RIKTLINJE. Version Datum Utfärdat av Godkänt Ann-Britt Lundin Maj Forsberg Ann-Britt Lundin Maj Forsberg

Transkript

1 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt Ann-Britt Lundin Maj Forsberg Ann-Britt Lundin Maj Forsberg Riktlinje för Hemdok 1 (6) 1. Inledning Dokumentation är en viktig del i socialt arbete och ska ske både vid handläggning av ärenden och vid genomförande av insatser. Att dokumentera är lagstadgat och reglerna som styr dokumentationen i äldreomsorgens verksamheter återfinns främst i Socialtjänstlagen (SoL) och Förvaltningslagen (FL). De bestämmelser som reglerar dokumentationen i SoL kompletteras även med föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen (SOSFS 2006:5, SOSFS 2011:9). Datum Hemdok är ett dokumentationsverktyg som förvaltningen för Äldreomsorg använder i sin verksamhet. Syftet med Hemdok är att säkra informationshanteringen mellan brukaren och den personal som har en omsorgs- och omvårdnadsrelation till brukaren. Dokumentationen ska tydliggöra brukarens individuella behov och beakta dennes önskemål om hur beviljade insatser ska utföras. Detta underlättas av att man samlar informationen på ett ställe. Hemdok ska förvaras i brukarens bostad och vara ett arbetsredskap som är tillgängligt för såväl brukaren som all berörd personal. Det ska följa brukaren oavsett boendeform samt följa brukaren vid eventuell kontakt med annan vårdgivare, till exempel vid läkarbesök, sjukhusvistelse. 2. Målgrupp Hemdok upprättas för personer som har beviljats bistånd i form av personlig omsorg från äldreomsorgen. För de brukare som endast har serviceinsatser eller trygghetslarm ska inte Hemdok upprättas, om det inte finns särskilda skäl. uniform KUB663 v 1.0, Äldreomsorg Ann-Britt Lundin SAS-socialt ansvarig samordnare Direkt Mobil ann-britt.lundin@kungsbacka.se Kungsbacka kommun Kungsbacka Besöksadress Borgmästaregatan 5 A Telefon vx Fax aldreomsorg@kungsbacka.se

2 2 (6) 3. Syfte 3.1 Syftet med Hemdok för brukaren tydliggöra den enskildes behov och önskemål om hur insatserna ska genomföras och bidra till att stärka kontinuiteten i insatserna. garantera den enskildes rättssäkerhet; säkerställa att den enskilde får sina behov tillgodosedda. möjliggöra den enskildes delaktighet i att planera och skapa struktur i sin vardag. tydliggöra den enskildes behov av aktivering och socialt innehåll i den dagliga livsföringen. skapa ett helhetsperspektiv kring den enskildes livssituation. möjliggöra uppföljning och justering av beviljade insatser. 3.2 Syftet med Hemdok för personalen säkerställa informationsöverföringen mellan olika yrkeskategorier. säkerställa arbetsmetoder och tydliggöra förhållningssätt. stärka rättssäkerheten för personalen. underlätta samordning mellan personal. 3.3 Syftet med Hemdok för verksamheten tydliggöra planering av verksamheten. möjliggöra att arbeta långsiktigt och med framförhållning. tydliggöra kommunens/verksamhetens kvalitetsarbete. möjliggöra uppföljning och tillsyn av verksamheten. 4. Samtycke Innan ett Hemdok upprättas ska brukaren ge sitt samtycke. Samtycket innefattar att en informationspärm, Hemdok, får upprättas och att informationsöverföring får ske via Hemdok. Den personal som är direkt involverad i utförande av vård och omsorg ska ha tillgång till den information som behövs för en god och säker vård och omsorg. Samtycket innefattar också informationsöverföring till annan vårdgivare som kan ha behov av information om brukaren för att kunna ge en god och säker vård och behandling. I samtycket finns möjlighet att ange undantag. Samtycket kan när som helst återkallas. Om en brukare inte samtycker till att upprätta ett Hemdok ska personalen återkoppla till ansvarig enhetschef för vidare hantering.

3 3 (6) 5. Ansvarsfördelning 5.1 Alla medarbetare De som är verksamma inom äldreomsorgen är skyldiga att känna till gällande lagstiftning och föreskrifter kring dokumentation. All berörd personal är ansvarig för att dokumentera i brukarens Hemdok. 5.2 Verksamhetschef Berörd verksamhetschef ansvarar för att kontinuerligt hålla sig uppdaterad och säkerställa att verksamheten följer sitt dokumentationsansvar. Verksamhetschefen ansvarar för att driva det övergripande arbetet kring Hemdok. 5.3 Enhetschef Enhetschefen ansvarar för att ge personalen handledning och möjlighet till utbildning i dokumentation och i användandet av Hemdok. Enhetschefen ansvarar för att med personalgruppen kontinuerligt diskutera och utveckla kunskaper inom området dokumentation. Enhetschefen ansvarar även för att kontinuerlig uppföljning sker av den sociala dokumentationen och att personalen följer riktlinjer och rutiner som finns för dokumentationen i verksamheten. Enhetschefen ansvarar för att på varje enhet utse dokumentationsansvarigt ombud samt en kontaktperson till varje brukare som har Hemdok. Enhetschefen, tillsammans med dokumentationsansvarigt ombud, ansvarar för att upprätta och tillhandahålla en Hemdok-originalpärm på arbetsplatsen och att förmedla information om nyheter inom området. 5.4 Dokumentationsansvarigt ombud Dokumentationsansvarigt ombud ansvarar för att aktuella riktlinjer kring social dokumentation finns på arbetsplatsen och att aktuellt material finns tillgängligt. Dokumentationsansvarigt ombud ska vara en länk mellan enhetschefen och arbetsgruppen och tillsammans med enhetschef ansvara för att upprätta och tillhandahålla en Hemdok-originalpärm på arbetsplatsen samt informera om nyheter inom området. Dokumentationsansvarigt ombud ansvarar även för att kontinuerligt handleda kollegor i dokumentation, utbilda nyanställda samt uppmärksamma ansvariga när rutinerna kring den sociala dokumentationen inte följs. Ansvaret innebär också att genomföra regelbunden granskning av dokumentationen enligt framtagen mall. 5.5 Kontaktperson En kontaktperson ska vara utsedd till varje brukare som har Hemdok. Kontaktpersonen ansvarar för att initiera och introducera arbetet med Hemdok hos brukaren samt upprätta en korrekt och aktuell Hemdok-pärm till brukaren. Kontaktpersonen ska presentera syftet med Hemdok och brukaren ska innan upprättandet av Hemdok ge sitt samtycke till informationsöverföring via

4 Hemdok. Om samtycke inte ges, återkopplar kontaktpersonen till enhetschef för vidare hantering. Kontaktpersonen ansvarar för att upprätta en Omsorgsplan tillsammans med brukaren. Omsorgsplanen ska tillsammans med brukaren uppdateras minst en gång var sjätte månad och/eller vid omprövning av beslut eller vid andra förändrade förhållanden. Kontaktpersonen ansvarar även för att minst en gång var sjätte månad kontrollera att uppgifterna i Huvudbilden stämmer. Kontaktpersonen ansvarar för att gallra inaktuella dokument och fullskrivna anteckningsblad för arkivering enligt rutin på förvaltningen. 4 (6) 5.6 Socialt ansvarig samordnare, SAS SAS ansvarar för att vid behov bistå verksamhetschef/enhetschef med uppgifter kring social dokumentation. SAS ansvarar även för att informera berörda om ändring av lagar och föreskrifter som påverkar dokumentationen. 5.7 Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS MAS ansvarar för att vid behov bistå verksamhetschef/enhetschef med uppgifter kring HSL-dokumentation rörande sjukvård. MAS ansvarar även för att informera berörda om ändring av lagar och föreskrifter som påverkar HSL-dokumentationen. 5.8 Medicinskt ansvarig för rehabilitering, MAR MAR ansvarar för att vid behov bistå verksamhetschef/enhetschef med uppgifter kring HSL-dokumentation rörande rehabilitering. MAR ansvarar även för att informera berörda om ändring av lagar och föreskrifter som påverkar HSL-dokumentationen. 5.9 Biståndshandläggare Vid nytt ärende, eller nytt biståndsbeslut med ändrad omsorgsnivå, ansvarar biståndshandläggaren för att Beställning och Beslut enligt SoL översändes till verksamheten som underlag för verkställighet av beslut. 6. Dokumentation 6.1 Dokumentationens utformning För att dokumentationen ska kunna fylla sin huvuduppgift krävs att den innehåller tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Omständigheter och händelser som har betydelse för den enskilde brukaren, och för utförande och uppföljning av insatser ska dokumenteras. Anteckningar ska föras löpande och det ska alltid vara möjligt att följa vad som händer. Uppgifterna ska bygga på ett korrekt underlag och det ska framgå vem som har lämnat uppgifterna. Det ska även framgå vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar samt vem som gjort en viss bedömning. Alla anteckningar ska vara sakliga, tydligt formulerade, vara daterade och signerade. Dokumentationen ska utformas med respekt för brukarens integritet. Värderingar eller kränkande omdömen får inte förekomma. Brukaren ska informeras om att det förs anteckningar och att han/hon har rätt att ta del av dessa.

5 Social dokumentation (anteckningar) i Magna Cura skrivs ut en gång per månad, eller vid begäran från brukaren, och sätts in i Hemdok. 5 (6) 6.2 Omsorgsplanen För alla brukare med beviljat bistånd i form av personlig omsorg, ska en omsorgsplan upprättas. Omsorgsplanen ska, med utgångspunkt i beslutet och målet för insatsen, beskriva hur insatsen praktiskt ska genomföras. I planen ska det framgå; Vilka insatser som ingår Vilka mål som gäller för insatsen/insatserna Vilka individuella aktiviteter som är planerade När och hur insatserna ska genomföras På vilket sätt den enskilde haft inflytande över planeringen Vilka personer som deltagit i planeringen När planen har fastställts När och hur planen har följts upp 6.3 Avbrott i verksamhetssystemet Den sociala dokumentationen sker i det databaserade verksamhetssystemet Magna Cura. Då ett avbrott uppstår ska dokumentationen ske på papper. Namn och personuppgifter på brukaren, datum och klockslag för händelsen/insatsen samt fullständigt namn på dokumenterande personal ska finnas med i dokumentationen. När avbrottet är avhjälpt ska dokumentationen skrivas in ordagrant i verksamhetssystemet så snart som möjligt av tjänstgörande personal. I dokumentationen ska framgå datum och klockslag för händelsen samt vem som skrivit i pappersdokumentationen. Efter införandet i verksamhetssystemet kan pappersdokumenten förstöras. 6.4 När brukaren saknar Hemdok Den lagstadgade skyldigheten att dokumentera gäller oavsett om brukaren har ett Hemdok eller inte. Om en brukare har enbart serviceinsatser dokumenteras omständigheter och händelser av vikt i Magna Cura för att kunna säkerställa informationsöverföringen till övrig personal. I förekommande fall kan det finnas behov av att upprätta ett Hemdok även om brukaren inte har några omsorgsinsatser, t.ex. vid enbart HSL-insatser. 7. Avslut När en brukare avlider eller om insatserna på annat sätt upphör, lämnas Hemdok till ansvarig enhetschef som ansvarar för att arbetsmaterialet gallras. Social dokumentation vidarebefordrar enhetschefen för arkivering enligt fastställd rutin i förvaltningen. HSL-dokumentation gällande sjukvård lämnas till ansvarig kommunsjuksköterska för arkivering. HSL-dokumentation gällande rehabilitering lämnas till ansvarig arbetsterapeut eller sjukgymnast för arkivering. Kontaktpersonen ansvarar för att avsluta omsorgsplanen i Magna Cura när en brukare avlider, flyttar till annat boende eller byter hemtjänstutförare.

6 6 (6) 8. Flikarna i Hemdok BLÅ FLIK ALLMÄNT Information om Hemdok och Samtycke Signaturförteckning RÖD FLIK SOCIAL OMSORG Anteckningar social omsorg Brukarkort Huvudbild Omsorgsplan GUL FLIK HSL SJUKVÅRD Anteckningar sjukvård Dosrecept/ordinationskort Signering läkemedel Ev. kontrollistor (behovsmedicin, narkotikaklassade läkemedel, vikt, p- glukos, etc.) Ev. Omvårdnadsplan inklusive signeringslista SENIOR alert GRÖN FLIK HSL REHABILITERING Anteckningar rehabilitering Hjälpmedelslista Rengöring av hjälpmedel Eventuella bruksanvisningar till hjälpmedel. Eventuella utprovningsprotokoll för hjälpmedel. Eventuella träningsprogram. Eventuell Rehabiliteringsplan inklusive signeringslista GRÅ FLIK ÖVRIGT Information till ambulansen och slutenvården Tandvård Hörselvård