Ocklusion samt. Bettfysiologiska aspekter på fast protetik. Upplägg. Nikolaos Christidis Med dr, övertandläkare Specialist i bettfysiologi

Transkript

1 Ocklusion samt bettfysiolgiska apekter på fast protetik Nikolaos Christidis Med dr, övertandläkare Specialist i bettfysiologi Upplägg Tandanatomi Ocklusion Statisk ocklusion Dynamisk ocklusion artikulation Begrepp Normal ocklusion Konsensus? Krafter som påverkar ocklusionen/bettet Ocklusal stabilitet Interkuspidationsposition (IP) Retruderad (kontakt) position (RP; RKP) Mandibelns rörelser (LTR, MTR, PTR) Utsträckning Betthöjd Patientfall Avtryck Käkregistrering Inslipning Anatomiska riktningar Tandstrukturer och landmärken Frontalplan Sagittalplan Transversalplan Fossa (grop) Kusp (tuggknöl) Krista triangularis (långsträckt upphöjning) Randvulst (approximal upphöjning) Kuspspets Edward, 1999 Edward, 1999

2 Vad innebär egentligen ocklusionsbegreppet? Vilka begrepp är relevanta? Kommer av latinets occlusus = tillslutning, att stänga, att blockera Ocklusion Ocklusion Statisk Dynamisk Statisk Dynamisk RKP IP IP RKP glidning PTR LTR MTR Interocklusal stabilitet Tändernas kontaktförhållanden vid sammanbitning Tändernas kontaktförhållanden vid käkrörelser (artikulation) Vad är normal ocklusion? Vad är onormal/patologisk ocklusion? Ocklusion Den ideala ocklusionen är närmast en teoretisk Ideal konstruktion ocklusion och har knappast Malocklusion någon plats i kliniken Mycket omtvistat hur det ideala bettet ska se ut Relativt sällsynt Gunnar E Carlsson Ett bett som på något sätt avviker från en förutbestämd norm Okeson, 2008; SBU, 2005; Tandläkartidningen nr 8, 2013 Ideala ocklusionen enligt Norman D. Mohl 1. Tuggapparatens komponenter är intakta. 2. Klassiska anatomiska förhållanden föreligger mellan käkarna. 3. Vid sammanbitning bevarar molarerna betthöjden. 4. Tänderna harmonierar med underliggande käkben och andra strukturer. 5. Tänderna är placerade så ocklusala krafter löper vertikalt. 6. Parodontiet är intakt och inga tänder uppvisar mobilitet. 7. Tandpositionerna förblir stabila positionen ändras inte annat än mycket långsamma kompensatoriska rörelser över tid. 8. Ingen attrition mer än det som är förväntat vid individens ålder. 9. Individen kan konsekvent hitta IP läget (förutsätter upprätt huvud). 10. IP och CR sammanfaller (< 1 mm sagittal glidning). Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991

3 Ideala ocklusionen enligt Norman D. Mohl Ideala ocklusionen enligt Norman D. Mohl 1. Tuggapparatens komponenter är intakta. 2. Klassiska anatomiska förhållanden föreligger mellan käkarna. 3. Vid sammanbitning bevarar molarerna betthöjden. 4. Tänderna harmonierar med underliggande käkben och andra strukturer. 5. Tänderna är placerade så ocklusala krafter löper vertikalt. 6. Parodontiet är intakt och inga tänder uppvisar mobilitet. 7. Tandpositionerna förblir stabila positionen ändras inte annat än mycket långsamma kompensatoriska rörelser över tid. 8. Ingen attrition mer än det som är förväntat vid individens ålder. 9. Individen kan konsekvent hitta IP läget (förutsätter upprätt huvud). 10. IP och CR sammanfaller (< 1 mm sagittal glidning). 1. Tuggapparatens komponenter är intakta. 2. Klassiska anatomiska förhållanden föreligger mellan käkarna. 3. Vid sammanbitning bevarar molarerna betthöjden. 4. Tänderna harmonierar med underliggande käkben och andra strukturer. 5. Tänderna är placerade så ocklusala krafter löper vertikalt. 6. Parodontiet är intakt och inga tänder uppvisar mobilitet. 7. Tandpositionerna förblir stabila positionen ändras inte annat än mycket långsamma kompensatoriska rörelser över tid. 8. Ingen attrition mer än det som är förväntat vid individens ålder. 9. Individen kan konsekvent hitta IP läget (förutsätter upprätt huvud). 10. IP och CR sammanfaller (< 1 mm sagittal glidning). Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991 Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991 Ideala ocklusionen enligt Norman D. Mohl Ideala ocklusionen enligt Norman D. Mohl 1. Tuggapparatens komponenter är intakta. 2. Klassiska anatomiska förhållanden föreligger mellan käkarna. 3. Vid sammanbitning bevarar molarerna betthöjden. 4. Tänderna harmonierar med underliggande käkben och andra strukturer. 5. Tänderna är placerade så ocklusala krafter löper vertikalt. 6. Parodontiet är intakt och inga tänder uppvisar mobilitet. 7. Tandpositionerna förblir stabila positionen ändras inte annat än mycket långsamma kompensatoriska rörelser över tid. 8. Ingen attrition mer än det som är förväntat vid individens ålder. 9. Individen kan konsekvent hitta IP läget (förutsätter upprätt huvud). 10. IP och CR sammanfaller (< 1 mm sagittal glidning). 1. Tuggapparatens komponenter är intakta. 2. Klassiska anatomiska förhållanden föreligger mellan käkarna. 3. Vid sammanbitning bevarar molarerna betthöjden. 4. Tänderna harmonierar med underliggande käkben och andra strukturer. 5. Tänderna är placerade så ocklusala krafter löper vertikalt. 6. Parodontiet är intakt och inga tänder uppvisar mobilitet. 7. Tandpositionerna förblir stabila positionen ändras inte annat än mycket långsamma kompensatoriska rörelser över tid. 8. Ingen attrition mer än det som är förväntat vid individens ålder. 9. Individen kan konsekvent hitta IP läget (förutsätter upprätt huvud). 10. IP och CR sammanfaller (< 1 mm sagittal glidning). Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991 Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991

4 Ideala ocklusionen enligt Norman D. Mohl Ideala ocklusionen enligt Norman D. Mohl 11. De posteriora tänderna lyfter från sammanbitet läge vid protrusion. 12. Tänderna på balanssidan lyfter från sammanbitet läge vid laterotrusion. 13. Hörntänderna på arbetssidan har kontakt vid laterotrusion (ev. med gruppkontakter). 14. Betthöjden är välbehållen och bibehåller därmed vertikal stabilitet. 15. Tuggning, sväljning, tal, andning och estetik är tillfredställande för patienten. 16. Spända tuggmuskler återgår till avslappnat läge i vila. 17. Minimal parafunktionsaktivitet. 18. Bettet bibehåller sin adaptionsförmåga. 19. Tillfredställande tuggförmåga av olika slags födoämnen. 20. Frånvaro av smärta och/eller sjukdomstecken i någon del av tuggapparaten. 21. Patienten har en aura av omedvetenhet avseende tänder och käken. 11. De posteriora tänderna lyfter från sammanbitet läge vid protrusion. 12. Tänderna på balanssidan lyfter från sammanbitet läge vid laterotrusion. 13. Hörntänderna på arbetssidan har kontakt vid laterotrusion (ev. med gruppkontakter). 14. Betthöjden är välbehållen och bibehåller därmed vertikal stabilitet. 15. Tuggning, sväljning, tal, andning och estetik är tillfredställande för patienten. 16. Spända tuggmuskler återgår till avslappnat läge i vila. 17. Minimal parafunktionsaktivitet. 18. Bettet bibehåller sin adaptionsförmåga. 19. Tillfredställande tuggförmåga av olika slags födoämnen. 20. Frånvaro av smärta och/eller sjukdomstecken i någon del av tuggapparaten. 21. Patienten har en aura av omedvetenhet avseende tänder och käken. Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991 Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991 Ideala ocklusionen enligt Norman D. Mohl Ideala ocklusionen enligt Norman D. Mohl 11. De posteriora tänderna lyfter från sammanbitet läge vid protrusion. 12. Tänderna på balanssidan lyfter från sammanbitet läge vid laterotrusion. 13. Hörntänderna på arbetssidan har kontakt vid laterotrusion (ev. med gruppkontakter). 14. Betthöjden är välbehållen och bibehåller därmed vertikal stabilitet. 15. Tuggning, sväljning, tal, andning och estetik är tillfredställande för patienten. 16. Spända tuggmuskler återgår till avslappnat läge i vila. 17. Minimal parafunktionsaktivitet. 18. Bettet bibehåller sin adaptionsförmåga. 19. Tillfredställande tuggförmåga av olika slags födoämnen. 20. Frånvaro av smärta och/eller sjukdomstecken i någon del av tuggapparaten. 21. Patienten har en aura av omedvetenhet avseende tänder och käken. 11. De posteriora tänderna lyfter från sammanbitet läge vid protrusion. 12. Tänderna på balanssidan lyfter från sammanbitet läge vid laterotrusion. 13. Hörntänderna på arbetssidan har kontakt vid laterotrusion (ev. med gruppkontakter). 14. Betthöjden är välbehållen och bibehåller därmed vertikal stabilitet. 15. Tuggning, sväljning, tal, andning och estetik är tillfredställande för patienten. 16. Spända tuggmuskler återgår till avslappnat läge i vila. 17. Minimal parafunktionsaktivitet. 18. Bettet bibehåller sin adaptionsförmåga. 19. Tillfredställande tuggförmåga av olika slags födoämnen. 20. Frånvaro av smärta och/eller sjukdomstecken i någon del av tuggapparaten. 21. Patienten har en aura av omedvetenhet avseende tänder och käken. Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991 Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991

5 Ideala ocklusionen enligt Norman D. Mohl Ideala ocklusionen enligt Norman D. Mohl 11. De posteriora tänderna lyfter från sammanbitet läge vid protrusion. 12. Tänderna på balanssidan lyfter från sammanbitet läge vid laterotrusion. 13. Hörntänderna på arbetssidan har kontakt vid laterotrusion (ev. med gruppkontakter). 14. Betthöjden är välbehållen och bibehåller därmed vertikal stabilitet. 15. Tuggning, sväljning, tal, andning och estetik är tillfredställande för patienten. 16. Spända tuggmuskler återgår till avslappnat läge i vila. 17. Minimal parafunktionsaktivitet. 18. Bettet bibehåller sin adaptionsförmåga. 19. Tillfredställande tuggförmåga av olika slags födoämnen. 20. Frånvaro av smärta och/eller sjukdomstecken i någon del av tuggapparaten. 21. Patienten har en aura av omedvetenhet avseende tänder och käken. 11. De posteriora tänderna lyfter från sammanbitet läge vid protrusion. 12. Tänderna på balanssidan lyfter från sammanbitet läge vid laterotrusion. 13. Hörntänderna på arbetssidan har kontakt vid laterotrusion (ev. Definitionen med gruppkontakter). av ett s k idealbett har orsakat akademiska oenigheter och debatter i över ett sekel. 14. Betthöjden är välbehållen och bibehåller därmed vertikal stabilitet. 15. Tuggning, sväljning, tal, andning och estetik är tillfredställande för patienten. 16. Spända tuggmuskler återgår till avslappnat läge i vila. 17. Minimal parafunktionsaktivitet. 18. Bettet bibehåller sin adaptionsförmåga. 19. Tillfredställande tuggförmåga av olika slags födoämnen. 20. Frånvaro av smärta och/eller sjukdomstecken i någon del av tuggapparaten. 21. Patienten har en aura av omedvetenhet avseende tänder och käken. Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991 Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991 Den ideala ocklusionen Begreppet utvecklades i slutet på 1800 talet för att underlätta framställningen av helproteser. Grundsynen var uttalat matematisk och mekanisk. Den ideala ocklusionen Edward H. Angle ( ) beskrev den ideala ocklusionen grundat på analys av enstaka kranier ( Old Glory ). Angle förespråkade ett idealbett baserat på en rent sagittal norm där 6:ornas relation ansågs vara överordnad övriga kraniofaciala landmärken. Angles beskrivning hade således en statisk prägel. Tandläkartidningen, 1997 Tandläkartidningen, 1997

6 Den ideala ocklusionen Edward H. Angle ( ) beskrev den ideala ocklusionen grundat på analys av enstaka kranier ( Old Glory ). Angle förespråkade ett idealbett baserat på en rent sagittal norm där 6:ornas relation ansågs vara överordnad övriga kraniofaciala landmärken. Angles beskrivning hade således en statisk prägel. Den ideala ocklusionen Beverly B. McCollum bildade 1926 det första gnatologiskta sällskapet. Ett idealförhållande definierades mellan ledhuvudet och ledpannan (Centric relation, CR). Om tänderna vid sammanbitning ej tillät denna relation så betraktades ocklusionen som patologisk. Manbetonadeviktenavbilaterala kontakter, fronttands och hörntandslyft.???? Tandläkartidningen, 1997 CR = 26 (!) definitioner beskrivna i litteraturen! Tandläkartidningen, 1997 Den ideala ocklusionen På 1950 talet publicerades antropologiska undersökningar gjorda på isolerade stammar som påvisade uttalad attrition och frånvaro av kontakter på mediotrusionssidan. Gruppkontakter kunde många gånger observeras och därför kom detta att betraktas som naturligt och därmed eftersträvansvärt. Den ideala ocklusionen På 1950 talet publicerades antropologiska undersökningar gjorda på isolerade stammar som påvisade uttalad attrition och frånvaro av kontakter på mediotrusionssidan. Gruppkontakter kunde många gånger observeras och därför kom detta att betraktas som naturligt och därmed eftersträvansvärt. Tandläkartidningen, 1997 Tandläkartidningen, 1997

7 Den ideala ocklusionen Ramfjord & Ash utförde i slutet på 1970 talet elektromyografiska studier och utvecklade tanken att idealbettet för sin jämvikt behöver en likvärdig sensorisk och motorisk samverkan från bl a tänder, muskler och käkleder. Man undersökte effekten av interferenser på tuggapparaten. Andrews (1970 talet), Houston (1992), McDonald & Ireland (1998) har framlagt olika synsätt avseende den ideala ocklusionen. De flesta är överens om: Den ideala ocklusionen Ramfjord & Ash utförde i slutet på 1970 talet elektromyografiska studier och utvecklade tanken att idealbettet för sin jämvikt behöver en likvärdig sensorisk och motorisk samverkan från bl a tänder, muskler och käkleder. Man undersökte effekten av interferenser på tuggapparaten. Andrews (1970 talet), Houston (1992), McDonald & Ireland (1998) har framlagt olika synsätt avseende den ideala ocklusionen. De flesta är överens om: Mohl et al., 1991; Tandläkartidningen, 1997 Mohl et al., 1991; Tandläkartidningen, 1997 Den ideala ocklusionen Ramfjord & Ash utförde i slutet på 1970 talet elektromyografiska studier och utvecklade tanken att idealbettet för sin jämvikt behöver en likvärdig sensorisk och motorisk samverkan från bl a tänder, muskler och käkleder. Man undersökte effekten av interferenser på tuggapparaten. Andrews (1970 talet), Houston (1992), McDonald & Ireland (1998) har framlagt olika synsätt avseende den ideala ocklusionen. De flesta är överens om: Bilaterala kontakter Hörntandslyft Gruppkontakter Ingen smärta Fronttandslyft Inga interferenser Sagittalt neutral Vertikalt normal Mohl et al., 1991; Tandläkartidningen, 1997 När är behandling motiverad? Ocklusion Malocklusion i sig är aldrig grund Fysiologisk för ett behandlingsbeslut Icke fysiologisk Avsaknad av patologiska manifestationer Patienten nöjd med estetiken Malocklusion Bengt Mohlin Karies, parodontit, tandskador, smärta Tal, sväljnings och tuggningproblem Psykosocial otillfredställelse Mohl et al., 1991

8 Vilka krafter bestämmer och påverkar tändernas position? Vid tanderuption styrs kronan in i ett läge där den omkringliggande muskulaturens sammanlagda kraftriktning är i jämvikt. Både yttre och inre krafter kan påverka jämviktsförhållandet Tumsugning när tummen förs in påverkas läppar, tunga och tänder neutral space Både yttre och inre krafter kan påverka jämviktsförhållandet Både yttre och inre krafter kan påverka jämviktsförhållandet Makroglossi Piprökning

9 Vilken annan kraft kan påverka tändernas position? Ytterligare en faktor som kan påverka tändernas position är förlust av intra och interocklusal stabilitet, vilket kan uppstå till följd av t ex tandförluster. Vilken annan kraft kan påverka tändernas position? Ytterligare en faktor som kan påverka tändernas position är förlust av intra och interocklusal stabilitet, vilket kan uppstå till följd av t ex tandförluster. En enskild tandförlust kan i värsta fall följaktligen leda till elongationer, intrusioner, tippningar och påverka den (vertikala) betthöjden. En enskild tandförlust kan i värsta fall följaktligen leda till elongationer, intrusioner, tippningar och påverka den (vertikala) betthöjden. Vad innebär interocklusal stabilitet? Hur uppnås ocklusal stabilitet? Interocklusal stabilitet beror delvis på tändernas lutningsvinklar i käkarna. Tuggkrafter Tuggapparatens bärighet Vid sammanbitning distribueras tuggkrafterna likvärdigt genom så många tänder som möjligt utan att påverka tuggapparatens strukturer. De posteriora tänderna i överkäken har en lätt lutning buckalt, distalt. De anteriora tänderna i överkäken har främst en lutning mesialt.

10 Tänderna i underkäken har motsatta lutningsvinklar i förhållande till tänderna i överkäken. Posteriora tänder i underkäken har en lätt lutning lingualt, mesialt. Anteriora tänder i underkäken har en lätt lutning mesialt. Konvergerande lutningsvinklar i underkäken och divergerande lutningsvinklar i överkäken resulterar att överkäkens buckala kuspar och framtändernas kronor ockluderar buckalt/labialt om sina antagonister. Tandbågen i överkäken är således större än tandbågen i underkäken Interkuspidationsläget (IP) Då tandbågen i överkäken är större än underkäken medför detta att tänderna ockluderar mot sin motsvarighet i underkäken samt tanden distalt om denna. Interkuspidationsläget (IP) Alla tänder utom 31,41 (samt ev visdomständer) har kontakt med två tänder i motstående käke (biantagonister). Antalet kontakter är beroende av muskeltonus. Ök tänder Uk tänder IP kontakter Kontaktläget mellan tänderna vid vanemässig sammanbitning

11 Tandkuspar ockluderar mot antagonisternas randvulstar utom ök molarernas mp kuspar och uk molarernas db kuspar som ockluderar mot antagonistens centrala fossa. Kusparnas betydelse för kraftfördelning Kuspar mp Statiska krafter Dynamiska krafter db Bärande kuspar Styrande kuspar Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991 Axiala (statiska) tuggkrafter Interocklusala krafter inverkan på tänder Kusparnas betydelse för kraftfördelning Bärande kuspar är breda och rundade. Bärande kuspar upptar ca 1/3 av tandens bucko linguala längd. Bärande kuspar kan ge upphov till symptomutveckling vid dynamisk belastning. Bärande kuspar Styrande kuspar Krista triangularis Skjuvkraft (snett riktad) Axialt riktad kraft Styrande kuspar är mindre accentuerade och spetsigare. Styrande kuspar upptar ca 1/6 av den bucko linguala längden. Styrande kuspar kan bidra till symptomutveckling vid statisk belastning. Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991

12 Bikupa (dynamisk belastning) Patienten beklagar sig över ilningar och ömhet tand 37 som nyligen har fått en provisorisk krona. Besvären bedöms vara belastningsrelaterade då smärtan uppkommer tydligast vid sidorörelse vid sammanbitning. Var sitter felet? Bikupa 2 (statisk belastning) Patienten upplever att bettet inte längre passar efter cementering av krona 15 och tanden gör ont vid ihopbitning. Var sitter felet? För hårda kontakter vid LTR på krista triangularis Bärande kusp Occlusion for the dental staff, Cross Timbers Dental University Occlusion for the dental staff, Cross Timbers Dental University Kliniskt (statisk belastning) Färgfoliepapper påvisade dessutom en för hård kontakt på den palatinala (bärande) kuspen. Behandling (statisk belastning) Den hårda kontakten avlastades och patienten upplevde minskade besvär omedelbart. Occlusion for the dental staff, Cross Timbers Dental University Observera att tand 14 återfick sin tidigare IP kontakt i mesiala randvulsten Occlusion for the dental staff, Cross Timbers Dental University

13 En linje genom samtliga IP kontakter (kuspspetsar) i över och underkäken kallas: Palato ocklusala (PO) linjen = linjen som löper genom alla palatinala kuspar i ök Bucko ocklusala (BO) linjen = linjen som löper genom alla buckala kuspar i uk Antalet tandkontakter Ännu ingen samstämmighet för hur många tandkontakter som bör finnas vid IP. Dawson, st McNeil, st Mohl et al., st Alla tycks iaf vara överens om att det bör finnas minst en kontakt per tand i IP Bikupa 3: Vilka linjer ser vi här? Vid korrekt inslipning av bettskena bör kontakter uppnås utmed dessa linjer Mohl et al., A Textbook of Occlusion, 1991 Retruderat (kontakt)läge (RP, RKP) Tandkontakter vid underkäkens mest tillbakaförda läge (är beroende av käkleden). Retruderat (kontakt)läge (RP, RKP) Vid RP trycks ledhuvudet tillbaka i ledpannan till en gångjärnsliknande position och vid sammanbitning kommer tandkontakterna att förskjutas posteriort. IP kontakter RP kontakter Adekvat tryck appliceras nedåt och bakåt Dawson, 2006 Antalet RP kontakter i regel färre än IP Dawson, 2006

14 Varför RP läge? Läget är reproducerbart, på somliga patienter upp till mm, (Helkimo, 1978) vilket är gynnsamt vid t ex inslipning av bettskena eller vid protetiska rekonstruktioner; då man konsekvent kan registrera samma kontaktläge. Om vi åter igen följer tändernas lutningsvinklar vid sammanbitning uppkommer det i transversal riktning en svagt halvcirkelformad linje: RP IP glidning? Vid sammanbitning från RP kommer underkäken att glida framåt i 90% av fallen. Glidningen kan ha vertikala, sagittala och laterala komponenter (Posselt, 1952*) RP kontakt IP kontakter Wilsons Kurva (transversala ocklusionskurvan) RP IP glidning Relevant för dynamiska kontakter i LTR och MTR Dawson, 2006; Wilson & Banerjee, 2004 men också när vi tittar i sagittal riktning bildas en svagt halvcirkelformad linje: Wilsons och Spees kurvor är hos de flesta vuxna konvexa i överkäken och konkava i underkäken Kurvorna kallas då positiva. Spees Kurva (sagittal ocklusionskurva) Relevant för dynamiska kontakter i PTR En positiv Wilsons kurva möjliggör således hörntandslyft och/eller gruppkontakter. En positiv Spees kurva möjliggör fronttandslyft. Vid negativ Wilsons kurva är det risk för interferenser vid dynamisk ocklusion.

15 Mandibulära rörelser Medel (median)linjen Mandibulära rörelser Medel (median)linjen Laterotrusion Laterotrusion Mediotrusion Mediotrusion Laterotrusionsrörelse (LTR) = sidorörelse (bort från medellinjen) Mediotrusionsrörelse (MTR) = sidorörelse (mot medellinjen) Exempel: sidorörelse åt vänster Hörntandslyft Laterotrusion Mediotrusion Laterotrusion Vid sidorörelse endast kontakt mellan hörntänderna på laterotrusionsidan

16 Gruppkontakter Protrusion (PTR) = framglidning Laterotrusion Protrusion Protrusion Vid sidorörelse kontakt på minst två tandpar på laterotrusionsidan Fronttandslyft Lite kort om interferenser Enstaka tandkontakter som hindrar andra kontakter i bettet Kan finnas i alla bettlägen, t ex RP interferens, MTR interferens, PTR interferens etc. MTR interferens Saknas dynamiska kontakter! Protrusion Vid protrusion endast kontakt på framtänder och ev hörntänder Vid sidorörelse åt vänster bör det föreligga hörntandslyft och/eller gruppkontakter.

17 LTR interferens Saknas dynamiska kontakter! Vid sidorörelse åt höger bör det föreligga hörntandslyft och/eller gruppkontakter. Kvinna med seropositiv RA med käkledsdestruktioner som vållat bettöppning (= nuvarande situationen endast molarkontakter). Vilka interferenser kan tänkbart föreligga? Ocklusionens/bettets utsträckning Optimalt Bilateralt likvärdiga och jämna kontakter från 3:or och posteriort 1. Vid förlorat molarstöd? Illasittande proteser Ökad risk för TMD 2. Vid RP/IP interferenser? Ökad risk för TMD 3. Vid MTR interferenser? Ökad risk för TMD Risk 1 vid förlorat molarstöd Etiologi Diskförskjutning med återgång + Diskförskjutning utan återgång : Hypermobilitet (överrörlighet) Trauma Makrotrauma Direkt = slag mot käken Indirekt = whiplash Mikrotrauma muskulär hyperaktivitet bettrelationer = djupa klass II bett = förlorat molarstöd? = MTR interferenser? Kvinnligt kön

18 Risk 2 vid förlorat molarstöd Etiologi fibrösa adhesioner: Längre period med statisk belastning leder till fibrotisk bindning mellan ledkomponenterna belastning av käkleden ökar vid avsaknad av molarstöd Risk 3 vid förlorat molarstöd Etiologi artros: Progressiv och degenerativ ledsjukdom som karaktäriseras av destruktion av ledens mjukdelar och remodellering av underliggande benvävnad belastning av käkleden ökar vid avsaknad av molarstöd Relationen mellan ocklusala faktorer och TMD (Pullinger and Seligman, 2000) Förklaringsgrad Diskförskjutning RP - IP interferens Korsbett Artros RP - IP interferens Horisontellt överbett Anteriort öppet bett 0 100% 7% 14% Betthöjd Vad är normal betthöjd? Den höjden som ger en optimal position för kondylen i fossan? Den höjden där musklerna är som mest avslappnade? Den höjden där vi har bäst estetik? Den höjden som behövs för att få plats med materialet i kronan? Icke-ocklusala variabler 72-96%

19 Betthöjd De flesta patienter vi möter har en hög acceptans/tolerans vad gäller betthöjd men det betyder inte att vår ersättning alltid har rätt betthöjd En bettfysiologs terapiplanering angående betthöjd vid en protetisk rekonstruktion Patientfall BL Anamnes: Patienten är en 60 årig ensamstående man som arbetar på Anticimex. Väsentligen fullt frisk men 2008 drabbades patienten av ett diskbråck i ländryggen som genom sjukgymnastik blev bättre, har inga kända allergier, tål LA och PC. Han röker 1 2 paket cigaretter per vecka. Patienten har under flera år tappat sina framtandslagningar upprepade gånger. Nu har han gnisslat så pass mycket att hålen har försvunnit så det inte finns någon grop att fylla igen. Dessutom känner patienten att betthöjden blivit alldeles för låg, han känner inte igen bettet. Han har ingen subjektiv smärta, ingen huvudvärk och kan gapa och tugga obehindrat. Under tidens lopp har flera tandläkare nämnt tandgnissling som orsak men patienten har inte känt sig besvärad av detta varvid ingen bettskena har gjorts. Patienten har aldrig tyckt om att tugga tuggummi, och inte heller äta inlagda eller syrliga maträtter, men han dricker gärna lite vin till helgen och kan inte komma på någon annan bidragande faktor till sitt tandslitage mer än sin tandgnissling. Patientfall BL Status: Patienten är en normalbyggd man med god hållning, med god och öppen kommunikation. Han har ett opåverkat allmäntillstånd och ett gott stämningsläge. Normal ansiktsform, inga asymmetrier. Käkleder och käkmuskler palperas ua Patientfall BL Röntgen panorama Hö kondyl syns inte, däremot är vä kondyl ua, bettet är nerabraderat och i sidopartierna (premolar och molarområdet) har marginala benkanten en lätt horisontell bennedbrytning till ca 1/3 av rotlängden. Däremot så har 16 en mer uttalad bennedbrytning och furkationsinvolvering. Käkbenet ua. Normal gapförmåga (56 mm) och normala artikulationsrörelser (12 mm i alla riktningar) Attrition grad 2 i molar, premolar regionen, grad 3 i fronten

20 Patientfall BL Patientfall BL Terapiplanering: Information samt gemensam terapidiskussion med protetiker och patient Dahl skena varför? Betthöjning med komposit i sidopartierna och fronten varför? Fast protetik med metallkeramiska kronor, koboltkrombaserade med påbitning i metall varför? Plan bettskena varför? Terapiplanering: Information samt gemensam terapidiskussion med protetiker och patient Bettfysiologiskt Dahl skena varför? har han en sänkt betthöjd med uttalad attrition Med Betthöjning tanke på med att denna komposit process i sidopartierna pågått under och flera fronten år så bör varför? behandlingen göras stegvis med betthöjningsapparatur Fast protetik med metallkeramiska kronor, koboltkrombaserade Dessutom med påbitning finns i inte metall tillräcklig varför? plats och tandhöjd kvar i överkäksfronten Plan bettskena för varför? att preparera och cementera kronor Initialt görs en Dahl skena för att om möjligt erhålla en elongation i sidopartierna Med tanke på att all belastning är i fronten föreligger en risk för intrusion av det skadade frontparitet varvid detta kommer att följas noggrant för att inte förlora än mer tandhöjd Patientfall BL Patientfall BL Terapiplanering: Information samt gemensam terapidiskussion med protetiker och patient Dahl skena Om tillräcklig varför? elongation uppnås med Dahl skena så byggs fronten upp i komposit med form och längd som den tänkta Betthöjning permanenta med konstruktionen komposit i sidopartierna så att patienten och hinner fronten vänja varför? sig Fast samt protetik möjlighet med till metallkeramiska justering kronor, koboltkrombaserade med påbitning i metall varför? Om inte tillräcklig elongation uppnås så kommer dessa hela Plan bettet bettskena sonderande varför? att höjas med komposit tills en god höjd, estetik och form uppnås Efter 3 månaders utvärdering av denna betthöjd görs den definitiva protetiken Terapiplanering: Information samt gemensam terapidiskussion med protetiker och patient Dahl skena varför? Påbitning i kobolt krom väljs för att det inte är lika hårt som Betthöjning porslin och således med komposit minskas i frakturrisken sidopartierna av och porslinet fronten med varför? Fast tanke protetik på patientens med metallkeramiska bruxism kronor, koboltkrombaserade Då med betthöjning påbitning i krävs metall skulle varför? protetik kunnat göras i båda käkarna för Plan att bettskena minska risken varför? tandslitage och sänkt betthöjd i underkäken men med tanke på att tänderna i underkäksfronten var helt intakta och att tandkronorna i överkäken var så pass korta, behövdes och gjordes all betthöjning i ök (även för att få god retention på den protetiska ersättningen)

21 Patientfall BL Patientfall BL Foton före och efter (pat har givit sitt medgivande) Terapiplanering: Information samt gemensam terapidiskussion med protetiker och patient Påbitning Dahl skena i kobolt varför? krom leder till en ökad risk för tandslitage mot antagonisterna i underkäksfronten så en plan bettskena görs Betthöjning efter avslutad med protetik komposit att användas i sidopartierna både i och avlastande fronten och varför? Fast tandskyddande protetik med syfte metallkeramiska kronor, koboltkrombaserade med påbitning i metall varför? Plan bettskena varför? Enface före Enface efter Smileline efter Bett lateralt hö före Bett frontalt före Ocklusion ök före Ocklusion uk före Bett lateralt hö efter Bett frontalt efter Ocklusion ök efter Bett lateralt vä efter Betthöjd De flesta patienter vi möter har en hög acceptans/tolerans vad gäller betthöjd men det betyder inte att vår ersättning alltid har rätt betthöjd Patientfall MJ Anamnes: Patienten är en 74 årig kvinna, änka sedan 3,5 år med vuxna barn och barnbarn. Hon har tidigare arbetat inom televerket med kontorstjänst, utbildning och mot slutet av sin karriär som chef i butik. Hon har ett stort socialt nätverk, här och i Kiruna, som hon håller kontakten med genom att prata i telefon, även om det är svårt och smärtar. För 1,5 år sedan föll hon från en stege och skadade nacken. Från början gjorde det mycket ont, men har blivit något bättre, hanterbart. Det har inte läkt ihop helt men neurokirurgen tycker att riskerna för komplikation vid kirurgisk behandling är så pass stora att de överväger nyttan av sådan. Vad kan hända om det går fel? Hon har sedan minst 10 år diagnostiserad artros i fingerlederna och höger käkled, dock symptomfria. För 7 år sedan hade hon magsår (Helicobacter pylori) vilket hon fick antibiotika mot och är sedan dess besvärsfri, undviker anti inflammatorisk medicinering, men skulle det behövas tar hon det i kombination med Omeprazol. Har högt blodtryck, som är under medicinering och i dagsläget normalt opererade hon bort livmodern och fick komplikationer i samband med detta så hon har urininkontinens, vilket stör hennes sömn. Då hon vaknar flera gånger varje natt på grund av detta så blir hon aldrig riktigt utvilad, dessutom hittar hon inget läge för käkarna vilket förvärrar sömnen ytterligare, snarkar troligen inte. Efter makens bortgång blev patienten mycket nedstämd och stressad. Fick en god psykologkontakt, så nu känner hon sig bra. Inga kända allergier, tål LA och PC, röker inte, snusar inte.

22 Patientfall MJ Bettfysiologisk anamnes: Patienten har en konstant ansiktssmärta som lokaliseras till kinder, tinningar och underkäke på båda sidorna mest uttalad hö sida, dessutom har hon en dystoni i muskulaturen kring läppar och ögon. Dystonin orsakar ofrivilliga kramper i ögonlocken och kring munnen. Ögonlocken har behandlats med Botox och krampar sig enbart vid stress medan munnen krampar vid varje lätt rörelse av underkäken men försvinner så fort patienten placerar en mintpastill mellan tänderna eller flyttar underkäken något åt höger, till ett mer bekvämt läge. Detta är mycket besvärande och patienten skäms att visa sig bland folk. Patientens smärta graderas i vila till 6 7 på NRS (0 10) och är mycket jobbig, uttröttande. Vid tal så ökar spänningarna i musklerna kring munnen så att de nästan krampar och smärtan ökar till NRS 10 på båda sidorna. För att hantera detta placerar patienten en mintpastill mellan tänderna vilket leder till en viss avslappning av området kring munnen. Patienten känner att hennes bett inte stämmer, hon hittar inget läge för tänderna, vet inte var hon ska placera underkäken. Besvären började för ca 4 år sedan. Patienten kopplar ihop dessa till en tandextraktion i underkäken hö sida den 27 maj I samband med denna bedövade tandläkaren av misstag överkäken. Patienten fick därefter en omfattande kron och broersättning i fronten och vänster sida av överkäken vilken patienten upplever som lägre och att bettplanet blivit snett. Efter dessa ingrepp vill patienten minnas att dystonin och smärtan började och förvärrades ca 6 månader senare i samband med makens bortgång Hon har tidigare haft bettskena på grund av tandgnissling men hon kan inte komma på någon annan parafunktion. Det finns ingen känd ärftlighet i släkten och hon har inte råkat ut för något slag mot ansiktet. Patienten har inte drabbats av någon stroke eller nervsjukdom. Patienten uppger att hon inte har en orofaryngeal dystoni utan en diagnosticerad idiopatisk orofacial dystoni med misstanke om Meiges syndrom. Patientfall MJ Status: Patienten är en normalbyggd kvinna med god hållning, har en god och öppen kommunikation. Hon har ett gott allmäntillstånd och ett gott stämningsläge. Normal ansiktsform, inga asymmetrier. Vid vila och med käkarna något isär samt vid retruderad position av underkäken är den mimiska muskulaturen avslappnad, men så fort patienten ska föra samman käkarna eller tala så spänns denna drastiskt och muskulaturen kring munnen drar ihop sig så att läpparna rynkas och ögonen spärras upp Käkleder palperas med en lätt krepitation hö sida, ingen smärta Samtlig muskulatur har stark palpationssmärta och vid masseter är denna bekant Normal gapförmåga (53 mm) men med bekant smärta masseter bilateralt Normala artikulationsrörelser (12 mm i alla riktningar), bekant smärta masseter bilateralt Ocklusion: IP: 16, 13, RP: 15. Glidning RP IP: 5 mm vertikalt, 4 mm sagittalt, 2 mm lateralt åt vänster Attrition grad 2 på kvarvarande tänder Patientfall MJ Patientfall MJ Röntgen panorama och lateral käkledspanorama På panorama: Tänder är ua, käkben ua, marginala bennivån sänkt med enstaka mm På lateral käkledspanorama: Höger kondyl är något avplanad, medan vänster är ua. Kondylen på hö sida når upp till tuberkelns eminens medan den på vänster når upp och passerar denna Foton (pat har givit sitt medgivande) Enface vid försök att bita ihop Enface i RP IP IP RP IP

23 Patientfall MJ Patientfall MJ Terapiplanering: Information Plan bettskena underkäke, eventuellt i kombination med dagskena underkäke varför? Eventuellt bettrehabiliterande behandling (ersättning av kron och broterapin) varför? Terapiplanering: Information Plan bettskena underkäke, eventuellt i kombination med dagskena underkäke varför? Hon har en uttalad malocklusion med en stor glidning RP IP Eventuellt bettrehabiliterande behandling (ersättning av kron och broterapin) Generellt sett varför? hög muskeltonus och påtaglig palpationsömhet i musk. Vid tal och sammanbitning i IP läget utlöses en orofacial dystoni i den mimiska muskulaturen men när underkäken placeras i RP läget (på 15) så släpper patientens muskulära spänningar helt och läpparna återfår normal form och placering jämfört med i IP läget då de kniper ihop Då besvären initierades i samband med tandutdragning och protetiska ersättning torde detta tyda på att patienten har en malocklusion som påverkar hennes muskeltonus (eller till och med dystonin) och som i kombination med bruxism förklara hennes smärta Patientfall MJ Patientfall MJ Terapiplanering: Information Plan bettskena underkäke, eventuellt i kombination med dagskena underkäke varför? En selektiv bettinslipning för avlägsnande av RP interferensen görs Eventuellt inte initialt bettrehabiliterande med tanke på att betthöjden behandling och (ersättning ocklusionen av kron objektivt och broterapin) synes förändrad varför? av de protetiska konstruktionerna Ställningstagande till bettrehabiliterande behandling med ny kronoch broterapi ök till rätt betthöjd och ocklusion, görs efter långtidsutvärdering av bettskenebehandling För att minska risken för recidiv Foton (pat har givit sitt medgivande) Enface vid försök att bita ihop Enface i RP Dagskena Enface med dagskena

24 Avtryck Vid avtryck för fast protetik Samtliga tänder inkl. partiellt erupterade ska få plats i skeden Kronor samt omgivande gingiva ska tas med Inga genomslag vare sig buckalt eller ocklusalt Beroende på avtrycksmaterial och typ väljs avtrycksskedens material Alginatavtryck för motbitning alltid metallsked Samma regler som för definitivavtrycket Käkregistrering Handlingsmodell för käkregistrering: Symptomfri Mindre än 4 led Ocklusionsreliefen definierar IP Inga preprotetiska bettfysiologiska åtgärder Anamnes Klinisk undersökning Diagnos och terapival Bettfysiologiska symptom Preprotetiska bettfysiologiska åtgärder Symptomfri Mer än 4 led Endstöd Ocklusionsreliefen definerar inte IP Behåller naturlig (befintlig) ocklusion Ocklusionskorrigering RP=IP optimal funktion Ingen käkregistrering Käkregistrering i RP med index eller schablon(er) Käkregistrering i RP med index eller schablon(er) Käkregistrering Provning av göt/konstruktion I följesedeln till tandteknikern skriv: käkregistrering är gjord i RP men konstruktion önskas i IP. Vid provning göt undersök om tillräckligt med plats finns för påbränning av porslin utan att bygga in interferenser Kontrollera: ev spänningar i konstruktionen om den trycker mot slemhinnan annars ökar risken för TMD

25 Patientfall LJ Anamnes: Patienten är en 67 årig man pensionerad sedan några månader. Han har en välinställd diabetes typ II, har artros i hö knä som lyckat behandlats med hyaluronsyra, besväras av ischias på hö sida och går just nu på sjukgymnastik, är på bättringsvägen så han kan röra sig obehindrat trots viss smärta. Han drabbades av prostatit som ung och har inte blivit helt återställd och i kombination med diabetesen så har han svårt att hålla urinen. Har ett tryck över öronen som övergår i stark huvudvärk som ÖNH läkaren misstänker är orsakat av bettfysiologiska besvär. Han röker ca 1 paket cigaretter per dag, har inga kända allergier och tål LA samt PC. Hans sömn är mycket störd, vaknar flera gånger per natt på grund av prostatan och smärtan. Sömntabletter har inte fungerat. Patientfall LJ Bettfysiologisk anamnes: Patient som för 2 år sedan ersatte sina löständer i överkäken, som han haft i många år, med implantat. Direkt efter operationen och fastskruvandet av de nya tänderna svullnade lymfkörtlarna i nacken så han fick uppsöka sjukvården som punkterade dessa och behandlade honom med antibiotika. Detta lade sig men förde med sig en huvudvärk som påverkar hela hans dagliga liv. Han har tidigare inte haft besvär med huvudvärk men misstänkte att han gnisslat tänder i perioder av sitt liv men inte haft besvär av detta. Sedan han fick tänderna insatta och huvudvärken startade så har han utretts hos ÖNH, neurolog, går på akupunktur och hos sjukgymnast men inget tycks hjälpa. Har vid ett stort antal tillfällen åter besökt tandläkaren då han själv upplever att smärtan/huvudvärken härstammar ifrån bakre delen av implantatbron på hö sida. Han fick en bettskena överkäken att använda nattetid mot huvudvärken men den har inte passat och inte hjälpt. I vila graderar han sin huvudvärk till VAS 5 (0 10), vid minsta ansträngning (som att gå på toaletten, äta, promenera, titta på TV) går den upp till 7 8 och beskrivs som huggande, stickande, molande. Den är mycket svårlokaliserad men placeras på höger sida av ansiktet någonstans kring överkäken, kinden, tinningen, pannan. Denna smärta ackompanjeras med en stark strålande känsla från näst bakersta tanden i implantatbron/under bron, nästan en stickande känsla. Han har vid upprepade tillfällen varit hos sin tandläkare som slipat på implantatbron, men patienten tror att det kommer från undersidan och tandläkaren envisas att det inte borde vara bron alls. Han har däremot inga besvär med tuggning, gapning och tal, det enda är smärta/huvudvärk. Han kan inte erinra sig om andra parafunktioner mer än tandgnissling. CT av skallen är ua. Patientfall LJ Status: Patienten är en man med en öppen kommunikation och berättar gärna om sina resor och sin ungdom, han har en normal kroppsbyggnad och god hållning. Han har ett lätt påverkat allmäntillstånd med en trötthet som syns i ansiktet och ett besvärat ansiktsuttryck, men en god sinnesstämning. Ansiktsformen är normal, inga asymmetrier. Betthöjden misstänks för låg då läpparna pressas ihop och veckar sig något vid slutning av munnen. Har glasögon. Käkleder palperas ua Muskulaturen har enstaka lätt palpationsömma punkter på höger sida vilka strålar in till området kring regio 15. Pterygoideus lateralis och temporalis fäste på hö sida är starkt palpationsömma. Dessutom generellt sett hög muskeltonus. Normal gapförmåga (50 mm) utan smärta Normala artikulationsrörelser (9 mm i alla riktningar) utan smärta Ocklusion: IP: RP: 14, 24. Ingen registrerbar glidning RP IP Attrition grad 2 på kvarvarande intakta tänder Patientfall LJ Röntgen panorama och lateral käkledspanorama På panorama: Käkben är ua, kvarvarande tänder ua, vid fixtur regio 13 är 3 gängor blottade likaså regio 23, 24. Marginala benkanten sänkt några mm. På lateral käkledspanorama: Kondylerna är ua och når fram till tuberkelns eminens bilateralt

26 Patientfall LJ Patientfall LJ Terapiplan: Information samt instruktion avslappning Plan bettskena uk varför? Diagnostisk blockad i området kring regio 15, eventuell urslipning under bro varför? Vid behov avlägsnande av implantatbro och åter användning av befintlig helprotes varför? Terapiplan: Information samt instruktion avslappning Plan bettskena uk varför? Diagnostisk Patienten har blockad hög muskeltonus i området kring och refererad regio 15, eventuell smärta från urslipning masseter då intensiteten under bro varför? ökar vid palpation av masseters buk och profunda I Vid sonderande behov avlägsnande syfte görs av en implantatbro bettskena och i underkäken åter användning för att av få så befintlig många kontakter helprotes som varför? möjligt med målsättningen att avlasta muskulaturen och om möjligt minska huvudvärksintensiteten och frekvensen Dessutom erbjuder bettskenan en betthöjning som kompenserar för den låga betthöjden Patientfall LJ Patientfall LJ Terapiplan: Information samt instruktion avslappning Plan bettskena uk varför? Diagnostisk Sonderande blockad anestesi i området läggas i regio kring 15 regio 15, eventuell urslipning under bro varför? Vid behov Om detta avlägsnande har effekt av kan implantatbro vidare avlastning och åter av användning bro/under bro av komma i åtanke befintlig helprotes varför? Terapiplan: Information samt instruktion avslappning Plan bettskena uk varför? Diagnostisk Bron kan komma blockad att i avlägsnas området kring med tanke regio 15, på att eventuell om passformen urslipning inte under är optimal bro kan varför? en spänning mellan fixturerna föreligga vilken i så fall Vid skulle behov kunna avlägsnande förklara problematiken av implantatbro och åter användning av befintlig i vanlig helprotes brokonstruktion varför? är det spänning mellan tandrötterna

27 Patientfall LJ Epikris en konstruktion flera besvär: Patienten är en man som fick en implantatbro i ök efter flera års användning av helprotes. Därefter hade han av komplikationer och smärta som yttrade sig som huggande huvudvärk som påverkade det dagliga livet. Inslipning Vid en protetisk ersättning är det viktigt att kontrollera att det finns en fysiologisk rörlighet runt IP kontakten Vid utredningen förelåg misstanke om ett engagemang av implantatbron men behandlingen inriktades initialt på att avlasta muskulatur och käkleder ifall dessa bidrog till huvudvärksproblematiken, samtidigt som den höjde den till synes låga betthöjden Då denna behandling inte hjälpte gick vi vidare med diagnostiska blockader vilka hade god effekt i området kring hö sidas sadel på implantatbron vilket ledde till avlägsnande av implantatbron Ska vara 1 mm Detta dröjde då ordinarie tandläkare inte önskade avlägsna denna men när detta gjordes blev patienten helt symptomfri, vilket tyder att spänningar/bristande passform i konstruktionen torde vara orsaken till patientens besvär Vid jämförelse med patientens protes tycktes dessutom betthöjden varit för låg på implantatbron vilket ytterligare kan ha förvärrat tillståndet annars föreligger risk för ett låst bett vilket ökar risken för TMD Vidare så tryckte sadeln på höger sida av implantatbron mot slemhinnan som fick en hyperestesi vilket också kan ha bidragit till hans huvudvärksproblematik Med tanke på att huvudvärksproblematiken försvunnit och att durationen av smärtfrihet varit över 5 månader bedöms långtidsprognosen som god Inslipning Tankar/tips vid kontroll av ocklusion och inslipning Slipa alltid på lagning alt protetisk ersättning (eller skicka tillbaka) ej på intakt tand Om kronan är för hög så titta på preparationen Är tillräckligt mycket substans avverkad så att det finns plats för material? Var indexet rätt? Har protetiska ersättningen gått helt på plats? Slipa längs med krista triangularis; kuspens sluttning (om inte det just är toppen som tar i) ej på toppen Inslipning i fronten Detta är mycket viktigt i fronten vid tuberkeln annars ökar risken för TMD interferensen gör att: 1) mandibeln pressas bakåt 2) kondylen trycks bakåt i sin fossa ökad belastning ogynnsamt för vävnaden

28 Referenslitteratur Referenslitteratur Sidorna 59 69, , Sidorna 58 79, 85 94, Sidorna 17 69, I princip ingen ocklusion, men mycket bra bok