inte behövs för förståelsen av dess innehåll. Detaljanvisningar för resningen, se Gallringsplan för BHV-journaler. Rensade handlingar ska förstöras genom antingen tuggning i dokumentförstörare eller bränning. Elektroniska handlingar raderas. 6

7 3. Flödesschema för BHV-journalhanteringen inom landstinget Överlämnanden av journal till annan BVC inom Landstinget Sörmland: BVC får notering om att ett barn bytt till annan BVC. Journalinnehållet gås igenom, helst tillsammans med vårdnadshavare. Vårdnadshavaren ger samtycke till överlämnande, detta noteras i journalen. Vårdnadshavaren ger inte samtycke till överlämnande. Avsändande BVC noterar i sitt journalregister (gäller pappersjournal) till vilken annan BVC journalen överlämnats. Journalen överlämnas till Landstingsarkivet. Detta noteras i BVC:s journalregister. Elektronisk journal arkiveras. Gäller enbart pappersjournal: Mottagande BVC noterar i sitt journalregister att journalen mottagits och varifrån. Mottagande BVC noterar i originaljournalen att barnet har ny vårdgivare fr.o.m datum och fortsätter sedan att föra in uppgifter i den. Journalen lånas ut till elevhälsan när barnet ska börja skolan. Elevhälsan skickar originaljournalen till Landstingsarkivet/e-arkiv senast då barnet slutat grundskolan. 7

8 4. Flödesschema för BHV-journalhanteringen utanför landstinget Utlåning av journal till annan BVC utanför Landstinget Sörmland: BVC får notering om att ett barn flyttat till annan BVC utanför länet. Journalinnehållet gås igenom, helst tillsammans med vårdnadshavare. Vårdnadshavaren ger samtycke till överföring av uppgifter. Samtycket noteras i journalen. Vårdnadshavaren ger inte samtycke till överföring. Originaljournalen lånas ut till den nya vårdgivaren, notering om detta görs i BVC:s journalregister (gäller pappesjournal) Journalen överlämnas till Landstingsarkivet, detta noteras i BVC:s journalregisterer. Elektronisk journal arkiveras Den nya vårdgivaren lånar journalen fram till dess barnet avslutat grundskolan, eller till dess den lånas av ytterligare annan BVC. Journalen lånas ut till elevhälsan när barnet ska börja skolan. Elevhälsan skickar originaljournalen till Landstingsarkivet/e-arkiv senast då barnet slutat grundskolan. 8

9 5. Gallringsplan för BHV-journaler BHV-journalerna ska rensas enligt gallringsplanen före utlånandet till elevhälsan eller vid arkivering. Rensningen görs av den som är ansvarig för respektive journal, i regel BHVsjuksköterskan. Rensade handlingar ska förstöras på betryggande sätt (se även rensing och arkivering av BHV-journaler 2.11, s 4) Handling Bevaras/Gallras Anmärkning Barnhäslovårdsjournal Barnteckningar Dubbletter av handlingar i journalen Bevaras Gallras efter att resultatet dokumneterats i BHVjournal och under förutsättning att teckningen inte bedöms ha betydelse för framtida bedömningar och insatser Gallras vid inaktualitet Teckningar som bevars ska sparas i BHV-journal EPDS/frågeformulär Nedstämdhet efter förlossning Gallras omgående, se anmärkning Uppgifter i formuläret används för statistik. Formuläret gallras därefter och ska ej tillföras BHVjournalen. Epikris (5 årsbesöket) Bevaras Bevaras i BHV-journalen Förlossningsjournal FV2 (kopia från BB) Bevaras Bevaras i BHV-journalen Föräldraformulär Bevars Bevaras i BHV-journalen In- och utskrivningslistor Bevars Ska föras för barn med pappersjournal. Orignal bevars på vårdcentralen och kopia skickas årligen till Landstingsarkivet. Omvårdnadsepikris från BB (barnrapport/mammarapport) Journalkopia från annan vårdenhet/sjukhus/vårdgivare. Gallras vid inaktualitet. Bevaras, se anmärkning. Relevant information överförs till BHV-journalen. Orginalet förvaras på Kvinnokliniken. Journalkopior som ej bedöms ha betydelse för bedömningar och insatser för barnet kan gallras vid inaktualitet under förutsättning att detta noteras i BHV-journalen. Detta med tanke på ev. framtida begäran om journalförstöring eller ändring. 9

10 Journalkopior, uppgift om utlämnade kopior Konsultremisser och remissvar Bevaras, se anmärkning. Bevaras Utlämnande av journalkopior skall noteras i journalen. Bevaras med tanke på ev. framtida begäran om journalförstöring eller ändring. Bevaras i BHV-journalen. Kopia av utfärdade intyg Bevaras Bevaras i BHV-journalen. Korrespondens angående barnet Bevaras Bevaras i BHV-journalen. Orosanmälan/anmälan om barn och unga som far illa Bevaras Bevaras i BHV-journalen. Samtycke till journalöverlämning Bevaras Bevaras i BHV-journalen. Språktest Bevaras Bevaras i BHV-journalen. Utkast och kladdlappar som inte bedöms ha betydelse för framtida bedömningar och insatser Gallras vid inaktualitet Bevara: handlingar/information ska bevaras och finnas kvar för all framtid. Bevaras i BHVjournalen kan innebära att handlingar skannas in till digital journal eller bevaras i pappersjournal. Gallra: kasta/förstöra handlingar/information. Gallring får inte ske om det inte finns ett gallringsbeslut taget av arkivmyndigheten, landstingsstyrelsen, beslutanderätten är delegerad till landstingsdirektören inom Landstinget Sörmland. Rensa: kasta/förstöra kopior av handlingar/information. Vid inaktualitet: kasta/förstöra handlingar/information när verksamheten inte behöver ha den kvar för sitt arbete längre. Vid inaktualitet skrivs när det inte går att sätta en bestämd gallringstid på dokumenten. Det kan vara så att för en del verksamheter så är en typ av dokument aktuellt i en månad och då kan det gallras efter en månad, men för andra kan samma typ av dokument vara aktuellt i 1 år och då kan de gallra dokumentet efter 1 år. 10

11 Bilaga Anvisningar och kommentarer Barnhälsovårdsjournal , finns på Barnhälsovården Sörmlands webbsida under Vägledningar och Riktlinjer och rutiner. 11