Journalhantering och arkivering inom Elevhälsans medicinska och psykologiska insats, inklusive BHV journalen, Alingsås kommun

Transkript

1 Datum: / rev / Handläggare: Maria Amström /Petra Lernås Direktnr: 7063 Beteckning: Riktlinje Journalhantering och arkivering inom Elevhälsans medicinska och psykologiska insats, inklusive BHV journalen, Alingsås kommun Inledning Alingsås kommun har beslutat att alla Elevhälsans medicinska- och psykologiska journaler bevaras för all framtid. Arkivering sker i kommunarkivet. Inför framtiden så behöver bevarandet och arkivering lösas digitalt, i och med digitala journaler. Definitioner: Kommunarkivet =KA Bevaras: Att en handling skall bevaras innebär att den ej gallras utan skall bevaras för framtiden Gallring: Ta bort handlingar och förstöra allmän handling Rensning: Ta bort oväsentligheter, dubbletter Notera att handlingar inte bara finns i pappersform Även handlingar som finns digitalt skall hanteras enligt dessa riktlinjer. Avtal om lån Vissa journalhandlingar är utlånade från annan kommun till Alingsås elevhälsas medicinska insats. Dessa skall återsändas till hemkommunen efter avslutad skolgång eller från Alströmer gymnasiet. Ingen journaldokumentation sker i dessa journaler. Lokala avtal om utlåning av elevhälsans medicinska journal i original finns inom kommunen med Montessori, Linneskolan och Vittra. Datajournaler Fr.o.m. år 2006 förs Elevhälsans medicinska insats journal i Asynja/Compo Group medical. Psykologjournal förs i Asynja from From har data förts över och hanteras i ProRenata journal. Montessori skolan Globen påbörjade 2010 journaldokumentation i journalsystemet Profdoc/Compu Group medical Hantering Sekretess gäller i verksamhet som avser omhändertagande av patientjournal inom hälsooch sjukvård för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållande.

2 Dokumenthanteringsplan och lokal dokumenthanterings plan BOU Upprättas och revideras v a år och finns under riktlinjer på BOU/kommunportalen Journalhandling Handlingar som upprättas eller inkommer och som beskriver hälsotillstånd, personliga uppgifter och vårdåtgärder. Handlingarna kan vara i skrift, bild eller avlyssnas. Scanning av alla journalhandlingar, inkl hälsouppgifter och vaccinationstillstånd sker till journalsystemet ProReNata på respektive elev. Kopian gallras efter minst 1 vecka med stöd av dokumenthanteringsplanen lokal administration. Scanning Sker i pdf format. Kopian kan gallras efter 1 vecka. Backup körs varje dygn Elektronisk arkivering Ej genomfört i nuläget Dolda elever Ligger kvar i systemet. Kan aktualiseras vid behov. Säker förvaring av journaler på Elevhälsans medicinska insats mottagningar Journaler skall förvaras så att ingen obehörig kommer åt dem Förvaring av Elevhälsans medicinska journaler i pappersform sker på varje skolenhet i godkänt journalskåp. Förvaras i hängmappar av papper, utan plastfickor. Digitala journaler finns i journalprogrammet ProReNata. Pappersjournalerna bör förvaras utifrån respektive klass och i alfabetisk ordning så att det lätt går att hitta. Vid begäran och utlämning av digital journal görs detta från respektive Elevhälsas medicinska insats eller verksamhetschef för elevhälsans medicinska insats tv då kommunarkivet ej har digital åtkomst till ProReNata. Överlämnande av Elevhälsans medicinska insats journal inom Alingsås kommun Överlämnande av journaler från grundskolan till Alströmergymnasiet sker utan vårdnadshavares/elevens medgivande inom Alingsås kommun (enligt PDL 2008:355 Överlämnande av Elevhälsans medicinska insats journal till skola i annan kommun Sker genom kopior av Elevhälsans medicinska journal. Enligt arkivlagen får inga allmänna handlingar överlämnas utan stöd i lag eller särskilt beslut av kommunfullmäktige. Kommunfullmäktige i Alingsås har fattat beslut om att Elevhälsans medicinska journaler i original inte får överlämnas till annan kommun beroende på att inte alla kommuner bevarar dessa journaler. Överlämnande av BHV journaler till Elevhälsans medicinska insats Delar av journalen, tillväxtkurva, vaccinationsstatus och epikris lämnas över till Elevhälsans medicinska insats efter medgivande från föräldrar. I vissa fall kan hela journaler överlämnas. Idags läget finns ingen planering för att genomföra detta digitalt. BHV-journal rekvireras från aktuell barnavårdscentral och bifogas Elevhälsans medicinska insats efter medgivande från vårdnadshavare. BHV journalen tillhör Västra Götalands Regionen och är till låns. (Elever födda 2004 och efter som enbart har en digital elevhälsojournal kan om beslut tas, gallras efter att skolgången inom kommunen är slutförd) Upprättande av Elevhälsans medicinska insats journal Journal upprättas i journalsystemet ProReNata vid start i förskoleklass vid skolbyte från friskola inom kommunen vid inflyttning i kommunen. Pappersjournaler skall alltid stämplas med stämpel: övergång till datorjournal och datum.

3 Arkivering av journaler på kommunarkivet sker efter minst 1 år för Elev som flyttar till annan kommun under grundskolan. Kopia av Elevhälsans medicinska insats journal och BHV journalen följer eleven efter medgivande från vårdnadshavaren. Originaljournalen sparas minst 1 år på skolan därefter skickas journalen till KA. Elev som flyttar utrikes. Vid kortare utlandsvistelse behålls journalen på skolan. Arkivering av journaler på kommunarkivet sker efter 2 år för Elev efter avslutad gymnasieskola Elev som går på gymnasier utanför kommunen och original journalen är kvar på skolan Elev från åk 9 som ej går vidare till gymnasieskola sparas på grundskolan under 2 år och skickas därefter till KA Elev som gör studieavbrott på gymnasieskolan BVC-journalerna Följer eleven tillsammans med Elevhälsans medicinska insats journal till Alströmergymnasiet Kopia av fösta sidan av BHV-journal (vaccinationerna) skickas tillsammans med kopia av Elevhälsans medicinska journal till gymnasieskola utanför kommunen. Efter avslutad gymnasiegång skickas BHV-journalen till kommunarkivet för vidare transport till Regionarkivet i Vänersborg. Elevhälsans medicinska insats journaler för elever som avlidit under skoltiden arkiveras på KA. Rekvirering och avlämning av Elevhälsans medicinska journaler och BHV-journaler Allmänt Offentlighet och Sekretesslagen 2009:400 styr vilka handlingar som kan sändas kommuner emellan. Vi måste också ta hänsyn till bestämmelser som följer av arkivlagen Elevhälsans medicinska insats journal bör följa eleven från en skola till en annan oavsett kommun och huvudman för att säkerställa en god och säker vård. Journalkopia får inte rekvireras från annan kommun/friskola utan vårdnadshavarens eller myndig elevs tillstånd. Omvänt gäller att vi måste ha detta tillstånd innan vi själva lämnar ifrån oss en journal. Den som rekvirerar journal skall inhämta tillståndet. Vid försändelse av journalhandlingar är det viktigt att dessa kommer till rätt person och rätt adress. Medgivande På medgivandet skall framgå vems journal som eftersänds, person nummer och namn, underskrift av vårdnadshavare/myndig elev eller motsvarande och vart journalen skall skickas. Medgivandet scannas in i journalen Elever som flyttar till gymnasiet inom kommunen noteras på klasslistan för respektive klass. Klasslistan sparas på skolan. Se beslut i lokal dokumenthanteringsplan. Pappersjournaler som skickas inom Alingsås kommun överlämnas personligt i original av skolsköterskan alternativt skickas i igen klistrat kuvert med internpost.

4 Flyttar eleven till skola utanför kommunen skickas alltid kopia på journalen. Överlämnande av pappersjournaler klassvis t ex vid stadieövergång i grundskolan och till Alströmergymnasiet Skolsköterskan vid avlämnande skola tar personlig kontakt med skolsköterskan vid mottagande skola för att gå igenom, informera och överlämna journalerna innan sommarlovet. Information som har betydelse för schemaläggning delges innan vårterminens slut, ex diabetes, allergier av särskild betydelse, specialkoster och särskilda funktionshinder/handikapp. Utlämnande av journalkopia till socialtjänst, utredare och/eller myndighet Efter beslut kan det av olika skäl inkrävas journalanteckningar från annan myndighet enligt lag. Medgivande bör alltid eftersträvas från vårdnadshavare. Utlämnande av journalkopia till elev, målsman eller målsmans ombud/försäkringsbolag mm Men prövning av respektive skolsköterska Vid avslag kan omprövning ske enligt delegationsförteckning, utlämning av allmän handling. OBS åldersprövning utifrån elevens ålder och mognad. Slutarkivering i kommunarkivet Skolsköterskan överlämnar pappersjournalerna personligen efter kontakt med KA under juni månad. BHV- och elevhälsans medicinska insats journaler sorteras för sig i person nummer ordning. Skall ej ihop häftas. Slutförvaring av BHV journaler sker i Regionarkivet Vänersborg. Transport dit ombesörjes av KA Elevhälsans medicinska insats journal rensas på lösa lappar av ringa värde och gem. Leverans blankett används och undertecknas av avlämnande och mottagande. Lista på antal avlämnade journaler från vilket år skall medfölja Rekvisition av journal från KA/ Region arkiv Skolsköterskan kan skriftligen rekvirera journal från KA efter tillstånd från vårdnadshavare eller myndig elev. Rekvisition av journal från regionarkiv i Vänersborg kan också förekomma. Sekretess Journalerna skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. (Offentlighet och sekretesslagen 2009:400 ). Gäller både inom elevhälsans medicinska insats och kommunarkivet. Referenser: Patientdatalagen 2008:355 Informationshantering inom hälso- och sjukvården 2008:14 Arkivlagen (1990:782 ) med ändring (1994:1386) Bevara eller gallra? Gallringsråd nr 2 och 6, Svenska kommunförbundet. Dokumenthanteringsplan lokal administration BUN Cirkulär SKL 09:44 Datum Petra Lernås

5 Verksamhetschef Elevhälsans medicinska insats