Flera alternativ för symtomlindring men inget mot störningen i sig

Transkript

1 Göran Rydén, överläkare Bo Vinnars, leg psykolog, leg psykoterapeut; båda vid psykiatriska kliniken sydväst, SLPO, Huddinge Universitetssjukhus Farmakologisk behandling vid borderline-personlighetsstörning Flera alternativ för symtomlindring men inget mot störningen i sig Farmakologisk behandling vid de psykiatriska axel I-tillstånden är rätt välbekanta marker. Vid axel II-tillstånden, personlighetsstörningarna, är läget annorlunda. De riktlinjer som finns är som regel vaga, och åsikterna om farmakologiska behandlingsmöjligheter går isär. En svårighet är hur man väljer diagnostik och mål för behandling. Kan borderline-personlighetsstörningen behandlas i sig eller får man inrikta sig på vissa målsymtom, som gränspsykotiska/psykotiska symtom, ångest, depressivitet och impulsgenombrott (Fakta 1)? Det psykobiologiska perspektivet Den första uppgiften i kontakten med en personlighetsstörd individ är att försöka bringa en bättre balans i affekter och impulsivitet. Läkemedelsbehandling är ofta en nödvändig del av behandlingen [1]. Personlighetsstörningarnas genes är komplex och till stora delar oklar. Tvillingstudier har t ex visat att man inte ärver en borderline-personlighetsstörning (BPD) per se utan bestämda komponenter i störningen: identitetsstörning, passiv aggressivitet och antisociala drag [2]. Det är av särskilt intresse att se hur genetiska faktorer kommer till uttryck i samspelet med andra människor, i synnerhet vid stress [1]. De kliniska uttrycken för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och borderline-personlighetsstörning är överlappande. Betydelsen av sexuella övergrepp under barndomsåren för graden och typen av symtom har noterats av flera författare, bl a Figueroa och Silk [3]. Man har observerat att typ av övergrepp, vem som är förövaren, våldets varaktighet med mera, korrelerade med typen och graden av symtom självmordsförsök, kronisk nedstämdhet, känslor av värdelöshet, övergående paranoida symtom och derealisation. Yttre trauman kan sannolikt påverka neurokemiska system till ökad känslighet för efterföljande negativa livshändelser. Typiskt för BPD är de snabba svängningarna vad gäller såväl impulsiv aggressivitet som affekter. Tydligt depressiva perioder kan vara från timmar till dagar men sällan längre. Noradrenalinaktiviteten i locus caeruleus ökar vid nya eller hotfulla stimuli. De personlighetsstörda patienter som karakteriseras av hög grad av risktagande, irritabilitet och verbal aggressivitet förefaller ha ett hyperreaktivt noradrenergt system [4]. Serotonerg hyporesponsivitet och noradrenerg SAMMANFATTAT Farmakologisk behandling vid personlighetsstörningar har på många sätt kommit i bakgrunden för andra behandlingsinsatser. Det finns få kontrollerade studier av läkemedelsbehandling vid personlighetsstörningar. De som finns brottas med metodologiska svårigheter som höga bortfallsfrekvenser, bristande följsamhet till ordinationer, korta uppföljningstider. Ett sätt att närma sig personlighetsstörningar är att tänka i termer av dimensioner, vilket kan erbjuda viss vägledning vid val av lämpliga läkemedel att pröva. hyperresponsivitet har föreslagits bidra till en underliggande benägenhet för de kliniska borderline-uttrycken [5]. Samsjuklighet Komorbiditeten är hög mellan olika axel I- och axel II-störningar och mellan olika axel II-tillstånd. DSM-systemet definierar personlighetspatologin i medicinska kvalitativa kategorier. Det är inte definierat i kvantitativa termer i grundläggande personlighetsdimensioner, t ex neuroticism/psykoticism, extroversion/introversion. Det finns allt större konsensus bland forskare och kliniker att det kategoriska system som axel II i DSM-IV representerar dras med fundamentala problem [6], framför allt vad gäller komorbiditet. Tre fjärdedelar av alla patienter med personlighetsstörning har också en syndromdiagnos, medan en mindre andel av alla patienter med syndromdiagnoser också har en personlighetsstörning [7]. Data om komorbiditet har presenterats av»the collaborative longitudinal personality disorders study«(clps), som är en deskriptiv, prospektiv, longitudinell studie med upprepade mätningar av ett kliniskt urval patienter där förekomsten av både symtom- och personlighetsstörningsdiagnoser undersöktes med strukturerad psykiatrisk intervju. Fyra av de möjliga DSM-IV-personlighetsstörningsdiagnoserna border Läkartidningen Nr Volym 99

2 Fakta 1 Siever och Davis lägger år 1991 grunden för ett perspektiv baserat på biologiska markörer, genetiska data med mera [31]. I korthet går deras modell ut på att beskriva fyra dimensioner ur vilka man kan bryta ut symtomkluster, relatera dessa till biologiska fynd och därefter skissa på möjliga angreppsvägar. Det rör sig om ett försök till konceptualisering av ett stort och komplicerat fält snarare än en väl underbyggd vetenskaplig teori. Senare forskning har emellertid gett stöd åt dessa tankegångar. I tabelltexten nedan, som är fritt översatt, anges bl a biologiska index som kan stödja detta sätt att klassificera personlighetsdrag.»event provoked potential«är en metod att mäta en specifik frekvens på EEG vid två på varandra följande ljudsignaler. Detta tror man är ett sätt att mäta hjärnans förmåga att»filtrera«sinnesintryck. Hos personer med schizotyp personlighetsstörning har man funnit liknande brister i denna funktion som hos schizofrena. När det gäller impulsivitet har man funnit låga nivåer av 5-HIAA (nedbrytningsprodukt av serotonin) i likvor hos individer med ökad självdestruktivitet och suicidalt beteende. Detta verkar korrelera med graden av självdestruktivitet och suicidalt beteende snarare än med depression per se. När man gett fenfluramin (som stimulerar serotoninfrisättningen) till patienter med BPD har man kunnat se en lägre prolaktininsöndring vid ökat impulsivt/aggressivt beteende. Med galvanisk hudrespons tror man sig kunna mäta»emotional arousal«. Denna mätparameter skulle teoretiskt sett vara förhöjd vid BPD, men i ett flertal studier har detta vid jämförelse med kontroller inte kunnat verifieras. Dimension Axel I Axel II Biologiskt index»traits«adaptiva strategier kognition/ schizofreni schizotyp ögonrörelsedysfunktion, desorganisation, social isolering, perception påverkan på perceptuella/ psykosnära»detachment«, kognitiva test, symtom vara på sin vakt HVA-nivå i plasma/ likvor förhöjd,»event potential response«impulsivitet/ impulskontroll- borderline, 5-HIAA i likvor sänkt, handlings- externalisering, aggressivitet störningar antisocial svar på serotonerg beredskap, dissociation, aktivering, irritabilitet/ agerande, galvanisk hudrespons aggressivitet förnekande affektiv affektiva borderline, kortare REM-latens, svarar på om- överdrivna affekter, instabilitet sjukdomar histrionisk svarar kraftigare på givande miljö, manipulativt kolinerg/noradrenerg övergående beteende, aktivering affektiva»splitting«svängningar ångest/ ångest- fobisk variabilitet i hjärtfrekvens, autonom undvikande, hämning sjukdomar kraftigare svar på»arousal«, tvångsmässighet, autonoma ångestsymtom rädsla, beroende när alfa-2-adrenerga hämning receptorer stimuleras med yohimbin line, schizotyp, fobisk och tvångsmässig [8] följdes upp longitudinellt, men man undersökte också samvariationen av samtliga personlighetsstörningar och fann att borderline, fobisk och osjälvständig personlighetsstörning samvarierade mest med förstämningssyndrom. Svårighetsgraden och recidiv av egentlig depression och samtidig dystymi predicerade samtidig förekomst av BPD och i mindre utsträckning depressiv personlighetsstörning. Detta fynd stöder uppfattningen att förstämningssyndrom med en smygande debut och recidiv, kronicitet och ökad svårighetsgrad leder till personlighets störning hos unga vuxna. En hög samtidig förekomst av PTSD och BPD förelåg också. Bland de olika axel II-störningarna var den vanligaste komorbiditeten den mellan BPD och schizotyp personlighetsstörning. Ett omvänt samband förelåg mellan antisocial och tvångsmässig personlighetsstörning. De typiska dragen vid tvångsmässig personlighetsstörning saknas helt vid antisocial personlighetsstörning. En sammanfattning av flera komorbiditetsstudier visade att hälften av alla patienter med personlighetsstörning i regel har ytterligare en personlighetsstörningsdiagnos [9], framför allt förekommer paranoid, fobisk och BPD samtidigt med någon annan personlighetsdiagnos. Som kontrast förekommer schizoid och osjälvständig personlighetsstörning minst ofta tillsammans med någon annan personlighetsdiagnos. En rapport från CLPS-studien visade att tre faktorer kunde urskiljas i BPD: relationsstörning, impulsivitet och affektiv labilitet [10]. Med ovanstående som bakgrund finns anledning att överväga möjligheten av att i framtiden låta den nuvarande axel II beskrivas i dimensionella termer som så att säga»färgar«de olika axel I-tillstånden. På det viset skulle vi kunna dra nytta Läkartidningen Nr Volym

3 Tabell I. Kontrollerade läkemedelsstudier vid personlighetsstörningar. Patienter och Dos, mg Uppföljnings- Författare studiedesign Diagnos Läkemedel (i medeltal) tid, veckor Utfall Montgomery & n=42 BPD/ flupentixol 20, var 30 flupentixol > 1 Montgomery histrioniska/ 4:e vecka placebo m a p (1982) [32] dependenta självdestruktivitet Goldberg et al n=50 BPD/SPD 2 med tiotixen 9 12 tiotixen > (1986) [33] inneliggande psykotiska symtom placebo Cowdry & n=16 BPD/SPD med alprazolam, 4,7 6 tranylcypromin > Gardne polikliniska kontrollförlust och karbamazepin, 820 karbamazepin > (1988) [22] korsstudie»hysteroid tranylcypromin, 40 trifluoperazin > dysfori«3 trifluoperazin 7,8 placebo > alprazolam Links et al n=17 BPD desipramin, litium > (1990) [26] inneliggande/ litium 986 desipramin = polikliniska placebo Soloff et al n=89 BPD/SPD haloperidol, 4,8 5 haloperidol > (1989) [18] inneliggande (57 % blandade) amitriptylin 149 amitriptylin > placebo Soloff et al n=108 BPD/SPD haloperidol, 4,0 5 fenelzin > (1993) [19] inneliggande (61 % blandade) fenelzin 60 haloperidol > placebo Coccaro & n=40 Personlighets- fluoxetin fluoxetin > Kavoussi polikliniska störning med placebo (1997) [21] aggressivitet och impulsivitet men inte allvarligare axel I-diagnos Verkes et al n=74 Personlighets- paroxetin paroxetin > (1998) [20] polikliniska störning, placebo 2 suicidförsök 1 > = bättre effekt än 2 schizotyp personlighetsstörning 3 ungefär atypisk depression av fördelarna av båda perspektiven; en diskriminativ, kvalitativ indelning av olika sjukdomstillstånd och sedan en dimensionell, kvantitativ beskrivning av hur dessa tillstånd uttrycks hos den enskilda individen. Kontrollerade studier av farmakologisk behandling Litteraturen på området domineras av fallbeskrivningar och öppna studier. Studierna är i regel gjorda på små material med kort uppföljningstid, och diagnostiken är ibland otillräcklig. Några kontrollerade studier på patienter med BPD-diagnos har dock gjorts. Dessa vill vi här presentera kort. En sammanställning av kontrollerade studier vid BPD har gjorts av Moleman och medarbetare [11] (Tabell I). Vi följer denna men med vissa tillägg av relativt nyligen publicerade studier. Antipsykotisk medicinering. En typ av farmakologisk behandling som använts länge för behandling av en rad symtom vid BPD och SPD (schizotyp personlighetsstörning) är antipsykotisk medicinering. Amfetaminets förmåga att utlösa övergående psykotiska symtom hos en del patienter med BPD har lett till hypotesen att de typiska kognitiva/perceptuella störningarna vid BPD och SPD skulle vara lierade med dopaminerg neurotransmission [12]. Målsymtom, dvs de symtom som behandlingen sätts in mot, är psykotiska eller psykosnära upplevelser, som illusioner, hänsyftningsidéer, paranoida idéer och övergående hallucinatoriska eller dissociativa tillstånd. Dylik behandling leder dock ofta även till minskad suicidalitet, aggressivitet och förhöjd grundstämning [13]. Denna effekt är sannolikt en följd av att olika dimensioner, kognitiva/perceptuella, affektiva, impulsiva etc, samverkar dynamiskt. Det råder stor enighet om att man, på grund av risken för neuroleptikabiverkningar, bör ge antipsykotisk medicinering endast om det finns psykotiska eller psykosnära symtom. Den vetenskapliga dokumentationen av nya antipsykotiska läkemedel vid BPD är begränsad. I en öppen studie gavs klozapin till 15 patienter med BPD- och/eller SPD-diagnos med psykotiska eller psykosnära symtom. Symtomen minskade och den globala funktionsnivån förbättrades [14]. Vidare finns en fallbeskrivning där klozapin dramatiskt minskade en patients självdestruktiva beteende, men inget stöd från någon kontrollerad studie finns att tillgå [15]. Antidepressiv medicinering. Det ligger nära till hands att tänka sig att antidepressiv medicinering skulle vara användbar vid BPD, då affektiv instabilitet och depressiva besvär är så 5090 Läkartidningen Nr Volym 99

4 Fakta 1 Behandlingsrekommendationer 1. Utgå från vilket symtom man vill minska (målsymtom) vid val av läkemedelstyp. Ta hjälp av olika dimensioner (kognition, affektiv instabilitet, impulsivitet/aggressivitet, ångest etc). 2. Vid utvärdering av effekten av ett givet läkemedel ses ofta globala förbättringar, även inom andra dimensioner än de målsymtom som utgjorde indikation för insättningen av läkemedlet. 3. En beredskap bör finnas för ganska korta behandlingstider och frekventa läkemedelsbyten utifrån patientens skiftande symtomatologi. 4. Undvik slentrianmässig användning av antipsykotisk långtidsmedicinering med tanke på risken för tardiv dyskinesi. 5. Försök så långt som möjligt undvika bensodiazepinbehandling annat än vid akutbehandling. 6. Tricykliska antidepressiva läkemedel har sannolikt ingen plats vid behandling av affektiva svängningar vid BPD. 7. Litium och antiepileptika kan vara alternativ att pröva vid självdestruktivitet och impulsivitet där andra insatser inte räcker till. 8. Glöm inte bort icke-selektiva MAO-hämmare på licens! 9. Undersök patientens psykologiska föreställningar och antaganden om medicineringen. Var vaksam på bristande följsamhet till ordinerad medicinering beroende på motstånd och problem i överföringen till behandlaren. framträdande symtom. Ibland har man till och med velat göra gällande att BPD är en subgrupp till affektiva tillstånd, vilket leder till svåra avvägningar i fråga om hur aktiv man ska vara i försök med läkemedelsbehandling [16]. Samtidigt har en svensk forskargrupp kunnat visa att förekomst av personlighetsproblematik inte påverkar utfallet av antidepressiv läkemedelsbehandling (sertralin och citalopram) [17]. Det saknas vetenskapligt stöd för effekt av tricykliska antidepressiva vid BPD [18]. Däremot finns belägg för att ickeselektiva MAO(monoaminooxidas)-hämmare verkar stabiliserande, särskilt i närvaro av atypiska symtom som hypersomni, hyperfagi och känslighet för avvisande [19]. I Sverige har framför allt fenelzin (Nardil) använts på licens. Selektiva MAO-hämmare (moklobemid) har inte studerats. De senaste årens studier ger allt mer stöd för att SSRI-behandling har god effekt på impulsivitet/aggressivitet [20, 21]. Anxiolytisk medicinering. Dokumentationen av behandling med bensodiazepiner vid BPD är begränsad och motsägelsefull. Alprazolam har rapporterats orsaka en ökning av allvarlig kontrollförlust jämfört med placebo och en ökad suicidalitet, vilket manar till försiktighet [22]. En dubbelblind kontrollerad studie har jämfört klordiazepoxid, oxazepam och placebo på 65 individer med aggressiva utbrott, irritabilitet, fientlighet och impulsivitet i samband med ångest. Man fann att oxazepam reducerade ångest, irritabilitet och fientlighet jämfört med placebo, och man fann inga paradoxala reaktioner [23]. Stämningsstabiliserande medicinering. Litiums effekter på impulsivitet och aggressivitet vid personlighetsstörningar har undersökts i såväl okontrollerade som kontrollerade studier. I en tidig kontrollerad studie av Rifkin och medarbetare undersöktes»svängningar under dagen«med avseende på affekter hos 21 patienter med s k emotionellt instabil karaktärsstörning under sex veckor. Litium gav en signifikant minskning i jämförelse med placebo. Uppföljningstiden var dock kort, och diagnostiken ter sig otydlig [24]. I en annan kontrollerad studie prövades litium på ett rättspsykiatriskt klientel, där alla oavsett diagnos hade ett mönster av återkommande, lättutlöst aggressivitet [25]. De litiumbehandlade patienterna rapporterade en signifikant ökad förmåga att reflektera, inte minst över konsekvenserna av sina kriminella handlingar. Links och medarbetare (1990) fann att litium var signifikant bättre än desipramin vid BPD, särskilt i dämpning av ilska och suicidalitet. Troligen har litium en plats när det gäller att minska aggressivitet och sannolikt även självdestruktivt beteende hos patienter med borderline-personlighetsstörning. Antiepileptika är en annan typ av stämningsstabiliserande medicinering som använts. Det vetenskapliga underlaget för att använda antiepileptika vid personlighetsstörningar är begränsat. Karbamazepin har viss effekt och liknar den man sett med litium ett ökat reflektionsutrymme följt av minskad impulsivitet [22]. Det är vanskligt att extrapolera dessa rapporter till andra antiepileptika. Valproat har också stämningsreglerande egenskaper, men kontrollerade studier saknas. Valproats effekt vid personlighetsstörningar har hittills studerats endast i öppna studier [27]. Övrig medicinering. Opiatantagonisten naloxon har prövats utifrån hypoteser om opioid överaktivitet vid BPD. En Cochrane-rapport har sammanfattat flera studier och fallbeskrivningar och anger att ungefär hälften av patienterna med BPD får en moderat minskning (30 50 procent) av sitt självdestruktiva beteende av naloxon men att ytterligare kontrollerade studier är nödvändiga, på grund av det lilla antalet patienter som ingått i studierna [28]. Psykologiska aspekter på farmakologisk behandling Det är viktigt att försöka förändra de attityder patienterna har till sin störning och dess orsaker. Att föreslå en patient psykofarmaka påverkar i sig patientens inställning till sin störning, något som kanske varken patienten eller dennes behandlande läkare är på det klara över. Vad tror patienterna själva är orsaken till deras störning? Vilken aspekt av deras maladaptiva fungerande tror de är målet för medicineringen? Man vet att patientundervisning påverkar attityder till medicineringen. Om patienter har relationsstörningar kan det vara en hjälp att undersöka om dessa beror på patientens impulsivitet, som i så fall skulle vara ett mål för medicineringen. Om relationsproblemen beror på starka regressiva behov eller beroendebehov bör målet för behandlingen förmodligen vara ett annat. Sådana resonemang innebär att man aktivt engagerar patienten i målen för behandlingen och förstärker arbetsalliansen. En annan aspekt att beakta är patientens jag-syntona inställning till sitt fungerande. Ett pedagogiskt problem är att öppna patientens ögon för att det fungerande som alltid varit naturligt för honom/henne faktiskt inte är normalt och kanske bör behandlas. Om medicineringen får patienten att tro att problemen enbart är biologiskt grundade kan patientens motivation att problematisera sitt fungerande och parallellt engagera sig i psykosocial behandling minska. Patientens ofta dikotoma, svartvita tänkande gör det viktigt för behandlarna att presentera en nyanserad syn på balansen mellan farmakologisk och psykosocial behandling. Bristande följsamhet till ordinerad medicinering För hälften av de psykiatriska patienterna är följsamheten till ordinerad medicinering dålig [29]. Svårigheterna kan ha sam Läkartidningen Nr Volym 99

5 band med olika psykoterapeutiska frågor som motstånd och överföring i förhållande till behandlande läkare, eller kärnuppfattningar och antaganden om farmaka. I en studie från 1997 intervjuades 148 psykiatriska patienter i Ontario, Kanada, vad gäller deras inställning till medicinering [30]. Fördelningen mellan öppen och sluten vård var jämn. Alla patienter i studien var välinformerade om orsakerna och syftet med medicineringen. En anledning till detta kan vara att informerat samtycke till medicinering krävs i Nordamerika och att patientundervisning är vanlig. Patientundervisning ger ökad följsamhet till ordinerad medicinering. Av de patienter som ingick i studien var 60 procent generellt positiva till medicinering och 82 procent positiva till den medicinering de erhöll. Frånvaro av negativa biverkningar rapporterades av 36 procent. Endast 27 procent av patienterna trodde att det fanns en biologisk eller kemisk orsak till deras besvär. Miljö- och situationsfaktorer uppfattades som orsak av 24 procent av patienterna, och familjeproblem trodde 12 procent av patienterna på. Trots att en majoritet av patienterna var positiva till mediciner trodde alltså en betydligt mindre andel att störningen var biologiskt baserad. När patienterna tillfrågades vad de trodde de behövde för att bli bättre uppgav hälften medicin och hälften psykoterapi/stöd. Ett observandum var att hälften av patienterna någon gång tidigare själva avbrutit sin medicinering utan att diskutera med sin läkare. Individer med lägre utbildningsnivå följde sin ordination bättre än mer välutbildade, vilka var mer benägna att ta egen kontroll över medicineringen. Patienternas egna föreställningar om varför de själva eller andra patienter avbryter medicinering utan läkarkonsultation var genomgående att medicineringen inte har effekt. Författarna drar slutsatsen att läkare kan vara alltför benägna att se avbrott i ordinationen som ett följsamhetsproblem snarare än som uttryck för utebliven effekt. Faktorer som predicerade icke följsamhet till ordinationen var tidigare icke följsamhet till ordinationen, hög utbildningsnivå och slutenvårdsstatus. Sammanfattning och diskussion Man bör ha ett dimensionellt perspektiv vid farmakologisk behandling av BPD och relaterade personlighetsstörningar. Inget läkemedel har på något övertygande sätt visat effekt på den totala bilden vid BPD och kan aldrig ersätta psykosociala behandlingsinsatser. Läkemedel blir dock ofta aktuellt, och det är viktigt att då ha en strategi för vad man vill åstadkomma med sin åtgärd. De få studier som finns brottas med svårigheter som otydligheter i hur man diagnostiserar patienterna, små material, korta behandlingstider, stora bortfall, problem med ordinationsföljsamheten och framför allt att de i så liten utsträckning är randomiserade kontrollerade studier. Det man trots allt tycker sig finna är att: 1. Antipsykotisk medicinering har effekt för patienter där psykotisk valör i symtombilden föreligger samt då det finns en komorbiditet med schizoid personlighetsstörning. 2. SSRI förefaller ha många fördelar jämfört med äldre antidepressiva läkemedel när det gäller att reglera affektiva svängningar. En stor fördel är den låga frekvensen av allvarliga biverkningar och den relativt goda tolerabiliteten. 3. MAO-hämmare har gott stöd i litteraturen. Tyvärr finns ingen dokumentation för selektiva MAO-hämmare (moklobemid), vilket utgör en begränsning med tanke på potentiellt allvarliga biverkningar hos de oselektiva MAOhämmarna. 4. Tricykliska antidepressiva läkemedel bör inte användas. 5. Användning av bensodiazepiner saknar stöd i litteraturen. 6. Litium, karbamazepin och möjligen också valproat kan vara till hjälp vid behandling av aggressivitet, impulsivitet och självdestruktivitet. Det finns ett stort behov av kontrollerade studier av enskilda läkemedel med längre uppföljningstider än tidigare. Det faktum att personlighetsstörningar ofta leder till ett livslångt lidande stämmer till eftertanke när man ser att flertalet studier rör sig med vecko- till månadslånga behandlings- och uppföljningstider. En erfarenhet som vi kliniskt delar är ju att olika läkemedel hjälper till en början men ganska snart tappar effekt. Beror detta på bristande följsamhet till ordinerad medicinering, bristande effekt av farmaka eller felaktig indikation? Här om någonstans blir komplexiteten i bakomliggande biologiska och psykologiska faktorer uppenbar. Om det är ett uttryck för psykologiska processer kan psykoedukativa insatser vara en framkomlig väg. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Docent Claes Hollstedt och professor Hans Ågren har bistått med kritik och granskning av artikeln. Referenser 1. Silk KR. Borderline personality disorder. Overview of biologic factors. Psychiatr Clin North Am 2000;23: Figueroa E, Silk KR. Biological implications of childhood sexual abuse in borderline personality disorder. J Personal Disord 1997;11: Gurvits IG, Koenigsberg HW, Siever LJ. Neurotransmitter dysfunction in patients with borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am 2000;23: McGlashan TH, Grilo CM, Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, Morey LC, et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study: baseline Axis I/II and II/II diagnostic co-occurrence. Acta Psychiatr Scand 2000;102: Moleman P, Dings V. Psychopharmacological treatment of personality disorders. In: Derksen J, editor. Treatment of personality disorders. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers; p Chengappa KN, Baker RW, Kreinbrook SB, Adair D. Clozapine use in female geriatric patients with psychoses. J Geriatr Psychiatry Neurol 1995;8: Ekselius L, von Knorring L. Personality disorder comorbidity with major depression and response to treatment with sertraline or citalopram. Int Clin Psychopharmacol 1998;13: Soloff PH, George A, Nathan S, Schulz PM, Cornelius JR, Herring J, et al. Amitriptyline versus haloperidol in borderlines: final outcomes and predictors of response. J Clin Psychopharmacol 1989;9: Soloff PH, Cornelius J, George A, Nathan S, Perel JM, Ulrich RF. Efficacy of phenelzine and haloperidol in borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 1993;50: Verkes RJ, Van der Mast RC, Hengeveld MW, Tuyl JP, Zwinderman AH, Van Kempen GM. Reduction by paroxetine of suicidal behavior in patients with repeated suicide attempts but not major depression. Am J Psychiatry 1998;155: Coccaro EF, Kavoussi RJ. Fluoxetine and impulsive aggressive behavior in personality-disordered subjects. Arch Gen Psychiatry 1997;54: Cowdry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderline personality disorder. Alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Arch Gen Psychiatry 1988;45: Rifkin A, Quitkin F, Carrillo C, Blumberg AG, Klein DF. Lithium carbonate in emotionally unstable character disorder. Arch Gen Psychiatry 1972;27: Tupin JP, Smith DB, Clanon TL, Kim LI, Nugent A, Groupe A. The long-term use of lithium in aggressive prisoners. Compr Psychiatry 1973;14: Links PS, Boiago I. Lithium therapy for borderline patients: preliminary findings. J Personal Disord 1990;4: Buzan RD, Thomas M, Dubovsky SL, Treadway J. The use of opiate antagonists for recurrent self-injurious behavior. J Neuropsychi- Läkartidningen Nr Volym

6 atry Clin Neurosci 1995;7: Ruscher SM, de Wit R, Mazmanian D. Psychiatric patients attitudes about medication and factors affecting noncompliance. Psychiatr Serv 1997;48: Siever LJ, Davis KL. A psychobiological perspective on the personality disorders. Am J Psychiatry 1991;148: Montgomery SA, Montgomery D. Pharmacological prevention of suicidal behaviour. J Affect Disord 1982;4: Goldberg SC, Schulz SC, Schulz PM, Resnick RJ, Hamer RM, Friedel RO. Borderline and schizotypal personality disorders treated with low-dose thiothixene vs placebo. Arch Gen Psychiatry 1986;43: I Läkartidningens elektroniska arkiv är artikeln kompletterad med fullständig referenslista. Särtryck Kunskaperna om lungcancerns biologi har ökat väsentligt på senare år, vilket innebär nya möjligheter för både prevention och behandling. Kombinationen av flera terapeutiska principer innebär bot, eller lindring, för fler patienter. Sex artiklar ger överblick över möjligheter och begränsningar med dagens terapimetoder. De har nu samlats i ett 36-sidigt häfte som kan beställlas med kupongen nedan. Priset är 50 kronor Lungcancer SUMMARY Pharmacological treatment of borderline personality disorders Several options for symptom reduction but nothing for the disorder per se Göran Rydén Läkartidningen 2002;99: There are few guidelines for pharmocological treatment of personality disorders. Some possible explanations for this is discussed: methodological problems, comorbidity and treatment traditions. The few controlled studies published are marred by methodological difficulties such as high frequency of drop outs, lack of compliance, short period of follow-up and differences in diagnostic procedures. The authors propose a dimensional approach focusing on cognitive, affective, anxiety and impulse dysfunction when selecting suitable pharmacological treatment. Global improvement can be seen, when target symptoms are succesfully treated. Pharmacological treatment can not replace other treatment strategies such as psychosocial programs. The authors also discuss how pharmacological treatment can be understood in a psychological context. Non-selective MAO-inhibitors are probably underused in Sweden. Correspondence: Göran Rydén, psykiatriska kliniken Sydväst, SLPO, Huddinge Universitetssjukhus, SE Stockholm, Sweden (goran.ryden@slpo.sll.se) Beställer härmed...ex av Lungcancer namn adress postnummer postadress Insändes till Läkartidningen Box Stockholm Faxnummer: under särtryck, böcker 5094 Läkartidningen Nr Volym 99