RIKTLINJE. för social dokumentation inom verkställigheten med Individens behov i centrum, IBIC som modell

Transkript

1 uniform KUB663 v 1.0, RIKTLINJE för social dokumentation inom verkställigheten med Individens behov i centrum, IBIC som modell VO Egen regi Privat regi IF Kommun och Region: Gäller för följande verksamhetsområden och yrkeskategorier Myndighetsutövning Legitimerad personal Omsorgspersonal Enhetschef Myndighetsutövning Baspersonal Enhetschef Utfärdad av Therese Lindén, socialt ansvarig samordnare Fastställd av Lillemor Berglund förvaltningschef Upprättad Senast reviderad Version 5 Senast uppföljd Kungsbacka kommun Box 10409, Kungsbacka Besöksadress Borgmästaregatan 5 A Telefon Fax vard.omsorg@kungsbacka.se

2 2 (24) Innehåll 1. Styrdokument 3 2. Bakgrund 3 3. Syftet 3 4. Genomförandet Digital personakt Hemdok Akuta och planerade avbrott i system, planering av verksamhet vid funktionsstörning Dokumentationens utformning Sekretess Insyn Samtycke Rättelse/tillägg Dokumentationsprocessen Uppdrag till utföraren Genomförandeplan Journalanteckning Uppföljning och utvärdering Dokumentation vid korttidsverksamhet Ansvarsfördelning Dokumentation Hälso- och sjukvårdsdokumentation Övrig dokumentation som kan inkluderas i social dokumentation Senior alert BPSD Palliativ omsorg Instruktion från legitimerad personal som ej är kopplad till ett pågående hälsoärende Handlingsplaner kring till exempel larmmattor, rörelselarm, dörrlarm Förvaring Gallring och arkivering Ansvarsfördelning Socialt ansvarig samordnare Verksamhetschef Enhetschef Biståndshandläggare Dokumentationsombud Av enhetschefen utsedd person All omsorgspersonal De olika livsområdena i ICF Levnadsberättelse Hjälptext till journal Blankett Anteckningar under avbrott i verksamhetssystem 24

3 1. Styrdokument Socialtjänstlagen 2001:453 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2014:5 Individens Behov i Centrum Vägledning för behovsinriktat och systematiskt arbetssätt med dokumentation av individens behov i centrum utifrån ICF, Socialstyrelsen Lagen om offentlighet och sekretess 1980:100 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 3 (24) 2. Bakgrund Den personal som utför beviljade insatser enligt Socialtjänstlagen är skyldiga att dokumentera. Dokumentationsskyldigheten är knuten till att det finns ett beslut som ger den enskilde rätt till en individuellt behovsprövad insats. Det ska gå att följa vad som faktiskt görs och hur situationen ser ut för den enskilde utifrån hens ansökan, behov och genomförandet av beslutade insatser. En av de största vinsterna med en god dokumentation är att informationsöverföringen mellan personal blir bättre, vilket gör att en insats kan hålla god kvalitet oavsett vilken personal som arbetar för tillfället. Dokumentationen ger också förutsättningar för rättssäkerhet, insyn, uppföljning och kvalitetssäkring både för den enskilde och för verksamheten. Inom Vård & Omsorg sker den sociala dokumentationen i enlighet med Socialstyrelsens modell Individens behov i centrum, IBIC och med det internationella kodverket ICF som grund. IBIC är ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt med strukturerad dokumentation av behov, mål och resultat i handläggningen, genomförandet och uppföljningen av vården och omsorgen. 3. Syftet Socialtjänstlagen, SoL och Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2014:5 innehåller bestämmelser kring social dokumentation och dokumentationsskyldigheten. Denna riktlinje beskriver hur genomförandet ska dokumenteras inom Vård & Omsorg.

4 Syftet med social dokumentation från olika perspektiv: Den enskilde Omsorgspersonal Enhetschef Biståndshandläggare 4 (24) Utredning/ beställning och beslut Rättsäkerhet Delaktighet Information Rättsäkerhet Planeringsunderlag Information Rättsäkerhet Beräkningsgrund för enhetens omfattning Underlag Rättsäkerhet Genomförandeplan Delaktighet Inflytande Självbestämmande Rättsäkerhet Beskrivning av hur och när insatsen ska utföras Tydliggör behov av vardagsrehabilitering och socialt innehåll i dagen Stärker kontinuiteten i insatserna Säkerställer arbetsmetoder och tydliggör förhållningssätt Stärker kontinuiteten i insatserna Planeringsunderlag Arbetsredskap Uppföljning Individuellt bemötande Underlättar samordning Verksamhetsuppföljning Måluppfyllelse Budgetberäkning Planeringsunderlag för kompetensutveckling Uppföljning av beslut Social journal Rättsäkerhet Behovsuppfyllelse Individuellt bemötande Skapa sammanhang Helhetsbild Information Följa utveckling Arbetsredskap Uppföljning Kontinuitet Planering Arbetsledning Få information Verksamhetsuppföljning Planeringsunderlag för förändringar inom enheten Uppföljning av beslut Uppmärksamma förändringar 4. Genomförandet 4.1 Digital personakt Den enskildes personakt och social journal finns digitalt i Combine. Utdrag ur digital personakt samt viss hälso- och sjukvårdsdokumentation förvaras i Hemdok. All personal som arbetar inom Vård & Omsorg och som har en omsorgs- och/eller omvårdnadsrelation ska ha behörighet för att kunna läsa och dokumentera i den enskildes personakt och journal.

5 Särskilda manualer finns upprättade för Combine kring de olika processtegen. I Combine finns även hjälptexter som kan användas som stöd. 5 (24) 4.2 Hemdok Hemdok är, tillsammans med digital personakt, förvaltningens dokumentationsverktyg. Hemdok utfärdas främst till de personer som har både insatser enligt Socialtjänstlagen och den kommunala hälso- och sjukvården. Hemdok ska inte lämna förvaltningens verksamheter, bortsett från underlag som finns under grå flik Information till ambulans och slutenvården. Har den enskilde läkemedel som personalen på dagverksamhet behöver känna till ska Hemdok följa med till dagverksamhet. Hemdok ska inte plockas isär utan hållas komplett. Information om de dokument som förvaras i Hemdok finns i innehållsförteckning för Hemdok, se separat dokument. 4.3 Akuta och planerade avbrott i system, planering av verksamhet vid funktionsstörning Då avbrott uppstår, akuta eller planerade, i systemet ska dokumentationen ske på papper. Namn och personuppgifter på den enskilde, datum och klockslag för händelsen/insatsen samt fullständigt namn på dokumenterande personal ska finnas med i dokumentationen. När avbrottet är avhjälpt ska dokumentationen så snart som möjligt skrivas in ordagrant i verksamhetssystemet av tjänstgörande personal. Den personal som har skrivit in dokumentationen gör även en hänvisning om att anteckningen är införd i efterhand. Med anledning av avbrott i verksamhetssystemet har följande anteckning gjorts på papper..datum, tid och namn på personal som gjort anteckningen. Namn och dag på personal som fört in anteckningen sker automatiskt i verksamhetssystemet. Särskild blankett finns Anteckningar under avbrott i verksamhetssystem. 4.4 Dokumentationens utformning För att dokumentationen ska uppfylla sitt syfte är det viktigt att den innehåller tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Dokumentationen ska också vara lätt att förstå. Används värderande omdömen ska det tydligt framgå vems uppfattning eller upplevelser som dokumentationen redogör för, värderande omdömen ska alltid formuleras respektfullt. Det är viktigt att det går att urskilja i dokumentationen vad som är fakta och vad som är bedömningar, samt vems bedömning det är. Enligt SOSFS 2014:5, 4 kap 1 ska: Handlingar som upprättas och gäller enskilda ska begränsas till att innehålla uppgifter som Tillräcklig bedöms vara tillräckliga, väsentliga och ändamålsenliga i förhållande till vad saken gäller. Ge nödvändig information om aktuella och planerade insatser, viktiga aktiviteter och händelser som påverkat/påverkar den enskilde, relevant information för att utföra och följa upp insatser. En ny personal ska kunna utföra sina arbetsuppgifter med ledning av de uppgifter som har dokumenterats.

6 Väsentlig Endast innehålla uppgifter av betydelse för det fortsatta arbetet som visar hur situationen för den enskilde utvecklar sig. 6 (24) Korrekt Dokumentationen ska vara saklig, bygga på ett korrekt underlag och det ska framgå vem som har lämnat uppgifterna och när. Det ska även framgå vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar samt vem som gjort en viss bedömning. Dokumentationen får inte innehålla ovidkommande omdömen av nedsättande eller kränkande karaktär. Känsliga uppgifter eller uppgifter om tredje person ska enbart dokumenteras om absolut nödvändigt. Respektfull Ta hänsyn till den enskildes integritet och inte innehålla ovidkommande omdömen, nedsättande eller kränkande uppgifter eller formuleringar. Dokumentationen ska skrivas på ett sådant sätt att den enskilde kan ta del av dem. 4.5 Sekretess De uppgifter som finns i den enskildes dokumentation ingår i de uppgifter som är sekretessbelagda. Grunden är att det bara är den som är delaktig i utförandet av en insats som har rätt att ta del av uppgifterna om en person. All omsorgspersonal ansvarar för att: personlig inloggning inte blir tillgängliga för andra. datorer och andra digitala verktyg som används i verksamheten inte lämnas utan att sekretessuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst. endast ta del av uppgifter som behövs för att kunna utföra insatsen. Den som bryter mot sin lagstadgade sekretess och tystnadsplikt kan dömas till dagsböter eller fängelse. Brott mot sekretess och tystnadsplikt kan också medföra uppsägning på grund av personliga skäl. Det sker regelbundet loggningar för att säkerställa att endast behörig personal tar del av uppgifter om enskilda. 4.6 Insyn Den enskilde har rätt till insyn i sin dokumentation och får ta del av dokumentationen när detta efterfrågas. Legitimerad personal ansvarar kring begäran om att få ta del av hälso- och sjukvårdsdokumentation. Den enskilde kan också uppge i ett samtycke huruvida anhöriga/närstående får ta del av den sociala dokumentationen. Om inte samtycke ges gäller sekretess för anhöriga och andra närstående. Menprövning ska alltid göras innan dokumentation överlämnas. Om det finns en osäkerhet kring vilken dokumentation som kan/ska lämnas ut ska personal alltid hänvisa till närmsta chef. Närmsta chef kan kontakta socialt ansvarig samordnare för vägledning. Begäran om att få ta del av social dokumentation ska dokumenteras och information om vilka uppgifter som lämnats ut samt till vem dokumentationen har lämnats till ska framgå i dokumentationen.

7 4.7 Samtycke Samtycke från den enskilde inhämtas av biståndshandläggare för processen avseende utredningsförfarandet. Biståndshandläggarna inhämtar även samtycke för överlämning av uppgifter till vald utförare för att insatsen ska kunna planeras och utföras enligt uppdrag. Om den enskilde uttrycker samtycken i andra sammanhang ska detta dokumenteras i den enskildes journal. 7 (24) 4.8 Rättelse/tillägg Uppgifter i dokumentationen får inte tas bort eller göras oläsliga. Om tillägg eller rättelser i dokumentationen sker ska tidigare anteckning ändå vara läsliga, vilket sker automatiskt i verksamhetssystemet när rättelse/tillägg signeras. När en felaktig anteckning rättas ska det anges när rättelsen gjordes och vem som gjort den. Både den felaktiga anteckningen och rättelsen ska synas i journalen. Detta gäller både i den digitala journalen och i en eventuell pappersjournal. Om den enskilde upplever att det finns anteckningar som är felaktiga ska detta dokumenteras. Anteckningen som uppfattas som felaktig ska inte tas bort utan kompletteras med ett tillägg. 5 Dokumentationsprocessen Det ska kunna gå att följa den enskildes behov i processen ansökan beslut - verkställighet - uppföljning. Det innebär att det ska finnas en rättssäker grund för beslutet, en tydlig struktur för det praktiska genomförandet och en planerad uppföljning av en beslutad insats. Den sociala dokumentationen sker i ett antal steg. Utförarna ansvarar för att ta emot uppdrag, planera, genomföra och följa upp resultat. För att få en förståelse för hela processen ges en kort beskrivning av den dokumentation som sker av förvaltningens biståndshandläggare, som beskrivs mer i detalj i Riktlinje för myndighetsutövning med Individens behov i centrum IBIC som modell. Det första steget i biståndshandläggarna uppdrag att ta emot den enskildes ansökan och bedöma rätten till bistånd enligt SoL utifrån: Hur ser behovet ut?

8 Kan den enskilde själv tillgodose behovet eller kan det tillgodoses på annat sätt? Hur ska biståndet utformas för att tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå? 8 (24) Biståndshandläggaren inhämtar fakta och upprättar ett beslutsunderlag, utredning och därefter fattas ett beslut. Vid bifall skickas ett uppdrag till aktuell utförare där den enskildes behov framgår samt vilka insatser som ska tillgodose behovet/behoven och hur behovet/behoven ska tillgodoses, stödjande/tränande eller kompenserande. 5.1 Uppdrag till utföraren I verksamhetssystemet ansvarar biståndshandläggaren för att det framgå vilken utförare som ansvarar för att verkställa insatserna och när uppdraget har lämnats till utföraren. Finns det fler än en utförare ska det tydligt framgå. I uppdraget ska det framgå: vilken bedömning som nämnden, genom delegation till biståndshandläggaren, har gjort av den enskildes behov. vad som ingår i uppdraget. vilket eller vilka mål som gäller för insatsen. former för uppföljning i det enskilda fallet. vilken information som efter en prövning enligt bestämmelserna i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), 15 kap. 1 SoL ska återföras till nämnden i samband med att insatsen avslutas. namn och kontaktuppgifter till ansvarig handläggare hos nämnden. Om dessa uppgifter saknas i uppdraget ska utföraren kontakta ansvarig biståndshandläggare som ansvarar för att komplettera uppgifterna. Uppdraget är ett viktigt underlag för utföraren eftersom det i uppdraget framgår vilka behov den enskilde har, det bedömda funktionstillståndet, det avsedda funktionstillståndet samt hur behovet ska tillgodoses: stödjande/tränande eller kompenserande. Uppdragsbeskrivningen i beställningsbekräftelsen utgör underlag för utförarens planering av genomförandet tillsammans med den enskilde. Underlaget ger en beskrivning på vad det är viktigt att ta med i planeringen när genomförandeplanen upprättas. Utföraren kan använda den förklarande texten som stöd när beskrivning om hur insatsen ska utföras formuleras i genomförandeplanen. Bedömt funktionstillstånd Avsett funktionstillstånd Biståndshandläggarens sammanvägda bedömning. Biståndshandläggarens sammanvägda bedömning av den enskildes funktionstillstånd - mål, vad ska stödet/insatsen/biståndet syfta till att uppnå.

9 Uppdraget ska användas som underlag när genomförandeplanen upprättas, när utföraren och den enskilde utvärderar stödet och som underlag vid uppföljningen. 9 (24) 5.2 Genomförandeplan En genomförandeplan ska skapa en tydlig struktur för det praktiska genomförandet och uppföljning av en beslutad insats. Genomförandeplanen är också till för att säkerställa den enskildes inflytande och delaktighet i utförandet av insatsen/insatserna. Inom Vård & Omsorg finns en kvalitetsdeklaration som anger att genomförandeplanen ska påbörjas inom två veckor från det att den enskilde har fått ett biståndsbeslut samt upprättas inom en månad. Beskrivningen i genomförandeplanen ska tydliggöra hur insatsen ska utföras för att den enskilde ska nå sitt avsedda funktionstillstånd. Det är viktigt att reflektera över i vilket syfte genomförandeplanen upprättas så att innehållet begränsas till vad som är relevant i sammanhanget. I samband med att en genomförandeplan upprättas eller följs upp ska den enskilde alltid erbjudas att vara delaktig. Den enskildes delaktighet kan genomföras på olika sätt och i olika former. För bästa möjliga inflytande behöver förutsättningarna för deltagandet och inflytandet anpassas till den enskilde. Det ska framgå i genomförandeplanen på vilket sätt, hur den enskilde har varit delaktig och hur den enskilde har utövat sitt inflytande. I genomförandeplanen ska det dokumenteras om anhöriga/närstående eller annan person har deltagit i upprättandet och uppföljningen. Personal som medverkar ska också dokumenteras. När stödet avser avlösning till en person som vårdar eller stödjer närstående är det lämpligt, att med samtycke från den enskilde, både planera och följa upp tillsammans med den enskilde och den som vårdar eller stödjer sin närstående. Den enskilde har rätt att säga nej till att vara delaktig i att upprätta en genomförandeplan, uppgifter om ställningstagandet ska framgå i genomförandeplanen. Nytt erbjudande om att vara delaktig i upprättandet ska ges kontinuerligt. En genomförandeplan upprättas även om den enskilde inte vill vara delaktig, detta för att förankra hur insatsen ska utföras av personalgruppen för att säkerställa att den enskilde får en god kvalité på utförandet. Det kan finnas behov av att direkt påbörja en tillfällig planering för att säkerställa kontinuitet i utförandet. Första gången en genomförandeplan upprättas är det inte alltid utföraren känner den enskilde och den enskilde kan ha svårt att identifiera och klargöra hur hen vill att stödet ska ges/utformas. En tillfällig planering kan då användas som underlag i avvaktan på att genomförandeplanen upprättas. Den tillfälliga planeringen ska endast användas innan genomförandeplanen upprättas, inom en månad. I genomförandeplanen ska följande delar finnas med; när genomförandeplanen påbörjades

10 på vilket sätt den enskilde haft inflytande över planeringen och vilken hänsyn som har tagits till hans eller hennes synpunkter och önskemål vilka andra personer som har deltagit i arbetet med att upprätta genomförandeplanen uppgifter från biståndshandläggaren följer med i Relaterade faktorer. Här kan justeringar och tillägg göras så att informationen är tillräcklig och väsentlig utifrån den enskilde och ett utförar-perspektiv. hur och när insatsen/insatserna ska genomföras, vad den enskilde klarar själv och vad omsorgspersonalen ska göra i utförandet. Tänk på att beskrivningen ska möjliggöra att tillgodose behovet på rätt sätt, dvs stödjande/tränande eller kompenserande. vilket eller vilka mål som gäller för aktiviteten, insatsen. Om den enskilde vill uppge delmål med insatsen ska detta skrivas in som under information om hur insatsen ska genomföras. vid behov tydliga hänvisningar till andra planer/hälsoärenden. när och hur genomförandeplanen ska följas upp 10 (24) Hur insatsen/stödet ska utföras kan behöva kompletteras med exempelvis uppgifter från Senior alert-skattning, se vidare under kapitlet 5.6 Övrig dokumentation som kan inkluderas i social dokumentation. 5.3 Journalanteckning Utifrån de journalanteckningar som görs ska det gå att utläsa faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Det innebär bland annat att uppgifter om hur situationen för den enskilde utvecklas, kontakter som tagits, åtgärder som vidtas, avsteg mot genomförandeplan och anledning ska dokumenteras. Det ska även framgå om den enskilde har lämnat klagomål på utförandet eller om personalen har rapporterat ett missförhållande/risk för missförhållande avseende det stödet som ges till den enskilde. När insatsen/stödet upphör ska personalen göra en kort sammanfattning om hur insatsen/stödet har uppfattats av den enskilde, när och av vilka skäl som insatsen har avslutats. Sökord i journal kan användas för att kategorisera journalanteckningar så att det blir lättare att söka efter anteckningar utifrån deras innehåll. Vid varaktiga, förändrade behov hos den enskilde ska alltid biståndshandläggaren kontaktas, löpande dokumentation ska ske under tiden. Om den enskilde själv kan kontakta biståndshandläggaren är detta att föredra, annars kan omsorgspersonal göra detta åt den enskilde, förutsatt att den enskilde samtycker till det. För personer som är beviljade hemtjänst är det viktigt att informationen lämnas till biståndshandläggaren när behov uppmärksammas, för att biståndshandläggaren i ett tidigt stadie kan uppmärksamma förändringar som kan komma att påverka den enskildes beslut om bistånd. Till varaktiga förändringar för personer som bor på vård- och omsorgsboende räknas behov som kvarstår i mer än två till tre veckor. Biståndshandläggaren avgör hur informationen hanteras, social journal, uppföljning, nytt beslut.

11 Förändrade hälsotillstånd ska alltid informeras till legitimerad personal skyndsamt, se RIKTLINJE Kontakt med hälso- och sjukvård. Omsorgspersonal ska alltid dokumentera då de tagit kontakt med legitimerad personal oavsett om insatsen är planerad eller akut. Kontakten ska dokumenteras i den social journal, rekommenderas att använda sökordet Kontakt med legitimerad personal. Dokumentation om att personal tagit kontakt med legitimerad personal är en anteckning som blir journalförd, det vill säga den sparas på samma sätt som en social journal, denna anteckning speglas dock ej över till legitimerad personal. Text som är av meddelandekaraktär ska skickas som meddelande och ska ej journalföras. 11 (24) 5.4 Uppföljning och utvärdering Uppföljning av genomförandeplan ska ske minst var sjätte månad, uppföljning kan göras oftare vid behov. Det är kontaktpersonalen som ansvarar för att erbjuda den enskilde ett uppföljningsmöte. Om den enskilde tackar nej ska det antecknas i den enskildes journal. Om uppföljning görs och inga revideringar är aktuella löper den aktuella genomförandeplanen på, dock behöver datum för uppföljning av plan uppdateras. Uppföljningen ska svara på: Om insatserna har blivit utförda? Utvärderingen ska svara på: Om insatsen har lett till önskat resultat enligt överenskomna mål, det vill säga det avsedda funktionstillståndet samt målsättning som biståndshandläggaren har satt med insatsen/insatserna. Har den enskilde tillsammans med personal satt delmål ska utvärdering göras även mot dessa delmål. 5.5 Dokumentation vid korttidsverksamhet Korttidsplats kan beviljas av olika anledningar och beroende på målsättningen krävs olika resurser och förhållningssätt. Den sociala dokumentation som sker under korttidsvistelsen skiljer sig till viss del från det som framgår i denna riktlinje med anledning av insatsens karaktär och kortare ställtid för planering Ansvarsfördelning Ansvarsfördelningen följer den som finns beskriven i riktlinjen förutom vissa undantag: Enhetschef ansvarar för att: utse personal som upprättar genomförandeplaner. Utsedd personal ansvarar för att:

12 erbjuda den enskilde ett välkomstsamtal samma eller nästkommande dag som insatsen startar. genomförandeplan upprättas inom sju vardagar. upprätta ett Hemdok för de som inte har ett Hemdok sedan innan. Om den enskilde har/får beslut om hemtjänst alternativt beslut om särskilt boende ska Hemdok skickas med den enskilde. Om inga pågående beslut finns efter avslutad korttidsplats ska innehållet i Hemdok gallras och arkiveras enligt riktlinjen. 12 (24) I övrigt ska ansvarsfördelningen i riktlinjen tillämpas Dokumentation Biståndshandläggarna ansvarar för att informera den enskilde och utföraren om tilldelad korttidsplats och att beslut och uppdrag delges utföraren. Individuell målsättning ska finnas med i uppdraget och vara förankrad hos alla yrkeskategorier inom korttidsenheten. Detta för att skapa en samsyn kring målsättningen för den enskilde. Uppgifter som ska ingå i genomförandeplanen kan inhämtas under välkomstsamtalet. Det kan även vara aktuellt för verksamheten att hänvisa till andra upprättade genomförandeplaner som den enskilde har sedan tidigare, om den enskilde samtycker till att dessa används. I andra upprättade genomförandeplaner kan det sedan tidigare finnas beskrivet hur till exempel personlig hygien ska utföras. Om tillvägagångssättet är detsamma när den enskilde är på korttidsplats kan hänvisning ske till annan genomförandeplan. Tydlig hänvisning ska då ske till avsedd plan. Genomförandeplan ska upprättas snarast, inom sju dagar. Genomförandeplan behöver inte upprättas för de personer som vistas kortare tid än en vecka. Dokumentationen görs då i löpande form i social journal. Välkomstsamtal erbjuds till alla och dokumenteras. Om den enskildes beslut förlängs utan att målsättningen förändras, till exempel om planerad hemgång blir framflyttad skickas ett nytt uppdrag från biståndsenheten. Den föregående genomförandeplanen kan då kopieras. Datum för planerad uppföljning i genomförandeplanen som upprättas för korttidsplats följer slutdatumet för beslutet. Vid insatsens avslut ska personalen göra en kort sammanfattning om hur insatsen har uppfattats av den enskilde, vid palliativ karaktär på insatsen kan avstämning göras med anhörig. Även frågor kring bemötande, inflytande och trygghet kan ställas och dokumenteras i den enskildes journal. 5.6 Hälso- och sjukvårdsdokumentation När omsorgspersonal utför en hälso- och sjukvårdsinsats som ordinerats av sjuksköterska, fysioterapeut eller arbetsterapeut har omsorgspersonalen skyldighet att dokumentera enligt patientdatalagen. Den som utför insatsen har ansvar för att själv dokumentera den. Dokumentationen ska röra den vård, behandling och rehabilitering som den enskilde får. Övrig dokumentation som till exempel rör brist på material och andra praktiska moment ska inte finnas i journalen.

13 Inom hälso- och sjukvården dokumenterar omsorgspersonalen dels när de signerar utförd insats på signeringslista och när de återkopplar i samband med utförandet av en ordinerad insats. 13 (24) För mer information kring skyldighet att dokumentera enligt patientdatalagen se RIKTLINJE Hälso- och sjukvårdsdokumentation, kapitel finns för omsorgspersonalens hälso- och sjukvårdsdokumentation 5.7 Övrig dokumentation som kan inkluderas i social dokumentation Det är vanligt att den enskilde kan ha flera typer av planer exempelvis hälsoärende, individuellt samordnad plan, bemötandeplan och liknande. Om några av dessa planer ersätter en del av genomförandeplanen är det av största vikt att det framgår i genomförandeplanen som en hänvisning. För att dokumentation som görs i olika kvalitetsregister ska få någon bäring för den enskilde är det av vikt att omsorgspersonalen använder sig av det som har framkommit i de olika registerna. Det är därför viktigt att överföra information som har betydelse för arbetets utformning, det vill säga hur insatsen ska genomföras, till genomförandeplanen. Både Senior alert, BPSD, palliativa registret och instruktion från legitimerad personal som ej är kopplad till ett pågående hälsoärende är arbetsverktyg som används för att hitta det mest optimala sättet för personalen att möta den enskilde på och hur insatsen på bästa sätt kan genomföras för att uppnå god kvalité. Hur insatsen ska genomföras ska beskrivas i genomförandeplanen. Uppgifter kan hämtas från olika register men kan beskrivas i den enskildes genomförandeplan om det finns behov av denna kunskap i utförandet av omsorgen. Senior alert Efter att en riskbedömning har genomförts kan planerade åtgärder kompletteras i den enskildes genomförandeplan om det finns insatser som redan utförs av omsorgspersonalen. Till exempel om en person riskbedöms för undernäring och han/hon har beslut om stöd vid måltidssituation kan genomförandeplanen uppdateras med ny information. Om den enskilde inte har insatser beviljade som kan minimera risken ska den enskilde hänvisas att söka bistånd hos biståndshandläggare. Till exempel om den enskilde bedöms ha risk för undernäring men inga beviljade insatser kring måltidssituation eller matdistribution kan kontaktpersonen uppmana den enskilde att

14 kontakta biståndshandläggaren. Detta ska dokumenteras i en social journal. Har uppmanat Sony att ta kontakt med biståndshandläggaren för att prata om sina behov kring matsituationen. 14 (24) BPSD Det som ska användas som stöd till omsorgspersonalen i utförandet av insatsen till den enskilde ska dokumenteras i den enskildes genomförandeplan, på samma sätt som för Senior alert. Palliativ omsorg När en person bedöms vara palliativ av läkare är det av särskild vikt att kontaktpersonen går igenom genomförandeplanen tillsammans med den enskilde och/eller anhörig. Detta för att kartlägga om genomförandeplanen behöver revideras utifrån de behov som den enskilde kan ha utifrån det förändrade hälsotillståndet men också utifrån trygghet och önskemål kring hur omsorgen i livets slut ska utformas. Dokumentera det uppdrag som bestäms i social journal alternativt i genomförandeplanen. Uppgifter som bör finnas med är om det är egenvård eller ej, vem ansvarar för vad, vilken roll vill eventuella anhöriga ha och när sker avstämning. Riktlinjen God Vård & Omsorg vid livets slut ska användas som vägledning kring hur omsorgspersonalen ska agera kring de insatser som ges till den enskilde. Det är viktigt att vara tydlig med den löpande dokumentationen som sker i den enskildes journal vid livets slut. Om det avser vak är det av vikt att gå igenom och göra en sammanfattning av det som hänt under passet. Har den enskilde upplevt, uttryckt smärta, oro, sovit, fått vätska, har några kontakter tagits osv. Har omsorgen skett enligt riktlinje God Vård & Omsorg vid livets slut. Instruktion från legitimerad personal som ej är kopplad till ett pågående hälsoärende Efter att en hälso- och sjukvårdsinsats har avslutats kan informationen överföras till genomförandeplanen. Till exempel om den enskilde har haft gångträning som en ordinerad KVÅ-insats med tillhörande signeringslista och KVÅ-insatsen avslutas kan instruktionen användas för beskrivning av hur förflyttning ska genomföras i genomförandeplanen. Handlingsplaner kring till exempel larmmattor, rörelselarm, dörrlarm Individuella larm som t.ex. larmmattor eller rörelsedetektorer kan användas med den enskildes samtycke. Det är alltid enhetschefen som ansvarar för hanteringen, i enlighet med riktlinje för skyddsåtgärder. Enhetschefen ansvarar för att föra in aktuella uppgifter i den enskildes journal. 6. Förvaring I 11 kap. 5 andra stycket SoL står att handlingar som rör enskildas personliga förhållanden ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Den stränga sekretessen inom Vård& Omsorg ställer höga krav på en säker förvaring av handlingar. Det är också viktigt med hänsyn till den så kallade inre sekretessen. Inre

15 sekretess innebär att det finns sekretessområde även inom förvaltningen och endast den som deltar i omsorgen/omvårdnaden av en person eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete, har rätt att få tillgång till uppgifterna. 15 (24) Dokumentation ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den. Behörig är personal som har anledning att ta del av dokumentation för att kunna utföra sitt arbete. För dokumentation som sker digitalt ska personal vara noga med att dokumentera med sin egen inloggning och logga ut när dokumentation inte längre ska göras. För verksamheter som dokumenterar i Hemdok ska Hemdoken vara förvarad på ett tryggt och säkert sätt, helst i ett skåp/låda som går att stänga i den enskildes bostad. Om det förekommer omständigheter som kräver att dokumentationen låses in ska ansvarig enhetschef kontaktas för bedömning och vid behov rådfrågas socialt ansvarig samordnare. 7. Gallring och arkivering Uppgifter i en personakt som avses i lagen om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten ska gallras fem år efter det att sista anteckningen gjorts i akten. Personer födda den femte, femtonde och tjugofemte ska undantas från gallring och sparas för framtida forskningsändamål. När ett ärende avslutas ska en slutanteckning göras där även skälet till att ärendet avslutas ska anges. Hemdok och eventuell manuell personakt rensas och överlämnas sedan från utförare till biståndsenheten. All dokumentation som finns kring den enskilde, utredning, beslut, genomförandeplan och social journal arkivhålls i verksamhetssystemet. En personakt kan bestå av en digital del och en pappersdel, manuell akt. Det är av vikt att utföraren skyndsamt lämnar in de uppgifter som finns i pappersform och som ska arkiveras. Senast två veckor efter att ärendet har upphört ska eventuell manuell personakt överlämnas till biståndsenheten. Den manuella personakten ska rensas innan överlämning till biståndsenheten. Kommunen har en transporttjänst upphandlad som har sekretesstransport i sin portfölj. Rör det sig om längre sträckor och större mängder handlingar innehållande sekretessuppgifter rekommenderas att denna tjänst nyttjas. Kostnad står varje verksamhet för. I de fall den enskilde har haft ett Hemdok ska dokumentation under gul flik lämnas av utföraren till ansvarig sjuksköterska för arkivering. I de fall den enskilde har haft ett Hemdok ska dokumentation under grön flik lämnas av utföraren till ansvarig arbetsterapeut eller fysioterapeut för arkivering. Signaturförtydligandelistan ska lämnas till legitimerad personal. Innan arkivering: Rensa och gallra, ta bort minneslappar, kopior och dubbletter Plocka bort gem, häftklammer, plastregister, plastfickor, post-itlappar och dylikt Märk upp kuvert som journalhandlingarna ska ligga i Arkivkuvertet ska vara märkt med följande: Vård & Omsorg SoL Namn

16 Personnummer Datum då ärendet upphörde Anledning till att handlingarna ska arkiveras - Avliden - Flyttat från kommunen - Insatsen/insatserna upphör 16 (24) 8. Ansvarsfördelning 8.1 Socialt ansvarig samordnare, Sas ansvarar för att utfärda och revidera riktlinjer utifrån aktuell lagstiftning och rådande föreskrifter enligt internkontrollplanen följa upp och granska den sociala dokumentationen inom förvaltningen ha en rådgörande funktion avseende dokumentationen och kvaliteten av den stödja dokumentationsombud inom förvaltningen ansvara för att planera innehåll och upplägg av utbildning i social dokumentation för omsorgspersonal, via e-learning, öppet-hus eller annat vid behov ge information om social dokumentation på arbetsplatsträffar efter förfrågan från enhetschef medverka vid träffar med dokumentationsombud och/eller personal på arbetsplatser vid efterfrågan från enhetschef medverka på arbetsplatsers planeringsdagar punktinsatser, specifika frågor i en arbetsgrupp ansvarar för ombudsträffar med dokumentationsombuden 8.2 Verksamhetschef ansvarar för att kontinuerligt hålla sig uppdaterad och säkerställa att verksamheten följer sitt dokumentationsansvar upprätta handlingsplan om dokumentation inte följer gällande riktlinje inom verksamhetsområdet 8.3 Enhetschef ansvarar för att möjliggöra att personalen kan fullfölja sin dokumentationsskyldighet omsorgspersonalen får handledning och utbildning i dokumentation samt användandet av digitala verktyg tillhandahålla en orginalpärm för Hemdok på arbetsplatsen och uppdatera informationen i denna tillsammans med dokumentationsombud förmedla information om nyheter inom området till enhetens personal arbetsgruppen diskuterar och utvecklar arbetet med dokumentationen det sker en regelbunden uppföljning av dokumentationen omsorgspersonalen följer gällande riktlinjer utse dokumentationsombud upprätta handlingsplan om dokumentation inte följer gällande riktlinje inom enheten 8.4 Biståndshandläggare ansvarar för att inhämta samtycke från enskilda gällande informationsöverföring och dokumentera samtycket uppdrag utifrån beviljat beslut översänds till verksamheten som underlag för verkställighet av beslut

17 uppföljning av beslut insatser och omsorgsnivå är korrekt inlagda i verksamhetssystem säkerställa arkivering för journal för personer födda dag 5, 15 och 25 ta emot journalhandlingar som ska arkiveras från utförare 17 (24) 8.5 Dokumentationsombud ansvarar för att aktuell riktlinje kring social dokumentation finns på arbetsplatsen och att aktuellt material finns tillgängligt tillsammans med enhetschef förmedla nyheter inom området till personalgruppen kontinuerligt stödja kollegor i social dokumentation enligt riktlinjen och i användning av verksamhetssystemet följa upp dokumentationen och signalera till enhetschef vid otillräcklig dokumentation eller när riktlinjen kring sociala dokumentationen inte följs genomföra regelbunden granskning av dokumentation enligt framtagen mall för egenkontrollen närvara vid träffar för dokumentationsombud 8.6 Av enhetschefen utsedd person informera den enskilde om dokumentationens syfte och dennes rätt att ta del av dokumentationen upprätta genomförandeplan, ska påbörjas inom två veckor, efter att verkställigheten har startat upprätta en korrekt och aktuell Hemdok- pärm för de personer där Hemdok används följa upp genomförandeplanen minst en gång var sjätte månad och/eller vid uppföljning av beslut eller vid andra förändrade förhållanden när biståndet avslutas göra en slutanteckning i social journal gallra inaktuella dokument för arkivering, se kapital Arkivering. Hälso- och sjukvårdsdokumentation, till exempel signeringslistor ska lämnas till legitimerad personal 8.7 All omsorgspersonal ansvarar för att: vara påläst om den enskildes behov och aktuella insatser, så att en kontinuitet i utförandet skapas för brukaren. Gäller för både insatser enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. innan arbetsdagen avslutas dokumentera nödvändig information rörande enskilda personer kontakta berörda om den enskildes behov eller hälsotillstånd är förändrat samt dokumentera kontakten 9. De olika livsområdena i ICF Lärande och tillämpa kunskap I livsområdet beskrivs lärande, tillämpning av kunskap som är inlärd, tänkande, problemlösning och beslutsfattande. Det handlar främst om problemlösning och beslutsfattande. Exempel:

18 Att lösa problem som uppkommer i vardagen som till exempel hur man hanterar utspillt kaffe, göra val av kläder för dagen, byta batteri i fjärrkontrollen. Frågeställningarna kan handla om den enskilde vet vart man vänder sig om man behöver hjälp, om man aktivt söker upp hjälp vid olika situationer? 18 (24) Allmänna uppgifter och krav I livsområdet beskrivs förmågan att genomföra enstaka eller mångfaldiga uppgifter, organisera arbetsgång och hantera stress. Det handlar främst om att kunna planera, hantera och fullfölja vad den dagliga livsföringen kräver. Exempel: Att äta regelbundet, följa en medicinsk ordination eller passa en avtalad tid. Det kan också vara att följa dygnsrytmen, att kunna hantera dagen genom egna rutiner eller att genom framförhållning och information om olika aktiviteter kunna minimera stress. Kommunikation I livsområdet beskrivs kommunikation genom tecken, språk och symboler. Det innefattar att ta emot och förmedla budskap, att genomföra samtal och att använda olika kommunikationsmetoder. Området handlar här främst om att kunna göra sig förstådd eller att ta emot information. Exempel: Att kunna höra och förstå tal, se och förstå text, kunna göra sig förstådd på svenska och att använda telefon, larm eller dator. Frågeställningarna kan handla om behov av hjälp med att föra ett samtal, skriva kort/brev till anhöriga eller hjälp med att ringa. Förflyttning Livsområdet beskrivs som förmågan att kunna ändra kroppsställning, förflytta sig från en plats till en annan, att bära, flytta eller hantera föremål, gå, springa eller att använda olika former av transportmedel. Exempel: Att resa sig ur en stol eller säng, plocka upp en penna, ta sig mellan olika våningar, ut på balkong eller fram längs gator i grannskapet. Frågeställningarna kan handla om att ändra kroppsställning under natten, att kunna ta med sig tidningen från ett rum till ett annat eller att lyfta kaffekoppen. Personlig vård I livsområdet beskrivs egen personlig vård, att tvätta och torka sig själv, ta hand om sin kropp och kroppsdelar, klä sig, äta och dricka samt sköta sin egen hälsa. Exempel: Att kunna tvätta sig, klippa naglar, kamma hår, borsta tänder, att äta varierat eller följa hälsoråd. Hemliv I livsområdet beskrivs husliga och dagliga sysslor och uppgifter. Det innefattar att skaffa bostad, mat, kläder och andra förnödenheter, hålla rent, att ta hand om

19 personliga och andra hushållsföremål samt att hjälpa andra. Området handlar främst om att kunna laga mat, handla, uträtta ärenden eller annat hushållsarbete. Exempel: Att städa, handla livsmedel, att laga och servera mat, samla ihop och kasta sopor, tvätta kläder, bädda sängen, underhålla hjälpmedel, ta hand om växter eller djur. 19 (24) Mellanmänskliga interaktioner och relationer I livsområdet beskrivs handlingar och uppgifter som behövs för interaktioner med människor på ett i sammanhanget lämpligt sätt. Området handlar här främst om att kunna ha kontakter med andra personer i privata eller formella sammanhang. Exempel: Informell kontakt med familj, släktingar, vänner, grannar Formella kontakter med myndigheter/organisationer, vårdcentral, frisör eller fotvård. Är det främst formella sammanhang som behoven finns inom kan det vara aktuellt att anmäla till överförmyndaren, uppdrag att sörja för person. Utbildning, arbete, sysselsättning och ekonomiskt liv I livsområdet beskrivs förmågan att engagera sig och utföra sådana handlingar som krävs vid utbildning, arbete, anställning och ekonomiska transaktioner. Exempel: Att kunna betala räkningar eller hantera pengar vid inköp. Det är viktigt att ta med i bedömningen att hantering av kontanter hos utföraren ska så långt möjligt undvikas. Är den enskilde i behov av stöd kring sin ekonomi ska anmälan göras till överförmyndaren. Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv I livsområdet beskrivs förmågan till handlingar som krävs för att engagera sig i organiserat socialt liv utanför familjen. Exempel: Att delta i föreningsliv, utöva ett intresse, besöka kyrkan/synagogan/moskén Att kunna rösta vid allmänna val Att delta i social samvaro Känsla av trygghet (b1528) I livsområdet beskrivs den enskildes känsla av trygghet eller avsaknad av trygghet. Exempel: Den enskildes känsla av otrygghet inför att bo själv, att gå utomhus själv, att sova själv på natten, oro för att ramla eller rädsla för att glömma något viktigt. Personligt stöd till person som vårdar eller stödjer den enskilde (e398) I livsområdet beskrivs de anhörigas behov av stöd och avlastning, i de fall den enskilde har en anhörig som vårdar eller stödjer personen. Exempel: Att en maka/make eller förälder har svårt med nattsömnen och har behov av avlastning då den enskilde är vaken stor del av natten. Att en anhörigvårdare behöver resa bort under en period.

20 11. Levnadsberättelse Av 1 kap. 1 tredje stycket socialtjänstlagen framgår det att verksamheten ska bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet. Den nämnd som har ansvar för verksamhet inom socialtjänsten eller den som yrkesmässigt bedriver enskild verksamhet ska tillse att äldre personers privatliv och integritet respekteras: Personalen värnar om att den äldre personen får leva sitt liv i enlighet med sin personlighet och identitet. 20 (24) Bakgrund Med IBIC får den enskilde och hans/hennes närstående ökade möjligheter att medverka i utredning, planering och uppföljning av stödet i det dagliga livet. Levnadsberättelsen kan användas som underlag för att omsorgspersonalen ska kunna bemöta den enskilde på ett individuellt sätt och bidra till en individanpassad omsorg. Omsorgspersonalen får genom, bland annat, levnadsberättelsen kunskap om vem personen är och har varit. Omsorgspersonalen får förståelse för hur de kan bemöta personen på bästa sätt, stödja kvarvarande funktioner och planera dagen utifrån personens önskemål. Levnadsberättelsen är frivillig att fylla i men erbjudandet ska ges till de pensionärer som kommer i kontakt med Vård & Omsorg. Levnadsberättelsen är personlig och tar upp olika egenskaper och vanor, både sådant som har gett glädje och välbefinnande och händelser som skapat sorg och smärta. Att skriva ner både positiva och negativa upplevelser är viktigt för att få en helhetssyn och för att bättre kunna bemöta och förstå den enskilde. Genom att ha god kunskap om den enskildes levnadsberättelse, kan omsorgspersonal bättre stödja och trösta när minnet sviker och vardagen inte längre fungerar. I ett professionellt bemötande handlar det om att kunna bekräfta de minnen personen upplever, istället för att tillrättavisa och påpeka felaktigheter. Levnadsberättelsen får en extra viktig funktion för omsorgspersonal som möter personer med demenssjukdom. Med en god kännedom om personen bakom sjukdomen, kan omsorgspersonal ofta genom att lyssna och prata om det som har varit, lotsa den personen rätt genom minnena. Att tänka på eller tala omkring livserfarenheter, att dela minnen och reflektera över det som hänt tidigare i livet kan medverka till att bevara självkänslan. Ansvarsfördelning Socialt ansvarig samordnare, Sas ansvarar för att ha en rådgörande funktion avseende levnadsberättelsens syfte och användningsområde Enhetschef ansvarar för att förmedla information om nyheter inom området till enhetens personal arbetsgruppen kontinuerligt diskuterar och utvecklar arbetet med levnadsberättelse

21 Kontaktperson, eller annan person som enhetschef utser, ansvarar för att ge den enskilde information om levnadsberättelsens syfte och hur den används lämna ut levnadsberättelsen till den enskilde samt ta emot ifylld berättelse om det finns behov bistå den enskilde med att praktisk dokumentera uppgifterna i berättelsen journalföra uppgifter om: - när erbjudande om levnadsberättelse har lämnats - när ifylld levnadsberättelse inkommer - om den enskilde vill återkalla sin levnadsberättelse - muntligt samtycke om uppgifter i berättelsen får delges berörd omsorgspersonal och används som ett arbetsredskap använda innehållet i levnadsberättelsen vid upprättande av genomförandeplaner använda innehållet i levnadsberättelsen vid till exempel planering av sociala aktiviteter 21 (24) All omsorgspersonal ansvarar för att: ge ett individuellt bemötande och förhållningssätt som säkerställer att stödet anpassas till den enskilda personens behov, förutsättningar och önskemål utifrån det beslut som den enskilde har fått. Genomförande Det är frivilligt att lämna en levnadsberättelse men alla som kommer i kontakt med Vård & Omsorg ska ges möjlighet att lämna en berättelse. Levnadsberättelsen kan med fördel upprättas i ett tidigt stadie så att den enskilde så långt som möjligt själv kan vara delaktig och svara på frågorna. Inom Vård & Omsorg i Kungsbacka kommun finns en mall framtagen för levnadsberättelse. Den ska användas inom samtliga verksamhetsområden och levnadsberättelsen ska följa med den enskilde om hon/han byter insatsform eller utförare, förutsatt att det finns ett samtycke för detta. Personen kan behöva hjälp att förstå syftet och även praktisk hjälp med att skriva. Anhöriga får gärna hjälpa till med detta. Denna bilaga kan lämnas ut till de enskilda som efterfrågar mer information kring levnadsberättelsen syfte och verksamhetens hantering. Om den enskilde och/eller anhöriga inte kan fylla i levnadsberättelsen kan kontaktpersonen bistå med den praktiska hjälpen. Om levnadsberättelsen görs av den enskilde och/eller med stöd av dennes anhöriga ska kontaktpersonen inhämta ett muntligt samtycke om levnadsberättelsen kan används som ett arbetsredskap och om uppgifter i berättelsen får delges berörd omsorgspersonal. För de som har ett Hemdok ska levnadsberättelsen förvaras under grå flik. Om fler verksamheter har behov av uppgifter i den enskildes levnadsberättelse ska detta möjliggöras, efter samtycke från den enskilde. Den enskilde ska inte behöva upprätta två levandsberättelser i sin kontakta med Vård & Omsorg.

22 Om personen inte har ett Hemdok ska levnadsberättelse förvaras i personakten. Om den enskilde flyttar eller byter utförare är det viktigt att levnadsberättelsen, efter samtycke från den enskilde, överlämnas till nästa utförare. Om den inte får lämnas över ska den arkiveras i den enskildes personakt. Om den enskilde vill återkalla sin levnadsberättelse ska detta ske och en social journalanteckning göras. Innehållet i levnadsberättelsen ska beaktas vid mötet med den enskilde, vid upprättande av genomförandeplaner och vid till exempel planering av sociala aktiviteter, individuella och gemensamma. Innehållet i levnadsberättelsen kan användas: för att hitta orsaker till ett visst beteende för att hitta lösningar på något som väcker oro hos den enskilde för att hitta samtalsämnen och återskapa minnen från förr som grund för planering av aktivitetstid, social samvaro vid upprättandet av genomförandeplan för den enskilde aktivitetsplanering, utgå från de önskemål, intressen och hobbies som beskrivs i levnadsberättelsen 22 (24) 12 Hjälptext till journal Enligt lag ska journal föras för faktiska omständigheter och händelser av betydelse. I Combine finns det möjlighet att använda sökord i journalen för att underlätta dokumentation och kategorisera händelser av betydelser. Journalanteckning är indelat i två rubriker med underrubriker. 1) Avsteg mot genomförandeplan. Detta sökord har två underrubriker: Orsak hos utföraren Om det finns orsaker hos utföraren som gör att en insats inte kan utföras som planerat ska detta journalföras. Gör en kort anteckning och beskriv eventuella åtgärder. Begäran eller skäl från den enskilde Om den enskilde av något skäl inte vill/kan/orkar att insatsen/del av insats ska utföras eller om den enskilde på egen hand klarar av att utföra moment som hen tidigare fått stöd kring ska detta journalföras. Gör en kort anteckning och beskriv anledning. När man söker anteckning under period kan eventuellt ett mönster utläsas om det är mer eller mindre den enskilde klarar av och det kan behöva åtgärdas. 2) Händelse av betydelse. Detta sökord har fyra underrubriker: Händelser av betydelse Av föreskriften framgår: det ska framgå vad som är faktiska omständigheter och händelser av betydelse och vad som är bedömningar. En dokumenterad händelse av betydelse ska även innehålla uppgifter om när händelsen har inträffat.

23 Kontakt med legitimerad personal När omsorgspersonal uppmärksammar förändrade hälsotillstånd ska kontakt tas med legitimerad personal. Denna kontakt ska journalföras. Skriv vilken kontakt som tagits, kort information om anledning till kontakt och eventuell återkoppling som legitimerad personal ger. Anteckning av chef Här görs journalföring av chef. Det kan vara möten, telefonsamtal eller annat som ska journalföra. Klagomål/synpunkt på utförandet Det är viktigt att verksamheten fångar upp det som den enskilde upplever, negativt och positivt. Genom att vara lyhörd till den enskildes åsikter kan kvalitén i utförandet ständigt förbättras och utvecklas. I föreskriften står: Av dokumentationen ska det också framgå om den enskilde har framfört några klagomål till utföraren på genomförandet av insatsen liksom vilka åtgärder som i så fall har vidtagits av denne. Samtycke Samtyck som ges vid olika tillfällen ska journalföras. Om uppgifter får lämnas ut om den enskilde ska du dokumentera samtycket som du har inhämtat. Om du inte får ett samtycke kan du inte lämna ut uppgifter. Omsorgen ska bygga på respekt för individens självbestämmande och integritet. Det innebär i korthet att man behöver en persons samtycke för att utföra åtgärder, till exempel samverka. Observation/Kartläggning Kartläggningarna sker på uppdrag av enhetschef. Det kan tex vara en kartläggning enligt BPSD, sömn, kommunikation etc. Om kartläggning sker på uppdrag av legitimerad personal är det hälso- och sjukvårdsdokumentation. När en kartläggning påbörjas ska följande journalföras under sökordet kartläggning: - Syftet med kartläggningen. - Personal som utför kartläggningen. - Inom vilken tidsram kartläggningen planeras utföras samt när uppföljning sker. 23 (24) När kartläggningen är slutförd ska följande journalföras under sökordet kartläggning: - När kartläggningen påbörjades och när den avslutades - Kort sammanfattning av kartläggningen, alternativ hänvisning till formulär där fullständig dokumentation finns. - Om kartläggningen resulterar i att genomförandeplanen förändras skrivs det och ny genomförandeplan upprättas där förändringen är medtagen.