Datajournal med systemet Asynja, nu CGM J4, infördes i oktober 2005 i Örebro kommun.

Transkript

1 JOURNALHANTERING En patientjournal är först och främst avsedd att vara ett stöd för den eller de personer som ansvarar för patientens/elevens vård. Den utgör också arbetsverktyg eller underlag för bedömning av de åtgärder som kan behöva vidtas av någon som inte tidigare träffat patienten/eleven. Journalen är ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet inom elevhälsans medicinska del. Journalen har även stor betydelse som underlag i vissa andra sammanhang, till exempel för forskning. Journalen i original eller kopia följer eleven från en skola till en annan. Hög kvalitet i journalföringen eftersträvas. Hänsyn måste tas till offentlighets- och sekretesslagen, arkivlagen och patientdatalagen. Datajournal med systemet Asynja, nu CGM J4, infördes i oktober 2005 i Örebro kommun. Överföring av journaler inom grundskolan och gymnasieskolan inom Örebro kommun BVC-sköterskan begär ett samtycke från vårdnadshavare till att skolan (kommunen) får låna BVC-journalen (från Region Örebro län) under barnets grundskoletid. BVCjournalen lämnas över till elevhälsans medicinska del vid höstterminens början före hälsobesöket vid 6 år. Skolsköterskan upprättar journal för alla elever. Vid skolbyte inom Örebro kommun begär den mottagande skolsköterskan in pappersjournalen från den avlämnande skolsköterskan. Vid övergång från skolår 9 till gymnasieskolan kan avlämnande skolsköterska ta initiativ till att lämna över pappersjournaler till gymnasieskolan för att påskynda processen. Den mottagande sköterskan inom gymnasieskolan har dock huvudansvaret för att rätt journaler kommer till skolan. Datajournalen förs också över på så sätt att den kan öppnas av den nya skolsköterskan så fort behörigheten ändrats i och med skolbytet. Örebro kommun betraktas som ett sekretessområde i detta sammanhang i och med den nya patientdatalagen som trädde i kraft 1 juli Det tidigare kravet på vårdnadshavares medgivande inom kommunen är borttaget. Innan pappersjournalen förs över från skolår 9 till gymnasieskolan kopieras vaccinationsuppgifter från BVC-journalen, om detta inte är gjort tidigare, och dessa följer med journalen för elevhälsans medicinska del. BVC-journalen som varit utlånad till skolan sänds till Regionarkivet i Örebro län, postadress Regionservice, Regionarkivet, Box 1613, Örebro, direkt efter avslutad grundskola. Överföring av journaler till friskola Om en elev byter skola till friskola får journalen inte skickas med i original. Journalen är en allmän handling som inte får avhändas från myndigheten Örebro kommun. 1(5)

2 Kopior kan dock skickas till friskolan men i detta fall krävs medgivande. För elever i grundskolan krävs vårdnadshavares medgivande men gymnasieelever kan själva få ge medgivande. Detta gäller oavsett om friskolan är belägen inom samma kommun eller hos annan kommun. Om BVC-journal finns i journalen för den medicinska delen av elevhälsan kan kopior på relevanta delar av BVC-journalen skickas med efter medgivande från vårdnadshavare. BVC-journalen sänds därefter till Regionarkivet. Överföring av journaler till annan kommun Om en elev flyttar till annan kommun kan kopior på journalen sändas till mottagande kommun. I detta fall krävs medgivande från vårdnadshavare för elever i grundskolan Gymnasieelever kan själva lämna medgivande. I journalen skall stå vart eleven flyttar. Journalen i original skall finnas kvar i Örebro kommun och pappersjournalen sänds till Stadsarkivet fem år efter att journalen avslutats. Om BVC-journal finns i journalen för den medicinska delen av elevhälsan skall den sändas till Regionarkivet om eleven flyttar utanför Region Örebro län. Kopior på BVC-journal sänds ej med. Flyttar eleven inom Region Örebro län får BVC-journalen följa eleven efter medgivande från vårdnadshavare. Överföring av journaler från friskola eller annan kommun till Örebro När en elev börjar i en av Örebro kommuns skolor begär mottagande skolsköterska kopior på journalen från den gamla skolan. Medgivande från vårdnadshavare krävs för elever i grundskolan. Gymnasieelever kan själva lämna medgivande. Använd blankett eller Inga nya noteringar skall göras på dessa kopior. Förvaring av journaler hos skolsköterskan Journaler är allmänna handlingar som omfattas av hälso- och sjukvårdssekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen. I arkivlagen står det om arkivvården att Varje myndighet skall svara för vården av sitt arkiv (4 ). Vidare i 6 : I arkivvården ingår att myndigheten skall 3. skydda arkivet mot förstörelse, skada, tillgrepp och obehörig åtkomst. Alltså skall journalerna i pappersform hållas inlåsta i brandsäkra journalskåp så obehöriga inte på något sätt kommer åt dem. 2(5)

3 Praktisk hantering vid arkivering av journaler för elevhälsans medicinska del Då elev slutar direkt efter grundskolan Om en elev inte går vidare till gymnasieskolan sparas journalen hos skolsköterskan i fem år innan den skickas till Stadsarkivet. BVC-journalen sänds till Regionarkivet. Det kan också hända att eleven påbörjar gymnasieutbildningen något år efter avslutad grundskola. Då skickas journalen till respektive gymnasieskola. Journalerna sorteras i personnummerordning efter avgångsår. Ett fascikelomslag med skolans namn påskrivet läggs runt journalerna. Fyll upp arkivkartongen med flera år om så är nödvändigt för att inte arkivera luft! Utanpå, på ryggen av kartongen, skrivs med blyerts arkivbildare (skolnämnd), skola/skolor, serierubrik (Elevhälsovårdsjournaler), första och sista personnumret i kartongen ( ), avgångsår (2000). Då elev slutar efter gymnasieskolan Journalerna skall sparas hos skolsköterskan i fem år innan de skickas till Stadsarkivet. Journalerna skall sorteras i personnummerordning efter avgångsår oavsett klass. Ett fascikelomslag med skolans namn påskrivet läggs runt journalerna. Utanpå, på ryggen av arkivkartongen, skrivs med blyerts arkivbildare (skolnämnd), skola, serierubrik (Elevhälsovårdsjournaler), första och sista personnumret i kartongen ( ), avgångsår (2003). Då elev flyttar från Örebro kommun, slutar i förtid eller avlider (grundskolan och gymnasiet) Om elev flyttar från Örebro kommun, slutar i förtid eller avlider skall journalen finnas kvar fem år hos skolsköterskan innan den skickas till Stadsarkivet. BVC-journalen skickas till Landstingsarkivet. Journalerna sorteras i personnummerordning per avslutningsår oavsett orsak på samma sätt som ovan. Friskolors arkivering Stadsarkivet rekommenderar att arkivering sker på samma sätt som om eleverna gått i en kommunal skola, men arkivering och tillhandahållande är friskolans ansvar och journalerna skall inte sändas till Stadsarkivet. Leverans till Stadsarkivet Journalerna skall alltid ligga kvar fem år hos skolsköterskan innan leverans till Stadsarkivet. Anledningen till att journalerna skall ligga kvar fem år hos skolsköterskan är att den medicinska delen av elevhälsan har så kallat sökansvar under dessa fem år. Det innebär att skolsköterskan/skolläkaren skall besvara eventuella frågor från eleven om journaluppgifter under denna period. 3(5)

4 Innan leverans till Stadsarkivet skall pappersjournalerna rensas. Rensningen innebär att plastfickor och gem skall tas bort. Eventuella dubbletter, minneslappar och journalkopior från andra kommuner eller friskolor skall också tas bort. Handlingar som tillförts journalen under tiden som Örebro varit ansvarig för eleven bör däremot lämpligen bevaras i journalen, gäller till exempel journalkopior från Region Örebro län. Hälsoenkäter och annan information från eleven själv och/eller förälder skall sparas i journalen. Digital arkivering Digital arkivering planeras för datajournaler från den medicinska delen av elevhälsan. Skanning och rensning Efter inskanning kan kopior rensas bort. Originalhandling i pappersform som skannats in skall dock sparas tills vidare. Detta beror på att vi ännu inte har fått gallringsbeslut för dessa handlingar. Följande dokument skall skannas in i CGM J4: Vaccinationsmedgivande. Originalpapper sparas. Hälsoenkäter till elever och vårdnadshavare. Originalpapper sparas. Vaccinationsuppgifter från barnhälsovården. Remissvar. Kan rensas bort efter inskanning. Specialkostintyg. Originalpapper sparas. Läkarintyg och brev, utifrån kommande. Originalpapper sparas. Samtycke för journalrekvisition. Originalpapper sparas. Journalkopior från landstingsklinik, hela eller relevanta delar av, kan skannas in. Journalkopior i pappersform kan rensas bort om de skannats in, annars sparas de i pappersjournalen. Kopia på journal från annan kommun eller friskola kan skannas in. Papperskopian kan rensas bort om den skannats in, annars sparas den i pappersjournalen under elevens skoltid. 4(5)

5 Transport av journalhandlingar Sekretessbelagda journalhandlingar kan skickas med post under förutsättning att kuvert och emballage är betryggande förseglade och med tydlig adressat. Skolor inom Örebro kommuns innerstad - internpost Journalhandlingar läggs först i ett innerkuvert och adresseras till mottagande skolsköterska och skola. Det förslutna kuvertet läggs sedan i ett brunt cirkulationskuvert (internpostkuvert) som också adresseras till mottagande skolsköterska och skola. Förslut även ytterkuvertet. Vid adressering måste boxnummer till respektive skola och det gemensamma postnumret anges! Se Örebro kommuns lista över postdistribution via Combud. Ex: Skolsköterska Ann Andersson Elevhälsan Annorlunda skola Box Örebro Skolor inom Örebro kommun utanför kommunens innerstad, skolor i andra kommuner samt friskolor extern post Journalhandlingar läggs först i ett innerkuvert och adresseras till mottagande skolsköterska och skola. Innerkuvertet läggs i ett ytterkuvert. På båda kuverten ska anges skolsköterska och namn, skola, postadress, postnummer och ort. Lägg posten på respektive skolas postuppsamlingsställe. Ex: Skolsköterska Ann Andersson Elevhälsan Annorlunda skola Travgatan Krokom Lägg inte externposten i postens brevlåda! 5(5)