Omvårdnadsprogram för patienter med höga flöden vid avlastande loopileostomi

Transkript

1 Omvårdnadsprogram för patienter med höga flöden vid avlastande loopileostomi Emeli Magnusson, leg ssk Eva Bengtsson, leg ssk, stomiterapeut Pamela Buchwald, docent, överläkare Helsingborgs lasarett

2 INTRODUKTION Avlastande loopileostomi används för att förhindra konsekvenserna av anastomosläckage vid låg främre resektion (1). Loopileostomin ger tilläggs morbiditet och viss mortalitet (2-4). De vanligaste komplikationerna är ileus, dehydrering, parastomalt bråck och stenos. Vi har i en nylig genomgång visat att cirka 30 % av patienterna som är avlastade med loopileostomi drabbas av dehydrering definierat som ökad stomiflöde, hyponatremi (<130 mmol/l) och förhöjt kreatinin (>125 mmol/l). Det var framför allt äldre patienter som drabbades och dehydreringen uppkom inom de första sex postoperativa veckorna (4). Andra har visat liknande resultat och det finns även data som tyder på att höga stomiflöden kan förebyggas med enkla medel (5). Vi har därför tagit fram ett underlag för hur flöde ska förebyggas hos denna patientgrupp. HÖGA FLÖDEN- ÅTGÄRDER OCH BEHANDLING Utesluta andra orsaker Höga stomiflöden kan orsakas av en mängd olika anledningar, det är därför viktigt att utesluta dessa orsaker innan behandling inleds. Exempel på andra orsaker till höga stomiflöden kan vara tunntarmsobstruktion, buksepsis, aktiv inflammatorisk tarmsjukdom (t.ex. Mb Crohn), utsättning av vissa läkemedel (t.ex. opiater och kortikosteroider), enterit orsakad av clostridum difficile eller invärtes fistel (6-9). Något som få känner till är att patienter med diabetes typ 2 som använder läkemedlet Metformin kan utveckla höga stomiflöden. Det beror på att Metformin minskar absorptionen av glukos i magtarmkanalen, vilket ger diarré p.g.a. sin osmotiska verkan. Vid utsättning av läkemedlet återställs stomiflödena till det normala. Det är viktigt att ha i åtanke att höga stomiflöden kan bero på Metformin och att man postoperativt överväger att byta ut Metformin mot annat antidiabetikum (9). Kontroll över vätskebalans, stomiinnehåll och vikt Stomiflöden som överstiger ml/dygn ökar risken för att patienten ska bli dehydrerad. Tecken som är typiska för dehydrering är bland annat sparsamma och koncentrerade urinmängder, hypotension, ökad törst, yrsel, trötthet och muntorrhet. För att upptäcka hur stora vätskeförluster patienten har dagligen samt för att kunna bibehålla en god vätskebalans kan mätning göras på dygnsvolym av urin och stomiinnehåll. Ett annat sätt är vägning d.v.s. viktnedgång i kombination

3 med patientens upplevelse av höga flöden. Sparsamma urinmängder p.g.a. dehydrering kan leda till permanent njurskada med kronisk njursvikt som följd. Det finns även en ökad risk för njurstensutveckling beroende på ökad utsöndring av oxalat via urinen eftersom oxalat lättare absorberas i tarmen (6). Elektrolytstatus För att kontrollera hur stora elektrolytförluster patienten har är det viktigt att följa elektrolytstatus som natrium, kalium, kreatinin och magnesium på patienter med höga stomiflöden. Förlusten av natrium, kalium och magnesium via stomin leder till att dessa värden sjunker i blodet. Kreatinin kan stiga p.g.a. minskade och koncentrerade urinmängder (10). Brist på natrium eller magnesium, hyponatremi respektive hypomagnesemi, kan ge symtom som trötthet, stickningar i händer eller runt munnen, muskelkramper och mild konfusion. Tillskott av natrium och magnesium ges vanligen i tablettform men även som tillsats i infusion (6, 7, 11). Vid minskad extracellulär volym (dehydrering) ökar kaliumkoncentrationen i blodet (hyperkalemi). Behandling består i att behandla underliggande dehydrering genom vätsketillförsel. Vätskerestriktion Patienter med höga stomiflöden upplever ökad törst till följd av dehydrering. Ett ökat intag av hypoton vätska som t.ex. te, kaffe och fruktjuice ökar tyvärr förlusten av natrium och vatten via tarmlumen vilket ger ökade stomiflöden. Desto mer vätska patienten intar, desto större blir stomiflödena och därför ska vätskerestriktion ges till patienter med höga stomiflöden. Patientens orala intag av hypoton vätska ska understiga 500 ml/dygn (6-8, 10). Drycker bör dessutom inte intas i samband med måltider eftersom vätskan påskyndar tömningen av magsäcken (6, 10, 11). Vätskeoch elektrolytbalansen kan gynnas av att patienten intar en liter vätskeersättning dagligen postoperativt. Vätskeersättningen ska klunkas långsamt över hela dygnet (10). I vissa fall kan behandling med vätskeersättning räcka för att upprätthålla vätske- och elektrolytbalansen, vilket gör att patienten slipper intravenös vätskebehandling (8). Salttabletter samt extra salt på maten kan också påverka vätske- och elektrolytbalansen positivt (11). Parenteral vätskebehandling och parenteral nutrition Patienter med dåligt fungerande tarm och höga stomiflöden kan snabbt förlora stora mängder vatten och elektrolyter via stomin som måste ersättas med intravenös vätskebehandling. En liter stomiinnehåll innehåller ca.100 mmol natrium vilket vid höga stomiflöden kan ge stora förluster av

4 natrium via stomin (6, 11). För vuxna är det normala vätskebehovet ca. 35 ml per kilo kroppsvikt och dygn, men det stiger markant hos patienter med höga stomiflöden. Basbehandlingen är fysiologisk koksaltlösning eller buffrad 2,5 % glukoslösning (11). Indikationen för total parenteral nutrition (TPN) är tillfällig tarmsvikt (12). TPN är en sista utväg och används endast då patienten inte klarar av att tillgodogöra sig näring eller vätska på något annat sätt. Näringslösningen bör tillsättas vitaminer, mineraler och spårämnen. Med TPN kan dock komplikationer som sepsis, tromboembolism och leverpåverkan uppstå (13). Om parenteral nutrition behövs under en längre tid bör patienten få en central venkateter eller en subkutan venport för administrering av infusionen p.g.a. dess kärlretande innehåll (11). Läkemedel Loperamid Loperamid ökar absorptionen av vatten i magtarmkanalen och förlänger passagen, vilket medför att konsistensen på stomiinnehållet blir tjockare och stomiflödena minskar. I jämförelse med läkemedlet kodein är loperamid att föredra som förstahandsval eftersom det har mindre biverkningar (7, 14). Loperamid minskar också höga stomiflöden mer effektivt än kodein. Läkemedlet ska tas minuter innan måltid och rekommenderad maxdos är 16 mg/dygn (6). Bulkmedel Inolaxol är ett bulkmedel som består av sterkulia som är en olöslig kostfiber. Det ökar konsistensen på stomiinnehållet, vilket gör att det blir mindre tunnflytande. Det kan göra att patienten får minskade stomiflöden och färre bandageringsproblem (15). HUSK är ett annat bulkmedel som finns på marknaden. Det är ett växtbaserat läkemedel som består av ispagulafröskal, vilket innehåller gelbildande fibrer som sväller vid uppsugning av vätska i tarmen. Det underlättar passagen i tarmen, ökar tarminnehållet, samt verkar både mot förstoppning och diarré. HUSK har inte heller någon vanebildande effekt och kan användas dagligen (16). Omeprazol Protonpumpshämmare som t.ex. Omeprazol kan minska stomiflödet genom att hämma sekretionen av saltsyra från magsäcken (11).

5 Kodein Enligt studier kan kodein minska höga stomiflöden genom att passagen via magtarmkanalen förlängs. Förlusten av vatten och elektrolyter via stomin blir därför mindre och stomiinnehållet blir tjockare. Kodein ska dock ges med försiktighet eftersom det kan ge biverkningar som tarmobstruktion samt är beroendeframkallande. Vid behandling med kodein ses även fettmalabsorption p.g.a. ökade förluster av fett i tarminnehållet (17). Effekten med minskade stomiflöden blir bättre om kodein ges tillsammans med Loperamid (6). Andra läkemedel Vid extrema flöden där tarmvila med TPN och ovanstående läkemedel har otillräcklig effekt kan läkemedel som opiumdroppar (opiumtinktur, extempore beredning) och somatostatin användas. Dessa läkemedel användes mera frekvent hos patienter som förutom avlastande loopileostomi har korttarmssyndrom. Även om det finns erfarenhet av att använda dessa läkemedel så är evidensen för dem ringa (18). Stomihjälpmedel Patienter med höga stomiflöden kan använda antingen endels- eller tvådelsbandage med tömbar påse, eftersom tarminnehållet från loopileostomin är tunnflytande och tömmer sig oregelbundet över dygnet (19). En tömbar påse kan tömmas så ofta som det krävs och den nedre delen kan enkelt förslutas. De tömbara påsarna finns också i olika storlekar, vilket praktiskt kan anpassas till patientens aktuella stomiflöde. Plattan byts om möjligt var tredje till femte dag och påsen byts vid behov. Bytet bör gärna ske på morgonen då tarmen är som minst aktiv. Stomibytet bör undvikas precis efter måltid eftersom tarmen är som mest aktiv just då. Det är viktigt att plattan sluter tätt runt stomin för att förebygga läckage (20). Vid höga stomiflöden blir påfrestningen på bandaget större och risken för stomiläckage ökar. Patienten måste vara noggrann med sin hudvård och uppmärksam på läckage för att förebygga hudskador (19). Vid upprepade läckage kan bandaget förstärkas med hudskyddsringar eller tätningspasta som gör att förbandet sluter tätt, samt skyddar och tillåter läkning av huden runt stomin. Ibland kan också konvexa plattor som trycker ned den peristomala huden och lyfter upp stomin användas med bälte för mindre läckagerisk (20). Det finns också gelbildande tabletter som läggs i stomipåsen och som gör tarminnehållet tjockare i konsistensen vilket minskar risken för läckage (10, 11).

6 Referenser 1.Matthiessen P, Hallböök O, Rutegård J et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer. Ann Surg. 2007;246: Giannakopoulos GF, Veenhof AAFA, Van Der Pet DL et al. Morbidity and complications of protective loop ileostomy. Colorectal Dis. 2009;11: Hallböök O, Matthiessen P, Leinsköld T, Nyström PO, Sjödahl R. Safety of the temporary loop ileostomy. Colorectal Dis. 2002;4: Åkesson O, Syk I, Lindmark G, Buchwald P. Morbidity related to defunctioning loop ileostomy in low anterior resection. Int J Colorectal Dis 2012;12: Nagle D, Pare T, Keenan E, Marcet K, Tizio S, Poylin V. Ileostomy pathway virtually eliminates readamissions for dehydration in new ostomates. Dis Colon Rectum 2012;12: Nightingale J, Woodward JM. Guidelines for management of patients with a short bowel. Gut 2006;55: Tsao SK, Baker M, Nightingale JMD. High-output stoma after small-bowel resections for Crohn s disease. Nat Clin Pract Gastoenterol Hepatol 2005;2: Baker ML, Williams RN, Nightingale JMD. Causes and management of a high-output stoma. Colorectal Dis 2010;13: Rao VSR, Sugunendran S, Issa E, Krishnan A, Pearson H J. Metformin as a cause of high stomal output. Colorectal Dis 2011;14:e Sica J, Burch J. Management of intestinal failure and high-output stomas. Br J Nurs 2007; Bosaeus I, Carlsson E, Ellegård L, Kurlberg G, Wichmann H. Vårdprogram för patienter med sviktande tarmfunktion. Nätverksgruppen för tarmsvikt, Riksförbundet för Mag och Tarmsjuka, Svensk Gastroenterologisk Förening Cecil T, O Rourke N A, Murphy F, Heald RJ, Moran B. The role of nutritional support in the management of a high-output stoma. Nutrition1994;10: Persson E, Berndtsson I, Carlsson E. Stomi- och tarmopererad: ett helhetsperspektiv. Studentlitteratur Roderick F, King GJ, Norton T, Hill GL. A double-blind crossover study of the effect of loperamide hydrochloride and codeine phosphate on ileostomy output. Aust N Z J Surg 1982;52:121-4.

7 15. Dalhamn T, Graf W, H:son Nilsson L. The effect of sterculia bulk on the viscosity of stomal output from twelve patients with ileostomy. Scand J Gastroenterol 1978;13: Lindroos M, Lindroos B. HUSK Lindroos, Lindroos hälsoagenturer Newton CR. Effect of codeine phosphate, lomotil, and isogel on ileostomy function. Gut 1978;19: Lennard-Jones JE. Review article: pratical management of the short bowel. Aliment Pharmacol Ther 1994;8: Carlsson E, Laurenius A. Korttarmssyndrom Information till personer med korttarmssyndrom och till sjukvårdspersonal. Handikappinstitutet Stomiakademin- lärobok. Coloplast AB Bilaga 1. Lathund för handläggning vid höga flöden hos patienter med loopileostomi.

8 Åtgärder vid höga stomiflöden postoperativt Steg 1: Uteslut andra orsaker Uteslut buksepsis och tunntarmsobstruktion Utsättning av vissa läkemedel (t.ex opiater, kortikosteroider, metformin) Har patienten en enterit? Uteslut clostridium! Steg 2: Initial behandling reducera vätskeintag och elektrolytförluster Maximera oralt vätskeintag till ml per dygn (kompensera med iv tillförsel av NaCL) Inled behandling med Loperamid 2 mg x 3, intas min innan måltid Mätning av vätskebalans eller/och daglig vikt Observera och registrera ev malnutrition (BMI, % viktförlust, aktuell eller förväntad oralt intag) och kontakta dietist vid behov Utvärdera efter tim om förbättring öka på oralt vätskeintag Steg 3: ytterligare behandling om fortsatt höga stomiflöden Fortsätt med vätskerestriktioner 500ml per dygn (ev helt fastande i 24 timmar för att kunna bedöma den gastrointestinala sekretionen) Sätt in Inolaxol x 2 Sätt in protonpumpshämmare Omeprazol 20mg x2 Vätskeersättning medel ex Oralyt 1 liter dagligen Kontroll av kreatinin och elektrolystatus för ställningstagande till iv hydrering Steg 4: utvärdera effekten av ytterligare behandling Lägg till Kodein till Loperamidbehandlingen Öka Loperamid med 2-4 mg till max 16 mg per dygn Överväg tarmvila med TPN Om stomiflödena fortsätter vara > 2000 ml per dygn efter 2 veckors behandling kan man prova med Sandostatin i 3-5 dagar alt opiumdroppar Utvärdera om det går att öka vätskeintaget per os och ev öka vätskeersättning (Oralyt) mängden Bilaga 2. Patientinformation till patienter på avd. 33, Helsingborgs lasarett (får lov att kopieras).

9 Information till dig med loopileostomi som blivit utskriven från avd. 33 Nedre Du har nyligen genomgått en tarmoperation och fått en loopileostomi. Information om vad en sådan stomioperation innebär kan du läsa i informationsbroschyren du fått av din stomiterapeut. Nedan kan du få råd och information om vad du bör tänka på när du lämnat avdelningen och kommit hem. Men först innan du lämnar avdelningen ska du få: med dig en sårvårdsbroschyr, Innohepsprutor, samt eventuellt en remiss till distriktssjuksköterska för avveckling av clipsen på operationssåret dagar postoperativt. När du kommit hem tar du själv kontakt med en distriktssjuksköterska på din vårdcentral för tidsbokning. Vanlig kirurgtejp som operationssåret läggs om med när det ser torrt och fint ut finns att köpa på apotek. Om du är i behov av ytterligare såromläggning efter utskrivningen ska du också få en tid till distriktssjuksköterska av sjuksköterska på avdelningen. ett hjälpmedelskort på stomimaterial. Hjälpmedelskortet får du av din stomiterapeut och stomimaterialet kan du sedan hämta ut på lasarettets apotek innan du åker hem. en tid för återbesök till stomimottagningen för att träffa den stomiterapeut som följt dig under vistelsen på avdelningen. Du träffar stomiterapeuten efter ca dagar, 1 månad, samt 3 månader postoperativt. en tid för läkarbesök på kirurgmottagningen ca. 4 veckor postoperativt. Kallelsen till återbesöket får du antingen i handen när du lämnar avdelningen eller på posten. information av läkare om pågående pilotstudie med intensiv elektrolytuppföljning som pågår var fjortonde dag i 8 veckor postoperativt. Råd när du kommit hem från sjukhuset: KOST Du behöver inte äta någon specialkost efter att ha gått igenom en loopileostomioperation. Det finns dock några enkla kostråd som kan vara värdefulla för dig att känna till. Drick rikligt (ca. 2 liter/dygn) Salta extra på maten (för att kompensera natriumförluster via stomin) Tugga med stängd mun och försök undvika att svälja ned luft (kan orsaka gaser) Försök äta på regelbundna tider varje dag Undvik att inta dryck i samband med måltider (det kan öka stomiflödena). Drick istället mellan måltiderna. Försök äta allsidigt och varierat Ät gärna flera mindre måltider istället för få och stora, samt ät långsamt och tugga maten väl

10 Det finns livsmedel som kan göra tarminnehållet tunnare, t.ex. torkad frukt, plommon, socker, sötade produkter och drycker, samt alkohol. Det finns också livsmedel som kan göra tarminnehållet fastare, t.ex. pasta, ris, bananer, blåbär, te och vitt bröd. Om du har besvär med mycket gaser bör du vara försiktig med gasbildande livsmedel som t.ex. kål, lök, baljväxter, sorbitolsötade produkter, tuggummi och kolsyrade drycker. För att förebygga stopp i tarmen bör du vara försiktig med att äta svårsmälta livsmedel som frukt och grönsaker med sega skal (t.ex. vindruvor, klyftor av citrusfrukter), trådiga frukter och grönsaker (ananas, broccoli, sparris), kål, baljväxter, lök, svamp, samt nötter och popcorn. UTTORKNING Den vanligaste komplikationen i samband med loopileostomi är uttorkning. Det är därför viktigt att du är uppmärksam på symtom som är vanliga vid uttorkning. Dessa är bl.a. yrsel, svaghet, muntorrhet, ökad törst, minskade och koncentrerade urinmängder, samt muskelkramper eller huvudvärk. HÖGA STOMIFLÖDEN Tarminnehållet från en loopileostomi är naturligt tunnflytande. Du bör dock vara uppmärksam på om stomimängden och tarminnehållet ändrar karaktär, t.ex. om du får tömma stomipåsen oftare eller om tarminnehållet får en mer vattentunn konsistens. Försök uppskatta hur mycket du tömt ur stomipåsen under ett dygn. En halvfull stomipåse innehåller ca. 200 ml. Ett stomiflöde som överstiger 1500 ml/dygn kan snabbt leda till uttorkning om det inte behandlas. Du bör också väga dig regelbundet och vara uppmärksam på om du börjar gå ned i vikt. Viktnedgång är vanligt vid höga stomiflöden. För att förhindra att situationen blir så allvarlig att du behöver sjukhusvård med dropp bör du själv försöka kompensera de vätske- och saltförluster som uppstår. Tyvärr kan du inte kompensera förlusterna genom att dricka hypoton vätska (te, kaffe, fruktjuice, saft) eftersom de istället kommer leda till att stomiflödena ökar. Du bör istället använda vätskeersättning som du antingen kan blanda själv eller köpa på apotek. Du bör sedan försöka klunka 1 liter vätskeersättning/dygn. Recept på vätskeersättning: 1 liter vatten 6 tsk strösocker ½ tsk salt Du kan även smaksätta vätskersättningen med några droppar pressad citron eller 2 tsk koncentrerad fruktjuice. LÄKEMEDEL Koka upp vätskan och låt den svalna innan användning. Vätskersättningen kan förvaras högst ett Använd ej laxerande läkemedel när du har en loopileostomi. Det kan orsaka svår uttorkning. Du kommer dygn i kylskåp. eventuellt få ett antidiarroikum (t.ex. Loperamid eller Dimor) utskrivet på recept som du kan ta vid behov mot ökade stomiflöden. Följ alltid läkarens ordination, läs igenom bipacksedeln

11 och var uppmärksam på vanliga biverkningar som kan förekomma vid intag (förstoppning, illamående och huvudvärk). Loperamid ska tas minuter innan måltid för bästa effekt på stomiflödena och maxdosen är 2 tabletter 4 gånger dagligen, vilket blir 16 mg/dygn. Bulkmedel som t.ex. Inolaxol och HUSK kan också ge minskade stomiflöden genom att öka konsistensen på stomiinnehållet och göra det mindre tunnflytande. STOMIBANDAGE Höga stomiflöden kan orsaka bandageringssvårigheter, samt upprepade stomiläckage eftersom påfrestningen på bandaget ökar. Det finns flera olika lösningar om dessa problem skulle uppstå. De material som finns till hjälp är t.ex. tätningspasta eller hudskyddsringar som gör att förbandet sluter tätt mot huden. Det finns också stora stomipåsar som rymmer mer tarminnehåll, samt konvexa stomiplattor som minskar läckagerisken genom att trycka ned huden runt stomin. Ta kontakt med din stomiterapeut för att diskutera de alternativ som finns på marknaden för att kunna anpassa stomibandaget efter dina behov. Ett annat tips är att bytet av stomibandage bör göras innan måltid, gärna på morgonen då tarmen är som minst aktiv. Var också noggrann med hudvården för att förebygga hudskador runt stomin. Glöm ej att tömma stomipåsen ofta! STOPP I TARMEN (TARMVRED) Med tarmvred menas att det har blivit stopp (i detta fall) i tunntarmen antingen p.g.a. ett hinder eller att tarmrörelserna tillfälligt har stannat av. Det är ett allvarligt tillstånd som kräver sjukhusvård. Vanliga symtom på tarmvred är kraftig buksmärta som ofta kommer och går i intervaller, illamående med eller utan kräkningar, upphävd avförings- eller gasavgång, samt att buken blir uppspänd. KONTAKTA SJUKVÅRDEN OM: Stomiinnehållet ökar kraftigt i mängd eller blir vattentunt i konsistensen Du känner av symtom på uttorkning Du får hudskador runt stomin Du har besvär med upprepade stomiläckage Du har symtom på tarmvred Kontaktuppgifter

12 Stomimottagningen Telefon: måndag torsdag kl E-post: eller via Mina vårdkontakter Inkommen e-post läses dagligen (vardagar). Kirurgmottagningen Telefon: Rådgivning av sjuksköterska måndag - torsdag kl Kontaktsjuksköterska mån - ons kl E-post: Kan skickas via Mina vårdkontakter. Tänk på att kontakta de olika mottagningarna eller din vårdcentral i första hand. Många vårdcentraler har öppet också på kvällar och helger. Du kan också ringa sjukvårdsupplysningen för råd dygnet runt på telefonnummer: Vid akut sjukdom ringer du 112 eller besöker akutmottagningen.