Ansvarig utgivare: Ledningsgruppen för Spenshult sjukhus genom Annika Teleman, Mai-Lis Örjansson och Torvald Berg

Transkript

1 Sida 1 av 28

2 Innehåll Inledning... 4 Verksamhet/produktion... 4 Ortopedi/handkirurgi... 4 Reumatologi... 5 Medicinsk service... 6 Laboratoriet... 6 Röntgen... 7 Rehabilitering... 8 Reumarehabilitering... 8 Specialiserad interdiciplinär smärtrehabilitering... 8 Psykosocial cancerrehabilitering... 8 Neurorehabilitering... 8 Behandlingar och registerdata, medicinska resultat... 9 Infektionsregistrering... 9 Spenshults postoperativa sårregistrering 27 Nov Behandling med biologiska läkemedel... 1 Uppföljning reumatologisk vård... 1 Kvalitetsregister/öppna jämförelser ortopedi Kvalitetsregister/öppna jämförelser reumatologi Kliniska prövningar/studier Patienterna är nöjda med verksamheten Spenshult vill säkra kvalitet Kvalitetspolicy Kvalitetsmål Upphandlingar och verksamhetsutveckling/förbättring Spenshult arbetar hälsofrämjande Avvikelsehantering, ett patientsäkerhetsverktyg Patientsäkerhetsberättelse Spenshult bidrar till en hållbar utveckling genom miljöarbetet Miljöpolicy Miljömål Miljörapport Sida 2 av 28

3 Arbetsmiljöpolicy Personalvård Sjukfrånvaro Medarbetarenkät Kompetensutveckling extern/intern Ortopedi/handkirurgi Reumatologi Paramedicin Medicinsk service Övrigt Utbildning för andra Auskultationer på Spenshult Samverkan ger styrka Samverkan internt och med våra intressenter Fou-centrum Spenshult Fler samarbetsområden Reflektioner kring det gångna året Ansvarig utgivare: Ledningsgruppen för Spenshult sjukhus genom Annika Teleman, Mai-Lis Örjansson och Torvald Berg Sida 3 av 28

4 Inledning Spenshult Sjukhus är något alldeles unikt. Den som kommer till oss får inte bara medicinsk behandling och vård, här har även utemiljön och atmosfären en läkande kraft. De vackra husen ligger inbäddade i bokskogens grönska och fågelkvitter blandas med en aktiv pulserande verksamhet. Porlande bäckar och avskildhet ger lugn och ro. Spenshult erbjuder en vårdmiljö som är något utöver det vanliga. Spenshult är idag ett specialistsjukhus inom ortopedisk kirurgi, avancerad hand- och fotkirurgi, reumatologi, reuma- cancer- smärt- och neurorehabilitering. Här finns här även ett framstående centrum för forskning och utveckling Verksamhet/produktion Spenshult har en stor öppenvårdsverksamhet och 7 platser för inneliggande patienter. Det är en klar fördel att det finns tillgång till utredningsmöjligheter såsom lab och röntgen samt tillgång till rehabilitering, ortoped/reumakirurgi för att motverka/förbättra funktion och minska smärta för patienter med reumatiska sjukdomar och andra tillstånd. Vi arbetar i team, ser till helheten för att ge optimal vård och tar hand om patienten hela vägen. Ortopedi/handkirurgi Vi utför proteskirurgi i axlar, armbågar, hand- och fingerleder, höft- knä- och fotleder och annan förekommande ortopedisk kirurgi. Vi kan lindra och/eller bota många besvär och erbjuder snabb bedömning och operation. Teamet består av högspecialiserade kirurger inom ortopedi, reumakirurgi och handkirurgi. Vi har tre operationssalar med modernaste utrustning och det senaste inom ventilationsteknik för att minimera infektionsrisken. Tabellen nedan visar antal operationer, dock inte indelat i reumakirurgi mot annan av våra ortopediska specialiteter. Operationer Sida 4 av 28

5 På vår kirurgiska mottagning tar vi hand om patienten för bedömning före och efter ev. operation. För patienter som ska gipsas om och/eller avgipsas samt behöver hjälp med sårskötsel efter operation finns vår sjuksköterskemottagning. Fördelning av besök 211 Nybesök ortopedi 189 Återbesök ortopedi 181 Nybesök handkirurg 156 Återbesök handkirurg 364 Sjuksköterskebesök 723 Reumatologi För patienter med reumatisk sjukdom är återkommande kontakt med reumatolog viktig för tidig adekvat medicinsk behandling. Det påverkar resultatet på lång sikt enligt samstämmig forskning. Trots det får en del patienter otillräcklig inflammationskontroll vilket kan leda till nedsatt funktion och förstörelse av ben och broskvävnad. Även andra organ kan drabbas. Vi har ett ungefärligt inflöde på 1 remisser årligen. Vår patientstock inom reumatologi består av ca 35 patienter (Spenshult 25, Kungsbacka 75 och Helsingborg 7, därtill de patienter som är uppsatta för besök och därigenom lämnat listan) Patienterna gör i snitt 2, läkarbesök årligen inklusive sprutbesök. Inkluderar vi besök hos sjuksköterska/medicinska behandlingsenheten blir det i snitt 2,4 besök. På mottagningen bedrivs tidig artritmottagning för patienter med nydiagnostiserad ledsjukdom, en uppskattad teambaserad behandlingsform där patientens delaktighet stärks. Fördelning av besök Nybesök Återbesök Injektioner Sjuksköterskebesök * Medicinsk behandlingsavdelning Paramedicin Hudläkarbesök Smärtbedömning Bedömningar åt Försäkringskassan 28 * den lägre siffran för i år beror på att det tidigare år inkluderats ssk-besök för provtagning. Nu uppges endast kvalificeras sjuksköterskebesök Sida 5 av 28

6 Medicinsk service Laboratoriet Laboratoriet analyserar med modern utrustning och ger snabba svar. Vi tar emot externa prover från primärvården och sjukhus varje vardag och analyserar samma dag. Analysstatistik Labanalyser antal rör/år Sida 6 av 28

7 Röntgen Röntgen på Spenshult är en liten avdelning med stor service. Våra patienter kommer från sjukhusets mottagningar och vårdavdelningar. Vi utför sedvanliga undersökningar av skelett och lungor med vår direktdigitala röntgenutrustning Statistik Röntgenundersökningar Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Antal Dexaundersökningar (bentäthetsmätningar) Sida 7 av 28

8 Rehabilitering Genom rehabilitering, utifrån patientens resurser och begränsningar, uppnås fysiska mål, mål som utgår från patienten själv. Vi arbetar i team, sjukgymnaster och arbetsterapeuter som är specialiserade på led- och rörelseproblem, kuratorer och psykologer som stöttar och ger råd samt vårdpersonal. Reumarehabilitering Rehabiliteringsmöjlighet för reumatiker är av stor vikt även i den nya eran av biologiska läkemedel. Många har, trots optimerad behandling, nedsatt funktion. Rehabilitering bör erbjudas i omfång och former som passar dagens reumatiskt sjuka baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Rehabilitering på Spenshult bedrivs i såväl slutenvård som öppenvård. Gruppbehandlingar i öppenvård 52 Antal rehabdagar 59 Antal inneliggande patienter 489 (år st) Antal vårddagar 8332 (år st) Specialiserad interdiciplinär smärtrehabilitering Vi har ett program med kognitiva behandlingsstrategier för att hantera smärta Verksamheten leds av kurator/socionom och inkluderar sjukgymnast och arbetsterapeut. Läkare kommer och föreläser Antal patienter 22 Antal vårddagar 181 Psykosocial cancerrehabilitering Vi har ett program med syfte att ge ökad kunskap om sjukdomen, psykologiska reaktioner med målsättning att hjälpa personer med tumörsjukdomar att återfå livslust, ökad självkänsla och därigenom minska ångest och depressioner. Verksamheten leds av våra kuratorer/socionomer. Sammanlagt har 28 patienter deltagit i denna rehabiliteringsform. Neurorehabilitering Vi har ett speciellt behovsanpassat rehabiliteringsprogram med målsättning att höja funktionsnivån såväl fysiskt, psykiskt som socialt. Målsättning är att vara individanpassat med tyngdpunkten på intensiv fysisk träning och kognitivt inriktade insatser för att ge en förhöjd funktionsnivå. Verksamheten har startat i liten omfattning, den är inte upphandlad. Då denna tjänst inte är upphandlad innebär det att patienten själv betalar sin rehabilitering. Sida 8 av 28

9 Behandlingar och registerdata, medicinska resultat Infektionsregistrering Sårinfektion; (jan-nov) %- i parentes Antal ingrepp Antibiotikabehandling pga. djup purulent sårinf (,2) (,6) (,5) (,4) (,5) Antibiotikabehandling pga ytlig purulent sårinf (3,5) (3,8) (3,9) (3,5) (3,3) Antibiotikabehandling pga misstänkt djup sårinf () (,1) (,1) (,1) (,1) Antibiotikabehandling pga misstänkt ytlig sårinf (5,5) (7,) (4,9) (4,4) (3,) Antibiotikabehandling pga primär infektion/kontamination () (,6 ) (1,1) (,4) (,3) Ingen sårinfektion 512 (9,5 ) 935 (86,5) 19 (87,7) 142 (88,7) 1354 (9,1) Ingen uppföljning enkät 2 (,3 ) obesvarad Ingen uppföljning flyttat () Ingen uppföljning avliden () Reoperation vid samma vårdtillfälle () 14 (1,3 ) () () 2 (,2) 25 (2,2) () () () 33 (2,1) 2 (,1) () 3 (,2) 37 (2,5) 1 (,1) () 2 (,1) Spenshults postoperativa sårregistrering 27 Nov 211 Nedanstående siffror gäller samtliga elektiva ingrepp 4,% 3,5% 3,% 2,5% 2,% 1,5% 1,%,5%,% Ytlig purulent sårinf. Djup purulent sårinf Sida 9 av 28

10 Behandling med biologiska läkemedel Pågående antal behandlingar vid årets slut Biologiska läkemedel har inneburit att behandlingen av patienter med reumatiska sjukdomar har kunnat förbättras påtagligt. I kommande Nationella Riktlinjer för Rörelseorganens sjukdomar har de fått hög prioritet p.g.a. sjukdomens svårighetsgrad, behandlingens effekt och stark vetenskaplig evidens. De anses kostnadseffektiva. Patienter i Halland erhåller biologiska läkemedel i samma utsträckning som patienter i övriga Sverige, vi liggen mycket nära genomsnittet för landet. Dessa siffror kommer från Öppna Jämförelser. Om man tittar på siffrorna från Svenska Reumatologiregister ser vi ut att ligga näst högst men där tar man inte hänsyn till patientens bostadsort. Vi menar att kan förklara skillnaden mot Öppna Jämförelser. Vi noterar att av patienter som för närvarande behandlas med biologiska medel har i flera fall behandlingen kunnat glesas ut/doser minskas utan försämring av sjudomen. 1% av patienterna på Humira och 14% på Enbrel har kunnat minska på behandlingen. Patienter på Remicad har i ungefär lika omfattning minskat som ökat sina doser/intervaller. Övriga TNF-preparat är relativt nya liksom Orencia och Roactemra och doseringsändringar har ännu inte påbörjats i någon större utsträckning. För Mabthera finns inga rekommenderade intervaller. Uppföljning reumatologisk vård Inneliggande patienter som skrivit in på sjukhuset mellan 26 januari 211 och 1 januari 212. Vid utskrivningen kan vi följa upp 244 personer. Vi har hittills samlat in data vid 6 månader på 26 personer som vårdades i augusti 211 1,8,6 EQ5D EQ5D vid inskrivningen var i genomsnitt,42 på en skala från till 1. 1 innebär full hälsa och i princip död.,4,2 En genomsnittlig befolkning ligger på omkring,84 vilket innebär att våra patienter har ungefär halva denna Inläggning Utskrivning 6 månader hälsa när de läggs in. Uppföljningen direkt efteråt visar på en bra förbättring på,22 vilket är en tillräckligt stor förändring för att patienterna själva ska uppleva en förbättrad hälsa. Halva denna förbättring kvarstår efter 6 månader, vilket stämmer med tidigare resultat från Spenshult. HälsoVAS, skala -1, visar också en påtaglig förbättring på 16,7 och där kvarstår en förbättring på 13, vid 6 månader, vilket kan bedömas som bra. Sida 1 av 28

11 Kvalitetsregister/öppna jämförelser ortopedi Register Höftprotesregister Höftdispensären Knäprotesregister Axelprotesregistret Armbågsregistret Fotledsprotesregistret Fotledsartrodesregistret RAKIR FOKUS II Öppna Jämförelser Diagram 8:2 Sjukhus (öppna jämförelser 211) Andel patienter med vårdrelaterad infektion, mars 211. Avser patienter i sluten vård Källa SKL Diagram 43 (öppna jämförelser 21) Andel omoperationer inom 2 år efter total höftprotesoperation, Spenshult Riket Källa: Svenska Höftprotesregistret Diagram 44 (öppna jämförelser 21) Patientrapporterat resultat av total höftprotesoperation, Förbättring enligt EQ-5D-index vid uppföljning efter 1 år. Spenshult Riket Källa: Svenska Höftprotesregistret Diagram 6 Sjukhus (öppna jämförelser 211) Andel omoperationer inom 2 år efter total höftprotesoperation, Spenshult Riket Källa: Svenska Höftprotesregistret Diagram 62 Sjukhus (öppna jämförelser 211) Patientrapporterat resultat av total höftprotesoperation, Förbättring enligt EQ-5D-index vid uppföljning efter 1 år. Spenshult Riket Källa: Svenska Höftprotesregistret Diagram 63 Sjukhus (öppna jämförelser 211) Patientrapporterat resultat av total höftprotesoperation, Andel patienter som uppger att de är nöjda 1 år efter höftprotesoperation. Källa: Svenska Höftprotesregistret 1, Sida 11 av 28

12 Kvalitetsregister/öppna jämförelser reumatologi Register Barfot SwePsa Svenska ReumatologiRegister, flera olika diagnoser DUO-register Under året har 23 nya patienter inkluderats i SRR (Svenska Reumatologiregister) varav 65 med sjukdomsduration < 12 månader. Av dessa hade 63 artrtit/spondylartritdiagnos (varav 38 med diagnosen RA)och 2 systemsjukdom Halland Sida 12 av 28

13 Patienter kommer allt tidigare till specialist vilket anses kunna bidra till förbättrade behandlingsresultat på lång sikt. Medelvärde för sjukdomsduration för patienter som inkluderas på Spenshult var 211 4,6 månader eller ca18 veckor. (Nationella data se nedan) Den förkortade tiden till specialist kanske är en del av förklaringen, tillsammans med den förbättrade medicinska behandlingen, till att allt fler patienter har låg sjukdomsaktivitet. (nationella data). Förbättringen har ännu inte avstannat över tid. Sida 13 av 28

14 Behandlingsresultat för insättning av biologiskt läkemedel på patienter, från SRR. Mätt som sjukdomsaktivitet. Halland I öppna jämförelser ser man att Halland ligger på ett genomsnitt för användning av biologiska läkemedel. Vilket som är rätt nivå vet ingen. Vi hamnar på samma plats för både män och kvinnor (Diagram ej visade här.) Från öppna jämförelser Förbättring av sjukdomsaktivitet vid användning av första biologiska läkemedel (2,2) Halland Förbättring av allmän hälsa vid användning av första biologiska läkemedel (36,9) Halland Sida 14 av 28

15 Kliniska prövningar/studier Spenshult har 211 deltagit i förlängningsstudien av utsättning av Humira på patienter med inaktiv RA, d.v.s. patienter som uppnått fullgott resultat på behandling (ADMIRE). Vi deltar i en studie på patienter som erhåller Roactemra för att se vilken effekt rökning har på behandlingseffekten (RoAKing). TKS (Tät Kontroll Spenshult) startade i maj -11. En studie för patienter med nydebuterad RA i enlighet med de kommande Nationella Riktlinjerna för Rörelseorganens sjukdomar. Patienterna följs en gång per månad hos läkare och intensiv övervakning av inflammationen sker. Röntgen av hand och fotskelett tas vid inklusion efter 6 och 12 månader. Målet med behandlingen är att minst 8% av patienterna ska vara i remission (inflammationsfria) vid ett år och att brosk- och skelettskador ska undvikas. Vi har i februari 212 inkluderat 18 patienter i studien. En ansvarig sjuksköterska har nyligen knutits till projektet för att stärka studien med inklusioner och undvika protokollsavvikelser. Vi betraktar studien som ett kliniskt förbättringsarbete och inte en forskningsstudie. Samarbete med FoU har förelegat inför start. Patienterna är nöjda med verksamheten Från Paramedicins enkätundersökning; Positivt bemötande visar för arbetsterapin 96% och sjukgymnastiken 94%. Uppnådda förväntningar: Arbetsterapin 96%, Sjukgymnastiken 94%, Kuratorer 81% Kundenkäten analyseras på enhet och i ledningsgrupp. Utgör underlag till förbättringsåtgärder Patientgruppen inom vår reumatologiska verksamhet reagerar mot minskat utbud på reumatisk slutenvård, inget vi själva styr över. I övrigt är inkomna synpunkter mest ros, man tycker om miljön och är nöjda med såväl vård/operation och bemötande Spenshult har från december 211 ett patientombud som särskilt skall fånga in patientsynpunkter Sida 15 av 28

16 Spenshult vill säkra kvalitet Spenshult är ett ISO-certifierat sjukhus. År 2 ISO-certifieras sjukhuset mot miljö, den efterföljdes med en kvalitetscertifiering år 23. Vi var bland de första sjukhusen i Sverige. Att vara certifierad innebär att vi regelbundet granskas av en extern part. Gemensamt för 91, kvalitet, och 141, miljö, är att man skall påvisa en ständig förbättring. Genom processkartläggningen i 91 finner man viktiga delar som skall övervakas och säkras. Genom att sätta mål och följa våra miljöaspekter minskar vi vår egen negativa miljöpåverkan Kvalitetspolicy Spenshults mål är att uppfylla de krav och förväntningar som de som får sin service av Spenshult har. Det gäller alla patienter såväl som kunder, köpare, remittenter och beställare. Uppföljningen av kundtillfredsställelsen skall ske och i denna uppföljning är kundens helhetsupplevelse av Spenshult mycket viktig. Samtliga krav som ställs på våra verksamheter i författningar och avtal skall uppfyllas. Vårt arbete skall präglas av ständig översyn i syfte att ytterligare förbättra rutiner och arbetssätt. De metoder som vi använder skall vara dokumenterade och/eller uppfylla kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Planering och utförande av arbetet skall ske genom dokumenterade processer med tydliga instruktioner och krav på lämplig kompetens. Våra produkter och vår service skall vara av högsta nationella kvalitet. Vår forskning skall vara internationellt konkurrenskraftig. Kvalitetsmål Vi har under 211 arbetat bland annat med att: Minimera vårdrelaterade infektioner. Studera och mäta den förbättring en patient upplever efter en vistelse hos oss för rehabilitering. Vi har tidigare använt instrument SF36 som vi nu byter ut mot EQ5D. Vara 1 % tillgängliga, enligt vårdgarantin. Ha nöjda patienter. Ha personal som trivs. Behålla, förankra och sprida vårt förtroende så att nya avtal tecknas. Resultatuppföljning gjordes vid ledningens genomgång av ledningssystemet, enligt ISO, och uppfyllanden bedömdes som god. Vi fortsätter att umgås med och svara på frågan - Vad utgör god vård? Socialstyrelsen har ett pågående arbete avseende indikationer för god vård inom området rörelseorganens sjukdomar som vi ser fram emot att ta del av. Under 212 formuleras Spenshults kvalitetsmål under rubrikerna ur handboken God Vård. Sida 16 av 28

17 Upphandlingar och verksamhetsutveckling/förbättring Upphandlingar Vårdgarantiavtal, ortopedi Västra Götaland Psykosocial cancerrehabilitering för Skåne, Blekinge och Kronoberg Ackreditering cancer- och neurorehabilitering för Stockholm Vårdgarantiavtal kataraktkirurgi för Halland Upphandling reumatologi och reumakirurgi Skåne, resulterade i att vi åter kunde öppna mottagningsverksamhet i Helsingborg sept-11, bemannad två dagar i veckan. Direktavtal med Libyska övergångsregeringen om operationer och rehabilitering av libyska krigsskadade, december 211 Vårdgarantiavtal ryggkirurgi Västra Götaland, startas 212 Vårdgaranti ögonkirurgi för Skåne, startas 212 Verksamhetsutveckling Förbättra flödet vid in och utskrivningar Start av gruppintag för patienter med Spondylartriter Tidsstudie av arbetet på mottagningen för att hitta flaskhalsar och underlätta att patienter komma till rätt station vid rätt tillfälle. (externt anlitad konsult) Införande av checklistor vid operationer IT-avdelningen lades på extern entreprenör för att säkerställa kompetens, utveckling och nyinvestering inom området Vi har effektiviserat sjukhusets mötestider genom att standardisera agendorna, Ledningsgruppen har upprättat ett så kallat årshjul där samtliga mål och projekt planerats in för uppföljning Rutinen för lagbevakning har uppdaterats Ett intranät är under uppbyggnad, skall utgöra grund till informationsspridning samt vara platsen för ledningssystemet TKS, tät kontrollstudie, förbättrat omhändertagande av patienter med tidig artrit Vid behovs-mottagning i Kungsbacka för bättre utnyttjande av resurserna Kardiovaskulär screening av artrtipatienter i Kungsbacka via sjuksköterska. Spenshult arbetar hälsofrämjande Hälso- och sjukvårdens primära uppgift är att behandla sjukdom och stödja patientens hälsa, det vill säga att bota sjukdom och, där ingen bot finns, lindra och trösta. Det hälsofrämjande perspektivet baseras på synen att patienten är medproducent av sin egen hälsa. Det är viktigt att se vad som krävs för att patienten skall kunna medverka i sin egen vård att stärka patientens tilltro till sina egna resurser. Därmed är patientens delaktighet i vården en förutsättning för ett lyckat resultat. Spenshults kuratorer är utbildade instruktörer i mindfulness. De leder övningar, introducerar självhjälpslitteratur och material för reumapatienter, smärtpatienter och cancerpatienter, individuellt och i grupp. Träning i mindfulness är ett komplement till annan behandling. Den kan vara en hjälp i att inte identifiera sig med sin diagnos, att ta vara på sina egna resurser och att få det friska att växa. Övningarna är en kvalitetsfaktor som läggs till och samverkar med övriga delar i rehabiliteringen. Daglig träning kan resultera i generell stressreduktion, minskad oro, bättre sömn, mindre nedstämdhet, ökad livskvalité och att må bättre generellt. Sida 17 av 28

18 Avvikelsehantering, ett patientsäkerhetsverktyg Hanteringen är elektronisk och verktyget är tillgängligt för alla medarbetare. Ett aktivt arbete sker från ledningens sida för att få bort ett eventuellt skuldbeläggande, vi fokuserar på själva händelsen, den bakomliggande orsaken, och vilka korrigerande åtgärder som skall vidtas. Vi säger att vi rapporterar avvikelser vi anmäler dem inte! Medarbetare på Spenshult Sjukhus uppmuntras att alltid skriva en avvikelserapport när en händelse sker, eller upptäcks, som har medfört eller kunde medfört skada eller sjukdom hos patienten. Negativa händelser som inte kommer till kännedom är alltid en risk. Avvikelser är en stående punkt på möten på alla nivåer Händelse Rapportera Korrigera (om möjligt) Analysera utreda Implementera korrigerande åtgärder Återkoppla Sprida/lära Ansvaret fördelas på följande sätt: Sjukhuschef Chefläkare Verksamhetschef och MAL Enhetschef Samtliga medarbetare Övergripande ansvar Leda och utveckla patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetsarbete lokalt och i samverkan inom sjukhuset Medicinska avvikelser enligt rutin Skyldighet att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls bland annat genom rapportering Under 211 har vi korrigerat i systemet genom att revidera processen och förfina grupperna, vi har lagt ett större fokus på patientavvikelser genom att dessa numer klassas genom Socialstyrelsens modell. Kommande år skall vi ytterligare se över fördelningen. Nedan en kort presentation av årets systematiska arbete i dessa frågor Statistik Avvikelserapportering antal IT-ärende, servicedesk Arbetsmiljöavvikelse Intern avvikelse ärenden Klagomål 5 Miljöavvikelse av normal karaktär som behandlades inom en Patient/läkemedel behandling 27 dag Patient/journal medicin teknisk utrustning 34 Patientskada 7 Systemavvikelse 6 Extern avvikelse 5 Övrigt Anmälningsärenden Lex Maria Kort beskrivning av ärendet 1. Patient fick bedövas två gånger då det vid första tillfället ej fanns korrekta proteser hemma. Rutinfel. 2. Patient fick sövas direkt efter primäroperation och reopereras då man satt in en storlek för liten protes. Rutinfel. 3. Patient opererades på fel sida vid fotoperation. En kedja av olyckliga omständigheter gjorde att man inte vid opstart noterade att man dukat upp och förberett fel sida. Mänsklig faktor? Korrigerande åtgärd Reviderad rutin Uppmärksammat om vikten av att stanna upp som operatör och stämma av med sig själv Samma åtgärd som ovan och att justera checklistan Sida 18 av 28

19 Patientsäkerhetsberättelse 211 Under 211 har ett fortlöpande kvalitetsarbete skett i syfte att uppnå en hög patientsäkerhet, en god patienttillfredsställelse och en för företaget bra kostnadseffektivitet i enlighet med socialstyrelsens grundläggande kvalitetskrav från 25 (reviderade 211). Axess Medica betonade vikten av kvalitetsarbetet genom att under senare delen av 21 inrätta en chefsläkartjänst. Avvikelseklassificeringen har omarbetats under det gångna året för att i högre utsträckning än tidigare vara anpassad och jämförbar med vår omvärld 211 registrerades totalt 162 avvikelser vilket är en nedgång med 32% jämfört med året innan. Detta sammanhänger troligen med en reducerad personalstyrka 211 men även till följd av genomfört informationsmöte för all personal där syftet med ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet diskuterades och vad som är att uppfatta som en avvikelse. Här betonades att avvikelsen i slutänden alltid skall leda till en förbättring. Detta har lett till en öppnare diskussion i de olika personalgrupperna och vi ser idag mer relevanta avvikelser. Befintligt datasystem uppvisar dock brister avseende möjligheten till sortering av avvikelser och företaget arbetar här med att hitta en lösning på sikt. Vi har under 211 deltagit i den sk patientsäkerhetskulturmätningen där all personal har haft möjlighet att ge sin syn på hur ledningen prioriterar patientsäkerhetsarbete och hur öppet klimatet är för personal som har och framför synpunkter på verksamheten Vid analys av avvikelserna från 211 framgår några tydliga mönster. Ett framträdande problem är alltjämt undermåliga analoga läkemedelslistor på ortopedavdelningen. En tvärprofessionell arbetsgrupp har tillsats för att arbeta med denne fråga som snarast bör få en lösning. Förväxling av höger och vänster är ett problem som vi ser allvarligt på. Insatser görs nu i form av checklistor samt ett färgschema (blått-rött) för att ytterligare tydliggöra vilken sida som skall bli föremål för kirurgi. Trots detta har en sidoväxling skett i samband med operation där ärendet lett till en Lex-maria anmälan. Ytterligare två Lex-Maria anmälningar har gjorts, i båda fallen saknades rätt protesstorlek/material när patienten väl låg på operationsbordet. Sjukhuset dras även med tekniska problem ffa gällande digital diktering men även föråldrad såväl hårdvara som mjukvara på datasidan. Under sker ett fortlöpande utbyte av gamla datorer och en uppgradering till Windows 7. Vi ser under senare delen av 211 ett ökan antal patientklagomål som handlar om mindre enskilda behandlingar samt färre träningstillfällen, vilket sammanhänger med personalnedskärningar inom yrkeskåren paramedicinare. Genom att problemet uppmärksammats har insatser gjorts för att förbättra detta, man planerar nu gruppintagningar avseende en viss sjukdom för att optimera tillgängliga personalresurser. En övergång till mer gruppbaserad träning är trots allt oundviklig. Vi noterar även brister i våra digitala läkemedelslistor där ett problem är avsaknaden av kommunikation med omgivande vårdenheters dataplattformar. En lösning finns på sikt där övergång till gemensamt datasystem på sikt torde vara befrämjande för patientsäkerheten. Nuvarande datasystem har liksom flertalet andra datajournaler en tungarbetad läkemedelsmodul som är tidskrävande. Sammantaget är det för 212 av stor vikt att arbete och resurser avsätts för att förbättra de brister som avspeglas i avvikelserapporteringssystemet och vid externrevision för att leva upp till socialstyrelsens basala krav på god patientsäkerhet. Sida 19 av 28

20 Åtgärder som har genomförts för att öka patientsäkerheten Vi har mätt patientsäkerhetskulturen 6% svarsfrekvens (totalt utskickade 15 stycken) Vad vi är bra på: o Bemanna efter behov med tillfällig personal o Säga ifrån när patient kan påverkas negativt o Stötta och arbeta tillsammans som team, med respekt för varandra o Diskutera förbyggande åtgärder efter gjorda misstag och tänka patientsäkert Vad vi kan bli bättre på o Rapportera avvikelser i systemet, även de utan direkt koppling till patienten o Återkoppla efter nya rutiner och rapporterade avvikelser för lärande o Ha synliga/närvarande chefer för styrning, stöd och bekräftelse i vardagen Åtgärd Resultat Åtgärd Resultat Avvikelsehanteringen har uppdaterats genom att ansvarsområden korrigerats, kvalitetssamordnare är ny ägare för avvikelsehanteringsprocessen och chefläkare ansvarar för medicinska avvikelser. Patientavvikelserna har lyfts ur och följs separat. De skattas/uppskattas genom allvarlighetsgrad x sannolikhet för upprepande = risk Antal avvikelser 73 med patientanknytning, se under rubriken Avvikelser i denna rapport. Antal skattningar: 26 stycken. Av dem endast fyra st med högre risk varav tre har anmälts enligt Lex Maria, för mer information se under rubriken Avvikelser i denna rapport. Ledningssystemet revideras, medicinska rutiner och instruktioner separeras från övrig dokumentation för att enklare och snabbare identifieras/hittas. Pågående Sida 2 av 28

21 Åtgärd Resultat Punktprevalensmätning basala hygienrutiner 4 gånger 211. Hygienpolicyn har kommunicerats ett flertal gånger Korrekt förfarande i alla fyra steg i BHL Kortärmat Åtgärd Resultat Utbildning i basala hygienrutiner har erbjudits all personal Deltagarförteckning saknas Åtgärd Beslut att rapportering av infektionsregistreringen utökas till två gånger per år fattades i slutet av 211 Resultat Andel patienter med VRI mars 211 är 1.8 Åtgärd Resultat Åtgärd Resultat Två journalgranskningar har genomförts och skall genomföras varje kvartal med fokus på ett på förhand utvalda parametrar kopplade till vår processövervakning, exempelvis signering av journaler och läkemedelslistor Mycket god efterlevnad vad gäller läkemedelssignering Interna revisioner genomförs under hela året istället för att vara koncentrerade till en period Första revisionen genomförs i mars Åtgärd Vi har ny rutin och mall för riskanalys vid införande/avveckling av ny metod Resultat Pågår, skall utvärderas kvartal Åtgärd Resultat Inventering av utbildningsbehov för chefer Vi kommer att fokusera på arbetsrätt, ekonomi och ledarskap Slutsats och förslag till förbättringsarbete Använda checklistor som verktyg alltmer Strukturerad jämförelse av våra resultat med uppgifter i nationella/regionala kvalitetsregister och öppna jämförelser i ledningsgrupp Fortsatt journalgranskning som en del i vår processövervakning, eventuellt utöka antalet journaler och inkludera fler indikatorer Hålla utbildningsförteckning för personal och regelbundet utvärdera huruvida utbildningssatsningar ger resultat och önskat värde för verksamheten men också på individuell nivå. Hitta utbildningar i patientsäkerhet Fortsatt ISO-certifiering mot kvalitet Internutbildning i SOSFS 211:9 samt handboken God Vård (SoS) Sida 21 av 28