HEMLÖSHET. En kunskapsöversikt utifrån svenska förhållanden. Leif Nilsson

Transkript

1 HEMLÖSHET En kunskapsöversikt utifrån svenska förhållanden Leif Nilsson Oktober 2013

2 2

3 Innehåll Inledning... 5 Uppdraget... 5 Definitioner av hemlöshet... 5 Möjliga orsaker till hemlöshet... 6 Grundidéer bakom bostadslösningar för hemlösa... 6 Hemlöshet i siffror... 9 Riket som helhet... 9 Örebro län Hemlöshet och hälsa Hemlösas fysiska och psykiska hälsa Hemlösas kontakt med hälso- och sjukvården Hemlösas sociala nätverk och myndighetskontakter Hemlöshet ur ett köns- och klassperspektiv Stödinsatser för hemlösa Socialstyrelsens vägledning och kunskapsunderlag Utvärderingar och erfarenheter av lokala verksamheter och projekt Verksamheten Steget i Solna och Sundbyberg Boendeprojektet i Söderhamn Tre skånska projekt Regeringsuppdraget Hemlöshet många ansikten, mångas ansvar Uppsökande arbete i Malmö Satsningen Bra boende i stadsdelen Bergsjön i Göteborg Enheten för hemlösa i Stockholm Hemlösa barnfamiljer i Hässelby-Vällingby Erstabacken i Stockholm Utvärderingar av fyra olika verksamheter i Frälsningsarméns regi Några studentuppsatser som berör hemlöshet Örebro universitet Ersta Sköndal högskola Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Malmö högskola Karolinska institutet

4 Högskolan Väst Stockholms universitet Vilka åtgärder är nödvändiga för att motverka hemlöshet? Stockholms Stadsmissions erfarenheter och synpunkter Kommunernas insatser Sammanfattande slutsatser Referenser

5 Inledning Uppdraget I de stora folkhälsoenkäterna finns det oftast ett relativt stort bortfall av svarande. Med stor sannolikhet är det bland annat människor som kan räknas till samhällets mest utsatta som inte svarar på dessa enkäter. Som ett led i arbetet att presentera ett bättre beslutsunderlag för landstingets folkhälsoarbete riktat mot samhällets mest utsatta grupper, syftar därför denna kunskapsöversikt till att spegla de hemlösas situation utifrån följande frågeställningar: 1. Vad menas med hemlöshet? 2. Vad orsakar hemlöshet? 3. Vilka bostadslösningar finns för hemlösa? 4. Hur många hemlösa finns det nationellt, regionalt och lokalt? 5. Hur ser de hemlösas hälsosituation ut? 6. Hur ser de hemlösas kontakter med hälso- och sjukvården ut? 7. Hur ser de hemlösas sociala nätverk ut? 8. Hur ser de hemlösas myndighetskontakter ut? 9. Hur ser hemlösheten ut i ett könsperspektiv? 10. Vilka resultat visar utvärderingar och erfarenheter från projekt som försökt motverka hemlöshet? 11. Vilka åtgärder krävs för att minimera hemlösheten i Sverige? Framställningen kommer att ha svenska förhållanden som utgångspunkt, eftersom företeelsen i sig är både socialt och kulturellt kontextbunden. Definitioner av hemlöshet I 2011 års kartläggning av hemlöshet definierar Socialstyrelsen hemlösheten utifrån fyra olika situationer (Socialstyrelsen, 2011): Akut hemlöshet då är personen hänvisad till akutboende, härbärge, jourboende, skyddat boende (exempelvis kvinnojourer) eller sover utomhus eller i offentliga utrymmen. Institutionsvistelse och kategoriboende har ingen bostad ordnad inför utskrivningen eller utflyttningen. Långsiktiga boendelösningar personen bor i en boendelösning som kommunen har ordnat på grund av att personen inte får tillgång till den ordinarie bostadsmarknaden. Eget ordnat kortsiktigt boende bor tillfälligt och kontraktslöst hos kompisar, bekanta, familj eller släktingar eller har ett tillfälligt inneboende- eller andrahandskontrakt hos släktingar, vänner eller andra privatpersoner. Man kan således konstatera att hemlöshet inte enbart handlar om så kallade uteliggare, utan måste förstås och analyseras utifrån ett mycket bredare perspektiv. 5

6 Möjliga orsaker till hemlöshet Det finns ett antal olika faktorer som skapar ökad sårbarhet för hemlöshet (Busch-Geertsema, Edgar, O'Sullivan, & Pleace, 2010): Strukturella: fattigdom och arbetslöshet, processer på bostadsmarknaden, svaga skyddsnät i välfärdssystemet, immigration och medborgarskap. Institutionella: brist på adekvat service för nödvändiga behov hos befolkningen, fördelningsmekanismer, institutionsboende. Relationella: familjestatus, familjesituation, familjekriser. Personliga/individuella: långvarig sjukdom, psykisk ohälsa, låg utbildningsnivå, missbruk. Ingången till hemlöshet är ofta ett komplext samspel mellan strukturella, institutionella, relationella och personliga faktorer. För att undvika att människor hamnar i hemlöshet krävs åtgärder för att undvika vräkningar, medling i familjekonflikter, agerande mot familjevåld, socialt och ekonomiskt stöd för behövande, bostadsalternativ för hushåll som splittrats och för personer som lämnar institutioner eller kommer som immigranter (Busch-Geertsema et al., 2010). Grundidéer bakom bostadslösningar för hemlösa Det finns idag två huvudgrupper av boendealternativ för att försöka lösa människors hemlöshet boendetrappor och Bostad först. Boendetrappan, som är den vanligaste modellen i Sverige, bygger på att personen ska kvalificera sig för en egen bostad genom att ta olika steg i en viss ordning. Det gäller att träna sig i att klara ett boende för att så småningom få ett eget hyreskontrakt. Bostad först är däremot en relativt ny företeelse i Sverige och går ut på att den hemlöse omedelbart ska erbjudas en bostad med eget kontrakt utan speciella förhandskrav. Ett permanent och tryggt boende är den grundläggande filosofin. Ett frivilligt stöd erbjuds, men man håller en åtskillnad mellan stöd, behandling och boende. Det som skiljer dessa två grundidéer är främst (Socialstyrelsen, 2010): Graden av brukarmedverkan. Vem som har kontrollen över bostaden? Graden av integration (normalisering). Fastighetsägarens roll. I vilken mån det finns personal knuten till boendet. Särskilda villkor som till exempel krav på nykterhet eller deltagande i någon form av behandling. Endast sju av Sveriges 290 kommuner har startat, eller har beslutat att starta, ett Bostad förstprojekt. Inget av dessa projekt har helt och hållet följt den ursprungliga modellen, men håller sig ändå till grundfilosofin i konceptet. En första utvärdering visar att de före detta hemlösa upplever en förbättrad livskvalitet genom en närmare relation till sina barn, minskat missbruk och bättre hälsa (Knutagård & Kristiansen, 2013). Det finns de som argumenterar för att skillnaderna mellan de två modellerna inte är så stora som de verkar. Båda syftar ju till att stödja personernas självständighet, motivation och tillfrisknande och båda måste ibland göra distinktionen mellan möjliga och omöjliga fall. Båda modellerna råkar också ibland ut för 6

7 att misslyckas med en och annan persons bostadsanpassning (Hansen Löfstrand & Juhila, 2012). I Örebro län har Örebro kommun startat ett treårigt Bostad först -projekt i samverkan med de ideella föreningarna Verdandi och Ria Dorkas för att erbjuda hemlösa personer en permanent bostad. Målen med projektet är att (se Totalt minska hemlösheten i Örebro kommun. Minska antalet bostadslösa som bor på stadens härbärgen. Satsa på att fler människor kan bo i eget boende med stöd utifrån individens behov. Ge möjlighet för motiverade bostadslösa att komma tillbaka in i samhället. Det är mycket vanligt i Sveriges kommuner att socialtjänsten står för förstahandskontraktet på bostaden och hyr ut den i andra hand till den eller de som saknar en bostad. Andrahandskontraktet har oftast korta avtalstider med särskilda villkor, oftast rörande stöd och tillsyn i boendet. Socialtjänsten säger sig ha ett gott samarbete med fastighetsägare och hyresvärdar, men problemet är bristen på hyresrätter och att hyresvärdarna ställer allt hårdare krav på hyresgästerna. Socialtjänsten kan inte ensam lösa hemlöshetsproblematiken, speciellt eftersom de inte har möjlighet att påverka bostadsförsörjningen. Detta leder till inlåsningseffekter där ett boende på den sekundära bostadsmarknaden tenderar att innebära svårigheter att komma in på den ordinarie bostadsmarknaden (Socialstyrelsen, 2009b). Cirka 60 procent av Sveriges befolkning bor i en kommun som har brist på bostäder, främst hyresrätter. Även de allmännyttiga bostadsbolagen har idag färre lediga lägenheter än tidigare. Tre fjärdedelar av kommunerna har en så kallad sekundär bostadsmarknad vilket handlar om ungefär lägenheter totalt (Socialstyrelsen, 2012a). Speciella kategoriboenden för hemlösa missbrukare är en modell som vissa kommuner prövat för att lösa problematiken. I en studie genomförd i Västerås och Östersund visade det sig att kategoriboendet hade en positiv effekt på personernas stabilitet i boendet och deras upplevda livskvalitet. Men denna effekt var inte långsiktig och kategoriboendet gav inte heller någon positiv sidoeffekt gällande personernas missbruk. Så boendeformen gynnade inte en förändringsprocess, vilket medförde att de boende fortfarande befann sig i en marginaliserad position (Blid & Gerdner, 2006). Så denna nya strategi löser knappast hemlöshetsproblemet i ett långsiktigt perspektiv (Hansen Löfstrand, 2010, 2012). En doktorsavhandling har studerat hur socialtjänsten har organiserat sitt arbete för hemlösa personer genom en boendetrappa. Tjänstemännen kategoriserar de hemlösa genom att ställa en prognos utifrån personernas vilja och motivation att göra en boendekarriär. Ju mer akut läget är desto lättare är det att ta till kortsiktiga lösningar. Det verkar inte vara så att det primärt är boendeformen som anpassas efter den hemlöses behov, utan det är personerna som anpassas till de boendealternativ som för ögonblicket finns tillgängliga. Tillfälliga lösningar legitimerar en lägre standard, men problemet är att dessa lösningar ofta blir längre än vad som var tänkt från början. Ett skäl till användningen av kategoriboenden är att de helt enkelt är billigare än andra alternativ (Knutagård, 2009). 7

8 8

9 Hemlöshet i siffror Riket som helhet I Öppna jämförelser av hemlöshet och utestängning från bostadsmarknaden 2012 visar resultatet föga förvånande att hemlöshet främst är ett problem för de tre största städerna i Sverige. Stockholm, Göteborg och Malmö redovisar nästan hemlösa personer tillsammans, varav befinner sig i en akut hemlöshetssituation (Socialstyrelsen, 2012b). I riket som helhet finns det cirka personer varav 64 % män inrapporterade som hemlösa och av dessa är cirka akut hemlösa. De flesta av de akut hemlösa är även män bland vilka missbruks- och beroendeproblem är vanliga. Många av de akut hemlösa är födda utanför Sverige och en stor andel är föräldrar till barn som är 18 år eller yngre. Hemlöshet är ett fattigdomsproblem vilket belyses av att endast 5 % i gruppen har en stadigvarande lön som inkomstkälla. Åldersmässigt är cirka (21 %) av de hemlösa mellan år och deras andel ökar stadigt. Många hemlösa personer har missbruks- och beroendeproblem och drygt en tredjedel av personerna i kartläggningen uppges ha enbart psykisk problematik. Psykisk ohälsa är dock mer ovanligt bland utrikes födda personer. Cirka hälften av de som beskrivs ha psykisk ohälsa har samtidigt också missbruksproblem (Socialstyrelsen, 2011). Socialstyrelsen drar följande slutsatser av den genomförda hemlöshetskartläggningen år 2011 (Socialstyrelsen, 2011): Hemlösheten och utestängningen från bostadsmarknaden har ökat och förekommer idag i bredare grupper av befolkningen än tidigare. Antalet personer som sover utomhus eller i offentliga utrymmen uppges dock ha minskat markant, men förmodligen återfinns dessa istället i de mest akuta och osäkra boendelösningarna, till exempel på härbärgen. Kommunerna prioriterar idag långsiktiga boendelösningar för barnfamiljer, vilket gör att ensamstående personer med social problematik får stå tillbaka och tilldelas akuta boendelösningar. Dålig förankring på arbetsmarknaden, och att vara född utomlands, är två starka riskfaktorer för att hamna i hemlöshet. Hemlöshet är inte alltid förknippad med bostadsbrist, utan kan också bero på de krav som hyresvärdarna ställer på hyresgästerna. Förebyggande arbete, både på strukturell och på individuell nivå, är nödvändigt för att förhindra att människor blir hemlösa. Under ett mätdygn i november 2012 inrapporterades till Socialstyrelsen totalt 370 hemlösa utrikesfödda personer, varav de flesta finns i storstadsregionerna. Dessa vistas i Sverige med stöd av EU:s regler kring fri rörlighet och kommer hit för att hitta arbete och försörjning. Men på grund av bland annat språksvårigheter får de inget jobb och därmed problem med bostad. 80 procent av dessa hemlösa personer är män och hälften av de 370 sover utomhus i provisoriska miljöer. En tredjedel försörjer sig genom att tigga, en femtedel har lön från arbete och övriga saknar helt inkomst. Nästan alla av dessa utrikesfödda hemlösa har tagit emot någon typ av stöd och hjälp, främst från kyrkor och ideella organisationer. Kommunernas social- 9

10 tjänst inriktar sig inte i någon större utsträckning på denna grupp förrän en akut situation uppstår (Socialstyrelsen, 2013). I 37 % av de svenska kommunerna finns det en uppsökande verksamhet riktad till hemlösa personer och en fjärdedel av kommunerna har en plan för sitt arbete mot hemlöshet. Rutiner för förebyggande arbete av vräkning bland barnfamiljer finns i 39 % av rikets kommuner och nästan lika stor andel säger sig ha en övergripande samverkan med bostadsföretag och hyresvärdar. De små kommunerna ser ofta hemlöshet som ett litet problem och menar att de löser situationen när den uppkommer och anser sig därför inte ha behov av skriftliga rutiner och planer (Socialstyrelsen, 2012b). Örebro län I länets tolv kommuner finns det nästan personer som bedöms vara hemlösa, varav knappt 10 % befinner sig i en akut situation. De flesta av de sistnämnda 65 stycken finns i Örebro kommun. Av länets tolv kommuner var det vid tiden för Socialstyrelsens faktainsamling en Karlskoga kommun som hade någon typ av riktad verksamhet till hemlösa och tre stycken Karlskoga, Kumla och Örebro som har en plan för sitt arbete mot hemlöshet. I Örebro län är det sju kommuner som har rutiner för ett förebyggande arbete för att undvika vräkningar där barn är inblandade och fyra kommuner har ett övergripande samarbete med bostadsföretag och hyresvärdar (Socialstyrelsen, 2012b). Sedan 2009 har Örebro kommun ett samarbetsavtal med ett antal fastighetsägare om lägenheter till hemlösa. Det kommunala bostadsbolaget Öbo och tio privata fastighetsägare har förbundit sig att till kommunen lämna lägenheter som kan hyras ut i andra hand. Detta avtal har nyligen utökats till att även gälla personer med flyktingstatus och andra grupper som har svårt att få egna lägenheter. En ny tjänst som bostadsstrateg har inrättats i Örebro kommun för att förenkla samarbetet (Folenius, 2013). 10

11 Hemlöshet och hälsa Hemlösas fysiska och psykiska hälsa Gruppen hemlösa är svåra att fånga i statistiska underlag, men det finns dock en del studier utförda. Hemlösa har näst efter gruppen förtidspensionerade den sämst självskattade hälsan och upplevda livskvaliteten av utsatta grupper som har studerats (Irestig, Lynöe, Sun, & Burström, 2008). Vanliga problem är infekterade sår, svåra luftvägsinfektioner och smärttillstånd i rörelseapparaten (Byström, 2008). Hemlösa är en heterogen grupp människor, men många har gemensamma problem som missbruk och psykisk ohälsa. Detta medför en högre dödlighet än befolkningen som helhet och speciellt gäller detta kvinnor (Beijer, 2007a). I en intervjuundersökning med hemlösa i Stockholms län konstateras att samtliga undersöktas sociala, ekonomiska och hälsorelaterade värden är sämre än normalpopulationens. Missbruk med relaterade följdsjukdomar är vanliga, men de hemlösa själva ser inte missbruket i sig som huvudorsaken till sin dåliga hälsa. För att förbättra situationen föreslår de hemlösa själva följande åtgärder ökad möjlighet till ett eget boende, ett anpassat individuellt stöd och ett bättre bemötande av samhällets myndigheter och organisationer (Burström et al., 2007). Ett förslag är att på nytt inrätta socialläkarverksamheter, men detta skulle kräva mer kunskap i läkarutbildningen kring hemlöshet och andra utsatta grupper i samhället (Halldin, 2008). Kopplingen mellan hemlöshet och psykisk ohälsa går i båda riktningarna. Psykisk ohälsa och sjukdom ökar risken för vräkning och därmed ett liv i hemlöshet. Å andra sidan är livet som hemlös hårt och påfrestande för den mentala hälsan (Stefansson, 2006). I en doktorsavhandling konstateras att hemlösa män och kvinnor utsätter sig för 13 till 18 gångers större risk för psykisk ohälsa, inklusive missbruk av alkohol och droger, jämfört med resten av befolkningen. Unga hemlösa kvinnor är mest i riskzonen. Den vanligaste diagnosen bland hemlösa män var alkoholmissbruk och bland kvinnor drogmissbruk. Den förhöjda risken för psykisk sjukdom bland hemlösa kan helt och hållet relateras till missbruket av alkohol och droger. Den högre dödligheten bland hemlösa män och kvinnor är också direkt kopplad till deras missbruk men skiljer sig inte mellan könen (Beijer, 2009). Ett 5-års uppföljande studie av 82 hemlösa män i Stockholm med psykiatrisk problematik och drogmissbruk undersökte dödligheten i gruppen under den aktuella tidsperioden. Den högsta dödligheten fanns i gruppen hemlösa bland vilka missbruket var dominerande. Av dessa personer hade 46 procent dött under de fem åren. I gruppen hemlösa män som hade svåra psykiska störningar, som schizofreni, hade ingen dött. De sistnämnda hade inte haft lika långa perioder i hemlöshet men hade tillbringat mer tid i vårdsituationer än de grava missbrukarna. Av de som överlevt var fortfarande 75 procent hemlösa vid uppföljningstillfället trots stora insatser från socialtjänsten och sjukvården. Men boende på institution och sjukvårdsinsatser verkar ha viss skyddande effekt mot sjukdomar och skador (Beijer, Andréasson, Ågren, & Fugelstad, 2007). Missbruk av alkohol och droger leder oundvikligen till överdödlighet bland hemlösa i Stockholm. Dödsorsakerna domineras av kardiovaskulära sjukdomar, neoplasma, våldsam död och psykisk sjukdom. Speciellt kvinnor råkar ut för våld som orsakar död, vilket har en stark koppling till missbrukssituationer och till en hög social sårbarhet. Hälften av de dödsfall som orsakas av neoplasma kan associeras till tumörer som orsakas av alkohol- och tobaksanvändning (Beijer, Andréasson, Ågren, & Fugelstad, 2011). I en intervjuundersökning rörande 11

12 hälsorelaterad livskvalitet (EQ-5D) bland hemlösa visade resultatet föga förvånande att gruppen hemlösa rapporterade mer problem än befolkningen i allmänhet. Tydligast var skillnaden i dimensionen ångest/depression (Sun, Irestig, Burström, Beijer, & Burström, 2012). Många hemlösa har problem med sin tandhälsa, men kommer sällan till tandvården för undersökningar. Deras livssituation gör att det är svårt att sköta tänderna på ett nöjaktigt sätt och bland annat på grund av dålig ekonomi uteblir de från regelbundna tandläkarbesök (De Palma, 2007, 2008; De Palma et al., 2005; Nordenram, 2012). Men när hemlösa får hjälp med sina tänder kan detta i vissa fall leda till ett positivt steg i riktning mot ett tryggare boende och i bästa fall ett jobb (Nordenram, 2012). Speciella tandvårdskliniker för hemlösa kan vara ett steg i rätt riktning för att förbättra situationen (De Palma, 2007). Hemlösas kontakt med hälso- och sjukvården I en stor undersökning där man jämförde personer i en hemlöshetsgrupp med en kontrollgrupp bestående av personer fann man stora skillnader i vårdutnyttjande. Ur ett livstidsperspektiv hade 81 % av hemlöshetsgruppen vårdats på sjukhus mot 57 % för kontrollgruppen. Tittar man på vård för psykiska sjukdomar, inklusive alkohol och droger, så var siffran för de hemlösa 60 % men endast 6 % i kontrollgruppen. Hemlösa kvinnor hade större risk att hamna på sjukhus jämfört med männen och de yngre kvinnorna hade den största risken. Hemlöshetsgruppen hade åtta gånger fler vårddagar jämfört med kontrollgruppen och hemlösa kvinnor hade fler vårddagar än hemlösa män. Det är också tydligt att sjukvårdsutnyttjandet ökar markant under en akut hemlöshetsperiod (Beijer, 2007b, 2008). Den relativa risken för hemlösa att hamna på sjukhus är dubbelt så stor som för normalpopulationen och detta gäller både för män och för kvinnor. För yngre kvinnor är risken störst. En faktor som bidrar till att hemlösa har så hög konsumtion av sjukvård är att denna utsatta grupp har dålig tillgång till primärvårdens preventiva insatser (Beijer & Andréasson, 2009). Därför har man i Stockholm en läkarmottagning, Hållpunkt, som vänder sig helt och hållet till hemlösa. En hemlös patient hamnar lätt mellan stolarna hos olika vårdgivare, har svårt att passa tider, har ont om pengar, kan ha beteendestörningar och problem att sköta sin hygien och passar kanske därför inte i väntrummet på en vanlig vårdcentral (Byström, 2008). En intervjustudie med hemlösa undersökte hur denna grupp upplever sig behandlad av och vilket förtroende den har till sociala myndigheter, hälso- och sjukvården och frivilliga organisationer. Tre fjärdedelar uppgav att de kände sig väl behandlade och att de hade förtroende för de ovan angivna verksamheterna. Men kvinnorna var mer negativa än männen och socialtjänsten fick sämst betyg av gruppen som helhet. Frivilligorganisationerna däremot fick goda vitsord av de hemlösa. Ett förslag som kom fram i studien var att det borde finnas speciella hälsomottagningar för gruppen hemlösa (Irestig, Burström, Wessel, & Lynöe, 2010). I en studie av tvångsvårdade missbrukare visade det sig att ingen av de 31 personer som saknade bostad före vårdtillfället hade fått egen bostad vid utskrivningen. Boendet är ett viktigt men ofta försummat inslag i rehabiliteringen. Varför blir det då så här? En orsak är situationen på bostadsmarknaden där det i många kommuner saknas lediga lägenheter. En annan orsak kan vara att socialtjänst och frivilligorganisationer misstror individernas förmåga att sköta ett eget boende. Det är också så att ingen myndighet verkar ta det fulla ansvaret för 12

13 dessa klienter, vilket gör att de bollas fram och tillbaka i samhällsapparaten (Yohanes & Angelin, 2002). År 2000 genomfördes en registerstudie av nästan hemlösa personer i Stockholms län. Här framkom det att kostnaderna för slutenvård för de hemlösa var cirka kronor i genomsnitt per år, jämfört med kronor för befolkningen i övrigt. Beroendevårdskostnaderna var i genomsnitt tio gånger högre än för den övriga befolkningen (Folkhälsoinstitutet, 2003). Hemlösas sociala nätverk och myndighetskontakter I en studie av ett 60-tal hemlösa kvinnor i Stockholm konstateras att dessa personer har en begränsad kontakt med sina släktingar. Istället består deras sociala nätverk av människor i en liknande situation som deras egen och av personer som representerar olika frivilligorganisationer, socialtjänst och sjukvård. Detta ger en skör tillvaro vid kriser och trångmål (Rosengren, 2002). En intervjuundersökning i Göteborg med ett 60-tal hemlösa, mest medelålders män, har studerat de bostadslösas myndighetskontakter. Resultatet visar att många av de intervjuade har brutit kontakten med de sociala myndigheterna, ofta i upprördhet över negativa beslut eller på grund av någon form av förödmjukande behandling. De intervjuade upplever också att myndighetspersonerna är svåra att nå. I de fall myndighetspersonerna inte upplevs som motståndare utan medspelare, verkar dessa tjänstemän ändå inte ha det inflytande och den makt som krävs för att hjälpa den hemlöse att komma på fötter igen (Sahlin, 2002). Skälet till detta kan vara att verksamheter som ska stödja resurssvaga grupper i samhället har svårt att konkurrera med vårdinsatser som vänder sig till mer väletablerade grupperingar som har större kraft att driva sina krav (Ågren, 2008). I en studie på ett av Stockholms daghärbärgen för hemlösa var ett av syftena att få en bättre förståelse för gästernas sociala nätverk. Resultatet visade att få av de intervjuade hade kontakt med sin ursprungsfamilj eller sina barn, delvis beroende på skamkänslor för sin livssituation. Inom gruppen hemlösa och utslagna framträder dock en slags vi-känsla, medan däremot socialtjänsten och de själva upplevs befinna sig i olika världar. Gästerna vittnar om att de känner sig negativt särbehandlade av allmänheten, polis och andra inblandade myndigheter. Men inom gruppen finns ett slags solidaritetskänsla som kan vara ett stöd i den utsatta situationen (Storbjörk, 2007). Hemlöshet ur ett köns- och klassperspektiv Hemlösa kvinnor löper större risk för psykiska störningar än kvinnor i allmänhet och även jämfört med hemlösa män. Drygt hälften av de hemlösa kvinnorna, och nästan hälften av de hemlösa männen, har en psykiatrisk diagnos. Dessa höga andelar psykisk ohälsa kan till största delen härledas från alkohol- och drogmissbruk. De hemlösa yngre kvinnorna är mest i riskzonen (Beijer & Andréasson, 2010). Kön, immigration/etnicitet och klass påverkar otvetydigt risken för familjer att bli hemlösa. Att vara ensamstående mamma och nyligen invandrad förstärker den marginaliserade positionen. Klassdimensionen kan relateras till faktorer som brist på ekonomiska resurser (inget arbete), svagt kulturellt och socialt kapital, brister i det sociala nätverket och ingen kunskap i hur man på informella vägar kan skaffa sig en bostad (Nordfeldt, 2012). 13

14 Det finns forskare som menar att kvinnors upplevelse av hemlöshet är annorlunda än männens. Det är nämligen motsägelsefullt att de känner sig behandlade som att de vore utanför samhället, samtidigt som att de känner sig kontrollerade av samhället. Detta gör att de försöker hitta fungerande strategier att hantera dessa motverkande krafter av att vilja komma in (-omhus) samtidigt som de vill bryta sig ut ur systemets kontroll (Eriksson, 1999). 14

15 Stödinsatser för hemlösa Socialstyrelsens vägledning och kunskapsunderlag Enligt Socialstyrelsen ger internationell forskning stöd för att en permanent bostad, tillsammans med ett individuellt anpassat stöd, är den bästa vägen för att långsiktigt undvika hemlöshet. För att vård och stöd ska få förväntad effekt är en stabil bostad den viktigaste grundförutsättningen. Tillgången till bostad bör således inte villkoras med deltagande i behandling. Arbetet underlättas av att kommunerna har långsiktiga mål och handlingsplaner där det tydligt framgår vilka aktörer som ansvarar för olika delar av processen rörande bostadsfrågorna. Speciellt viktigt är det att det finns en beredskap för att barn inte ska hamna i en hemlöshetssituation (Socialstyrelsen, 2009a, 2010). Under åren hade Socialstyrelsen ansvaret för 30 miljoner kronor i projektmedel för att utveckla metoder för att motverka hemlöshet. Efter ansökningar fick 19 lokala projekt medel för att pröva sina idéer. Erfarenheterna från dessa projekt är bland annat följande (Socialstyrelsen, 2006): Det krävs en samverkan mellan alla berörda politikområden för att lösa hemlöshetsproblematiken. Även om många hemlösa ofta har en komplex multiproblembild, så är det avsaknaden av bostad som utgör deras grundläggande livsproblem. Aktiva uppsökande insatser bedöms vara framgångsrika för att förebygga vräkningar. Det krävs ett strategiskt arbetssätt som innefattar viktiga chefsnivåer för att nå framgång i arbetet för att motverka hemlöshet. Hemlösheten kan inte motverkas enbart med en individuell klientfokus, utan måste även angripas på en strukturell nivå. Det är inte fruktbart att koppla samman krav på behandling och rätten till egen bostad. Försörjningsstöd får inte vara ett hinder för att få en egen bostad. Diskrimineringen av bostadsökande med utländsk bakgrund måste motverkas. Utvärderingar och erfarenheter av lokala verksamheter och projekt Verksamheten Steget i Solna och Sundbyberg Verksamheten Steget i Solna och Sundbyberg utvärderades 2008 och karakteriserades som ett lågtröskelboende för gruppen hemlösa missbrukare. Insatsen var ett försök att undvika boenden på härbärgen. Avsikten var att de boende skulle kvalificera sig till boendekedjor och arbetsträning med stöd av en koordinator. Av de elva deltagarna i utvärderingen hade fem gått vidare till ett boende i träningslägenhet och missbruket hade minskat avsevärt. Men det långsiktiga målet med försökslägenheter och förstahandskontrakt verkade svåruppnåeligt, eftersom dessa nästan är omöjliga att uppbringa i de två kommunerna (Arnsvik, 2008). 15

16 Boendeprojektet i Söderhamn I utvärderingen av Boendeprojektet i Söderhamn konstateras efter två års projekttid att verksamheten med att förebygga hemlöshet har etablerats på ett tillfredsställande sätt. Nätverket av samverkanskontakter mellan kommun, landsting och bostadsföretag har bidragit till att motverka störningar i boendet från personer med psykiska funktionshinder. Psykiska hälsoproblem har dessutom kunnat lindras i en del fall och ett antal vräkningar har kunnat undvikas. En problematik med denna typ av samverkan kan vara att de berörda personerna kan bli mer myndighetsberoende än tidigare och att det finns potentiella risker rörande den personliga integriteten. Projektet berörde totalt cirka 150 hyresgäster i det berörda bostadsbolaget (Källtorp, 2007). Tre skånska projekt Två projekt i Malmö bestående av övergångsbostäder i form av moduler, och ett projekt i Helsingborg som syftade till att förebygga och förhindra uppsägningar, visar på risken att denna form av tillfälliga bostadslösningar kan sluta som en förvaringsplats istället för den tänkta arenan för förändring. Projektens hyresgäster lyckades bara i knappt 20 % av fallen att avancera i boendetrappan mot ett eget hyreskontrakt. Ett problem var också att det inte fanns möjlighet att bo kvar och göra boendekarriär i den egna lägenheten, utan den enda vägen in i ett permanent boende var att flytta ut. Detta slog också sönder de relationer och sociala nätverk som byggts upp. Resultatet visade också på den svårighet socialtjänsten utsätts för genom att agera som hyresvärd där marknadsfilosofin är allenarådande, vilket skapar en konflikt mellan rollen som stödjare och rollen som fastighetsägare. Socialtjänsten tvingas hantera hemlöshetsproblematiken, men har ingen möjlighet att styra bostadsmarknaden (Knutagård, 2006). Regeringsuppdraget Hemlöshet många ansikten, mångas ansvar En utvärderingsgrupp har på uppdrag av Socialstyrelsen analyserat resultatet av regeringsuppdraget Hemlöshet många ansikten, mångas ansvar, bestående av 23 lokala utvecklingsprojekt i 16 kommuner. En grupp av projekten ville öka förutsättningarna för att bättre kunna arbeta med hemlöshetsfrågorna eller med de hemlösa. Fokus låg här på organisatoriska frågor och där framkom det tydligt att huvudproblemet var att varken projekten eller socialtjänsten har möjlighet att påverka bostadsförsörjningen. För att häva hemlösheten så måste man alltså få en förändring i bostadsförsörjningssystemen. En andra grupp projekt hade till syfte att förebygga hemlöshet och jobbade med vräkningsförebyggande åtgärder, budget- och skuldrådgivning och olika boendestödjande insatser. Det visade sig svårt att få dessa verksamheter att bli långsiktiga när de externa projektmedlen försvann. En tredje grupp projekt hade som syfte att integrera hemlösa på bostadsmarknaden och här visade det sig att den metod som har störst vetenskapligt stöd Bostad först användes inte i något av projekten. Bristen på lägenheter är förmodligen den främsta orsaken till detta. Andra problem som uppmärksammades var de hemlösas brist på sysselsättning, avsaknaden av struktur i vardagen, svag koppling till arbetsmarknaden och dålig samordning av de hemlösas myndighetskontakter. Utvärderingsgruppen ger följande rekommendationer för det fortsatta arbetet mot hemlöshet (Denvall, Granlöf, Knutagård, Nordfeldt, & Swärd, 2011): 16

17 Stat och kommuner bör arbeta fram effektiva nationella och kommunala strategier med kvantitativa mål för att motverka hemlösheten. Problemen med hemlöshet kan inte lösas med kortsiktiga kommunala projekt. Det behöver byggas fler bostäder med en rimlig hyresnivå. Bostad först -modellen bör användas i kombination med flexibla stödformer anpassade efter individuella behov. Det är viktigt att särskilt uppmärksamma sysselsättningsproblemet. Uppsökande arbete i Malmö En mobil enhet startades för att finna och etablera kontakt med psykiskt sjuka hemlösa personer och försöka slussa dem vidare till verksamheter som kunde ge dem hjälp utifrån deras behov. Enhetens arbete gjorde att de personer som de kom i kontakt med fick en bättre boendesituation än tidigare, men fortfarande handlade det om tillfälliga bostäder som inte löste det långsiktiga problemet. Detta kan riskera att permanenta deras utanförskap både bostadsmässigt och socialt (Ottengrim, 2008). Satsningen Bra boende i stadsdelen Bergsjön i Göteborg Projektet Bra boende i Göteborg syftade till att finna samverkansformer med fastighetsägarna och att hitta bra lösningar för hemlösa personer i stadsdelen Bergsjön. Projektet blev väl förankrat i socialtjänstens organisation på grund av tydliga mandat och uppdrag. Under projekttiden fick 94 personer boendestöd varav vid projektets slut en tredjedel bodde i socialtjänstens egna trappa, ytterligare en tredjedel bodde i vanliga lägenheter och den sista tredjedelens ärenden hade avslutats tidigare under projekttiden. Boendestödjarna var socialtjänstens viktigaste aktör i projektet och har lyckats väl med det förebyggande arbetet. Men projektets mål att skaffa nya permanenta bostäder till hemlösa har varit svårare att uppfylla. Fastighetsägarna har här varit ganska svårflörtade. Detta leder oundvikligen till att de hemlösa fastnar i den kommunala boendetrappan. Det finns dessutom en uppenbar risk att samverkansprojekt av denna karaktär leder till att socialtjänstens handläggare övertar fastighetsägarnas bild av problemhushåll. Socialtjänsten är nämligen beroende av fastighetsägarnas goda vilja och vill inte riskera att förlora en förtroendefull relation. Utvärderaren konstaterar att det saknas en långsiktig övergripande strategi för att lösa hemlöshetsfrågan. Hemlöshet löses inte med projekt eller genom socialtjänstens insatser. En långsiktig lösning måste istället inbegripa en aktiv bostadspolitik för att avhjälpa bostadsbristen och för att styra fördelningen av de bostäder som finns (Thörn, 2006). Enheten för hemlösa i Stockholm I en undersökning av Enheten för hemlösa i Stockholm försökte man belysa hur samspelet mellan verksamheten och de hemlösa bidrog till att forma individernas livslopp. Den generella slutsatsen blev att enhetens insats har en mycket marginell effekt när det gäller att förebygga de hemlösas svåra och mångfacetterade problem ur ett långsiktigt individperspektiv. Istället krävs det strukturella förändringar inom områden som bostadsmarknaden, arbetsmarknaden och en annan alkohol- och narkotikapolitik för att nå ett mer långsiktigt resultat. Men enheten kan ha en viktig uppgift i att hålla vägarna ut ur hemlöshet öppna och försöka minska 17

18 personernas missbruk. Även arbetet för att få till stånd skuldsanering kan underlätta den tänkta vägen tillbaka in i samhället (Kassman, 2006). Hemlösa barnfamiljer i Hässelby-Vällingby Målgruppen för projektet Steget före var hemlösa barnfamiljer i Hässelby-Vällingby som hade svårt att finna en permanent bostad på den öppna bostadsmarknaden. Syftet med projektet var att vidareutveckla en samverkan mellan socialtjänsten och frivilliga organisationer i området och att dessutom stoppa vräkningar av barnfamiljer. En brist i projektet var att man inte lyckades involvera någon aktör på fastighetsmarknaden i samarbetet. Utvärderingen av projektet visade på ett komplext samband mellan hemlöshet, svag ekonomi och dålig förankring på arbetsmarknaden. Detta skapar en moment-22-situation där arbetslöshet ger dålig ekonomi som i sin tur försvårar inträdet på bostadsmarknaden. Och har du ingen bostad blir det svårt att sköta ett jobb. Brister på bostadsmarknaden skapar klienter för socialtjänsten, speciellt gäller detta familjer med utomnordiskt ursprung som är i majoritet bland de som har en svag förankring på bostadsmarknaden. Möjligen finns det en dold diskriminering bakom detta faktum. Projektet har försökt angripa problematiken på en individuell nivå, men egentligen är huvudproblemet strukturellt gällande bostadsbrist och hyresvärdars krav som sätter gränser för möjligheten att få ett hyreskontrakt. Socialtjänsten utsätts för ett svårt dilemma, där de har ansvaret för att lösa hemlösas situation men de saknar i realiteten makt och verktyg att påverka de strukturella förutsättningarna på bostadsmarknaden (Nordfeldt, 2007). Erstabacken i Stockholm Ersta diakoni startade 2005 det första medicinska stödboendet i Sverige för svårt sjuka hemlösa personer. Här erbjuds ett kvalificerat medicinskt och socialt omhändertagande av somatiskt sjuka hemlösa. I en utvärdering några år efter starten finns det en viss kritik mot långa vårdtider, men som delvis förklaras av att det saknas bra boendealternativ efter placeringen på Erstabacken. Det visar sig också att boendet, trots några år på nacken, fortfarande är en okänd resurs på många akut- och beroendemottagningar. En svårighet i arbetet under den första perioden har varit att få missbruket bland de boende på en hanterlig nivå, vilket förmodligen i framtiden kräver att ytterligare kompetens på detta område blir tillgängligt. Inriktningen för personalen är att de inte ska arbeta med de boendes drogproblematik, men att de ska arbeta för en större drogfrihet. Erstabacken ska vara ett lågtröskelboende utan krav på drogfrihet. Det generella omdömet är att Erstabacken har funnit sin roll i förhållande till andra boendeformer för hemlösa (Engel, 2008). I en brukarstudie av Erstabacken var syftet att få en bild av hur de hemlösa uppfattade boendet och vilken betydelse det haft för dem. De boende beskriver vistelsen på Erstabacken som lugn och vilsam med tillgång till personal som verkligen bryr sig. Boendets lågtröskelpolicy uppskattas och de boende känner sig accepterade som människor trots sina brister. Acceptansen för fortsatt missbruk under boendetiden kan bara fungera med ett stöd av en stor personaltäthet. Det finns hos de boende en oro för vad som ska hända efter vistelsen på Erstabacken och de säger att det gäller att inte bli för frisk för då riskerar man att hamna på ett tillfälligt boende med sämre personalresurser. Frågan är om det är rimligt att driva denna typ av verksamhet utan att ha någon form av eftervård som kan underlätta utslussningen i samhället (Ingemarson & Holmdahl, 2010)? 18

19 Utvärderingar av fyra olika verksamheter i Frälsningsarméns regi I en utvärdering av Värtahemmet i Stockholm, ett HVB-hem för hemlösa män med missbruksproblematik och/eller psykiska funktionshinder, visar resultatet på en del brister. Målsättningen med verksamheten är otydlig vilket skapar osäkerhet kring hur stöd och metoder ska leda fram till målen. Personalen har relativt låg utbildningsnivå och har små möjligheter att påverka hur arbetet ska struktureras. Det saknas också meningsfull sysselsättning för de boende. Det övergripande målet för verksamheten är givetvis att de boende ska slussas ut till en egen bostad, men detta sker sällan och många är kvar på hemmet mycket längre tid än önskvärt. Kanske stannar man för att inte gå miste om den sociala gemenskapen? Personalen upplevs av de boende som tillgängliga, trevliga, hjälpsamma och ha ett bra bemötande utan moraliserande inslag. Men regelsystemet på Värtahemmet uppfattades av utvärderaren som delvis kontraproduktivt och ibland inkonsekvent (Holmdahl, 2010). Gnistan, ett härbärge och ett stödboende under samma tak i Örebro kommun, har i en utvärdering fått både negativa och positiva omdömen. Att ha två olika typer av verksamheter under samma tak har sina nackdelar, eftersom det kan vara svårt att skilja dessa åt. Härbärget jobbar mest med att uppfylla personernas grundläggande mänskliga behov, medan stödboendet har fokus på att minska missbruket, att få personerna i någon typ av sysselsättning och att ge stöd i allehanda myndighetskontakter. De boende upplever stämningen på Gnistan som familjär och är positiva till personalens inställning och attityd. Motivationsarbetet som bedrivs bedöms av utvärderaren som tämligen outvecklat eftersom inga specifika metoder används i arbetet. Styrkan med Gnistan är att man tar emot alla hemlösa oavsett bakgrund, problem eller behov. Men denna bredd gör det svårt för personalen att hitta ett bra arbetssätt. Verksamheten bedrivs i Frälsningsarméns regi, men på uppdrag av Örebro kommun vilket gör att socialtjänsten styr intaget på stödboendet. Kopplingen till kommunens boendekedja visar dock att många av de boende på Gnistan har lyckats ta sig vidare genom trappstegsmodellen och erövrat en egen bostad (Holmdahl, 2011a). Stödboendet Källan för hemlösa män och kvinnor i Tyresö kommun har enligt en utvärdering ett tämligen välutvecklat stöd för missbrukare. Detta bygger mycket på bra kontakter med kommunens missbruksenhet. De boende känner att de har ett reellt och betydande inflytande på verksamheten och de upplever relationen till personalen som familjär. Men ett problem är den stora personalbristen och att personalen saknar kompetens för att uppfylla den heterogena målgruppens alla behov. Utvärderaren är också kritisk till att de stödjande samtalen genomförs utan specifika metoder och utan kontinuitet. På stödboendet råder nolltolerans mot alkohol och andra droger vilket personalen upplever som ett dilemma att upprätthålla. Risken är nämligen att regeln medför att personer tvingas tillbaka ut i en misär som blir ännu värre ännu tidigare (Holmdahl, 2011b). Midsommarkransens härbärge i Stockholms stad består av ett akut- och ett korttidsboende. Verksamheten är beroende av medel från Stockholms stad och dessa anslag har inte ökat nämnvärt under de senaste åren. Utgifterna ökar dock hela tiden vilket gör att ekonomin upplevs som instabil. En faktor som också påverkar arbetet på härbärget är att det är socialtjänsten som styr inflödet till verksamheten, vilket hämmar personalens möjligheter att påverka arbetssituationen. Trots detta visar det sig att många av gästerna lyckas avancera uppåt i 19

20 Stockholms stads boendetrappa mot ett mer långsiktigt och permanent boende. Förmodligen beror detta på att det finns en tydlig struktur i verksamheten. Personalen får goda vitsord av de boende, men utvärderaren skulle gärna se mer formell utbildning och bättre kompetensutveckling för att stärka det viktiga motivationsarbetet. Det finns också kritik mot att Frälsningsarmén inte skapar förutsättningar för ett strukturerat kunskaps- och erfarenhetsutbyte mellan sina olika verksamheter, så att de inte hamnar som isolerade öar utan influenser av intryck utifrån (Holmdahl, 2012). 20