HÄNDER RENA VERKTYG I VÅRDEN

Transkript

1 Hälsa och samhälle HÄNDER RENA VERKTYG I VÅRDEN EN OBSERVATIONSSTUDIE OM HANDHYGIEN PÅ EN KIRURGISK VÅRDAVDELNING BENJAMIN PALM BIRGER STAMER Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Januari 2007 e-post: postmaster@hs.mah.se

2 HÄNDER RENA VERKTYG I VÅRDEN EN OBSERVATIONSSTUDIE OM HANDHYGIEN PÅ EN KIRURGISK VÅRDAVDELNING BENJAMIN PALM BIRGER STAMER Palm, B & Stamer, B. Händer Rena verktyg i vården. En observationsstudie om handhygien vid en kirurgisk vårdavdelning. Examensarbete i Omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Inom hälso- och sjukvården ställs idag höga krav på renlighet för att förebygga vårdrelaterade infektioner. Detta gäller inte minst vårdpersonalens händer. Syftet med studien var att undersöka benägenheten att följa de i Handbok för hälso- och sjukvård beskrivna riktlinjerna kring handhygien bland olika yrkeskategorier på en kirurgisk vårdavdelning. Datainsamling skedde genom observationer av undersköterskor, sjuksköterskor och läkare på den utvalda vårdavdelningen. Studien hade både kvalitativ och kvantitativ ansats. Resultatet visar att avvikelser från handhygienriktlinjerna förekommer i formerna Bristande handhygien, Kontaminering, Accessoarer som försvårar effektiv handdesinfektion samt Avsaknad av handskar. Avvikelser från riktlinjerna förekom hos samtliga undersökta yrkeskategorier, både före och efter patientkontakt. Nyckelord: Desinfektion, handhygien, observationer, vårdarbete, smitta, vårdrelaterade infektioner, vårdpersonal. 1

3 HANDS CLEAN TOOLS IN NURSING AN OBSERVATIONAL STUDY OF THE HAND HYGIENE IN A SURGICAL WARD BENJAMIN PALM BIRGER STAMER Palm, B & Stamer, B. Hands clean tools in nursing. An observational study of the hand hygiene in a surgical ward. Degree project 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, In healthcare environments today, cleanliness when it comes to preventing cross infections is in high demand. Not least does this apply to the hands of the healthcare workers. The aim of this study was to examine the healthcare workers compliance to hand hygiene guidelines in a surgical ward. The collection of data was made by observing nurses of all grades and doctors in the chosen ward. The analysis in the study was of both qualitative and quantitative nature. The results show that healthcare workers deviate from hand hygiene guidelines in ways of Insufficient hand hygiene, Contamination, Accessories obstructing effective hand decontamination and Lack of gloves. Deviations from guidelines were found within all three disciplines both before and after interaction with patients. Keywords: Disinfection, contamination, cross infections, hand hygiene, nursing, healthcare workers, observations. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 Definitioner 4 Bakgrund 4 Historik 5 Lagar och förordningar 6 Att bryta smittkedjan 6 Tidigare forskning 6 Handhygien 7 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8 METOD 8 Urval 9 Datainsamling 9 Etiska överväganden 10 Analys 10 Databearbetning 11 RESULTAT 11 Avvikelser från handhygienen 11 Skillnader i följsamhet beroende på yrkeskategori 14 Skillnader i följsamhet beroende på vårdaktivitet 15 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 19 SLUTORD 21 Framtida forskning 22 REFERENSER 23 BILAGOR 25 3

5 INLEDNING Inom hälso- och sjukvården ställs idag höga krav på renlighet för att förebygga vårdrelaterade infektioner. De verktyg vi använder rengörs och desinfekteras på olika sätt för att avlägsna smittbärande partiklar. Detta måste även göras med de inom hälso- och sjukvården viktigaste verktygen av alla vårdpersonalens händer. Då vårdhygien och vårdrelaterade infektioner tillhör ett av Universitetssjukhuset UMAS målområden för 2006 (Region Skåne 2006) gjordes valet att utföra en observationsstudie på en kirurgisk vårdavdelning. Studien, beställd av Vårdhygienkommittén på UMAS, avser att observera handhygienbeteendet bland vårdpersonalens olika yrkeskategorier och deras följsamhet mot de i Handboken för hälso- och sjukvårdspersonal föreskrivna riktlinjerna. Definitioner Med vårdpersonal avses i denna studie läkare, sjuksköterskor och undersköterskor som vid omvårdnad och behandlingar har fysisk kontakt med patienten. Yrkestitlarna används utan koppling till individens kön. Med gällande riktlinjer kring handhygien avses de som beskrivs i Handbok för hälso- och sjukvård (2005). Socialstyrelsen definierade 1979 begreppet sjukhusinfektion som varje infektionstillstånd som drabbar patient till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförs i samband med vården eller härrör från patienten själv oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården (Socialstyrelsen 2006, s 19). Med sjukhusinfektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet. Termen vårdrelaterad infektion används numera istället för sjukhusinfektion eftersom detta begrepp ger en vidare bild och tydliggör att problematiken förekommer oavsett vårdform och vårdgivare (Socialstyrelsen 2006). Vårdrelaterade infektioner är den term som fortsättningsvis kommer att användas genom denna studie. Bakgrund I allt arbete inom vård och omsorg är det av största vikt att minska smittspridning till en sådan nivå att patienter och personal involverad i omvårdnaden inte blir infekterade eller koloniserade av mikroorganismer från andra patienter eller annan personal. Det uppskattas att i genomsnitt cirka 10 procent av de patienter som ligger inne för akutsjukvård drabbas av en eller flera vårdrelaterade infektioner (Socialstyrelsen 2006, s 20). Roberts m fl (2003) upptäckte att om en vårdrelaterad infektion tillstötte under sjukhusvistelsen, ökade vårdkostnaderna 3,6 gånger. Förekomsten av vårdrelaterade infektioner i Sverige beräknas enligt Socialstyrelsen uppgå till cirka 10 procent av antalet inneliggande patienter. Enligt deras beräkningar togs det år 2002 in cirka 1,3 miljoner patienter för medicinsk korttidsvård på sjukhus i Sverige. Om man med utgångspunkt av ovanstående siffror antar att 10 procent insjuknar eller 4

6 drabbas av en vårdrelaterad infektion som förlänger vårdtiden med i genomsnitt fyra dagar, skulle detta innebära cirka extra vårddagar per år. Socialstyrelsen har utifrån Landstingsförbundets statistik beräknat att ett vårddygn i genomsnitt kostar 7373 kronor. Utifrån denna beräkning kan den sammanlagda kostnaden för de extra vårddygnen uppskattas till ca 3,7 miljarder kronor extra per år (Socialstyrelsen 2006). Därtill kommer det mänskliga lidandet, en kostnad som ej är mätbar i termer som kronor eller procent, men som är nog så viktigt att ta hänsyn till. I Handbok för hälso- och sjukvård (2005) finns riktlinjer kring basala hygienrutiner som skall tillämpas av samtlig personal vid vård och behandling av vårdtagare/patienter, oavsett diagnos och vårdgivare. Rutinerna omfattar bland annat handhygien och bruk av handskar. Att tillämpa basala hygienrutiner är den viktigaste åtgärden för att förebygga smittspridning i vården (Socialstyrelsen, 2006). Kontaktsmitta med händerna är den vanligaste av alla smittvägar. Direkt kontaktsmitta från ett infekterat sår, en nagelbandsinfektion el.dyl. utgör den största smittrisken. Indirekt kontaktsmitta via tillfälligt förorenade händer är dock den smittväg som har störst betydelse i vården. Handdesinfektion skall utföras före och efter alla vård- och undersökningsmoment, men även före rena arbetsmoment, t.ex. vid hantering av höggradigt rent gods, läkemedel och livsmedel (Socialstyrelsen 2006, s 69). Historik Redan i Gamla testamentet förstod man att hygienen var av betydelse för att förhindra spridningen av smitta. Den som kommer vid den sjukes kropp skall två sina kläder och bada sig i vatten. (3 Mosebok 15:7) Ignaz Semmelweiss ( ) grubblade mycket över den makabert höga dödligheten på barnbördsanstalten vid Wiener Allgemeines Krankenhaus. Han blev en av de första förkämparna för god vårdhygien men fick på 1800-talet utstå mycket hån av kolleger då han påstod att det fanns ett samband mellan barnsängsfeber och infekterade händer. Det hände ofta att läkarna gick direkt från en obduktion till en förlossning. Semmelweiss menade att läkarna borde tvätta händerna i klorvatten mellan de olika undersökningarna och innan de förlöste kvinnor. När detta genomfördes minskade dödligheten från 10 % till 1 %. Semmelweiss fick inte själv uppleva ett erkännande för sin upptäckt eftersom han misslyckades att publicera sitt material på ett vetenskapligt korrekt sätt (Dunn 2005). Den engelska sjuksköterskan Florence Nightingale ( ) hade som mål att öka den hygieniska standarden. Almås (2002) berättar att Nightingale i sin bok Notes on nursing framhäver betydelsen av personlig hygien och renlighet vid vård av patienter. Enligt henne innebär klok och mänsklig behandling av patienten den bästa försäkringen mot smitta och äkta och god omvårdnad tar inte hänsyn till smitta, bortsett från att den förhindrar den (a a, s 1071). Kartläggningen av mikroorganismer under 1900-talets första hälft gjorde det möjligt att framställa vacciner vilket bidrog till att de allvarligaste epidemierna kunde förebyggas. En stor del av grunden till antibiotikabehandlingen lades också vid samma tid, då engelsmannen Alexander Fleming upptäckte penicillinet 1928 (a a). 5

7 Lagar och förordningar I Arbetsmiljölagen (1977:1160) 3 kap, allmänna skyldigheter 4, beskrivs de skyldigheter man har som arbetstagare att följa givna föreskrifter och att använda den skyddsutrustning som finns tillgänglig samt att iaktta den försiktighet som behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2 skall hälso- och sjukvård bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patienternas behov av trygghet i vården och i behandlingen. Att bryta smittkedjan Ekdahl & Giesecke (2003), menar att om man noggrant analyserar situationen mellan en smittsam och en mottaglig person framkommer det i princip endast fem moment som förhindrar en smittspridning. 1. Den smittsamme görs smittfri genom antibiotikabehandling 2. Den smittsamme förhindras att föra smittan vidare genom isolering på vårdavdelning eller i hemmet eller med någon form av barriär, te x munskydd till en tuberkulospatient på väg till en undersökning bland andra individer. 3. Att bryta själva smittvägen t.ex. genom noggrann handhygien. 4. Den mottaglige individen kan skyddas från smitta genom vårdpersonalens yttre åtgärder, t ex. munskydd, handskar och rumsbunden skyddsrock. 5. Den mottaglige kan göras oemottaglig för smitta genom vaccination och annan profylaktisk behandling. Dessa fem enkla moment kan vara till stor nytta om man överväger vilken form av skyddsåtgärd som är möjlig i olika smittsituationer (figur 1) (a a). Smittsam individ Bryt smittväg, t ex Bryt smittväg, t ex Mottaglig individ antibiotika barriär barriär vaccination Bryt smittväg handdesinfektion Figur 1: Efter Ekdahl & Giesecke (2003) Tidigare forskning Creedon (2006) och Jenner m fl (2006) visar att sjukvårdspersonal i en allt för låg omfattning följer befintliga riktlinjer för handhygien avseende förebyggandet av vårdrelaterade infektioner. Det finns stora skillnader bland de olika yrkesgrupperna vad gäller följsamheten mot handhygienrutinerna. Läkare och undersköterskor anges enligt Pittet (2001) vara mindre benägna att följa handhygienrutinerna än sjuksköterskor. I en tidigare studie visar Pittet (2000) att det oftast är läkarna 6

8 som är minst benägna att rengöra sina händer både innan och efter patientkontakt och i en studie uppvisade läkarna till och med sämre följsamhet efter kampanjstarten än vid studiens början (Pittet 2004). Genom olika handhygienkampanjer kan man öka vårdpersonalens medvetenhet om vikten av att använda handsprit vid handtvätt (Pittet m fl, 2000). Pittet (2004) visade att trots läkares medvetenhet om vikten av handhygien mellan patientkontakterna hade endast 35% god kunskap om de framtagna riktlinjerna för handhygien hos den aktuella vårdinrättningen. Rutiner efterföljdes oftast då handdesinfektionsmedel fanns inom räckhåll efter patientkontakten. Med patientkontakt avsågs all kontakt med patientens hud. Även moment som endast hudbe- Trots denna medvetenhet ansåg endast 30% av läkarna att det var väsentligt att röring eller korrigering av intravasala infarter innefattades i termen patientkontakt. desinfektera sina händer, även om man använt handskar vid kontakten. Läkarna tvättade ofta sina händer i åsyn av kollegor för att framstå som föredömen och noggranna i sin yrkesutövning. Ett tidigare examensarbete skrivet vid Malmö Högskola bekräftar att den undermåliga handhygien som beskrivs i de ovannämnda utländska studierna även före- kommer inom den svenska sjukvården (Löfberg & Sevelius 2006). Handhygien Termen handhygien är en process som syftar till att avlägsna transienta mikro- organismer (tillfälligt förekommande mikroorganismer på huden som kan vara både smittsamma och icke smittsamma) så att smittspridning förhindras (Pittet 2001). Mikroorganismerna avlägsnas effektivare med handdesinfektion än med handtvättning med tvål och vatten (Socialstyrelsen 2006). Det är av vikt att händerna är torra innan de desinfekteras och att handdesinfek- kupad hand, skall användas och noggrant arbetas in överallt på händerna. Vid det tionsmedlet täcker händerna. Minst 2ml desinfektionsmedel, motsvarande en fylld tekniska utförandet bör man fästa uppmärksamheten på fingertopparna och mellanrummen mellan fingrarna (se figur 2). För att alkoholen ska påverka de transienta mikroorganismerna på huden ska handdesinfektionsprocessen pågå tills alkoholen har avdunstat och huden åter känns torr. Korta naglar och en frisk hud är en förutsättning för god handhygien. I det kliniska arbetet är det inte tillåtet att använda armbandsur eller ringar, eftersom de försvårar handhygienen (Handbok för hälso- och sjukvård, 2005) Figur 2: Handdesinfektion, ur Landstinget i Jönköpings Län 7

9 UMAS är något tydligare i sina instruktioner kring handdesinfektionen och re- att man använder rätt teknik. För att uppnå effektiv handdesinfektion ska man ta kommenderar att en större mängd handsprit. Vid handdesinfektionen är det viktigt rikligt med handsprit, 3-4ml, gnid in spriten noggrant mellan fingrarna, fingertoppar, nagelband och runt båda tummarna. Därefter ska handleder och underarmar gnidas in (Universitetssjukhuset MAS, 2006) Handskar används som en extra skyddsåtgärd mot att bli förorenad av blod, sekret och andra potentiellt smittbärande substanser. Man får inte glömma att handskar blir förorenade på samma sätt som händerna varför rent och orent inte ska vidröras omväxlande. Användningen av handskar befriar inte individen från handdesin- fektion eftersom händerna kan förorenas av smittämnen på utsidan när handskarna tas av. När handskar tas bort ska händerna alltid desinfekteras innan behandlingsrummet lämnas (Socialstyrelsen 2006). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med studien är att undersöka benägenheten att följa de i Handbok för hälsooch sjukvård (2005) beskrivna riktlinjerna kring handhygien bland olika yrkeskategorier på en kirurgisk vårdavdelning. Frågeställningar: På vilka sätt avviker vårdpersonalen från gällande riktlinjer avseende handhygien vid arbetsuppgifter på patientrum? Vilka skillnader förekommer i handhygienbeteendet mellan de olika yrkeskategorierna vid avdelningen? METOD Vilka skillnader förekommer i handhygienbeteendet beroende på den spe- cifika omvårdnadssituationen? Den valda metoden är en observationsstudie och det insamlade materialet har be- arbetats med dels innehållsanalys, dels en kvantitativ ansats. Berg & Bjärås (1996) förordar kombinationen av kvalitativ och kvantitativ ansats i samband med utvärdering av hälsofrämjande och förebyggande arbete. Somliga kommer att behöva en kvantitativ ansats; somliga kommer att behöva en kvalitativ ansats; antagligen framstår det som den största fördelen att kombinera dessa två ansatser (a a, s 57). Då man studerar beteende hos personal inom hälso- och sjukvården är observatio- ner en fördelaktig metod eftersom information kan inhämtas tämligen diskret. Metoden lämnar dessutom utrymme för insamling av såväl kvalitativ som kvanti- ostrukturerade observationer tativ data (Polit m fl 2001). En metod för att registrera såväl strukturerade som utarbetades. 8

10 Urval Studien genomfördes på en kirurgisk vårdavdelning på ett sjukhus i södra Sverige, där såväl preoperativ som postoperativ vård förekommer. Bemanningen består av 22 sjuksköterskor, 20 undersköterskor samt ett varierande antal läkare. Tre sjuksköterskor vid avdelningen har administrativa tjänster. En vanlig vardag tjänstgör åtta (8) sjuksköterskor varav en inskrivningssjuksköterska samt sju (7) undersköterskor. Ett tiotal läkare besöker varje dag patienter på avdelningen för pre- och postoperativa undersökningar och åtgärder. Studien har omfattat läkare, sjuksköterskor och undersköterskor som vid omvård- undersökning och behandling haft fysisk kontakt med patienter. Sjukgymnas- nad, ter och annan till avdelningen knuten personal, även studenter, har exkluderats då representationen av dessa yrkeskategorier är så pass liten att en risk för stigmatisering förutsetts. Observationer har gjorts mellan klockan 06:45 och 12:00 under fem (5) vardagar. Denna tid har valts i samråd med sektionsledare på avdelningen utifrån det stora antalet vårdaktiviteter som förekommer då. Datainsamling Insamling av data har skett genom öppna, ickedeltagande, observationer. Dessa har registrerats med hjälp av en i förväg utformad checklista samt fältanteckning- ytterligare kategorier under arbetets gång. Checklistan har främst använts för in- hämtning av kvantitativ information. För att undvika tidsödande dubbel- ar. Checklistan har från början innehållt de faktorer som utifrån förförståelse om förfarandet vid patientkontakt ansetts lämpliga att observera. Olika handhygienrelaterade faktorer före och efter patientkontakt har identifierats och registrerats tillsammans med information om vilken/vilka vårdåtgärder som varit aktuella under observationen (se bilaga 3). Utrymme har funnits för att berika listan med registrering har varje observation i checklistan försetts med ett individuellt nummer. Checklistan är vidare konstruerad för att kunna utläsas till löpande text. T ex: sjuksköterskan desinfekterade sina händer enligt föreskrift innan hon överlämna- de läkemedel till patienten men desinfekterade ej händerna efter patientkontakten. I förekommande fall har fältanteckningar getts samma nummer som den korresponderande posten i checklistan. På detta sätt har fältanteckningar kunnat inriktas på att registrera den information som checklistan ej haft utrymme för. För att maximera antalet observationer gjordes valet att blanda multipel position- ering med mobil positionering. Polit m fl (2001) menar att forskare som regel använder sig av en kombination av olika positioneringsmodeller. Ovan beskrivna modell bedömdes tillsammans med sektionsledare vid den undersökta avdelningen som lämplig då den möjliggjorde ett stort antal observationer på alla tre repre- senterade yrkeskategorier trots den korta tiden då datainsamlingen pågick. Författarna använde sig själva som mätinstrument och rörde sig fritt i korridorerna på avdelningen och kunde därmed följa med vårdpersonal slumpmässigt oavsett var på avdelningen patientkontakten skedde. Vid observationstillfällena har den av vårdgivaren upphandlade arbetsklädseln burits, detta för att lättare smälta in i miljön. 9

11 Etiska överväganden Tillstånd att genomföra studien har inhämtats från den berörda verksamhetschefen och från lokalt etikprövningsråd vid institutionen för Hälsa och Samhälle vid Malmö Högskola. I samband med en arbetsplatsträff på den aktuella avdelningen informerades när- personal muntligen om studiens syfte och innehåll av författarna. Sek- varande tionsledare och avdelningsföreståndare försågs med såväl kortfattade informationsblad samt projektplan för studien i syfte att information skulle göras till- gänglig och spridas till var och en vid avdelningen. Informationsblad som förkla- och rätten att närhelst avbryta deltagandet har bifogats samtliga de samtyckes- rat studiens syfte och innehåll samt påtalat var och ens frivillighet i sitt deltagande blanketter som lämnats ut (se bilaga 1 & 2). Konfidentialitet har säkerställts genom att ingen information om den enskilde del- som kan härledas längre än till dennes yrkestillhörighet, har registrerats. tagaren, Efter att studien godkänts vid examination kommer samtligt inhämtat material, samtyckesbilagor, checklistor och fältanteckningar, att destrueras. Analys I avsikt att identifiera olika former av avvikelser mot de föreskrivna handhygienhar fältanteckningar bearbetats med hjälp av manifest innehållsanalys rutinerna inspirerad av Burnard (1991). Vid analysen har följande steg genomförts: Steg 1: Transkribering Fältanteckningana renskrevs och kompletterades med innehåll från korresponder- för att ge tydligare sammanhang vid läsning av an- ande post i checklistan, detta teckningen. Steg 2: Genomläsning Författarna har därefter läst igenom sina egna och varandras anteckningar uppre- man inte förbisett något pade gånger för att säkerställa att innehåll. Steg 3: Gallring En gallring av anteckningar har gjorts då vissa fältanteckningar endast innehöll detaljer för att klargöra skeenden beskrivna i checklistan och inte innehöll själva avvikelsen. Steg 4: Reducering Under vidare genomläsning har anteckningar i marginalen gjorts där den eller de avvikelser i hygienen som setts i texten beskrivits. Dessa meningsbärande enheter har när behov funnits reducerats till enkla fraser eller enstaka ord koder som fortfarande fångar innebörden. 10

12 Steg 5: Gruppering Koderna har sorterats och grupperats under olika rubriker. Steg 6: Granskning En inbördes jämförelse har genomförts för att sortera ut koder med likvärdig be- betydelsen täcker samma område som någon tydelse och rubriker där annan. Steg 7: Saturation Efter utgallring av rubriker med likvärdig betydelse har materialet lästs igenom ytterligare en gång för att säkerställa att inga nya kategorier kan identifieras och att saturation uppnåtts. Steg 8: Överensstämmelse Fältanteckningarna har lästs igenom och jämförts med de överenskomna kategoriöverensstämmer med erna för att säkerställa att dessa varandra. Steg 9: Citat Ur varje kategori valdes illustrerande citat för att styrka trovärdigheten. Databearbetning Det kvantitativa innehållet har sammanställts och presenteras i två tabeller (tabell 1 & 2). Tabell 1 redovisar skillnader i följsamheten mot handhygienriktlinjerna i förhållande till yrkeskategori och tabell 2 redovisar motsvarande skillnader utifrån den vårdaktivitet som utförts under patientkontakten. RESULTAT 44 personer, utan särskiljning på yrkestillhörighet, har lämnat skriftligt medgivan- och har därmed observerats. Endast två av de tillfrågade har nekat deltagande i de studien. 231 observationer genomfördes under 9 observationstillfällen observationer gjordes på läkare, 96 på sjuksköterskor och 77 på undersköterskor. Den sammanlagda tiden som åtgått för observationerna är 45h och 15min. Avvikelser från handhygienen Den kvalitativa analysen har mynnat i fyra kategorier av avvikelser mot riktlinjer- kategorierna är bristande hand- na kring handhygienförfarandet. De identifierade hygien, kontamination, accessoarer som försvårar effektiv handhygien samt avsaknad av handskar. Samtliga kategorier av avvikelser beskrivna här finns återgivna i Handbok för hälso- och sjukvård (2005). 1 Med observationstillfälle avses de dagar då observationerna har skett. Fyra (4) av dagarna genomfördes observationer av två (2) observatörer. Den femte dagen var endast en (1) observatör närvarande. 11

13 Följande illustration åskådliggör strukturen mellan de identifierade kategorierna av avvikelser i handhygienförfarandet. Avvikelser Bristande handhygien Delvis korrekt handhygien Ej genomförd handhygien Kontamination Egenkontakt Kontakt med inventarier Kontakt med kollegor Kontakt med patient Accessoarer som försvårar effektiv handhygien Ring(ar) Armbandsur/armsmycke Lång ärm Avsaknad av handskar Materialet som varit tillgängligt för analys har varit begränsat. Underkategorierna har blivit ganska konkreta och upplevs inte behöva någon djupare förklaring. Därför beskrivs de i den löpande texten under respektive kategori. Bristande handhygien De avvikelser som representeras av denna kategori är handhygien som på något vis brister mot det förfarande som föreskrivs i Handbok för hälso- och sjukvård (2005), exempelvis genom att för liten mängd handsprit använts, att den inte arbetats in tillräckligt noga eller att den helt uteblivit. Bristande handhygien förekommer hos samtliga tre observerade yrkeskategorier. Observationerna visade att det är vanligare att man brister före patientkontakt än efter. Ytterligare en aspekt som iakttogs var att vårdpersonalen många gånger lät bli att desinfektera händerna vid moment där man behövde bära handskar. En sjuksköterska uttryckte spontant att handdesinfektionsmedlet gjorde det svårt att ta på sig handskarna. Sjuksköterska som delar läkemedel i medicinkopp. Avbryter för att öppna och stiga in på toaletten där patienten sitter. Växlar ett par ord, återvänder därefter till medicinvagn för att krossa patientens läkemedel. Lämnar därefter läkemedelskoppen på patientens sängbord. Ingen handdesinfektion förekommer under förloppet. De båda tidigare behandskade läkarna tvättar sina händer med handsprit och vatten på vägen ut. En av dem torkar sig slarvigt och fyller sedan på med hand- 12

14 sprit. Den andre torkar sig däremot ordentligt och desinficerar sedan enligt föreskrift. Kontamination Ett flertal observationer gjordes där vårdpersonalen på olika sätt blev kontaminerade efter genomförd handhygien. Med kontamination avses att vårdpersonalen efter att ha desinfekterat sina händer vidrört sig själv, annan personal, patienter eller orena ytor och på så sätt tagit upp nytt potentiellt smittbärande material. Det- kunde ske genom att man exempelvis kliat sig i ansiktet, vidrört orena ytor eller genom fysisk kontakt med ta kollegor. Undersköterskan drar handen längs räcket i korridoren. Går därefter in i matsa- för att hämta mat åt en patient, har under tiden fysisk kontakt med en annan len patient. Återvänder sedan till patientsalen med brickan, ställer där ifrån sig den för att vattna blommor som ho n lyfter till handfatet. Anpassar sedan sängbord till patienten innan händerna desinfekteras på väg ut ur rummet. / / trots enbart fysisk närvaro och betittande/lyssnande av kollegers föredrag- av ning av sitt op.tekniska tillvägagångssätt och metodresultat ständig beröring pat. rummens olika delar, vaskar, väggar, skåpsdörrar, handtag av övriga läkare. Även ofta förekommande fysiska moment t.ex hudskrapning/kliande av nacke, svepande rörelser över näsan m.m. och därefter kontakt med ytorna i rummet. Är på väg till pat.sal då hon träffar läk som återkommit till avdelningen efter en tids frånvaro. Tydligen ett kärt återseende då den återkomna läkaren omfamnades. / / Ssk gick därefter in på pat.sal utan att ha desinfekterat igen efter berör- ingen. Accessoarer som försvårar effektiv handhygien Med accessoarer menas i det här sammanhanget klädesplagg, smycken eller annan utstyrsel som försvårar effektiv handhygien. Dessa avvikelser observerades nästan enbart hos läkare. I en del fall observerades hur läkare hade kavlat upp ärmarna på rocken. I några fall hade man kavlat upp ärmen halvvägs mellan handled och armbåge, i något fall upp över armbågen. Desinficerade stetoskopet efter användning. Säger spontant Såhär får jag egentligen inte se ut åsyftande ringar, armbandsur, armsmycke och lång ärm, när salen lämnats. Inga handskar vid subcutan läkemedelsadministrering. Bär klocka på handleden. Avsaknad av handskar Den fjärde och sista identifierade kategorin är avsaknad av handskar och avser de situationer då brukandet av handskar är föreskrivet, exempelvis vid orent arbete eller arbete där blod, urin eller andra potentiellt smittbärande vätskor hanteras. 13

15 Avser sätta perifer venkateter på patienten. Vidrör det planerade insticksstället utan att desinficera händerna. Spritar sedan av området för att återigen vidröra det med obehandskade och odesinfekterade händer i samband med sticket. Delvis korrekt handtvätt med handsprit före pat. kontakt. Inga handskar vid pa- tientkontakt exponering av sårområde - samt omläggning med kompressionsförband. Skillnader i följsamhet beroende på yrkeskategori Information ur checklistorna har sammanställts kvantitativt för att kunna utläsa skillnader i de olika yrkeskategoriernas följsamhet mot handhygienrutinerna. Ta- bell 1 visar en sammanställning av de skillnader som observerats mellan undersköterskor, sjuksköterskor och läkares benägenhet att desinfektera sina händer före och efter patientkontakt samt benägenheten att använda handskar eller bära långärmade plagg och hand-/armsmycken. Yrkeskategori Undesköterskor Sjuksköterskor Läkare Total n % n % n % n % Genomförda observationer % Handhygien innan patientkontakt * Korrekt handdesinfektion 8 10% 13 14% 1 2% 22 10% Delvis korrekt handdesinfektion 9 12% 9 9% 1 2% 19 8% Ej utförd handdesinfektion 60 78% 74 77% 56 97% % Tvätt med tvål och vatten 1 1% 0 0% 1 2% 2 1% Handhygien efter patientkontakt Korrekt handdesinfektion 27 35% 37 39% 11 19% 75 32% Delvis korrekt handdesinfektion 22 29% 28 29% 12 21% 62 27% Ej utförd handdesinfektion 28 36% 31 32% 35 60% 94 41% Tvätt med tvål och vatten 2 3% 2 2% 3 5% 7 3% Beklädnad Lång ärm 0 0% 0 0% 47 81% 47 20% Delvis uppkavlad ärm 0 0% 0 0% 6 10% 6 3% Kortärmad tunika % % 5 9% % Ring(ar) 0 0% 2 2% 17 29% 19 8% Armbandsur 0 0% 1 1% 29 50% 30 13% n= antal genomförda observationer för vardera yrkeskategori och hygienaktivitet * summan blir 101% pga. avrundning. Tabell 1: Skillnader i följsamhe beroende på yrkesktegori Mellan undersköterskor och sjuksköterskor redovisar tabellen endast marginella skillnader i handhygienbeteendet. Vid 78% respektive 77% av de gjorda observationerna lät undersköterskor och sjuksköterskor bli att desinfektera sina händer inför patientkontakt. För läkarna var motsvarande siffra 97%. Handtvätt med tvål och vatten är generellt ovanligt bland vårdpersonalen, både före och efter patientkontakt, totalt 1% före och 3% efter patientkontakt. 14

16 Efter patientkontakt genomförs handdesinfektion mer frekvent. Bara vid 36% av tillfällena lät undersköterskor bli att desinfektera sina händer efter patientkontakt. För sjuksköterskor var denna siffra 32% och för läkare 60%. I samtliga fall då undersköterskor och sjuksköterskor observerats har kortärmad tunika burits. Vid inga tillfällen har ringar eller armbandsur observerats hos un- och bara någon enstaka gång hos sjuksköterskor, 2% respektive 1%. dersköterskor Vid 81% av tillfällena har lång ärm observerats på läkare, vid 29% av tillfällena ringar och vid 50% av tillfällena har armbandsur observerats. Utifrån ovanstående redovisning kan man se att läkare oftare avviker från handhygienrutinerna än sjuksköterskor och undersköterskor. Man kan också se en ge- nerell tendens i att handdesinfektion genomförs efter patientkontakt i större grad än före. Skillnader i följsamhet beroende på vårdaktivitet I Tabell 2 redovisas de skillnader som urski ljts i följsamheten mot handhygien- rutinerna beroende på vilken vårdaktivitet s om varit aktuell un der observationer- na. Endast de aktiviteter so m förekommit vid flest observationer redovisas. Tabel- i de observationer som len tar inte hänsyn till yrkeskategorierna gjorts. Antal observationer HD* före och efter aktivitet HD* före men inte efter aktivitet HD* efter men inte före aktivitet In gen H D* Rena hands kar vid aktivitet Aktivitet n n % n % n % n % n % Sårvård % 4 15% 16 59% 3 11% 25 93% Intravasala åtgärder % 2 7% 13 46% 7 25% 17 60% Bäddning % 1 4% 18 72% 5 20% 19 76% Läkemedelshantering % 3 13% 20 83% 1 4% 8 33% Beröring % 5 8% 28 46% 18 30% 7 11% Indirekt kontakt % 1 3% 14 47% 12 40% 0 0% *Handdesinfektion, både korrekt och delvis korrekt genomförd n=antal genomförda observationer för vardera aktivitet oberoende av yrkestillhörighet Tabell 2: Skillnader i följsamhet beroende på vårdaktivitet Sårvård Med sårvård avses situationer då vårdpersonalen avtäckt sår för att bedöma läk- I 15% av de fall då sårvård ning, planera vidare åtgärd eller utföra omläggning. observerats har handdesinfektion genomförts både före och efter. Lika vanligt förekommande är det att man desinfekterar sina händer före, men inte efter sårvården. Vid 59% av tillfällena desinfekterades händerna endast efteråt. I 11% av fallen då sårvård observerades genomfördes ingen handdesinfektion alls. Rena handskar användes vid 93% av tillfällena. 15

17 Intravasala åtgärder Intravasala åtgärder är de åtgärder då penetrering av hudkostym med kanyl förekommit eller då läkemedel administrerats genom venös infart. Vid 21% av de observerade tillfällena genomfördes handdesinfektion såväl före som efter den intravasala åtgärden. I 7% av fallen genomfördes handdesinfektion enbart innan ingreppet. I 46% av fallen desinfekterades händerna endast efteråt. I 25% av fallen genomfördes ingen handdesinfektion alls. Vid 60% av de intravasala åtgärder som observerats användes rena handskar. Bäddning Bäddning avser tillfällen då inneliggande patients säng bäddats. Detta innefattar fullständig renbäddning och bäddning då endast enstaka sängkläder skiftats oavsett om patienten varit kvar i sängen eller ej. Generellt observerades en frånvaro av handdesinfektion före bäddning. I 72% av fallen genomfördes handdesinfek- efteråt men inte före bäddningen. I 20% av fallen genomfördes ingen hand- tion desinfektion alls. I 76% av fallen användes handskar. Läkemedelshantering Med läkemedelshantering avses hanterandet av läkemedel för intag per os och beredandet av läkemedel för infusion. Inte vid något fall då läkemedelshantering observerades desinfekterades händerna såväl före som efter åtgärden. Vid 13% av de tillfällen då åtgärden observerades genomfördes handdesinfektion före men inte efter. Vid 83% av fallen desinfekterades händerna enbart efter läkemedels- hanteringen. Vid 4% av fallen genomfördes ingen handdesinfektion och i 33% av fallen använde man handskar. Beröring Med beröring avses då vårdperson al haft fysi sk kontakt med patientens hud eller den klädsel patienten haft på sig v id observati onen. När beröring registrerats i samband med andra observation er, t ex sårvå rd elle r intravasa la åtg ärder, avses inte beröringen av det för den andra observerade åtgärden aktue lla området. Då observationer av berö ring gjo rts i samband med intravasala åtgärder avs es således inte beröringen av insticksstället eller området närmast den venösa porte n. I 16% av observationerna då beröring förekommit har handdesinfektion genom- förts såväl före som efter patientkontakten. I 8% av fallen genomfördes handdes- vårdpersonalen händerna infektion endast före. I 46% av fallen desinfekterade efter beröringen men inte före. I 30% av fallen genomfördes ingen handdesinfek- 11% av observationerna användes tion och vid handskar. Indirekt kontakt Med indirekt kontakt avses då vårdpersonalens händer varit i kontakt med orena ytor såsom sängkläder, sängram, bord eller andra inventarier på patientrummet. Registrering av indirekt kontakt har endast gjorts om ingen annan åtgärd utfördes under observationen. Observationer av indirekt kontakt har gjorts utifrån risken för indirekt kontaktsmitta (Socialstyrelsen 2006, s 65). 16

18 I 10% av fallen då indirekt kontakt observerades genomfördes handdesinfektion både före och efter. I 3% av falles genomfördes handdesinfektion enbart innan och i 47% enbart efter. I 40% av fallen observerades ingen handdesinfektion i samband med indirekt kontakt. Även Tabell 2 åskådliggör en generellt större tendens att desinfektera händerna efter patientkontakt än före. Rena handskar används vanligast vid sårvård 93% och därefter vid bäddning 76%. Noterbart är att bruket av rena handskar i sam- mer sällan än vid bäddning, endast band med intravasala åtgärder förekommer 60%. DISKUSSION Valet av avdelning att observera gjordes utifrån att omvårdnaden där i mycket stor utsträckning kräver fysisk kontakt mellan vårdpersonal och vårdtagare, exempel- vis vid undersökningar, sårvård eller intravasala åtgärder. En sektionsledare vid avdelningen var behjälplig och introducerade idén om en observationsstudie för avdelningens föreståndare. Det passade bra i tiden sett ur avdelningens perspektiv då man inlett ett arbete för att öka personalens hygienmedvetande. Detta omfatta- de tillsättandet av en hygiengrupp bestående av sjuksköterskor och undersköterskor vars uppgift var att finna olika vägar för att befrämja god handhygien. Urvalet motiveras av att Vårdhygienkommittén på UMAS uttryckt önskemål om en studie som belyser skillnader mellan olika yrkeskategorier avseende handhygi- patienter. Fullständig konfidentialitet är ett krav enbeteende. En ambition var att undersöka all personal som under arbete vid avdelningen kommer i kontakt med från Malmö Högskola och då vissa yrkeskategorier endast representeras av ett fåtal individer skulle dessa alldeles för lätt kunna identifieras. Kvale (1997) tar upp problematiken kring vilka konsekvenser redovisningen av intervjustudier kan ge för de individer som intervjuats och grupperna dessa representerar. Denna problematik ansågs vara lika aktuell vid en observationsstudie. En risk för stigmatise- ring av underrepresenterade grupper, om dessa skulle uppvisa avvikelser mot öv- riga studerade grupper, har förutsetts. Med denna problematik i åtanke har ej hel- ler information om de observerade individernas kön insamlats. Metoddiskussion Valet att kombinera kvalitativ och kvantitativ ansats i studien gjordes då de formulerade frågeställningarna ställde krav på olika angreppssätt för att kunna besva- förekomst. En ras. En studie som avser att utvärdera följsamheten av handhygienen ur ett enbart kvalitativt perspektiv kan inte besvara frågor om olika avvikelsers motsvarande studie med enbart kvantitativ ansats kan inte besvara frågan om vilka avvikelser som förekommer (Polit 2001). Ett behov av att belysa förekomsten av olika avvikelser för att kunna göra jämförelser mellan de olika undersökta yrkes- kategorierna förutsågs. Samtidigt fanns en önskan att undersöka om det förekom avvikelser som inte förutsetts vid studiens början. Den begränsade tidsåtgången för studiens genomförande tillsammans med valet att kombinera de två ansatserna har inneburit inskränkningar i möjligheten att följa det kvantitativa perspektivet fullt ut. Ingen hypotes har formulerats, tabellerna redovisar inga jämförelser mellan yrkeskategoriers benägenhet att efterfölja 17

19 För att göra en så objektiv bedömning som möjligt av huruvida handdesinfektionen varit korrekt genomförd eller inte har följande struktur följts. Då mängden handdesinfektionsmedel som ges vid två tryck på pumparna varierar beroende på slitage har mängden bedömts som korrekt då den fyllt en kupad hand. Inför studi- en gjordes en mätning av den mängd som en kupad hand rymmer. Volymen i den ena författarens kupade hand uppmättes till 3-4ml. Inarbetningen bedömdes som korrekt då samtliga de i figur 2 redovisade handgreppen hade utförts. handhygienriktlinjerna eller den generella tendensen att följa handhygienriktlinjerna vid olika vårdaktiviteter. Det förekommer därför inget spridningsmått vilket medför att statistisk signifikans inte kan åberopas (Polit 2001). Syftet har dock inte varit att ge statistiskt signifikanta resultat utan snarare att ge en överskådlig bild av förhållandena på den undersökta avdelningen. Frågor har lyfts om huruvida tidpunkten på dygnet då observationer har genomförts haft någon påverkan på resultatet. Då syftet med studien fokuserat på perso- nalkategorier och omvårdnadsåtgärder har det bedömts osannolikt att tiden på dygnet skulle ha någon betydande inverkan. Möjligen skulle nattpersonalen visa andra tendenser men tidsbrist har gjort att denna utvidgning av syftet inte varit möjlig. Hade mer tid funnits hade även observationerna kunnat planeras och utföras mer noggrant. Observationerna hade också kunnat planeras så att dessa hade kunnat pågå under en längre tid vilket hade gett ett större material för analys och en starkare studie. Om studien hade genomförts på mer än en avdelning hade dessutom jämförelser kunnat göras och det hade lämnats större möjlighet till generaliserbar- het. Att inleda med en enkätundersökning om de olika yrkeskategoriernas följsamhet mot gällande riktlinjer, samt deras egna upplevelser av hur riktlinjerna efterlevs, hade kunnat ge studien ett större värde då vårdpersonalens attityder till handhygi- en kan vara av betydelse i förhållande till hur de i realiteten utför sin handdesinfektion. Enligt Harris m fl (2000) är sjukvårdspersonal ofta väl medveten om vikten av god handhygien för att förhindra smittspridning och bryta smittvägarna, men överskattar sin egen följsamhet mot handdesinfektion. Checklistan prövades inte innan studien genomfördes. Detta har medfört vissa brister i datainsamlingen. Ett tydligt exempel är att både hantering av per orala läkemedel och beredning av läkemedel för intravenös tillförsel registrerats under kategorin Läkemedelshantering. En konsekvens, av att inte kunna separera dessa åtgärder, vid tolkning av resultatet är att ingen bedömning kan göras om huruvida riktlinjer om handskanvändning efterföljs vid beredning av läkemedel för intravenös tillförsel (Handbok för hälso- och sjukvård 2005). Bristerna kan i många fall förklaras av författarnas ringa erfarenhet som forskare/observatörer. Vid formulerandet av checklistan valdes att inte göra strukturerade observationer på förekomsten av långa, målade eller lösnaglar då förekomsten för detta förutsågs vara liten. En överenskommelse mellan författarna gjordes om att uppta denna slags information i fältanteckningar i händelse av att långa, målade eller lösnaglar skulle förekomma. Denna avvikelse har inte förekommit varför den inte heller finns med i det kvalitativa resultatet. 18

20 Sättet på vilket konfidentialiteten har säkerställts har samtidigt inneburit att registrering av hur många gånger varje enskild individ har observerats inte kunnat göras. Detta innebär begränsningar i möjligheten att göra generaliseringar utifrån resultatet. Resultatdiskussion Avsikten med att göra kvalitativa observationer på förekomsten av avvikelser mot handhygienrutinerna var att säkerställa att ingen typ av avvikelse hade missats. Intressant var att kategorin kontamination framträdde ur det analyserade materialet. Handbok för hälso- och sjukvård (2005) tar upp att man inte ska beröra rent och orent omväxlande. Den lämnar dock inte någon information om i vilka sam- detta kan ske och ingen annanstans i de inledningsvis studerade skrifter- manhang na har sådana instruktioner påträffats. Detta fynd är intressant då kontamination många gånger inträffar när man minst tänker på det. Gould (2004) tar upp hur egenkontakt, beröring och indirekt kontakt många gånger sker omedvetet och därmed står utanför individens kontroll. Det kan t ex vara reflexmässiga rörelser som att man kliar sig eller att man följer beteendemönster som i det närmaste kan tillskrivas kulturell betingelse såsom handslag, omfamningar och liknande då man hälsar på andra individer. Detta omedvetna beteende kan vara värdefullt att ha i åtanke när interventioner planeras. Att handdesinfektion innan patientkontakt ofta uteblir då handskar behöver användas bekräftas av Socialstyrelsen (2006) som menar att handskarna kan invagga bäraren i en falsk känsla av trygghet och leda till sämre handhygien. Detta beteende innebär en ökad risk för smittspridning via handskarna (a a). Mellan undersköterskor och sjuksköterskor visar denna studie en endast marginell skillnad i benägenheten att följa handhygienriktlinjerna. Läkarnas följsamhet mot handhygienriktlinjerna var betydligt sämre. Detta överensstämmer med fynden som gjorts av Jenner m fl (2006). En intressant iakttagelse är att det i dessa siffror endast förekommer små skillnader mellan den här och den av Jenner m fl genomförda studien. Anmärkningsvärt är att följsamheten över lag var så låg trots att all personal varit informerad och medveten om när observationsstudien genomfördes och vad som undersöktes. Samtliga grupper inom vårdpersonalen var mindre bra på att utöva handdesinfektion före patientkontakt än efter patientkontakt. Denna egenskap kan troligen tillskrivas en vilja att skydda sig själv genom att fjärma sig från de pato- gena ämnen man kan ha upptagit vid patientkontakten snarare än en ambition att inte sprida smitta mellan patienterna (Harris m fl 2000). Det kan argumenteras att personalens medvetenhet om att undersökningen genomfördes borde ha förhöjt deras följsamhet mot riktlinjerna. Svedberg (2003) tar upp den så kallade Hawthorneeffekten som innebär att personal på en arbetsplats ökar sin produktivitet då de blir observerade. Om Hawethorneeffekten kan åberopas i detta läge är det oroväckande att följsamheten ändå är så pass låg. En annan möjlig förklaring skulle kunna vara att personalen inte är helt införstådda med de gällande riktlinjerna. Dessa faktorers inverkan hade möjligen kunnat bekräftas eller förkastas om studien även hade innefattat intervjuer eller enkäter om personalens uppfattningar om handhygienen. 19

21 Gould (2004) menar att en förklaring till den låga följsamheten hos sjuksköterskor kan vara att omvårdnadssituationen ofta blir mycket mer omfattande än vad som ursprungligen varit målsättningen. Exempelvis kan en sjuksköterska behöva justera en lampa för att se bättre eller justera patientens klädsel för att bättre komma åt en venös port. Gould tar även upp att följsamheten sjunker i takt med att arbetsbelastningen ökar. Gould ifrågasätter också om det är rimligt att vårdpersonalen skulle desinfektera händerna varenda gång som riktlinjerna föreskriver om de tolkas bokstavligt. Who could decontaminate their hands 70 times in two hours? What time would be left to do anything else? skriver hon då hon i sin studie ob- serverat en sjuksköterska som under en tvåtimmarsperiod vårdat en och samma patient (a a, s 42). En iakttagelse som gjorts i samband med studien är att vårdpersonalen vid inträdet på patientrummet redan har fäst blicken vid patienten. På majoriteten av den aktu- ella avdelningens patientrum är behållare för handdesinfektionsmedel fästa på väggen innanför dörren och är därmed utanför vårdpersonalens blickfång. Behål- lare för handdesinfektionsmedel finns också på gaveln till samtliga avdelningens patientsängar. Det kan argumenteras att man borde desinfektera sina händer när man når patientsängen men författarna vill hävda att vårdpersonalen då redan är så fokuserad på den handling man ska utföra hos patienten att handdesinfektionen glöms bort. En tänkbar lösning på detta problem vore att fästa behållare för hand- på väggen i anslutning till dörren utanför patientrummen. Då desinfektionsmedel hamnar desinfektionsmedlet i blickfånget på färdsträckan till patienten och hand- lingen blir därmed en mer naturlig del längs vägen. Läkarrockar med lång ärm utgör en risk för smittspridning då riklig växt av S. aureus har påvisats vid ärmslut och vid fickor på dessa, framförallt hos läkare inom kirurgiska specialiteter (Wong m fl 1991). Handboken beskriver ringar, armsmycken och armbandsur som potentiella grogrunder för bakterier vilka försvårar god handhygien (Handbok för hälso- och sjukvård 2005). Utifrån den beskrivning som ges av Wong m fl (1991) frågar sig författarna hur läkare fortfarande kan tillåtas och hur läkare kan tillåta sig själva att bära långärm- rockar vid patientnära vårdarbete. Handbok för hälso- och sjukvård (2005) är ade väldigt tydlig på denna punkt. Alla personalkategorier ska använda kortärmad arbetsdräkt i patientnära vårdarbete (a a, s 1). Socialstyrelsen (2006) förklarar vidare att kortärmad arbetsdräkt ska användas för att möjliggöra korrekt handdes- infektion. Vidare påtalas även att spridning av smitta via kläderna näst efter kontaktsmitta via händerna är den mest betydelsefulla smittvägen (a a). Vid hela 81% av tillfällena då läkare observerades bars den av arbetsgivaren upphandlade läkarrocken vars ärmar slutar vid handlederna. Detta måste förändras! Tabell 2, som avser att redovisa skillnader i följsamhet beroende på vårdaktivitet, tar inte hänsyn till att vissa av aktiviteterna inte utförts av alla yrkeskategorier och i vissa fall bara utförs av en yrkesgrupp. Det är därför svårt att urskilja om resulta- tet enbart kan knytas till aktivitetens innehåll eller om det är färgat av yrkestillhör- igheten hos dem som genomfört aktiviteten. Sårvård är en åtgärd som utförs av såväl läkare, sjuksköterskor och undersköterskor vid den undersökta avdelningen. Vid så många som 93% av de observerade tillfällena användes handskar. Detta är mer än vad som observerats vid något an- moment. Trots att stora ytor som är mottagliga för smittoämnen exponeras nat vid 20

22 omläggningar och undersökningar förekommer ändå stora brister i handdesinfektionen inför dessa moment. Det är betydligt vanligare att vårdpersonalen desinfek- terar sina händer efteråt. Återigen kan beteendet möjligen kopplas till den av Harris m fl (2000) beskrivna tendensen att värdera självskyddet högre än vikten att undvika att tillföra patienten smittförande ämnen. Utmärkande när det gäller skillnader beroende på vårdaktivitet är dock att bruket av handskar var mer frekvent vid bäddning än vid intravasala åtgärder. Detta trots att man vid intravasala åtgärder riskerar att komma i kontakt med blod och i vissa fall läkemedel som kan ha toxisk verkan (Handbok för hälso- och sjukvård 2005). Jahren Kristoffersen (2001) tar upp att bädding ska föregås av handdesinfektion men nämner inte handskar i sin beskrivning av förfarandet. Intravasala åtgärder utförs vid avdelningen enbart av sjuksköterskor. Bäddningen genomfördes däremot av såväl sjusköterskor som undersköterskor. Eventuellt skulle skillnaden kunna bero på att båda yrkeskategorierna utför bäddning men sättet som resultatet i tabell 2 redovisas på förhindrar sådan tolkning. Handdesinfektion förekom i väldigt låg omfattning innan läkemedelshantering men i desto högre omfattning efteråt (se tabell 2). Handbok för hälso- och sjukvård (2005) föreskriver handdesinfektion innan läkemedlen iordningställs till pati- enten. Läkemedlen iordningställdes i flertalet fall vid läkemedelsvagnen som ställdes i korridoren utanför patientrummet. För att desinfektera händerna innan läkemedelshanteringen var vårdpersonalen tvingad att gå till tvättstället inne på patientrummet för att sedan återgå till läkemedelsvagnen. Ett sätt att komma till rätta med denna problematik skulle kunna vara fästa en behållare för desinfek- tionsmedel på lämpligt ställe på läkemedelsvagnen på samma sätt som gjorts på patientsängarna. SLUTORD Syftet med studien har varit att undersöka benägenheten att följa de i Handbok för hälso- och sjukvård (2005) beskrivna riktlinjerna kring handhygien bland olika yrkeskategorier på en kirurgisk vårdavdelning. Studien visar att brister förekommer och att riktlinjerna inte efterlevs fullt ut. Studien visar tydliga avvikelser hos alla tre observerade yrkeskategorier. Avsaknaden av handdesinfektion var hos alla yrkeskategorierna störst innan patientkontakt. Efter patientkontakt var följsamheten bättre men långt ifrån fullständig. En viktig avvikelse som iakttagits är att vårdpersonalen många gånger blir kontaminerade efter utförd handdesinfektion genom reflexmässiga eller kulturellt betingade handlingar. Förekomsten av denna typ av avvikelse behöver medvetandegöras bland vårdpersonalen. De observerade läkarna som grupp uppvisade en väsentligt större benägenhet att avvika från handhygienriktlinjerna än de sjuksköterskor och undersköterskor som observerats. Att ställa krav på fullständig följsamhet mot handhygienriktlinjerna vore orimligt då det, som i diskussionen redovisats, skulle uppta alldeles för mycket av vårdper- sonalens tid och bryter fokuset på patientomvårdnaden. Utrymme för förbättringar 21