Ultraljudsundersökning av scrotum och transrektalt:

Transkript

1 Ultraljudsundersökning av scrotum och transrektalt: Ultraljudsundersökning av scrotum Bakgrund Det är for)arande en diskussionsfråga om scrotal ultraljudsscanning bör ingå som ru9nundersökning av män som kommer 9ll andrologisk undersökning i samband med infertlitetsutredning. Det finns flera studier som visar a> män med infer9litetsproblem har en signifikant ökad risk för a> utveckla tes9kelcancer (1, 2). I en holländsk studie hi>ade man med ultraljud en tes9kelcancer hos 0,5 % av män med infer9litetsproblem (3). Det finns dock även studier som indikerar a> man med hjälp av scrotalt ultraljud kan iden9fiera pa9enter med betydlig ökad risk för carcinoma- in- situ (CIS) tes9s. Denna risk tycks vara ökad hos pa9enter med så kallade tes9kulära mikroförkalkningar (TM) som i en 5 gradigt scoresystem av tes9kelns ekkomönster rubriceras som grad 4 (grad 5= tes9keltumör). Det predik9va värdet av score 4 för CIS var i två prospek9vt kontrollerade studier av män med reten9o tes9s samt män med kontralateral tes9kelcancer 18,2 % respek9ve 22,2%(4). I en annan prospek9v studie av 95 infer9la män fann man vid skanning av 190 tes9klar 53 med score 4, ingen av dessa hade CIS vid biopsi (5). Prevalensen av TM mikroförkalkningar har beskrivits i normalbefolkningen vara 0,6-9 % beroende på popula9on och studiedesign (6-9). Bland män som söker på grund av infer9litet är prevalensen av TM 1-20% (10). Skillnaden tycks bero på selek9on av pa9entmaterialet men även på den använda utrustningen. Risken för malignitet i en tes9kel med TM har rapporterats ligga mellan 6,1 och 55% (10). Vid bilateral mikrolithiasis hos infer9la män fann man CIS hos 20 % (11). Bland män med anamnes på reten9o tes9s och mikroförkalkningar utvecklade 10 % tes9scancer inom 8 år (12). Vidare tycks risken för CIS vara förhöjd om man finner mikroförkalkningar i en atrofisk tes9kel (8). Ultraljudsscanning av tes9klar bör u)öras vid cryptorchidism eller anamnes på de>a, vid förekomst av hypospadi eller tes9satrofi, vid grav oligozoospermi eller vid avvikande scrotalt palpa9onsfynd. Förutom bedömningen av malignitetsrisken kan scrotalt ultraljud bidra med annan, kliniskt relevant, informa9on. Vid azoospermi eller grav oligozoospermi kan vidgade gångar i rete tes9s, spermatocele, tecken 9ll fibros i epididymis etc. vara tecken 9ll a> azoospermin/ oligozoospermin är obstruk9v. Vid kliniskt påvisbart varicocele torde palpa9on kunna vara 9llfyllest.

2 Metodologi Undersökningen skall all9d inledas med en noggrann palpa9on av tes9klar och bites9klar. Ultraljudsprobens frekvensområde måste vara 7,5 MHz eller högre för a> 9llräckligt god upplösning skall erhållas. E> linjärt tonhuvud ger en bä>re upplösning. En modern, högupplösande utrustning är vik9g då förändringarna oba är mycket små och diskreta. Dessa maskiner är även i allmänhet utrustade med mycket känslig färgdoppler. Vid många centra u)örs ultraljudsundersökningar på röntgendiagnos9sk avdelning. Ultraljudsapparatur har dock på senare år alltmer införskaffats av andra kliniker (urologi, kirurgi, gynekologi/ obstetrik etc.). Metoden fodrar inlärning och vid tveksamhet bör i ultraljudsdiagnos9k erfaren kollega (ex. röntgenolog) 9llfrågas. Det normala intrates9kulära ekomönstret är homogent och enehanda. Medias9num tes9s iden9fieras som e> ljust, ekorikt band, som sträcker sig in i tes9sparenkymet. - Tes$kelvolymen när det är relevant - kan noggrant bestämmas (längd x höjd x bredd x 0,523). Bites9keln syns, jämfört med tes9keln, med samma eller lä> ökad ekogenicitet. Tes9kel, bites9kel och funikel undersöks all9d bilateralt. - Större oregelbundna områden (oba med kombina9oner av hypo- och hyper- ekogenicitet)- och speciellt om dessa områden ger e> avvikande palpa9onsfynd bör all9d misstänkas vara tes9kelcancer. Dessa pa9enter skall exploreras. Observera dock a> intrates9kulära abcesser kan ge en liknande ultraljudsbild. - TM definieras som 1-3 mm i diameter hyperekogena områden utan skugga. Risken för CIS tycks vara oberoende av antalet av TM och även av om dessa är uni- eller bilaterala (10) och enligt de senaste rekommenda9onerna från Ro>erdam gruppen bör de>a fynd leda 9ll en diagnos9sk tes9sbiopsi (se PM betr. tes9sbopsi) för a> utesluta CIS. Någon säker cut- off - gräns för hur många TM som utgör gränsen för a> misstänka CIS tycks inte finnas (13, 14). - Cystor i tunika albuginea syns utanför tes9sparenkymet och benigna intrates9kulära cystor syns obast nära medias9num tes9s. Cystor mer centralt i tes9keln måste betraktas som maligna 9lls motsatsen är bevisad. - Appendix tes$s ses lä>are vid hydrocele och syns som e> litet runt bihang mellan caput epididymis och övre tes9spolen. - Cys$ska förändringar i rete tes$s kan indikera avflödeshinder (vanligt ex. eber vasoresek9on).

3 - Icke palpabla spermatocelen, speciellt i caput epididymis, ses oba tydligt som runda, ekofria områden. - Epididymit ger oba en svullen bites9kel med förändrat ekomönster. Doppler visar en ökad vaskularisering. Sam9digt ses oba en ökad vaskularisering i tes9keln tydande på orchit. - Hydrocele tes$s syns som en ökad vätskeansamling kring tes9keln. - Hydrocele funiculi syns som e> (eller flera) ekofria områden i funikeln motsvarande palpa9onsfyndet. - Varicocele är i de flesta fall en diagnos som ställs vid fysikalisk undersökning. Vid ultraljudsundersökning i liggande och stående kan vidgade vener i plexus pampiniformis urskiljas som hypoekogena områden. Några säkra ultraljudskriterier på vendiametrar som skulle indikera e> varicocele föreligger inte olika gränser har diskuterats (2mm, 3mm, 3,6mm)(15, 16). Ultraljudsdoppler- undersökning som visar e> reverserat blodflöde i dessa vener under en Valsalva manöver accepteras generellt som diagnos9skt kriterium. Transrectal ultraljudsundersökning Indika;oner Hos pa9enter med azoospermi, grav oligozoospermi eller ejacula9onssmärtor och speciellt om semenvolymen är låg (< 1,5 ml) eller starkt växlande sädesvätskekvalité bör transrectal ultraljudsundersökning (TRUS) u)öras. En liten prostata kan vara en god markör för hypogonadism. Metodologi Om möjligt skall TRUS u)öras med hög upplösning och med högfrekvent (7,5 mhz eller högre) biplans endoskopisk transducer (ex. vaginal- eller rectalprob). Man visualiserar de övre sädesvägarna, vesiklar, prostata och eventuella kongenitala missbildningar (agenesi av vesiclar, cystor etc.) eller tecken 9ll obstruk9on. Tolkning Förstorade sädesblåsor (anterio- posterior diameter 15 mm) (17, 18) och rundade hypoekogena områden i vesiclarna (18) är anomalier som kan associera 9ll obstruk9on av ductus ejaculatorius,

4 framför allt om semenvolymen är <1,5 ml. Andra abnomalier vid obstruk9v azoospermi är cystrester eber den Müllerska gången eller urogenital- sinus/ ductus ejaculatorius- cystor (19) samt förkalkningar i ductus ejaculatorius (20). Referenser 1. Walsh TJ, Croughan MS, Schembri M, Chan JM, Turek PJ. Increased risk of tes9cular germ cell cancer among infer9le men. Arch Intern Med Feb 23;169(4): Raman JD, Nobert CF, Goldstein M. Increased incidence of tes9cular cancer in men presen9ng with infer9lity and abnormal semen analysis. J Urol Nov;174(5): ; discussion Pierik F, Dole GR, van Muiswinkel JM, Vreeburg JT, Weber RFA. Is rou9ne scrotal ultrasound advantageous in infer9le men? J Urol. 1999;162: Lenz S, Skakkebaek NE, Hertel NT. Abnormal ultrasonic pa>ern in contralateral testes in pa9ents with unilateral tes9cular cancer. World Journal of Urology. 1996;14:S55- S8. 5. Lenz S, Thomsen JK, Giwercman A, Hertel NT, Hertz J, Skakkeb k NE. Ultrasonic texture and volume of tes9cles in infer9le men. Human Reproduc9on. 1994;9: Parra BL, Venable DD, Gonzalez E, Eastham JA. Tes9cular microlithiasis as a predictor of intratubular germ cell neoplasia. Urology Nov;48(5): Peterson AC, Bauman JM, Light DE, McMann LP, Costabile RA. The prevalence of tes9cular microlithiasis in an asymptoma9c popula9on of men 18 to 35 years old. J Urol Dec; 166(6): von Eckardstein S, Tsakmakidis G, Kamischke A, Nieschlag E. Sonographic tes9cular microlithiasis as an indicator of premalignant condi9ons in normal and infer9le men. J Androl. 2001;22: Thomas K, Wood SJ, Thompson AJ, Pilling D, Lewis- Jones DI. The incidence and significance of tes9cular microlithiasis in a subfer9le popula9on. Br J Radiol May;73(869): van Casteren NJ, Looijenga LH, Dohle GR. Tes9cular microlithiasis and carcinoma in situ overview and proposed clinical guideline. Int J Androl Aug;32(4): de Gouveia Brazao CA, Pierik FH, Oosterhuis JW, Dohle GR, Looijenga LH, Weber RF. Bilateral tes9cular microlithiasis predicts the presence of the precursor of tes9cular germ cell tumors in subfer9le men. J Urol Jan;171(1): Husmann DA. Cryptorchidism and its rela9onship to tes9cular neoplasia and microlithiasis. Urology Aug;66(2): Middelton WD, Teefey SA & San9llan CS. Tes9cular microlithiasis: prospec9ve analysis of prevalence and associated tumor. Radiology. 2002; 224,

5 14. Sanli O et al. Grading of classical tes9cular microlithiasis has no effect on the prevalence of associated tes9cular tumors. Urol Int. 2008; 80, Hoekstra T, Wi> MA. The correla9on of internal sperma9c vein palpability with ultrasonographic diameter and reversal of venous flow. J Urol Jan;153(1): Chiou RK, Anderson JC, Wobig RK, Rosinsky DE, Matamoros A, Jr., Chen WS, et al. Color Doppler ultrasound criteria to diagnose varicoceles: correla9on of a new scoring system with physical examina9on. Urology Dec;50(6): Kuligowska E, Baker CE, Oates RD. Male infer9lity: role of transrectal US in diagnosis and management. Radiology Nov;185(2): Colpi GM, Negri L, Nappi RE, Chinea B. Is transrectal ultrasonography a reliable diagnos9c approach in ejaculatory duct sub- obstruc9on? Hum Reprod Oct;12(10): Schroeder- Printzen I, Ludwig M, Kohn F, Weidner W. Surgical therapy in infer9le men with ejaculatory duct obstruc9on: technique and outcome of a standardized surgical approach. Hum Reprod Jun;15(6): Meacham RB, Hellersten DK, Lipschultz LI. Evalua9on and treatment of ejaculatory duct obstruc9on in the infer9le male. Fer9lity and Sterility. 1993;59: Leif Abramsson och Aleksander Giwercman