Anorexia nervosa. Patienters upplevelse av mötet med vården. Abstrakt. Nyckelord. Amanda Martinsson & Anni Wichers. Handledare: Jan-Åke Hansson

Transkript

1 Anorexia nervosa Patienters upplevelse av mötet med vården Författare: Amanda Martinsson & Anni Wichers Handledare: Jan-Åke Hansson Kandidatuppsats Våren 2018 Lunds universitet Medicinska fakulteten Programnämnden för omvårdnad, radiografi samt reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa Box 157, LUND

2 Anorexia nervosa Patienters upplevelse av mötet med vården Författare: Amanda Martinsson & Anni Wichers Handledare: Jan-Åke Hansson Kandidatuppsats Våren 2018 Abstrakt Bakgrund: Mötet med vården är betydelsefullt och brister detta möte mellan sjuksköterskan och en patient med anorexia nervosa kan patienten avsluta sin behandling i förtid vilket kan leda till att patienten inte blir frisk. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur patienter med anorexia nervosa upplever mötet med vården. Metod: En litteraturstudie har genomförts där åtta kvalitativa studier har bearbetats i en integrerad analys. Resultat: Fem teman framkom; Strategier i behandling, Att vara mer än sin sjukdom, Sjuksköterskans förhållningssätt, Kunskap och Gemenskap. Slutsats: En personcentrerad vård är av stor vikt för att patienter med anorexia nervosa ska känna sig väl bemötta, vilja ta emot behandling och vilja kämpa för att bli friska. Kunskapen om hur patienter med anorexia nervosa önskar att bli bemötta och upplever mötet med vården är värdefullt för att sjuksköterskan och annan vårdpersonal ska kunna uppnå en god omvårdnad gentemot patientgruppen. Nyckelord Ätstörning, Mötet med vården, Upplevelse, Anorexia nervosa Lunds universitet Medicinska fakulteten Programnämnden för omvårdnad, radiografi samt reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa Box 157, LUND

3 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 1 Introduktion... 2 Problemområde... 2 Bakgrund... 3 Perspektiv och utgångspunkter... 3 Ätstörning... 3 Mötet med vården... 5 Syfte... 6 Metod... 6 Urval... 7 Datainsamling... 7 Dataanalys... 9 Forskningsetiska avvägningar Resultat Strategier i behandling Att vara mer än sin sjukdom Sjuksköterskans förhållningssätt Stöd och uppmuntran Förebild Tillgänglighet Gemenskap Kunskap Diskussion Diskussion av vald metod Diskussion av framtaget resultat Slutsats och kliniska implikationer Författarnas arbetsfördelning Referenser Bilaga 1. Artikelmatris Bilaga 2. SBU granskningsmall... 39

4 Introduktion Problemområde Bemötandet är en viktig del av omvårdnaden i individens möte med vården och något som är avgörande för hur upplevelsen av vården kommer att uppfattas av patienten (Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, 2017). Det mellanmänskliga mötet i vården kan skapa förtroende och en god relation mellan vårdpersonal och patient vilket kan främja att patienten gör val som kommer att gynna tillfrisknandet. Hur patienter med anorexia nervosa (AN) upplever mötet med vården har en stor betydelse för hur förloppet av patienternas sjukdomstillstånd kommer fortlöpa (Tan, Stewart, Fitzpatrick & Hope, 2010). Patienter med AN upplever ofta en inre konflikt mellan önskan om att bli frisk från sin sjukdom och att inte bli frisk (Colton & Pistrang, 2004; Guarda et al., 2007). Patientens egna motivation är av stor vikt för att behandlingen ska lyckas (Colton & Pistrang, 2004; Federici & Kaplan, 2008). Motivation kan definieras som sannolikheten att en person kommer påbörja och fullfölja en förändring, och med bakgrunden av att patienter med AN upplever en brist på motivation kan det vara utmanande och problematiskt för sjukvården att hantera samt bemöta dessa patienter med en lovande utgång i behandlingen (Vansteenkiste, Soenens & Vandereycken, 2005). Komplikationer som kan uppstå om en person med AN inte blir frisk är kroniska organskador eller i värsta fall död (Smink, van Hoeken & Hoek, 2012: Wentz, 2014). Ett bristande möte mellan patienter och vårdpersonal kan leda till att patienter med AN avslutar sin behandling innan den egentligen var slutförd och som konsekvens av detta inte når ett tillfrisknande (Vandereycken & Devidt, 2010). En sammanställning av forskning inom området är av stor vikt då kunskap om hur ett gynnande bemötande gentemot patientgruppen kan gå till är nödvändigt för sjuksköterskor att besitta. För att kunna beskriva hur patienter med AN upplever mötet med vården har en litteraturstudie genomförts. 2

5 Bakgrund Perspektiv och utgångspunkter Relaterat till hur betydelsefull patienters upplevelse av mötet med vården är för behandlingen av AN (Tan et al., 2010) har en litteraturstudie genomförts inom det aktuella problemområdet vilken kommer att utgå från patienternas perspektiv. Omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbees omvårdnadsteori utgår från de mellanmänskliga aspekterna mellan sjuksköterska och patient (Travelbee, 2014). För att förstå vad omvårdnad är menar Travelbee att interaktionen mellan dessa två parter måste förstås. Förståelse behöver finnas för hur patienten kan uppleva samspelet samt vilka konsekvenser det kan få för patienten och dess tillstånd. Travelbee har en individualistisk människosyn, vilket betyder att människan ses som en egen individ som skall sättas i centrum. Huvudtesen i teorin är att sjukdom och lidande är en personlig upplevelse och kan därmed upplevas på olika sätt (ibid.). En viktig del av teorin är även förhållandet mellan sjuksköterska och patient (Travelbee, 2014). Viktigt är att sjuksköterskan och patienten uppnår ett förhållande där sjuksköterskan ser och behandlar patienten som en människa och ser de mänskliga faktorerna hos individen. Travelbee menar att denna relation kommer hjälpa sjuksköterskan till att kunna utföra omvårdnaden, hjälpa patienten att hantera erfarenheten av, eller förhindra, sin sjukdom och sitt lidande samt hjälpa patienten att finna en mening med det som skett (ibid.). Då patientens upplevelse av det mellanmänskliga mötet med vårdpersonal har en hög relevans i Travelbees omvårdnadsteori kommer den att appliceras i föreliggande studie. Ätstörning Ätstörning karaktäriseras av en ihållande störning av ätande eller ett ät-relaterat beteende som resulterar i en förändrad konsumtion eller absorption av mat, som signifikant försämrar fysisk hälsa eller psykosocial funktion (DSM-5, 2013, s.329). Problemet med ätande, aptit och vikt kan uttrycka sig på olika sätt (Ottosson, 2015). De diagnoser som finns inom ätstörning är AN, bulimia nervosa, hetsätningsstörning, ätstörning utan närmare specifikation, pica, rubbningsstörning samt undvikande/restriktiv 3

6 störning (DSM-5, 2013). Diagnosen obesitas som en psykisk sjukdom finns inte med i DSM- 5 (2013) men enligt Ottosson (2015) räknas obesitas som en ätstörning. Symptom på AN är till exempel avmagring, ångest samt försenad pubertetsutveckling (af Sandeberg & Bengtsson, 2015). I DSM-5 (2013) finns tre delar av de diagnostiska kriterierna för AN beskrivna. Det första kriteriet, A, för AN är restriktion av energiintag gentemot behovet, som vilket leder till en signifikant låg kroppsvikt relaterat till ålder, kön, utvecklingskurva och fysisk hälsa. En signifikant låg vikt definieras som en vikt som är mindre än minimalt vad som är normalt eller, för barn eller ungdomar, mindre än vad som är minimalt förväntat (DSM-5, 2013, s.338). Kriterium B följer sedan med en intensiv rädsla av att öka i vikt eller bli fet, eller ett ihållande beteende som stör viktuppgång även om en har en märkbart låg vikt (DSM-5, 2013, s.338). Slutligen följer kriterium C vilket är störning i uppfattningen om kroppsvikt eller kroppsform, felaktig uppfattning av kroppsvikt eller kroppsform vid självutvärdering, eller ihållande brist på erkännande av allvaret av den nuvarande låga kroppsvikten (DSM-5, 2013, s.339). AN kan delas upp i två typer. En restriktiv typ av AN karaktäriseras av att patienten under de tre senaste månaderna inte har ägnat sig åt någon form av hetsätning eller självinducerade kräkningar, missbrukande av användningen av laxeringsmedel, diuretika eller lavemang (DSM-5, 2013, s.339). Den andra typen av AN karaktäriseras av att patienten under de tre senaste månaderna har ägnat sig upprepade gånger åt någon form av hetsätning eller självinducerade kräkningar, missbrukande av användningen av laxeringsmedel, diuretika eller lavemang och kallas för hetsätningsstörning/ utrensande typ (DSM-5, 2013, s.339). Utvecklingen av AN är oftast multifaktoriell och involverar både sociokulturella, biologiska samt psykologiska faktorer (Wentz, 2014). I det västerländska sociokulturella samhället råder det idag stor fixering vid utseende. Idealet är att vara smal vilket har skapat en ökad tendens att utveckla ätstörning (ibid.). Ätstörning drabbar främst unga kvinnor och de är överrepresenterade i AN samt bulimia nervosa där diagnoserna är tio gånger vanligare hos kvinnor än hos män (Hoek & van Hoeken, 2003; Råstam, Gillberg & Garton 1989). Bulimia nervosa kan visa sig genom bland annat buksmärtor, esofagit och självdestruktivitet (af Sandeberg & Bengtsson, 2015). Prevalensen av AN har länge varit oförändrad och är som störst i de västerländska länderna (Litmanen, Fröjd, Marttunen, Isomaa, & Kaltiala-Heino, 2016). 4

7 Biologiska faktorer som gör att flickor löper störst risk att drabbas av ätstörning är när de kommer in i puberteten och kroppssammansättningen ändras (Swenne, 2001). BMI hos de flickor som drabbas av AN har även varit högre än BMI hos flickor i normalbefolkningen innan insjuknandet (ibid.). I tvillingstudier som utförts påvisades en biologisk faktor till ätstörning (Holland, Sicotte & Treasure, 1988). Den biologiska faktorn visade att om en enäggstvilling har AN är risken att även den andra tvillingen insjuknar mer än 50 procent. Tvåäggstvillingar har en betydligt lägre siffra än enäggstvillingar, endast fem procent löper större risk att utveckla ätstörning om tvillingen är drabbad, jämfört med normalbefolkningen (ibid.). Biologiska riskfaktorer för att utveckla ätstörning är, förutom ovan nämnda faktorer, tidig menarche hos flickor samt fetma under barndomsåren (Wentz, 2014). Fetma är även en riskfaktor för att utveckla hetsätningsstörning (ibid.). Begär efter viss mat eller tvångsmässigt ätande har rapporterats för patienter med olika typer av ätstörningar (DSM-5, 2013). Ett sådant agerande liknar det beteende som finns hos missbrukare, vilket är ett samband som kan reflektera involvering av samma neurala system inom de två patientgrupperna, men detta är fortfarande otillräckligt förstått (ibid.). Råstam (1992) har funnit att de psykologiska faktorer som kan spela in vid risk för utvecklandet av AN är negativa livshändelser inom en tremånadersperiod före insjuknandet. Negativa livshändelser kan exempelvis vara misshandel, våldtäkt eller förlust av någon viktig människa i personens närhet. Prognosen för ätstörningen är god vid negativa livshändelser (ibid.). Ett vanligt förekommande drag hos personer som utvecklar AN är perfektionism (Fairburn, Cooper, Doll & Welch, 1999). När en person utvecklat bulimia nervosa beskrivs ofta problem i relationen till föräldrarna, samt att sexuella övergrepp är vanligare i sjukdomshistorien hos personer med bulimia nervosa jämfört med normalbefolkningen (Wentz, Gillberg, Gillberg & Råstam, 2001). Mortaliteten vid ätstörning, speciellt AN, är den högsta bland psykiska sjukdomar och är en av de allvarligaste psykiska störningarna som kan drabba en person (Wentz, 2014). Mötet med vården Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) har alla rätt till lika vård och god hälsa. Alla människor skall mötas med respekt, både för den enskilda mänskliga värdigheten och alla människors lika värde (ibid.). Ett bra möte och en god relation mellan patient och vårdgivare 5

8 är en förutsättning för att kunna tillämpa god vård (Snellman, 2014). Relationen kan ses som en av grundpelarna i vården (ibid.). Ett gott möte mellan vården och patienten inkluderar att patienten upplever ett gott bemötande där patienten känner sig respekterad, lyssnad på, tagen på allvar samt sedd som en individ istället för en diagnos (Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, 2017). Patienten bör även känna att denne förstår det som vårdpersonalen menar och framför, känner sig delaktig i sin vård samt att vårdgivaren ger patienten den tid för vården som patienten känner behövs (ibid.). I en studie av Jacobsson (2007) undersöktes vårdpersonalens bemötande av patienter, där 38% av deltagarna ansåg att de någon gång blivit illa bemötta inom vården. Mötet med vården består inte enbart av mötet med sjukvårdspersonal utan även av upplevelsen av vårdmiljön. Svenska Akademiens ordbok (2015) beskriver miljö som den omgivning en person befinner sig i. Vårdmiljö kan upplevas olika från den enskilde personen och en persons upplevda hälsa påverkas av att få möjlighet till att känna sig delaktig i aktiviteter och vara engagerad i olika sammanhang (Wijk, 2014). En miljö med hinder för att kunna göra sig delaktig utgör därmed en risk för minskat välmående (ibid.). Syfte Syftet är att beskriva hur patienter med anorexia nervosa upplever mötet med vården. Metod Studien genomfördes som en litteraturstudie med hjälp av en integrerad analys där avsikten var att sammanställa forskning inom det aktuella problemområdet (Kristensson, 2014). En granskning gjordes av aktuell forskning med avsikt att presentera en forskningsöversikt om hur patienter med AN upplever mötet med vården. 6

9 Urval Sökningen på vetenskapliga artiklar fokuserade på all slags ätstörning, exklusive obesitas, i två olika databaser: PubMed och CINAHL. PubMeds främsta fokus ligger på medicinska artiklar och CINAHLs fokus är omvårdnad. Inklusionskriterierna i sökningen var följande: inneliggande patienter eller patienter som varit i kontakt med vården gällande sin ätstörning samt patientperspektiv. Artiklar gällande perspektiv från professioner inom vården eller anhöriga exkluderades. Vetenskapliga artiklar som är Peer reviewed och publicerade i internationellt vetenskapliga tidskrifter samt är högst tio år gamla ingick i studien. Endast studier med kvalitativ ansats inkluderades i urvalet då det är en upplevelse som ska undersökas och kvalitativa studier var då fördelaktigt att använda i litteraturstudien. Artiklarna begränsades till studier där deltagarna är patienter från 13 års ålder, detta då studiens fokus är grupperna ungdomar till vuxna. Urvalet begränsades även till artiklar på engelska. Datainsamling Insamlingen av data hämtades från två olika databaser, PubMed och CINAHL. En sökning gjordes även i PsycINFO men gav inga ytterligare relevanta artiklar utöver de som redan var funna. I sökningarna användes MeSH-termer och CINAHL-headings, men även fritextsökning förekom. Ett sökschema finns förtydligat i Tabell 1 och Tabell 2 där varje tabell representerar en databas. Först lästes titlar och artiklar med relevant titel valdes ut för att sedan göra en fortsatt granskning av abstrakt. I PubMed lästes tolv titlar och abstrakten granskades. CINAHL gav 94 titlar och sedan lästes abstrakt på 26 artiklar. Totalt valdes tio artiklar ut för vidare kvalitetsgranskning. Litteratursökningen i databasen PubMed genomfördes med följande sökord: Feeding and Eating Disorders [MeSH], Patient view or patient perspective och Nursing. I CINAHL användes sökorden Eating disorders, Inpatients or hospitalization or hospitalized patients och Patient view or patient experience or patient satisfaction or patient attitude. 7

10 Tabell 1: Sökschema i PubMed Databas: Sökord Antal Antal granskade Antal granskade PubMed träffar abstrakt artiklar S1 S2 S3 Feeding and Eating Disorders [MeSH] Languages: English, Publication dates: 10 years Patient view OR patient perspective Languages: English, Publication dates: 10 years Nursing Languages: English, Publication dates: 10 years S4 #1 AND #2 AND #3 Languages: English, Publication dates: 10 years Tabell 2: Sökschema i CINAHL Databas: Sökord Antal Antal Antal CINAHL träffar granskade granskade abstrakt artiklar S1 Eating Disorders

11 S2 Inpatients or hospitalization or hospitalized patients S3 Patient view or patient experience or patient satisfaction or patient attitude S4 S1 and S2 and S3 Language: English Publication date: Sökningarna gjordes 3/ i båda databaserna. Dataanalys Tio artiklar granskades med hjälp av SBU:s granskningsmall (SBU, 2017) för kvalitativa studier. Mallen består av 21 olika ja och nej frågor som är uppdelade i fem olika områden: syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Utefter dessa frågor bedömdes artiklarnas grad av kvalitet, antingen hög, medelhög eller låg. Artiklar som bedömdes ha hög eller medelhög kvalitet inkluderades i litteraturstudien vilket ledde till ett bortfall av två artiklar. Därmed inkluderades åtta artiklar i litteraturstudiens resultat. Artiklarna som klassades som hög kvalitet uppvisade % (16-21 poäng) ja. De studier som klassades som medelhög kvalitet uppvisade 60-75% (13-15 poäng) ja, och de artiklar som klassades som låg kvalitet uppvisade under 60% (under 13 poäng) ja. Efter artiklarna blivit granskade gjordes en integrerad dataanalys för att kunna sammanställa resultatet (Kristensson, 2014). Analysen skedde i tre olika steg. I det första steget lästes artiklarna noggrant fler gånger och likheter samt skillnader identifierades. Genom färgkodning markerades de valda artiklarnas likheter och skillnader för att lättare få en övergripande blick och kunna skapa teman. I nästa steg identifierades teman som 9

12 sammanfattade de olika artiklarnas resultat som relaterade till varandra. Det tredje och sista steget gjordes genom en sammanställning av artiklarnas resultat under relevant tema. Tredje steget i den integrerade analysen är grunden till litteraturstudiens resultat (ibid.). En översikt i form av artikelmatris utarbetades. Forskningsetiska avvägningar All forskning ska ha ett etiskt förhållningssätt där ansvaret för att alla deltagare blir behandlade med respekt är betydelsefullt (Sandman & Kjellström, 2014), både gällande processen av insamling av material samt hur material förvaras. Hänsyn ska alltid tas till deltagarnas välbefinnande (Kristensson, 2014). All forskning som inkluderades i studien har blivit prövad och godkänd av en forskningsetisk kommitté. Genom detta kan det antas att studierna uppfyllde särskilda krav, såsom informerat samtycke vid enkät- och intervjustudier. Informationen om vad studien innebär ska vara tydlig och anpassad efter målgruppen, och utefter detta ska potentiella deltagare få välja om de vill delta eller ej (Kristensson, 2014). Helsingforsdeklarationen är ett internationellt övergripande styrdokument för medicinsk forskning som involverar människor (The World Medical Association, 2017). Deklarationen utvecklades 1964 och innehåller 37 punkter som fokuserar på deltagarnas rätt till information, bevarandet av deltagarnas integritet, riktlinjer för hur studien får publiceras, deltagarnas självbestämmande, att risken för skada ska minimeras och att forskningens potentiella nytta ska överstiga risken för skada. Helsingforsdeklarationen ger riktlinjer så att forskningsprojekt följer aktuell lagstiftning och genomgår en formell etikprövning av en oberoende kommitté (ibid.). Det finns fyra centrala principer att utgå ifrån för att kunna beakta alla forskningsetiska frågor: autonomiprincipen, nyttoprincipen, inte skada-principen samt rättviseprincipen. Autonomiprincipen innebär att respekt ska ges till individens självbestämmande vilket bland annat betyder att individen har rätt till tillräcklig information om studien, att medverkan är frivillig och att individen när som helst kan avbryta sin medverkan utan förklaring. I Helsingforsdeklarationen beskrivs det i en punkt hur nyttan med forskningen ska överväga risken för skada eller obehag, vilket också förtydligas i den andra principen: nyttoprincipen. Den tredje principen, inte skada-principen, beskriver att studien ska genomföras på ett sätt som minimerar risken för skada. Rättviseprincipen innebär att allas 10

13 deltagande ska ske på lika villkor och att alla deltagare ska behandlas rättvist (Beauchamp & Childress, 1983). Kandidatuppsatsen inkluderar studier med barn från 13 års ålder som är en särskilt utsatt grupp (Kristensson, 2014), vilket ur en forskningsetisk synpunkt bidrar till att extra hänsyn måste tas (Sandman & Kjellström, 2014). Om barnen är under 15 år måste båda vårdnadshavarna tillfrågas men hänsyn skall också tas till barnet och vad barnet tycker. I vissa fall kan informationen behöva anpassas till barnets ålder så att en riktig förståelse kan uppnås (ibid.). Resultat Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur patienter med AN upplever mötet med vården. Till resultatet har åtta vetenskapliga artiklar valts ut. Utefter dessa artiklar har fem teman hittats och till en av dessa teman hittades underrubriker. Följande teman framkom: Strategier i behandling, Att vara mer än sin sjukdom, Sjuksköterskans förhållningssätt med de tre underrubrikerna Stöd & uppmuntran, Förebild och Tillgänglighet samt Gemenskap och Kunskap. Se Figur 1. Figur 1: Redovisning av teman samt underrubriker 11

14 Strategier i behandling Kontroll utgör en stor del av sjukdomen och är ett återkommande tema i studierna som behandlar AN (Fox & Diab, 2015; Gulliksen, Nordbø, Skårderud & Holte, 2015; Pemberton & Fox, 2013; Smith et al., 2016; van Ommen, Meerwijk, Kars, van Elburg & Meijel, 2009; Zugai, Stein-Parbury & Roche, 2013). I intervjustudien av van Ommen et al. (2009) med semistrukturerade frågor deltog 13 patienter med AN, alla deltagare i studien var kvinnor i åldrarna I studiens resultat framkom det att i början av en behandling för AN är en vanlig strategi i behandlingen att vårdpersonalen tar patientens kontroll över vad som skall ätas och drickas. Att ta patienternas kontroll och ansvar görs för att de skall kunna lära sig äta igen och komma tillbaka till ett normalt ätmönster. Studien syftade till att från patientens perspektiv utveckla en primär modell som förklarar effektiviteten av slutenvård av ungdomar diagnostiserade med AN. Patienterna i studien upplevde ofta att bli fråntagna kontroll i stunden som jobbigt då de inte fick bestämma själva över vad deras mat- och dryckesintag skulle innehålla (ibid.). I två andra intervjustudier, där båda undersökte upplevelser med semistrukturerade frågor, av Smith et al. (2016) samt Fox & Diab (2015) deltog 21 kvinnliga patienter i års ålder respektive sex kvinnliga patienter i års ålder, där alla hade AN. I studierna beskrivs det hur patienterna upplevde överlämnandet av kontroll som en strategi i behandlingen som en lättnad då de själva ansåg att de inte kunde hantera situationen (ibid.). Smith et al. (2016) undersökte i sin studie patienter med AN upplevelse av att få behandling på en ätstörningsenhet medan Fox & Diab (2015) syftade till att undersöka både patienters upplevelse av att leva med AN och att bli behandlad på en ätstörningsenhet. I studien av Smith et al. (2016) uttryckte en del patienter en känsla av ångest och tyckte det var skrämmande att överlåta ansvaret till någon annan. Rädsla inför att överlåta ansvaret berodde på att känslan av att ha kontroll över sitt ätmönster är en stor del av AN (ibid.) och ger patienterna självförtroende samt en känsla av att de kunde klara av något, i detta fall viktnedgång (Fox & Diab, 2015). I majoriteten av ovan nämnda studier framkom det att patienterna i efterhand insett att det var nödvändigt för dem att lämna ifrån sig kontrollen och ansvaret i den situation de befann sig i (van Ommen et al., 2009; Smith et al., 2016; Fox & Diab, 2015; Zugai et al., 2013). Som en strategi i behandlingen behövde patienterna få tydliga instruktioner om hur och vad de skulle 12

15 äta. Att sjuksköterskorna tog patienternas ansvar över maten ansåg de var bra samt oundvikligt för att de skulle ha en chans att återfå ett normalt ätmönster (ibid.). För mycket valmöjligheter ansåg patienterna kunde driva sjukdomen i fel riktning, men i en restriktiv miljö fanns inte längre möjligheter för patienterna att låta ätstörningen ta över (Smith et al., 2016). I intervjustudien av Zugai et al. (2013) med semistrukturerade frågor, där åtta kvinnliga ungdomar i åldern år med AN deltog, var syftet att fastställa hur sjuksköterskan bidrar till viktökning samt en positiv upplevelse av sjukhusvistelsen. Patienterna i studien uttryckte svårigheter av att släppa kontrollen och följa de regler som fanns, därför var det viktigt att regler och riktlinjer var fasta och tydliga samt följdes kontinuerligt. Följdes inte regler och riktlinjer fanns det en risk att patienterna blev frustrerade och inte visste hur de skulle förhålla sig till situationen (ibid.). Pemberton och Fox (2013) beskriver i sin intervjustudie med åtta patienter, varav sju kvinnor och en man som led av AN, att patienterna ansåg att rutiner och regler var viktigt för att de skulle kunna förutse händelser och känna en slags kontroll över vardagen. När dessa rutiner brast och något oförutsägbart skedde kunde patienterna få starka emotionella reaktioner i form av ilska eller till och med förakt mot personalen. Författarna i studien använde sig av semistrukturerade frågor och syftet var att undersöka faktorer som var viktiga i det emotionella omhändertagandet av personer med ätstörning (ibid.). Som en strategi i behandlingen återfick patienterna, efter en tid i behandling, steg för steg tillbaka sin kontroll och ansvar över sitt matintag (Smith et al. 2016). Behandlingsrestriktionerna som fanns kring patienternas ätbeteende minskade och de upplevde detta som positivt. Patienterna fick genom minskade restriktioner en känsla av makt över sina egna situationer vilket stärkte deras autonomi (ibid.). I studien av Smith et al. (2016) beskrivs patienternas behov av personcentrerad vård och känslan av att vara delaktig som ytterst viktigt. I överlämnandet av kontroll till sjuksköterskorna var det viktigt för patienterna att ha en känsla av delaktighet (ibid.), vilket även styrks i Sly et al. (2014) intervjustudie, med semistrukturerade frågor, där patienternas vilja att få vara delaktig i sin behandling beskrivs. Studiens syfte var att undersöka patienters upplevelse av terapeutisk allians och deltagarna var åtta kvinnor i åldrarna år som var 13

16 under pågående behandling av AN på en ätstörningsenhet. Patienterna i studien ansåg delaktighet som en viktig del för att de skulle vilja arbeta vidare mot ett tillfrisknande tillsammans med sin sjuksköterska. Vidare i studien var det en del patienter som beskrev sjuksköterskor som för dominanta i deras relation till patienterna vilket ledde till att patienterna inte hade några val och möjligheter att påverka besluten som skedde. Dominansen från sjuksköterskan skapade en obalans i relationen till patienten vilket kunde leda till att patienten satte sig emot de krav som ställdes istället för att arbeta tillsammans med sjuksköterskan för att komma framåt i behandlingen (ibid.). Att vara mer än sin sjukdom Vikten av att känna sig normal och vara mer än sin sjukdom uttrycks av patienterna under deras tid i kontakten med vården (Smith et al., 2016; van Ommen et al., 2009; Zugai et al., 2013). I studien av Zugai et al. (2013) menade patienterna att det underlättade för dem i deras behandling om de hade en känsla av att vara normala. Smith et al. (2016) beskriver att patienterna uttryckte en önskan om att få medverka i normaliserande sociala aktiviteter för att successivt kunna komma tillbaka till livet i vardagen. Att patienterna kunde delta i vardagliga aktiviteter gjorde att den hospitaliserade känslan minskades (ibid.). Studien av Zugai et al. (2013) visade att positiva sjuksköterskor som aktivt försökte skapa en lättsam miljö samt hade humor bidrog till patienternas känsla av att de inte bara var en sjukdom och stundtals nästan glömde bort att de befann sig på ett sjukhus. Under måltiderna kunde sjuksköterskorna ge patienterna en känsla av att de var normala människor genom att göra måltiderna till en social aktivitet, vilket en måltid ofta kopplas till enligt studiens författare (ibid.). Att bli sedd som en människa ansåg patienterna vara av stor vikt när de befann sig i vården (Smith et al., 2016; van Ommen et al., 2009). Patienterna i studien av van Ommen et al. (2009) uttryckte hur de uppskattade sjuksköterskor som inte fick allt att handla om AN under patienternas sjukhusvistelse och gav dem en känsla att de var mer än sin sjukdom. Sjuksköterskorna behövde vara någon som patienterna kunde vända sig till (Zugai et al., 2013) och som inte ansåg att det var patienternas fel att de drabbats av AN. Sjuksköterskorna såg patienten bakom sjukdomen som en människa vilket upplevdes positivt (Smith et al., 14

17 2016; Zugai et al., 2013). Patienterna i studien av Smith et al. (2016) betonade den personcentrerade vården som positiv och viktig i sammanhang med att bli sedd som en människa. van Ommen et al. (2009) förklarar förhållningssätt som respekt och jämställdhet som viktiga för att kunna ta bort AN som huvudämnet i patientens liv och även att fokusera samtalen på annat, exempelvis kärlek och intressen. Uppvisade beteenden som kunde relateras till AN kunde bidra till att patienterna kände sig definierade som sin ätstörning från vårdpersonal i studien av Pemberton & Fox (2013). Patienterna upplevde att vårdpersonalen i vissa fall inte tog hänsyn till patienterna som individer, utan enbart bemötte dem utifrån deras sjukdom och därmed tolkade allt som patienterna sa och gjorde som en del av sjukdomen (Smith et al., 2016; Pemberton & Fox, 2013). Majoriteten av patienterna i studien av Pemberton & Fox (2013) uttryckte stundtals en stor misstro gentemot personalgruppen och detta relaterade till att patienterna kände att de blev definierade som sin ätstörning. Vårdpersonalens beteende av att behandla patienten som en sjukdom eller utifrån en sjukdomsbild kunde bidra till frustration (Smith et al., 2016; Pemberton & Fox, 2013). Patienterna i studien av Pemberton & Fox (2013) uppgav att de vid ett emotionellt utbrott upplevde att en del av vårdpersonalen svarade med ilska eller förakt och att patienterna då kände sig avvisade samt att deras känslor blev förminskade och kopplade till deras sjukdom. Genom att vårdpersonalen svarade med ilska eller förakt kunde det leda till att patienterna höll tillbaka sina känslor (ibid.). Sjuksköterskans förhållningssätt Stöd och uppmuntran Sjuksköterskans stöd och uppmuntran gentemot patienterna under en behandling är av stor vikt och ett ämne som upprepas i ett flertal av de undersökta studierna (Zugai et al, 2013; Smith et al., 2016; Fox & Diab, 2015). I studien av Zugai et al., (2013) upplevde patienterna att sjuksköterskorna genom god support och uppmuntran genuint brydde sig om patienterna. Sjuksköterskans stöd och förhållningssätt gentemot patienterna var viktigt under behandlingen för att tillit och möjligheten att skapa en relation mellan de två parterna skulle finnas (Smith et al., 2016). Denna relation mellan 15

18 sjuksköterskan och patienten var i sin tur ett måste för att patienten skulle våga söka hjälp hos sjuksköterskan och dela med sig av sina svårigheter under behandlingens gång samt lättare kunna hantera uppkomna problem (Sly et al., 2014; Smith et al., 2016). Det goda stödet från sjuksköterskorna bidrog till att patienterna fortsatte kämpa när motivationen var låg eftersom patienterna visste att de skulle kunna dela svårigheterna med sjuksköterskorna vid ett senare tillfälle (Sly et al., 2014). Smith et al. (2016) beskriver hur patienterna kunde känna en oro över sin förmåga att upprätthålla återhämtningen under den senare delen av behandlingen då patienterna vistades mer utanför vårdmiljön och stödet från sjuksköterskorna minskade. I studien framkom det att patienterna kunde uppleva ett minskat stöd när de varit under behandling en längre tid och det kom in nya patienter på avdelningen. Patienterna berättade att de upplevde att de nya patienterna fick mer uppmärksamhet och stöd och att de patienter som varit där en längre tid kunde uppleva att de blev nedprioriterade. Patienterna i studien menade att även om de hade kommit längre i sin återhämtning var de fortfarande i samma behov av sin sjuksköterska för att kunna klara av behandlingen (ibid.). I en intervjustudie av Gulliksen et al. (2015) med semistrukturerade frågor deltog 34 kvinnliga patienter. Alla deltagare hade blivit behandlade för AN och studiens syfte var att omständigheter, reaktioner och reflektioner från patienter med AN första möte med vården skulle identifieras och beskrivas. I studien framkom det att sjuksköterskornas förhållningssätt kunde bidra till en känsla av trygghet hos patienterna. Den upplevda tryggheten var relaterat till att patienterna kände sig tröstade, omhändertagna och säkra. Patienterna upplevde att det var sättet som sjuksköterskan pratade till patienterna som gav en betryggande känsla, sjuksköterskorna behövde visa respekt och acceptans gentemot patienterna (ibid.). I studien av Zugai, Stein-Parbury & Roche (2018) betonas det att genom en god relation mellan sjuksköterska och patient kände sig patienterna känslomässigt trygga och bekväma på avdelningen. Miljön normaliserades, kändes mer som hemma och patienterna kände sig inte så ensamma. Studien som var av mixad metod innehöll en kvantitativ del och en kvalitativ intervju del med semistrukturerade frågor, hade syftet att ur ett patient- och sjuksköterskeperspektiv förstå kontexten av inneliggande behandling samt den terapeutiska alliansen mellan sjuksköterskor och patienter. I studien deltog totalt 65 sjuksköterskor, varav fyra män, och 34 patienter varav en man (ibid.). En rak och ärlig kommunikation från sjuksköterskorna ansågs av patienterna gynnande och gav dem en känsla av trygghet och säkerhet (Sly et al., 2014). Den raka och ärliga 16

19 konversationen mellan de två parterna gjorde att patienterna vågade vara uppriktiga gentemot sjuksköterskorna. Patienterna poängterar dock vikten av att det raka och ärliga förhållningssätt behövdes ges på ett stöttande sätt för att det skulle vara hjälpsamt (ibid.). Vikten av att bli tagen på allvar (Gulliksen et al., 2015) och att patienterna kände sig validerade var två viktiga faktorer för att patienterna skall kunna känna ett gott stöd från sjuksköterskorna (Pemberton & Fox, 2013). Genom att sjuksköterskorna gav stöd och omsorg i form av att fokusera på patienternas känslor som de är, istället för på källan till varför känslan fanns, upplevde patienterna att känslorna var validerade och tillåtna att finnas (ibid.). Att sjuksköterskorna kunde hantera och ge patienterna stöttning till deras känslor ansågs av patienterna värdefullt för att kunna skapa en god relation (Fox & Diab, 2015) och ett okänsligt beteende från sjuksköterskorna kunde framkalla ångest hos patienterna och en sämre inverkan på behandlingsprocessen (Smith et al., 2016). Mottog patienterna ett respektlöst beteende från sjuksköterskorna upplevde patienterna att de inte blev tagna på allvar (Gulliksen et al., 2015). En attityd från sjuksköterskorna där de talade till patienterna som till ett barn eller att sjuksköterskorna ansåg att det patienterna ville prata om inte var viktigt ledde till att patienterna upplevde sig som dumma och skamfyllda. Om patienterna upplevde en känsla av skam kunde detta leda till ett förminskat hopp om återhämtning och viljan att få behandling kunde försvinna (ibid.). I studien av Sly et al. (2014) framkom det hur en dålig relation med för lite stöd från sjuksköterskan till patienten hade en negativ inverkan i patientens vilja att fortsätta behandling. Patienterna berättade att en dålig relation kunde förvärra deras känsla av ensamhet och isolering. När patienterna upplevde att sjuksköterskorna inte hade eller visade någon förståelse för patienterna ville de lämna avdelningen och åka hem (ibid.). Förebild I både studien av van Ommen et al. (2009) samt i studien av Zugai et al. (2013) framkom det att sjuksköterskan kunde vara en förebild och agera som en stark motivation i patienternas väg till återhämtning. Sjuksköterskorna sågs som förebilder vid måltider och aktiviteter genom att visa vad som är normalt (van Ommen et al., 2009) men även genom att bara vara och visa vad som går att göra i ett friskt tillstånd (Zugai et al., 2013). Att patienterna kunde se vad kroppen är kapabel till att göra som frisk gav dem en djupare insikt om vad som borde vara möjligt för patienterna själva. En längtan att tillfriskna hos patienterna skapades då 17

20 sjuksköterskorna delade med sig av sina egna erfarenheter av livet och gav patienterna hopp om vad de kommer kunna göra när de blivit friska (ibid.). Sjuksköterskornas roll som förebild för patienterna ansåg de vara en viktig del i deras behandling (van Ommen et al., 2009). En stark relation mellan sjuksköterska och patient motiverade patienterna att följa sin behandling och vinna kampen mot sin sjukdom då de inte ville göra sjuksköterskorna besvikna (ibid.). Tillgänglighet Under behandling av AN uppkommer det ofta olika utmaningar och svårigheter för patienterna (Sly et al., 2014). För att patienterna ska kunna hantera och ta sig förbi utmaningar och svårigheter är en stark relation till sjuksköterskan oerhört viktig (ibid.). Patienter i ett flertal studier poängterar vikten av sjuksköterskans tillgänglighet för att öka chansen till att en relation mellan dem skall kunna skapas (Pemberton & Fox, 2013; Sly et al., 2014; van Ommen et al., 2009; Zugai et al., 2013, 2018). I studien av Sly et al. (2014) upplevde patienterna att de kunde känna sig sämre när de närmade sig sin målvikt och behövde stor stöttning för att finna viljan i att fortsätta behandling. Det stöd som patienterna behövde hade en närvarande sjuksköterska möjlighet att ge och ansågs enligt patienterna skapa en mindre känsla av att svårigheter i behandlingen upplevdes utmanande (ibid.). Patienterna upplevde att det var lättare att bygga en relation med sjuksköterskorna om det var sjuksköterskan som tog initiativet till att skapa en relation genom att visa sig tillgänglig (van Ommen et al., 2009), omtänksam och gav patienten en känsla av respekt och tillit (Zugai et al., 2013). Att sjuksköterskorna upplevdes som tillgängliga hjälpte patienterna skapa en intimare relation till sjuksköterskorna och patienterna kände ett större engagemang från sjuksköterskorna (Zugai et al., 2018). En stark relation visade sig ha stor påverkan i patienternas viktökning samt patienternas upplevelse av vården som helhet (Zugai et al., 2013). I studien av Pemberton och Fox (2013) framkom det att sjuksköterskorna ständigt behövde visa sitt engagemang till patienterna för att de skulle uppleva att de mottagit bra vård. Att sjuksköterskorna visade acceptans och erbjöd en känslomässig respons till patienterna vid enstaka tillfällen räckte inte utan detta behövdes kontinuerligt. Patienterna menade att sjuksköterskorna behövde bevisa att de brydde sig (ibid.). 18

21 Gemenskap Närvaron av gruppmedlemmar och den gemenskap som bildades spelade in i hur patienternas möte med vården upplevdes samt hur de lärde sig äta igen (van Ommen et al., 2009). Patienterna upplevde att det var sjuksköterskan som uppmuntrade patienterna till denna interaktion med varandra. Sjuksköterskan uppmuntrade till samtal mellan patienter som befann sig i olika faser av återhämtning vilket bidrog till att nya patienter som befann sig i en svår fas kunde luta sig mot mer erfarna patienter som redan genomgått liknande svårigheter (ibid). Interaktioner mellan patienterna ledde till ökad förståelse för effektiva metoder att hantera sjukdomen samt hoppet till återhämtning (Smith et al., 2016). Genom interaktioner mellan patienter i olika faser kunde erfarna patienter berätta hur deras strategier fungerat för ett tillfrisknande (Smith et al., 2016; van Ommen et al., 2009). Interaktionerna kunde innebära att patienterna delade effektiva metoder för att komma över drivet att träna och inte äta viss mat, hantera sjukdomen samt upprätthålla hoppet till återhämtning (Smith et al., 2016). Studien visade att trots lyckade interaktioner mellan patienter kunde även patienterna uppleva det som jobbigt att dela sin vardag med patienter som var omotiverade eller ångestfyllda under sina behandlingar. Patienterna upplevde att de fick ta ett ansvar i att stödja ångestfyllda patienter vilket kunde ta fokus från deras egna behandling (ibid.). I studien av Smith et al. (2016) beskriver patienterna hur de kände sig accepterade av sina medpatienter och de värderade en delad förståelse och gemenskap mellan patienterna högt. Patienterna ansåg att den förståelse som fanns patienterna emellan värderades högre än den förståelse som patienterna fick av vårdpersonalen, eftersom medpatienterna visste vad de gick igenom då de själva befunnit sig i liknande situationer (ibid.). Enligt Pemberton & Fox (2013) påverkade patienterna varandra i vad de tänkte om vården men också om vårdpersonalen. Patienterna beskrev hur de kunde ändra sig från en positiv uppfattning om vårdpersonalen efter påverkan av medpatienter där patienterna emellan delade information om vilken vårdpersonal som vad god eller ond. Blev patienterna påverkade av varandra kunde detta leda till att patienterna undvek att söka kontakt med viss vårdpersonal som klassats som ond (ibid.). I studien av Smith et al. (2016) beskrivs det hur patienterna inte bara delade information om vården och vårdpersonal utan även om hur patienterna kunde dela information kring val som kunde tas för att sjukdomen skulle kunna fortgå och därmed 19

22 bromsa tillfrisknandet. Patienterna kände sig medvetna och mottagliga att anamma ohjälpsamma beteenden ifrån sina medpatienter (ibid.). Som en baksida av gemenskapen kunde avundsjuka uppstå mellan patienterna då de kunde jämföra sin fysik och sina beteendemönster med varandra (Smith et al., 2016). Patienterna ville inte bli sedda som överviktiga eller giriga jämfört med sina medpatienter vilket i sin tur kunde leda till en önskan om vidare viktnedgång och en bromsande effekt för tillfrisknandet (ibid.). Kunskap För att kunna uppnå effektiv vård samt att patienterna ska kunna känna en tillit till sjuksköterskan krävs det att sjuksköterskan visar sin expertis och kunskap inom AN (Fox & Diab, 2015; van Ommen et al., 2009). När sjuksköterskan visade sin expertis och kunnighet ledde detta till att patienterna vågade prata om jobbiga ämnen (van Ommen et al., 2009) och de kände sig mindre ensamma om sina problem vilket gav en större känsla av kontakt med omvärlden (Gulliksen et al., 2015). Patienterna upplevde också att sjuksköterskorna med hög expertis inom området var känsliga för vad patienterna behövde när de levde med sjukdomen och att sjuksköterskorna förstod vad AN innebar. Sjuksköterskorna kunde därför sätta lämpliga och meningsfulla mål för patienterna i deras behandling (Fox & Diab, 2015). Patienterna upplevde det som viktigt att vårdpersonalen förmedlade sin expertis till patienterna så att även de fick kunskap om sjukdomen och om konsekvenserna av att vara underviktig (van Ommen et al, 2009). Genom att sjuksköterskorna kommunicerade sin expertis så ökade patienternas kunskap kring sjukdomens effekter. Utan kunskap om sjukdomen ansåg patienterna enbart att det var positivt att vara smal (ibid.). Patienterna klagade ofta och hade höga förväntningar på vården då de ansåg att sjuksköterskorna ständigt skulle erbjuda hög standardiserad vård (Pemberton & Fox, 2013). Patienterna menade att deras negativa känsla av mötet med vården berodde på att vårdpersonalen de mött var oerfaren och hade bristande kunskap (Gulliksen et al., 2015; Fox & Diab, 2015). Att vårdpersonalen upplevdes som oerfaren och inte ansågs ha tillräcklig kunskap kunde leda till negativa reaktioner hos patienterna som kände sig dumma för att 20

23 deras problem förminskades av vårdpersonalen (Gulliksen et al., 2015). Patienterna ansåg att vårdpersonalen skulle göra mer än bara ett jobb och önskade att sjuksköterskorna skulle engagera sig personligt. Upplevde patienterna inte ett personligt engagemang från vårdpersonalen kunde patienterna prata om vårdpersonalen på ett negativt sätt (Pemberton & Fox, 2013). Diskussion Diskussion av vald metod Syftet i studien var att undersöka hur patienter med AN upplever mötet med vården, därför lämpade sig en litteraturstudie för att sammanställa och få en översikt över redan befintlig forskning kring ämnet. Ambitionen var inledningsvis att inkludera all slags ätstörning, exklusive obesitas, för att nå bredare kunskap, men efter sökning gjorts och granskning utförts av artiklar framkom enbart studier med patienter med AN. Detta medförde en förändring av syftet och fokus lades på AN. Sju av de studier som inkluderades i litteraturstudien var av kvalitativ metod vilket ansågs lämpligt då kvalitativa studier undersöker människors upplevelser eller uppfattningar om ett visst fenomen (Kristensson, 2014). En studie som inkluderades i resultatet var av mixad metod där fokus lades på att inkludera den kvalitativa delen av studien då det var upplevelser som skulle undersökas och därmed ansågs inte den kvantitativa delen relevant. Kvantitativ forskning syftar till att undersöka förekomster, likheter, skillnader, orsaker, samband eller effekter som rör ett eller flera fenomen (ibid.) och detta var inte syftet med föreliggande studie. I studien som var av mixad metod undersöktes både upplevelser från patienter men även från sjuksköterskor, varav det senare exkluderades då endast patienters upplevelser var av intresse i denna litteraturstudie. I kvalitativ forskning finns risken för att bias förekommer vilket kan påverka resultatet i studien. För att en kvalitativ studie ska anses som trovärdig enligt Kristensson (2014) så måste de fyra dimensionerna tillförlitlighet, överförbarhet, verifierbarhet samt giltighet tas i 21

24 beaktning. Om en av de kvalitativa studierna som undersökts i litteraturstudien brister i några av de fyra dimensionerna, eller har ett urval som inte är optimalt för studien kan bias förekomma i resultatet vilket då möjligen kan påverka studien (ibid.), detta anses dock inte förekommit i denna litteraturstudiens resultat. De studier som inkluderats i litteraturstudien var funna i två olika databaser, PubMed och CINAHL. Att använda databaser vid sökning av vetenskapliga artiklar är det vanligaste, där PubMed och CINAHL är två omfattande databaser för vårdvetenskapliga artiklar (Kristensson, 2014). Utifrån litteraturstudiens syfte framställdes och anpassades sökord som var lämpliga (Friberg, 2017). Sökorden var blandade av tesaurus termer (MeSH-termer och CINAHL-headings) och fritextsökning vilket gav en begränsad och inriktad sökning utifrån tesaurus termerna för att inte få en för stor och bred sökning. De sökord som användes i de båda databaserna ansågs vara tillräckliga då de anpassades efter respektive databas exempel på sökord och genererade relevanta studier. Då sökningen enbart utföll på patienter med AN gjordes inte någon ny sökning inriktat på diagnosen AN utan den initiala sökningen behölls. Att inte vidare sökningar gjordes på ytterligare sökordskombinationer kan ses som en svaghet och kan ha resulterat i att relevant forskning uteslöts. En annan databas som kunde varit relevant för artikelsökningen är PsycINFO, men då PubMed och CINAHL täcker största delen av vårdvetenskapliga artiklar framkom inte några nya artiklar i sökningen på PsycINFO. Därmed har inga av de inkluderade artiklarna i litteraturstudiens resultat tagits ifrån PsycINFO. Enbart studier från 2008 fram till 2018 har valts att inkluderas i litteraturstudien för att nå den senaste forskningen inom ämnet vilket ansågs relevant då upplevelser kan förändras i takt med utveckling av sjukvården. Att endast inkludera studier som inte är äldre än tio år gör att forskningen fortfarande är aktuell och kan i större utsträckning vara applicerbart i dagens vård, dock medför detta att relevant forskning som är äldre än tio år exkluderats. Genom att exkludera forskning kan detta ha medfört att viktiga upplevelser av patienters möte med vården som kunnat påverka litteraturstudiens resultat uteslöts. De flesta vetenskapliga artiklar är skrivna på engelska och därför gjordes en avgränsning i sökningen till det engelska språket (Östlundh, 2017). Det är viktigt att begränsa sökresultatet till ett språk som författarna behärskar (ibid.). Att studier som inkluderas i en litteraturstudie är på ett annat språk än författarnas modersmål kan påverka litteraturstudiens resultat om artiklarna blivit misstolkade 22

25 på grund av denna språkbarriär. Författarna i denna litteraturstudie anses ha goda kunskaper i det engelska språket och därmed anses risken för felaktig tolkning som låg. Deltagarna i de inkluderade studierna bestod till största del av kvinnor, enbart en av patienterna i som deltog i de olika studierna var en man. Litteraturstudiens syfte var att undersöka hur patienter med AN upplever mötet med vården. Att sökningen nästintill enbart ledde till ett urval av kvinnor med AN gör att resultatet i litteraturstudien eventuellt är mindre generaliserbart på båda könen. Två av de åtta studier som granskats har skrivits av samma tre författare. Ytterligare en skribent återkommer i två studier fast där med olika medförfattare. Att skribenterna till studierna förekommer mer än en gång har observerats då det kunde medföra en risk att författarnas synsätt kunnat påverka och vinklat resultaten. Till följd av att studierna med samma författare hade olika syften samt var publicerade med några års mellanrum ansågs det som en lägre risk att författarna skulle kunnat påverka studiernas utgång. De åtta olika studier som inkluderats i litteraturstudien var från fyra olika länder: Storbritannien, Holland, Norge och Australien. Att studierna kom från några olika länder utspridda i världen gör att litteraturstudien får ett bredare perspektiv och skulle kunna appliceras internationellt (Malterud, 2014), dock var ingen av studierna gjorda i Sverige. Resultaten i de olika studierna visade på att patienter med AN upplevde mötet med vården på ett snarlikt sätt vilket gör att det kan antas att resultatet i litteraturstudien är överförbart i internationella sammanhang. Det är dock viktigt att vara uppmärksam på eventuella kulturella skillnader som skulle kunna gjort en skillnad i studiernas resultat. Diskussion av framtaget resultat Litteraturstudien syftade till att beskriva hur patienter med AN upplever mötet med vården. I litteraturstudiens resultat framkom de faktorer patienterna ansåg var betydelsefulla och gynnande för deras behandling. De mest väsentliga delarna av litteraturstudiens resultat kommer nedan att diskuteras vilka ansågs vara överlämnandet av kontroll, att bli sedd som en människa samt sjuksköterskans stöd och uppmuntran. Slutligen görs en anknytning till Joyce 23