INNEHÅLL Medel vid mun- och tandsjukdomar... 5 Akuta kollapstillstånd... 37

Transkript

1 1

2 FÖRORD Äntligen kommer då denna efterlängtade uppdaterade upplaga av skriften Tandvårdens läkemedel! Liksom tidigare är häftet en produkt av ett nära samarbete mellan dels institutionerna för farmakologi och odontologi, dels läkemedelskommittén och många av dess medicinska experter, dels apoteket. I slutfasen av arbetet med denna bok avled tragiskt nog arbetsgruppens mångårige och omtyckte motor, docent Anders Stenström vid farmakologiska institutionen. Till honom och till hans omfattande kompetens inom området och hans vänlighet, hjälpsamhet, goda vilja och envishet dedicerar vi denna bok. Det finns flera helt omarbetade eller nya kapitel i denna bok jämfört med den tidigare upplagan från 1990-talet, t.ex. förtydligande beträffande behov av antibiotikaprofylax, Medel som kan ge upphov till osteonekros, Återupplivning, Naturläkemedel, Åtgärder för att förhindra spridning av patogena mikroorganismer, Desinfektion av vattensystem i dentala unitar. En kort kunskapssammanställning och behandlingsrekommendationer/preparatrekommendationer som den här utgör ingen statisk sanning utan är en levande process där vi hoppas dels att texter och rekommendationer i boken blir föremål för diskussioner på kliniker och mottagningar, dels att synpunkter på innehåll, eventuella otydligheter eller felaktigheter och förslag på nya kapitel eller nya vinklingar förs tillbaka till arbetsgruppen för att kunna bearbetas vidare. I framtiden kommer revideringar och enstaka nytillkommande kapitel att göras snabbt tillgängliga i digital form. Tanken är att uppdatera innehållet varje år i samband med att läkemedelskommitténs terapirekommendationer revideras. Materialet kommer att finnas på landstingets intranät linda, under Folktandvård/Läkemedel i tandvården och även under Vård & hälsa/läkemedel samt på under Vård & Hälsa/Läkemedel/Läkemedelskommittén. Arbetsgruppen för denna bok har, förutom Anders Stenström, även bestått av Ylva Britt Wahlin, institutionen för odontologi, Umeå universitet, Gunilla Lindström, Apoteket, Norrlands universitetssjukhus, samt i början av arbetet, Gunnar Berglund, Folktandvården, Skellefteå. Varmt tack även till alla andra kollegor som medverkat i detta arbete! Vi ber också att få framföra ett varmt tack för skickligt redaktionellt arbete till LK:s assistent Barbro Edstedt. Umeå i mars 2008 Ylva Britt Wahlin Gunilla Lindström Rune Dahlqvist Inst. för odontologi Apoteket, Norrlands Läkemedelskommittén Umeå universitet universitetssjukhus Västerbottens läns landsting 2

3 INNEHÅLL Medel vid mun- och tandsjukdomar... 5 Medel vid bakteriell infektion och endokarditprofylax... 5 Medel för endodontiskt bruk... 9 Medel vid parodontit och gingivit Medel vid kariesprofylax och behandling Medel vid lokalanestesi Medel vid muntorrhet Salivsekretionshämmande medel Medel vid sedering (Concious sedation) Medel vid smärta - Analgetika Medel vid svampinfektioner Medel vid virusinfektion Medel som kan ge upphov till osteonekros Akuta kollapstillstånd Beredskap för akutsituationer Kollapstillstånd i samband med tandbehandling Instruktion om mätning av blodtryck och puls Återupplivning Om en patient svimmar Om patienten slutar andas Om hjärtverksamheten upphör Handlingsplan vid medvetslöshet Vändning från ryggläge till stabilt sidoläge Teknik vid yttre hjärtkompression Teknik vid inblåsningar Anvisningar för patologisk anatomisk diagnos (PAD) Åtgärder för att förhindra spridning av patogena mikroorganismer Behandling av patient med känd blodsmitta Hepatit B-virus MRSA (Meticillinresistenta Staphylococcus aureus) Tuberkulos Desinfektion av vattensystemet i dentala unitar Riktlinjer och anvisningar Värdering av och aspekter på dosering av läkemedel Äldre och läkemedel Barn och läkemedel Graviditet/amning och läkemedel Interaktioner mellan läkemedel

4 Naturläkemedel Läkemedel - förskrivning, författningar Ansvar inom tandvård Ordination av läkemedel Regler vid förskrivning av recept och rekvisitioner Skriva ett recept Tandläkares och tandhygienisters förskrivningsrätt Förvaring av läkemedel och tekniska preparat Hållbarhet Säkerhets- och märkningsföreskrifter Kvalitetsgranskning inom tandvården Författningar och andra officiella anvisningar Läkemedelsinformation och biverkningsrapport Enheten för Läkemedelsinformation i Norr (ELINOR) Läkemedelsbiverkningar och rapportering av biverkningar * anger att läkemedlet är utbytbart på apotek 4

5 Medel vid mun- och tandsjukdomar Medel vid bakteriell infektion och endokarditprofylax Ibland kan det vara aktuellt att använda ett antibiotikum terapeutiskt för att behandla en uppkommen infektion eller profylaktiskt inför ett ingrepp. Den kliniska effekten av ett antibiotikum är resultatet av ett samspel mellan kroppens immunförsvar, mikroorganismerna och läkemedlet. Antibiotika utgör oftast endast supplement till annan behandling. Bruk av antibiotika åstadkommer alltid rubbningar i den bakteriella normalfloran. Förändringarna är oftast godartade (svampöverväxt i slemhinnor; lättare störningar i tarmfloran med måttligt lös mage som följd) men kan vara av allvarlig art. Det är relativt vanligt att penicillin inte förskrivs därför att patienten själv anser sig vara allergisk mot penicillin. En försvinnande liten del av dessa patienter är verkligen allergiska. Att reaktioner med exantem utan klåda förekommit anses inte utgöra en kontraindikation för förnyat bruk av penicillin. Uppträder exantem med klåda under pågående behandling bör behandlingen avbrytas. En del patienter kan i samband med penicillinintag ha reagerat med urtikaria. I en del fall kan denna reaktion vara IgE-medierad och (åtminstone teoretiskt) innebära ökad risk för anafylaxi vid förnyad exponering. Patienten bör i dessa fall utredas. En rationell antibiotikabehandling är mycket viktig för att hindra utveckling och spridning av resistenta bakterier. Tandläkarnas förskrivning av antibiotika har mellan 2000 och 2007 ökat med 29 % mätt i dygnsdoser per 1000 invånare och tandläkarna skriver nu ut 7 % av antibiotikarecepten som skrivs ut i Sverige. Det är inte troligt att den ökade antibiotikaanvändningen avspeglar en ökad mängd infektioner i tänder och käkar. Tandläkare behöver alltså öka respekten för antibiotikaförskrivningen och ha klara indikationer för varför antibiotika skrivs ut. STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) önskar se nationella riktlinjer för användning av antibiotika inom tandläkarkåren och en STRAMA-grupp finns nu som engagerat sig i frågan. Hos patienter med disposition för akut porfyri kan många läkemedel utlösa ett akut anfall och det blir därför viktigt att försäkra sig om att ett läkemedel tryggt kan användas. Stora individuella skillnader finns dock när det gäller tolerans för ett och samma läkemedel. Bland antibiotika som anses trygga kan bl.a. penicillin V, amoxicillin och ampicillin nämnas, men fråga alltid vid tvekan specialistläkare. Se även avsnittet Interaktioner mellan läkemedel, sid

6 Terapeutisk behandling Vid terapeutisk systemisk behandling är det viktigt att patienterna fortsätter med behandlingen även sedan subjektiva symptom har försvunnit. Vid korrekt diagnos och rätt val av antibiotika bör infektionen vara hävd efter 7 dagars behandling, men kan fortsätta upp till 10 dagar. Avsluta gärna doseringsanvisningarna med: "Till dess tabletterna är slut". Praktiskt taget alla orala infektioner är möjliga att framgångsrikt behandla med penicillin V (t.ex. Kåvepenin*), som därför blir förstahandspreparat vid konventionell peroral antibiotikabehandling. Doseringen är, för vuxna 25 mg/kg x 3, alternativt 1-2 g x 3 i 7-10 dagar; för barn 25 mg/kg x 3 i 7-10 dagar. Penicillin V absorberas endast till ca 50 % och bör därför intas på fastande mage. Om behandling med penicillin V ej ger önskat resultat bör annat antibiotikum väljas först efter bakteriologisk odling och resistensbedömning. Vid konstaterad penicillinöverkänslighet/allergi används klindamycin (Dalacin). Normaldos till vuxen är 300 mg x 3. Man bör emellertid vara uppmärksam på en ökad risk för diarré vid användandet av klindamycin. Har patienten tidigare haft påtagliga besvär av detta slag så kan metronidazol (400 mg x 3 till vuxen) vara ett alternativ till penicillin V. Vid dålig effekt av penicillin förekommer tillägg med metronidazol. Det bör observeras att metronidazol interagerar med warfarin. Barndosering peroralt, med exempel på läkemedel där mixtur finns: Kåvepenin (25 mg/kg x 3) Dalacin (5 mg/kg x 3) Flagyl (7.5 mg/kg x 3) Profylaktisk behandling Ingrepp i munhålan sker i ett potentiellt kontaminerat område. Kirurgiska ingrepp och subgingivala manipulationer ger upphov till en massiv, men snabbt övergående (ca 15 min), bakteriemi. För patienter med ökad risk att utveckla en fjärrinfektion blir det aktuellt med en profylaktisk, systemisk antibiotikabehandling. Brist på hårddata gör naturligtvis att det finns utrymme för personligt tyckande, men indikationerna för profylax bör inte utvidgas utanför välmotiverade och väldokumenterade områden. Profylax vid risk för endokardit Ur odontologisk synpunkt är givetvis en god munhälsa alltid den viktigaste profylaxen för patienter med risk för att utveckla endokardit. * utbytbart 6

7 Som riskpatienter ur endokarditsynpunkt betraktas patienter med: implanterade hjärtklaffsproteser eller annan klaffkirurgi tidigare känd episod av endokardit komplicerade cyanotiska kongenitala vitier Aktuella ingrepp i munhålan: Oralkirurgiska ingrepp, tandextraktion, parodonotalkirurgi, biopsi, depuration (= tandstensskrapning), tonsillektomi, adenoidektomi. Amoxicillin är standardpreparat vid endokarditprofylax. Vid konstaterad penicillinöverkänslighet/allergi används klindamycin. Klindamycin ges också vid nyligen genomgången amoxicillinkur. Vuxna peroralt som engångsdos 1 tim. före ingrepp: Amoxicillin (t.ex. Amimox*) 2 g Vid penicillinallergi (eller nyligen genomgången amoxicillinkur): klindamycin (Dalacin) 600 mg. Barn peroralt som engångsdos 1 tim. före ingrepp: Amoxicillin (t.ex. Amimox*) 50 mg/kg Vid penicillinallergi (eller nyligen genomgången amoxicillinkur): klindamycin (Dalacin) 15 mg/kg. Profylax vid andra risktillstånd Någon nationell konsensus avseende antibiotikaprofylax vid ingrepp i munhålan, förutom endokarditprofylax, finns inte idag. Resultat från SBU:s systematiska litteraturöversikt beträffande antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp planeras publiceras hösten Patienter med medfödda eller förvärvade immunbristsjukdomar, patienter med maligna blodsjukdomar och patienter med cytostatikabehandling eller annan immunsuppressiv behandling i doser som medför en minskning av neutrofila granulocyter till en nivå < 1,0 x 109/l behöver ofta få antibiotikaprofylax inför tandbehandling som innebär blodiga ingrepp. Sjunker neutrofila granulocyterna under 0,5 x 109/l ökar risken för infektion betydligt. Bedömningen måste dock vara individuell och lämpligen tas kontakt med behandlande läkare. Äldre patienter med nedsatt motståndskraft och njurfunktion utgör förmodligen en bortglömd grupp när det gäller behov av antibiotikaprofylax. Generellt gäller att om det är aktuellt med upprepade behandlingar bör minst en vecka gå mellan profylaxbehandlingarna. Vid inflammatoriska sjukdomar, instabil diabetes och patienter som genomgått organtransplantation bör profylaktisk antibiotikabehandling övervägas. Vid blodiga ingrepp i strålbehandlat ben måste antibiotikaprofylax ges och pågå i minst 10 dagar. Vid operationer och extraktioner i strålbehandlat ben 7

8 uppstår ibland svåra komplikationer, osteoradionekroser, varför man rekommenderar dessa patienter att behandlas av specialist. Antibiotikaprofylax anses inte behöva ges till patienter med pacemaker, med inopererade stentar eller shuntar, med CVK eller inopererade ledproteser. Patienter som är bypass-opererade eller som genomgått en hjärtinfarkt anses inte vara i behov av antibiotikaprofylax. Vid insättande av titanfixturer bör en individuell bedömning göras av behovet av antibiotikaprofylax. Vid de andra risktillstånd då antibiotikaprofylax anses indicerat inför blodiga ingrepp, kan följande rekommendation användas, i avsikt att begränsa användandet av amoxicillin. Till patienter som tål penicillin Vuxna: penicillin V, 2 g en timme före, och 6 timmar efter ingrepp Barn upp till 12 år: penicillin V, 1,5 g en timme före, och 6 timmar efter ingrepp Rekommenderade preparat Kåvepenin, tabl, 1 g, 500 mg, 250 mg Kåvepenin, mixtur, 100 mg/ml Till patienter som är överkänsliga mot penicillin Vuxna: klindamycin 600 mg, i engångsdos, en timme före kirurgiskt ingrepp Barn upp till 12 år:klindamycin, 15 mg/kg kroppsvikt, i engångsdos, en timme före kirurgiskt ingrepp Rekommenderade preparat Dalacin, kapslar, 300 mg Dalacin, granulat till mixtur, 15 mg/ml Inför ingrepp på för övrigt friska patienter där antibiotikaprofylax anses indicerad (t.ex. reponering av exartikulerade tänder och implantationer) ges, för att begränsa användandet av amoxicillin, 2 g penicillin V (t.ex. Kåvepenin*) en timme före ingreppet och därefter ytterligare 2 g 6 timmar efter ingreppet. Vid penicillinallergi rekommenderas 600 mg klindamycin (Dalacin) en timme före ingreppet. Rekommenderade medel Penicillin V, tabletter, mixtur (t.ex. Kåvepenin*) Klindamycin, kapslar, granulat till mixtur (Dalacin) Amoxicillin, tabletter, mixtur (t.ex. Amimox*) Metronidazol, tabletter (t.ex. Metronidazol) * utbytbart 8

9 Medel för endodontiskt bruk Av de preparat som redovisas har en del så god antibakteriell effekt att en sterilbehandling inte är nödvändig. Övriga preparat levereras sterilberedda. För apoteksberedda läkemedel och apoteksberedda tekniska beredningar anges hållbarhetstiden genom ett utgångsdatum på etiketten. Detta gäller endast för den obrutna förpackningen. När en förpackning öppnats så kan den användas under den s.k. användningstiden. Notera alltid det datum då förpackningen öppnas första gången. Vad gäller medicintekniska produkter från dentalfirmor hänvisas till de hållbarhets- och användningstider som anges av fabrikanten. Desinfektionsmedel Jodsprit, 5 % steril lösning (50 ml; användningstid 1 år) Antiseptikum för desinfektion av kofferdam efter avtvättning med 30% väteperoxid. OBS! Hanteras med försiktighet. Irriterar hud och ögon. Klorhexidinsprit, 5 mg/ml (250,1000 ml; användningstid 1 mån) Antiseptikum för ytdesinfektion. Kan användas för desinfektion av operationsfält vid jodallergi efter avtvättning med 30% väteperoxid. Väteperoxidlösning, 30% (85 ml; användningstid 6 mån) Antiseptikum för rengöring och desinfektion av operationsfält. Risk för övertryck, varför 100 ml flaska levereras fylld till 85 ml. OBS! Hanteras med försiktighet. Brandfarlig i kontakt med brännbara ämnen. Frätande i kontakt med hud och slemhinnor. Vid stänk i ögonen spola genast med mycket vatten och kontakta läkare. Vid hudkontakt spola med mycket vatten. Förvaras kallt. Rens- och spolmedel Etanol, steril (50 ml; användningstid 1 år) Vattenupptagande. Till kanaltvätt före rotfyllning. Intermedium mellan vatten och kloroform. Dakins lösning, 0,5% Blandas av stamlösning + natriumbikarbonatlösning (se nedan). Natriumhypokloritlösning. Antiseptikum med proteinlösande effekt. Löser i denna koncentration endast nekrotisk vävnad. Används som rens- och spolmedel. Hållbar maximalt 2 veckor. 9

10 Stamlösning till Dakins lösning (100, 1000 ml; användningstid 6 månader) Blandas med lika del natriumbikarbonatlösning 2% före användning. OBS! Hanteras med försiktighet. Vid uppvärmning eller vid kontakt med syra bildas klorgas som kan ge hosta. Natriumbikarbonatlösning, 2% steril (20 ml; användningstid 2 månader) Aktiverar Dakins stamlösning (se ovan). 20 ml lösning levereras i 50 ml flaska. Vid beredning av Dakins lösning sätts 20 ml stamlösning till flaskan. EDTA (50 ml; användningstid 2 månader) Natriumetylendiamintetraacetat. Dentinlösande rensmedel för rensning av trånga rotkanaler. OBS! Hanteras med aseptisk teknik. Natriumkloridlösning, 9 mg/ml (fysiologisk koksaltlösning) Rensvätska före bakterieprovtagning. Injektionslösning (10x20, 10x50, 10x100 ml). Jodopaxlösning, 0.04% (100 ml; användningstid 6 mån.) Antiseptikum, rens- och spolmedel för rotkanaler. Kloroform, steril (25 ml; användningstid 2 månader) Löser fett, guttaperka mm. Tvättmedel i rotkanaler vid rotfyllning. OBS! Hanteras med försiktighet. Farligt vid inandning, hudkontakt och förtäring. Misstänkt vara cancerframkallande. Irriterar ögonen. Se till att ventilationen är god. Inläggsmedel Calasept (kalciumhydroxidpasta) (5 amp á 25 g) Används som inlägg i rotkanaler och som sårförband vid överkappningar och pulpaamputationer. Jodjodkalium, 2, 5, 10% (100 ml; användningstid 1 år) Antiseptikum. Används som desinfekterande inlägg. Kort verkningstid (några dygn). OBS! Irriterar ögonen. 10-procentig lösning irriterar huden, i viss mån även 2- och 5-procentig lösning. 10

11 Material för överkappning, amputation och rotfyllning Guttaperkaspetsar (rekvireras från dentalfirma) Rotfyllningsmaterial, lösligt i kloroform. Hartskloroform, 5% steril (25 ml; användningstid 6 mån) Används som adhesivt medel vid rotfyllning med guttaperkaspetsar enligt H-Gmetoden. OBS! Hanteras med försiktighet. Farligt vid inandning, hudkontakt och förtäring. Misstänks vara cancerframkallande. Irriterar ögonen. Se till att ventilationen är god. Calasept Se under inläggsmedel. AH Plus (rekvireras från dentalfirma) En tvåkomponents rotkanalssealer baserad på epoxiplast. Används som sealer vid rotfyllning med guttaperkaspetsar. Procosol och Tubli-seal (rekvireras från dentalfirma) Två rotkanalsealers baserade på zinkoxid och eugenol. Används som sealers vid rotfyllning med guttaperkaspetsar. Täckförband Eugenol, steril (25 ml; användningstid 6 mån) Blandas med zinkoxidpulver för beredning av zinkoxideugenolcement. Lämpligt som täckförband vid endodontisk behandling. Röres mycket hård. OBS! Hanteras med försiktighet. Använd skyddshandskar. Irriterande på hud och slemhinnor. Kan ge överkänslighetsreaktioner. Förvaras mörkt och kallt. Zinkoxidpulver, sterilt (20 g; användningstid 1 år) Se ovan. OBS! Kan vara farligt vid inandning och förtäring. Coltosol och Cavit (rekvireras från dentalfirma) Alternativa täckförband vid eugenolöverkänslighet. Zinkfosfatcement eller IRM (rekvireras från dentalfirma) Pulver och vätska blandas enligt anvisning. Används som yttre täckförband då kravet på hållfasthet är stort. Övrigt Etylklorid (kloretyl), sprayförpackning (100 ml; hållbar så länge god sprayeffekt erhålls). Flyktig vätska. Används för att kyla en tand vid sensibilitetstest. OBS! Vid användandet skall spritlampan vara släckt. 11

12 Medel vid parodontit och gingivit Gingivit Gingivit är en lokal inflammationssjukdom vanligen orsakad av mikroorganismer. Ofta förekommer gingivit och parodontit parallellt. Egenvård i form av ordentlig rengöring av tandytorna i dentogingivalregionen är grundläggande. Ofta krävs instruktion i adekvat munhygienteknik, men även depuration och fyllningsputs kan krävas. Vid nedsatt förmåga till mekanisk rengöring eller vid patologisk/farmakologisk immunosuppression, kan behandlingen understödjas av lokal applikation av klorhexidin eller sköljning med klorhexidinlösning (t.ex. Hexident 1 mg/ml; 2 mg/ml). Studier har visat att den kliniska effekten av klorhexidin som munsköljningslösning bibehålls vid den lägre koncentrationen (1 mg/ml) samtidigt som bieffekter blir färre och lindrigare vid denna koncentration i jämförelse med den starkare (2 mg/ml). Kontraindikation utgör konstaterad överkänslighet mot klorhexidin eller besvärande toxisk slemhinnereaktion. Parodontit Parodontit är en inflammation i tandens stödjevävnad som leder till förlust av denna vävnad och även tanden/tänderna. Bakterieplack orsakar den infektion som startar inflammationsreaktionen. Sjukdomen kan betraktas som en folksjukdom som i måttlig eller mer avancerad omfattning drabbar ca 15% av befolkningen över 18 år. Predisponerande faktorer kan vara sjukdomen diabetes, ärftliga faktorer, ålder och rökning. Ett samband mellan parodontit och allmänsjukdomar diskuteras idag (t.ex. diabetes och hjärt-kärlsjukdom). Om fördjupade tandköttsfickor och fästeförlusten fortsätter trots depuration och parodontalkirurgi kan systemisk antibiotikabehandling (metronidazol + amoxicillin) bli aktuell. Det rekommenderas att denna behandling genomförs av specialist eller i samråd med specialist. Marginala och apikala abscesser Mekanisk, skonsam rengöring av rotyta och rotkanal görs under riklig spolning med fysiologiskt koksalt. Antibiotika används endast som understödjande behandling till dränage och mekanisk rengöring av rotyta/rotkanal. Systemisk behandling med penicillin (t.ex. Kåvepenin*) kan bli aktuell vid uttalade symptom och allmänpåverkan. Vid penicillinallergi används klindamycin (Dalacin). * utbytbart 12

13 All parodontal behandling medför en massiv bakteriemi vilket måste beaktas vid behandling av medicinskt komprometterade patienter (se avsnittet Medel vid bakteriell infektion och endokarditprofylax, sid. 4). Hos patienter med disposition för akut porfyri kan många läkemedel utlösa ett akut anfall och det blir därför viktigt att försäkra sig om att ett läkemedel tryggt kan användas. Stora individuella skillnader finns dock när det gäller tolerans för ett och samma läkemedel. Bland antibiotika som anses trygga kan penicillin V och amoxicillin nämnas, men fråga alltid vid tvekan specialistläkare. Se för övrigt avsnittet Interaktioner mellan läkemedel, sid 62. Rekommenderade medel : Klorhexidin, lösning (t.ex. Hexident 1 mg/ml) Penicillin V, tabletter, mixtur (t.ex. Kåvepenin*) Klindamycin, kapslar, granulat till mixtur (Dalacin) Amoxicillin, tabletter, mixtur (t.ex. Amimox*) Metronidazol, tabletter (t.ex. Metronidazol) Medel vid kariesprofylax och behandling Regelbunden tandborstning med fluortandkräm i samband med tandborstning morgon och kväll är för flertalet individer tillräcklig kariesprofylax för att de skall förbli fria från karies eller uppvisa låg kariesaktivitet. Individer med hög kariesaktivitet eller kariesrisk skall orsaksutredas och denna utredning bör ligga till grund för ett individuellt utformat program där en utökad användning av fluorider eller klorhexidin kan ingå. Användning av fluorider Riktlinjer finns angivna i Socialstyrelsen allmänna råd om användning av fluorider för odontologiskt bruk SOSFS 1991:4. Några detaljerade föreskrifter ges inte utan endast riktlinjer, där Socialstyrelsen överlåter åt behandlaren att utnyttja fluorpreparaten optimalt i samband med tandbehandling och utforma individuellt utformade fluorprogram. Basprofylax Daglig användning av fluortandkräm från det att tänder bryter fram. Till små barn begränsas mängden tandkräm till en ärtas storlek. Tilläggsprofylax Efter utredning av orsakerna till den förhöjda kariesaktiviteten eller kariesrisken utformas ett individuellt program där sköljning med natriumfluoridlösning, * utbytbart 13

14 fluorsugtabletter, fluortuggummi, fluorgelbehandling och fluorlackning kan användas var för sig eller i kombinationer. Fluoridlack med lågt fluorinnehåll (0,1% silanfluorid) har visat sig ha god kariesförebyggande effekt i samband med behandling med fastsittande tandställning. Valet av metod(er) skall grundas på ett antagande om följsamhet och kostnadseffektivitet. Det bör uppmärksammas att effekten av fluorbehandlingen ökar om den kombineras med en förändring av den kariogena miljön i munhålan genom ett minskat intag av lättfermenterade kolhydrater och en förbättrad munhygien. För att minimera risken för emaljfluoros bör det totala intaget av fluor i dricksvatten, tandkräm, fluorsugtabletter och tuggummi hos barn i åldrarna 0-6 år ej överstiga 0,75 mg/dygn och hos barn i åldrarna 7-12 år 1,0 mg/dygn. Användning av klorhexidin Klorhexidin har baktericid och bakteriostatisk effekt mot både grampositiva och gramnegativa bakterier med mindre känslighet hos gramnegativa bakterier. Klorhexidin absorberas till tandytan och förhindrar bakteriell kolonisation och minskar därigenom plackbildningen effektivt. Mutansstreptokocker har en hög känslighet för klorhexidin och för att minska mängden bakterier i speciella situationer kan behandling med klorhexidin användas som komplement till andra åtgärder. De vanligaste biverkningarna är brun missfärgning av tunga/tänder. Missfärgningen av tänderna kan poleras bort och från tungan försvinner den efter avslutad behandling. I början av en behandling kan en förändring i smakupplevelsen uppträda som försvinner vid fortsatt behandling. Natriumlaurylsulfat i vanlig tandkräm motverkar effekten av klorhexidin. Därför bör munnen sköljas med vatten före behandling med klorhexidin om vanlig tandkräm används, alternativt att tandkräm och klorhexidin används vid olika tidpunkter på dagen. Rekommenderade preparat Natriumfluorid A01A A01 Dentan Munsköljvätska 0,025 %, 0,05 %, 0,2 % NaF Dentan mint Munsköljvätska 0,05 % NaF Rekommenderad mängd: 10 ml till munsköljning dagligen. Dosering/kommentarer Till barn under 12 år reduceras mängden. I de flesta fall rekommenderas 0,05 % för dagligt bruk. 14

15 Dosering/kommentarer Fludent Fludent Banan Fludent Lakrits Sugtabletter 0,25 mg F, 0,5 mg F, 0,75 mg F Dentirol Fluor Smultron, Spearmint, och Svartvinbär Sugtabletter 0,25 mg F, 0,75 mg F Dentan Sugtabletter 0,25 mg F, 0,75 mg F Dentan banansmak Sugtabletter, 0,25 mg F Fluorette (pepparmintsmak) Fluorette cherry-mint (körsbärssmak) Tuggummi, 0,25 mg F Duraphat Fluorlack, 2,26 % F Tabletterna får långsamt smälta i munnen. Intaget bör ske på ett sådant sätt att fluorintaget fördelas över dagen. Tuggummi är särskilt lämpligt vid muntorrhet. Efter 10 minuters tuggning är 80 % av fluorinnehållet frisatt. Administration av sugtabletter eller tuggummi bör ej ske till barn under lång tid utan att dricksvattnets fluorhalt beaktas. Rekommenderad dosering av tabletter/tuggummi: Ålder 3-6 år Ålder 7-12 år Ålder 12 år 0,50mg/dag 0,75mg/dag 1,5 mg/dag Duraphat appliceras i ett tunt skikt med speciell inriktning mot riskområden. Behandlingen kan utföras var 6:e månad alternativt 3-6 gånger under en 14-dagars period. Patienten skall ej intaga fast föda de närmaste 4 timmarna eller borsta tänderna på applikationsdagen. Samma dag som Duraphatlack applicerats bör ej andra högdos fluorpreparat användas. Regelbundet intag av fluoridtabletter bör avbrytas under några dagar. Kontraindikationer: Ulcerösa gingiviter och stomatiter. Överkänslighet mot kolofonium. Rekommenderad största mängd: 0,1 ml till primärt bett 2,25 mg F 0,3 ml till växelbett 6,75 mg F 0,5 ml till permanent bett 11,25 mg F 15

16 Natriumfluorid Gel, ex tempore 0,2 % NaF Bifluorid 12 Dentalsuspension 1 ml innehåller 60 mg NaF + 60 mg CaF2 Top Dent Fluor Gel, 0,42 % fluor motsvarande 0,93 % NaF Tennfluorid Gel, 0,4%, 1 %, 2 % Kapsel 0,2 g, 0,8 g ex tempore Substansen SnF2 kan även beställas Dosering/kommentarer För behandling i individuellt anpassad skena droppar gel appliceras i skenor som sätts på tänderna en gång dagligen i fem minuter under begränsad tid. Patienten bör sitta i upprätt ställning under behandlingen. Överblivna gelrester spottas ut. Patienterna uppmanas att inte dricka, äta eller skölja munnen under de närmaste 30 minuterna efter behandlingen Samma dag som fluorgel används bör ej andra högdos fluorpreparat som t.ex. fluorlacker användas. Högdospreparat som ej är lämpligt i barntandvård. 0,5 ml till hela bettet motsvarar 30 mg NaF + 30 mg CaF 2. Behandling av enstaka tand med 0,02 ml motsvarar 0,98 mg NaF + 0,98 mg CaF 2. Tandborstning bör ej utföras inom 24 timmar efter behandling. Andra högdospreparat bör ej användas samma dag som behandling. Fluortabletter bör utsättas några dagar efter behandling. För behandling i individuellt anpassad skena. Gelen appliceras i skedar så att 1/3 av skeden fylls med ca 7-11 cm gel beroende på käkstorlek ,5 g gel är tillräckligt för varje sked och motsvarar en totaldos på 4,2-12,6 mg fluor. Hos barn under 12 år kan samtidig användning av andra fluorberedningar lätt ge upphov till emaljfluoros. Se f.ö. natriumfluorid gel. För behandling av enstaka tandytor t.ex. rotytekaries. Tandytan torrläggs och gelen penslas på tandytan. Vid beredning av tennfluoridlösning blandas innehållet i kapseln med 10 ml destillerat vatten varvid 2 % respektive 8 % lösning erhålls. Tandytan rengörs och torrläggs. Applicering bör ske med försiktighet då lösningen har en etsande effekt på slemhinnan. Efter 5 min. utförs noggrann vattenblästring. Lösningen stabil i cirka 20 min. Tennfluorid kan ge missfärgning av kritkariösa läsioner. 16

17 Xerodent Sugtabletter 0,25 mg F, 421 mg xylitol Dosering/kommentarer För ungdomar över 12 år och vuxna. 1 tablett får långsamt smälta i munnen upp till 6 gånger per dag. Ökad salivproduktion erhålls av tabletten som lämpar sig för kariesprofylax vid muntorrhet. Klorhexidin A01A B03 Corsodyl Sköljvätska 2 mg/ml Hexident Sköljvätska 1 mg/ml Sköljvätska 2 mg/ml Corsodyl Gel 1 % klorhexidin Cervitec Lack 1 % klorhexidin, 1 % thymol Natriumfluorid-klorhexidin Gel, ex tempore 0,2 % NaF, 0,2 % klorhexidin Munnen sköljes 2 gånger per dag med 10 ml lösning under minst 1 minut. Spottas ut. Används för temporär bakterie- och plackkontroll vid kortvarig sjukdom, olycksfall, extrem kariesaktivitet. Även lämplig vid förhöjd kariesrisk på grund av komplicerad ortodontisk apparatur. Används en gång dagligen som vanlig tandkräm med cirka 2 cm gel på tandborsten, alternativt i mjukplastskenor som sätts på tänderna 1-2 gånger dagligen i 5 minuter. Gelen kan även sättas på tandstickor och interdentalborstar för approximal applikation. Se Corsodyl eller Hexident sköljvätska. Appliceras med pensel med inriktning mot riskområden 1-2 gånger inom en period på 5-10 dagar var tredje månad. Kombineras med mekanisk plack- och tandstensborttagning. Används som vanlig tandkräm, alternativt i mjukplastskenor under begränsad tid, vid extrem kariesaktivitet. 17

18 Medel vid lokalanestesi Lokalanestetika åstadkommer en tidsbegränsad, reversibel blockering av impulsledningen i perifera nerver. Begränsas antalet lokalanestetika till nedanstående tre preparat fås ett sortiment, som väl täcker olika tänkbara behandlingstyper. Preparat Duration i pulpa Duration i mjukvävnad Ischemigrad vid infiltration vid infiltration Xylocainadrenalin 60 min 180 min Kraftig Citanestoctapressin 45 min 170 min Obetydlig Carbocain-dental min 90 min Ingen Finns behov av ett mer långverkande medel kan Marcain-adrenalin, som medger möjlighet att erhålla en smärtfri period på 7-14 timmar, vara ett alternativ. Vanligen används koncentrationen 2.5 mg/ml och doseringen 1-2 ml. Lokalanestetika är till sin karaktär svaga baser med varierande pk-värden, vilket har betydelse för tillslagstid och effektivitet (analgesifrekvens). Denna karaktär förklarar också varför adekvat anestesi inför incision av abscess ibland kan vara svår att erhålla då det vid en uttalad inflammatorisk reaktion föreligger en ökad surhetsgrad i vävnaden. Tillsats av adrenalin eller octapressin gör att verkningstiden förlängs och att risken för systemiska reaktioner minskar. Adrenalin framkallar en kraftig lokal ischemi men kan också ge en efterföljande reaktiv hyperemi med risk för efterblödning vid kirurgiska ingrepp. Den kärlkontraherande effekten av octapressin är inte lika uttalad som adrenalinets. Adrenalinet påverkar en rad olika adrenerga receptorer. Vid stimulering av α-1 receptorer i hud och slemhinnor uppträder en kraftig kärlkontraktion. Stimulering av β-1 receptorer i hjärtat ger ökad kontraktionskraft och slagfrekvens, vilket ökar belastningen på hjärtat. Enligt rekommendation bör till en frisk patient den totala mängden av adrenalin vid ett och samma behandlingstillfälle inte överstiga 100 µg. Detta innebär 8 ml av Xylocain-adrenalin (100 µg: 12.5 µg/ml = 8 ml = 4-5 ampuller). Bedövningsmedel innehållande octapressin brukar rekommenderas till patienter med tendens till hjärtarytmi eller hyperthyreos och till patienter som behandlas med blodtrycksreglerande läkemedel eller noradrenalinupptagshämmande läkemedel (tricykliska och tetracykliska antidepressiva). På grund av oxytocinliknande egenskaper har det diskuterats om octapressin bör undvikas till gravida. 18

19 På grund av sina hjärttoxiska effekter har rekommenderade maxdoser av lokalanestetika nyligen sänkts (Xylocain Dental Adrenalin, 200 mg = 5 cylinderampuller; Citanest Dental Octapressin, 300 mg = 5 cylinderampuller; Carbocain dental, 300 mg = 5 cylinderampuller). Vid speciella tillfällen kan emellertid högre doser krävas för att en tillräcklig anestesi skall kunna erhållas. Komplikationer vid lokalanestesi Reaktioner kan ses på grund av både själva lokalanestesimedlet och eventuell adrenalintillsats. Adrenalinsymptomen kan yttra sig som blodtrycksförhöjning, hjärtklappning, smärtor i bröstet (av angina pectoristyp) och ångest. Symptomen går i allmänhet över relativt snabbt, men kan exempelvis på en hjärtpatient vara inledning till en hjärtattack. Det bör dock observeras att vid rädsla eller när ingreppet förorsakar smärta, kan patientens egen adrenalinproduktion också ge en reaktion. Används lokalbedövningsmedel med adrenalintillsats kan dosanpassning krävas hos patienter som behandlas med beta-receptorblockerande medel. Det kan också i indicerade fall vara lämpligt att premedicinera (sedera) en hjärtpatient med något bensodiazepinpreparat. Det är givetvis mycket viktigt att se till att en behandling blir smärtfri. En god regel är att vara generös med sedering till oroliga och sköra patienter. Det är aldrig ett alternativ att avstå från adekvat lokalanestesi på riskpatienter. Toxiska symptom mot lokalanestetika är sällsynta vid de doser som används i odontologiska sammanhang, men kan förekomma hos patienter med ökad känslighet för medlet samt hos barn och åldringar. Vid en oavsiktlig intravaskulär injektion eller vid en alltför snabb injektion i ett kärlrikt område kan plasmakoncentrationen av ett lokalanestetikum snabbt nå toxiska värden och vitala områden i CNS och hjärtats överledningssystem kan då påverkas. Effekter från CNS ger sig tillkänna i form av oro, dåsighet, talbesvär, tremor och ev. konvulsioner. Depression av myokardiet kan leda till kardiovaskulär kollaps och eventuellt hjärtstillestånd. Observera grundregeln att alltid aspirera innan injektion för att undvika intravasal injektion, och att sedan injicera långsamt. Behandling av systemtoxiska effekter skall kunna påbörjas omedelbart. Behandlingen består i upprättande av fri luftväg, adekvat ventilation och användning av antikonvulsivt läkemedel för att kunna kontrollera kramper. Vid kramper kan 10 mg diazepam (t.ex. Stesolid; 1 ampull à 2 ml) injiceras långsamt i munbotten. Patienter som lätt får s.k. vasovagal reaktion (hypotoni, illamående och ev. svimning) i samband med lokalanestesi kan förbehandlas med 0,2 mg glykopyrronbromid (Robinul) submuköst i munbotten. Bieffekter i form av ökad hjärtfrekvens, miktionsbesvär och dimsyn kan emellertid uppträda. 19

20 En akut allergisk överkänslighetsreaktion till följd av lokalanestesi är mycket sällsynt. Vid begränsade hudsymptom rekommenderas behandling med en antihistamin (loratadin; 10 mg peroralt, kan köpas receptfritt på apotek). Vid en äkta anafylaktisk reaktion, som föregås av generell urtikaria, angioödem och andningssvårigheter, utvecklar patienten snabbt ett chocktillstånd. Grunden för behandling i en sådan situation är att ge adrenalin, lämpligen i form av en autoinjektor (Anapen, 0.3 mg för vuxna och Anapen Junior, 0.15 mg för barn, kg). Tandläkare har rätt att förskriva autoinjektor till sin mottagning. Vid konstaterad överkänslighet föreligger kontraindikation mot samtliga lokalanestetika av amidtyp. Lämna aldrig en patient utan uppsikt efter det att lokalanestesimedel injicerats! Hos patienter som behandlas med tricykliska antidepressiva har i samband med adrenalinhaltiga lolkalanestetika i odontologiska sammanhang inga uttalade reaktioner rapporterats. Under senare år har dock, av preventiva skäl, felypressin i stället för adrenalin använts som vasokonstriktor. Hos patienter med disposition för akut porfyri kan många läkemedel utlösa ett akut anfall och det blir därför viktigt att försäkra sig om att ett läkemedel tryggt kan användas. Detta gäller även lokalanestesimedel. Stora individuella skillnader finns dock när det gäller tolerans för ett och samma läkemedel. Bland lokalanestetika så anses bupivakain (Marcain, Marcain + adrenalin) som tryggt medel. Men fråga alltid patienten eller specialistläkare. Se för övrigt avsnittet Interaktioner mellan läkemedel, sid 62. Sammanfattning grundläggande principer: alltid viktigt att se till att en behandling blir smärtfri. alltid aspirera innan injektion (för att undvika intravasal injektion) och att sedan injicera långsamt. beredskap att ta hand om en allergisk överkänslighetsreaktion. aldrig lämna en patient utan uppsikt efter det att lokalanestesimedel injicerats. vara generös med sedering till oroliga och sköra patienter. Rekommenderade medel Lidokain-adrenalin, injektionsvätska (Xylocain Dental Adrenalin) Prilokain-felypressin, injektionsvätska (Citanest Dental Octapressin) Mepivakain, injektionsvätska (Carbocain dental) 20

21 Medel vid muntorrhet Med muntorrhet menar man dels det subjektiva symtomet på muntorrhet, xerostomi, och dels en mätbar minskning av salivsekretionen, hyposalivation. Ofta, men inte alltid, sammanfaller de båda företeelserna. Man räknar idag med att 20-30% av befolkningen lider av upplevd muntorrhet. Den högre frekvensen gäller för kvinnor. Som normalvärden för helsaliv räknas för vilosaliv en sekretion på 3,75-5,25 ml per 15 minuter och för paraffinstimulerad en salivsekretion på 5-15 ml per 5 minuter. Korrelationen är emellertid relativt dålig mellan den subjektiva känslan av muntorrhet och nedsatt salivproduktion. Saliven har många digestiva och protektiva funktioner och är dessutom betydelsefull för talet. Salivkörteldysfunktioner medför långvarigt lidande för den som drabbas. Salivsekretionen styrs av det centrala nervsystemet och regleringen sker genom det autonoma nervsystemet. Generellt kan sägas att en parasympatisk stimulering resulterar i en proteinfattig, serös saliv medan en sympatisk stimulering resulterar i motsatsen. På liknande sätt kommer salivproduktionen att påverkas av läkemedel med stimulerande eller hämmande effekt på parasympatiska respektive sympatiska nervsystemet. Läkemedel är den dominerande orsaken till muntorrhet. Hur, och i vilken omfattning, beror av faktorer som dos, behandlingens längd, samtidig annan medicinering, sjukdom, ålder, kön och kompensationsmekanismer hos den enskilde individen. Den salivhämmande effekten varierar mycket mellan olika läkemedel även inom samma läkemedelsgrupp. I FASS finns muntorrhet beskriven för ett par hundra läkemedel. Det är den subjektivt upplevda muntorrheten som ligger till grund för uppgifterna i FASS. Sviktande salivsekretion är en viktig orsak till dålig munhälsa. En nedsatt salivsekretion medför ökad risk för karies, svampinfektioner, gingivit, tungförändringar, sämre retention av proteser, dålig smak i munnen, dålig andedräkt och ibland även talsvårigheter. Risken att utveckla karies måste förhindras med ett individuellt behandlings- och profylaxprogram utformat från en kariologisk utredning (se avsnittet Medel vid kariesprofylax och kariesbehandling sid. 12). Behandlingen består av en stimulering av kvarvarande körtelfunktion med olika preparat, som inte skall innehålla fermentabla sockerarter. När körtelfunktionen har gått förlorad eller inte kan stimuleras består behandlingen av saliversättande medel, vanligen lösningar eller geler, ibland innehållande fluor. Ett läkemedel med systemeffekt, Salagen (aktiv substans pilokarpin), finns nu godkänt för svår muntorrhet efter strålbehandling mot huvud- och halsområdet och vid Sjögrens syndrom, men biverkningarna är många. Salagen kan endast förskrivas av läkare. 21

22 Rekommenderade medel: Läkemedel som innehåller fluor: Fludent; sugtablett, tuggummi Fluorette; tuggummi Xerodent; sugtablett Apotekets saliversättningsmedel; spray med 0,02% NaF Salivstimulerande preparat: Tuggummi: Dentirol, Extra, V6 Sugtabletter: Salivin, Stisal Saliversättande preparat: Munspray: Proxident, Proxident med solrosolja Gel: Oral balance, OrAssist oral gel Salivsekretionshämmande medel En salivationshämmande effekt kan fås av antikolinerga läkemedel och kan utnyttjas vid exempelvis avtryckstagning och cementering av broar/kronor. Man bör då använda ett preparat som ger måttliga centralnervösa effekter i förhållande till salivationshämningen (har långsam passage genom blod-hjärnbarriären), t.ex. glykopyrron (Robinul). Bieffekter i form av ökad hjärtfrekvens, miktionsbesvär och dimsyn kan uppträda. Patienter som lätt drabbas av s.k. vasovagal reaktion (hypotoni, illamående och ev. svimning) i samband med lokalanestesi kan förbehandlas med 0,2 mg Robinul submuköst i munbotten. Se för övrigt avsnittet "Akuta kollapstillstånd", sid 36. Observera att många läkemedel som bieffekt kan ge salivationshämning. Rekommenderat medel glykopyrron (Robinul) 22

23 Medel vid sedering (Concious sedation) Vid uttalad ångest (rädsla) inför tandbehandling, men också då en patient t.ex. på grund av omognad inte klarar av en behandling, kan generell anestesi ibland bli nödvändig, men i första hand bör vaken sedation (concious sedation) användas. Eftersom patientens huvudsymptom vanligen är av psykologisk art och ångestdämpning, sedation och amnesi är de mest önskvärda effekterna bör ett bensodiazepinderivat i de flesta fall väljas för peroral eller rektal administrering. Amnesieffekten bidrar förmodligen till minskad rädsla inför kommande behandlingar. Någon analgetisk effekt i klassisk mening har bensodiazepiner inte. Patient och/eller förälder (vårdare) måste informeras om att preparaten förutom trötthet kan ge påverkan på muskler (balanssvårigheter). Lämpligt är att stanna kvar på kliniken ca 1 timme efter behandlingen. Barn måste hållas under noggrann uppsikt under ca ett dygn och vuxna måste avhålla sig från aktiviteter som kräver skärpt uppmärksamhet (t.ex. bilkörning). Några kvalitativa skillnader mellan de olika bensodiazepinernas effektspektrum tycks inte finnas. Det föreligger emellertid stora skillnader i deras farmakokinetik, vilket ligger till grund för val av preparat. De skiljer sig sålunda åt vad gäller absorptionshastighet, eliminationshastighet, kumulationsrisk (vid upprepad dosering) och bildande av aktiva metaboliter. Midazolam har på senare år blivit förstahandsmedel i odontologiska sammanhang, på grund av sin korta halveringstid. Som godkänt läkemedel finns midazolam för närvarande endast i injektionsform, men på apotek kan peroral och rektal beredning i lämplig koncentration tillhandahållas. Även nasal tillförsel har börjat användas, vilket ger en snabb absorption och hög biologisk tillgänglighet eftersom medlet initialt inte passerar levern. Förslag dosering midazolam till vuxna: Peroralt: mg/kg kroppsvikt, till patienter >65 år halv dos. Totala dosen bör maximeras till 15 mg för rutinpatienten. Förslag dosering midazolam till barn: Peroralt och rektalt: 03-0,4 mg/kg kroppsvikt Totala dosen bör maximeras till 10 mg för rutinpatienten. Diazepam har tidigare varit det mest använda preparatet. En allvarlig nackdel är den generellt långa men individuellt varierande halveringstiden ( timmar). En farmakologiskt aktiv metabolit, nordiazepam, har ännu längre halveringstid. Sammantaget gör detta att en psykomotorisk hämning kan kvarstå under mycket lång tid. Genom att ge diazepam rektalt (rektiol) minskar tillslagstiden (latenstiden) till 5-10 minuter. Man erhåller också en högre peakeffekt och dosen kan minskas. Vid tablettbehandling kan det ibland vara 23

24 lämpligt med fraktionerad dosering av diazepam; patienten tar läkemedlet vid 2-3 dostillfällen (kvällen före behandlingen, behandlingsdagens morgon och omedelbart före behandlingen). Kombination av peroral och rektal administrering kan ge en mycket god effekt. Man bör vara observant på att diazepam hos äldre har en förlängd halveringstid. Dessutom kan även halveringstiden för den aktiva metaboliten, nordiazepam, bli mycket lång. Oxazepam (t.ex. Oxascand*) har däremot samma halveringstid hos äldre som hos yngre (ca 10 timmar). Oxazepam skulle sålunda kunna vara att föredra vid bl.a. fraktionerad sedering av äldre. För patienter i t.ex. särskilt boende kan det vara lämpligt att be ansvarig läkare ombesörja sederingen då dessa patienter redan kan vara ordinerade ett lugnande läkemedel och en anpassning till befintlig medicinering bör ske. Förslag dosering diazepam Tabletter (Stesolid): 0,2-0,8 mg/kg kroppsvikt, uppdelat på 2-3 doser, totalt mg. (Skriv OBS! på receptet.) Klysma (Stesolid): Barn under 15 kg: 5 mg Barn över 15 kg: 10 mg Vuxna: mg (Skriv OBS! på receptet.) Äldre: 5 mg För att, vid peroral administrering av bensodiazepiner, minska risken för störningar av absorptionen och risk för illamående och kräkning och därmed risk för aspiration kan det vara lämpligt att medicinera patienten på fastande mage. Klar dryck (ej mjölk) kan dock intas upp till 2 timmar innan medicinintag. Generellt sett bör sederingsdosen anpassas med avseende på ålder och vikt. För kontroll av akut situationsångest tycks en relativt hög bensodiazepindos behövas. En paradoxal reaktion (rastlöshet, upprördhet, vredesutbrott) kan ibland uppträda - oftast förmodligen beroende på att för låg dos använts. Vid anamnestagning bör man vara observant på att kliniskt viktiga interaktioner mellan bensodiazepiner och andra läkemedel förekommer. Midazolam är vid peroral tillförsel utsatt för en omfattande presystemisk metabolism i tarmvägg och lever av enzymet P450 3A4 och läkemedel som hämmar detta enzym kan medföra en påtagligt förändrad kinetik för midazolam (se interaktionsavsnittet i FASS). Om möjligt bör man undvika att använda midazolam hos patienter, som samtidigt behandlas med läkemedel som hämmar detta enzym. Är detta inte * utbytbart 24

25 möjligt, måste doseringen reduceras (50-75%). Man bör också vara observant på att olika komponenter i grapefrukt/grapefruktjuice har visat sig kunna hämma enzymet CYP450 3A4, med kraftigt förhöjda plasmakoncentrationer av midazolam som följd. Hos rökare kan man räkna med att metabolismen av bensodiazepiner är förhöjd. Även för diazepam förekommer interaktioner på metabolismnivå (se interaktionsavsnittet i FASS). Flumazenil (Lanexat) är en selektiv bensodiazepinantagonist för intravenös tillförsel som effektivt kan upphäva samtliga centralnervösa effekter av bensodiazepiner. Det är inte lämpligt att ge bensodiazepiner till missbrukare eller till patienter med myastenia gravis, porfyri eller i övrigt till patienter tillhörande riskgrupp III eller IV (enl. ASA) utan att läkare har konsulterats. Bensodiazepiner tillhör gruppen Särskilda läkemedel (narkotika) och blanketten Recept för särskilda läkemedel skall användas. Förbrukningsjournal skall föras. Vid rektal/nasal tillförsel av sederingsmedel bör behandlande tandläkare ha genomgått speciell tilläggsutbildning. Vid all sedering skall syrgas finnas tillgängligt. Ett viktigt hjälpmedel vid sedering är pulsoximetern. Vårt öga kan inte uppfatta cyanos via hudfärgen förrän blodets oxygenmättnad är betydligt under 90 %. Pulsoximetern är ett hjälpmedel som bör användas för att i tid kunna påvisa en uppseglande hypoxi och även bedöma patienten med avseende på sedering (pulsfrekvens). Vid smärtsamma ingrepp kan det ibland bli aktuellt att komplettera lokalanestesimedlet med ett analgetikum och där är paracetamol förstahandsmedlet till barn och ungdom. Rektal tillförsel i suppositorieform kan vara aktuell till barn. Olika studier har i dessa fall emellertid påvisat en mycket varierande och dessutom fördröjd absorption av paracetamol. För diskussion kring lämplig dos hänvisas till avsnittet Medel vid smärta sid. 25. Hos patienter med disposition för akut porfyri kan många läkemedel utlösa ett akut anfall och det blir därför viktigt att försäkra sig om att ett läkemedel tryggt kan användas. Stora individuella skillnader finns dock när det gäller tolerans för ett och samma läkemedel. Bland bensodiazepinerna anses midazolam vara ett tryggt medel, men fråga alltid patient, föräldrar eller specialistläkare. Se för övrigt avsnittet Interaktioner mellan läkemedel, sid

26 Rekommenderade medel Midazolam; oral/rektal lösning (Midazolam) Oxazepam; tabletter (t.ex. Oxascand*) Diazepam; tabletter, suppositorier (Stesolid) Diazepam; klysma (t.ex. Stesolid prefill*) Medel vid smärta - Analgetika Smärta är en subjektiv upplevelse och något som patienten måste rapportera för att den effektivt skall kunna behandlas. Smärta finns i många olika former och bakom dessa ligger olika neurofysiologiska och psykologiska processer. Målet vid all smärtbehandling är att åstadkomma smärtfrihet och vid val av analgetiskt preparat måste därför såväl smärtans uppkomstmekanism(er) som intensitet beaktas. Adekvat smärtbehandling kräver att hänsyn tas till såväl pre- som intra- och postoperativa förhållanden. Smärta i odontologiska sammanhang (akut smärta) kan vara mycket uttalad, men oftast är den snabbt övergående. Underbehandlad smärta kan leda till mer långvariga förändringar i centrala nervsystemets funktion ( pain memory ) och därför bör smärtan behandlas på ett optimalt sätt och smärta angripas offensivt och så tidigt som möjligt. Effekten av givna analgetika utvärderas eller dokumenteras sällan eller aldrig i journalen och ofta underskattas patientens smärta eller överskattas effektdurationen av givna analgetika. Dos och doseringsintervall styrs i stor utsträckning av medlens farmakokinetiska egenskaper, vilket bör beaktas. Smärta skall inte tillåtas återkomma innan nästa dos ges utan behandlas profylaktiskt. Dosering endast vid behov ger upphov till hög smärtintensitet innan läkemedlet verkar. Vid förskrivning av analgetika bör vikten av att hålla sig till given ordination och det olämpliga i att ta sitt läkemedel tillsammans med alkohol framhållas. Lokal behandling Smärta lokalt från munhålans mjukvävnader (aftösa läsioner) kan vara mycket intensiv och kan medföra svårigheter att t.ex. äta och svälja. Den är oftast svår att helt eliminera, men den kan alltid lindras. Någon kausal behandling finns ej. Benzydaminklorid (Andolex) är ett preparat för munsköljning som har såväl lokalanestetiska som antiinflammatoriska effekter. Vid behandling av enstaka smärtande sår kan Xylocainsalva (5%) användas. Afte (under skov) kan också i många fall med viss framgång behandlas med glukokortikoid (munhålepasta) lokalt (t.ex. Kenacort-T). Det rekommenderas också att dessa patienter bör undvika tandkrämer som innehåller natriumlaurylsulfat (skumbildare). * utbytbart 26