1. Förord A. Syftet med utbildningsboken B. Några ord från Svensk Njurmedicinsk Förening. 3. Målbeskrivning för specialiseringstjänstgöringen

Transkript

1 INNEHÅLL 1. Förord A. Syftet med utbildningsboken B. Några ord från Svensk Njurmedicinsk Förening 2. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkares specialiseringstjänstgöring 3. Målbeskrivning för specialiseringstjänstgöringen 4. Övergripande utbildningsplan 5. Utbildning i etik, ledarskap, förebyggande arbete m m 6. Individuellt tjänstgöringsprogram och checklistor 7. Handledning 8. Arbetsrättsliga bestämmelser 9. Ansökan om specialistkompetens 10. Kvalitetsutveckling A. Inspektion av kliniken B. Frivillig examination 11. Fortbildning 12. Forskarutbildning 13. Information från Svensk Njurmedicinsk Förening A. Allmän information B. Specialitetens ställning internationellt 14. Information in English 15. Information från Sv. Läkaresällskapet och Sv. läkarförbund 16. Adresser och beställningsblankett 17. Plats för eget material

2 Några ord från Svensk Njurmedicinsk Förening Denna utbildningsbok har utarbetats av Svensk Njurmedicinsk Förening. Den ersätter tjänstgöringsboken för specialistutbildning i njurmedicin från Den vänder sig främst till den blivande specialisten i njurmedicin. Den avser att ge en beskrivning i specialiteten njurmedicin och att vara ett arbetsredskap i den medicinska vardagen. Den första delen är övergripande målsättning vilket är ett dokument som fastställts av Socialstyrelsen för lång tid framåt. Den innehåller grundläggande värderingar och utbildningens huvudsakliga inriktning. Den andra delen preciserade delmål utgör en relativt detaljerad beskrivning av de kunskaper och färdigheter som den blivande specialisten i njurmedicin skall tillägna sig. Dessa mål fastställs också av Socialstyrelsen men kan lättare ändras i takt med nya medicinska rön och organisatoriska förändringar. I detta avsnitt kan den blivande specialisten få en god uppfattning om specialitetens innehåll och den förväntade medicinska kompetensen. Den tredje delen övergripande utbildningsplan visar hur den kliniska utbildningen bör utformas och den förväntade utbildningstiden. Utbildningsboken bör vara ett underlag för lokala och individuella tjänstgöringsprogram. Den skall också utgöra ett stöd i diskussion med verksamhetschef, studierektor och handledare vid de njurmedicinska klinikerna och klinikerna för sidoutbildning. KAPITEL 1:3

3 3 Målbeskrivning för specialiseringstjänstgöringen Enligt behörighetsförordningen (se kapitel 2:4) skall Socialstyrelsen meddela föreskrifter om vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som skall gälla för varje specialistkompetens (målbeskrivningar). Nedan följer Socialstyrelsens målbeskrivning för medicinska njursjukdomar. Övergripande målbeskrivning Profil och verksamhetsfält Njurmedicin är en invärtesmedicinsk specialitet som innefattar utredning och behandling av akuta och kroniska njurmedicinska tillstånd. Dialysbehandling samt medicinsk behandling vid njurtransplantation är centrala delar av verksamheten. Verksamhetsfältet omfattar patienter med primära och sekundära njursjukdomar samt omhändertagandet av akut och kronisk njurinsufficiens. Dialysbehandling och annan extrakorporeal behandling utföres på avdelningar med speciell teknisk utrustning. Diabetes och hypertoni leder ofta till njurinsufficiens. Denna utveckling kan motverkas genom ett gott omhändertagande. Njurinsufficiens leder till allvarliga komplikationer från flera organsystem. Att förebygga detta är en viktig uppgift för njurmedicin. Utredning och förberedelse inför njurtransplantation samt omhändertagande i efterförloppet är en viktig njurmedicinsk angelägenhet. Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet Njurmedicin har ett utvecklat samarbete med andra invärtesmedicinska specialiteter och med primärvården. Nära samverkan med verksamhet inom intensivvård och transplantationskirurgi är av stor betydelse. Den blivande specialisten måste därför ha god kännedom om dessa vårdinsatser och kunna samverka med dem. Njursjukvården är en specialitet med många kroniska fall, ofta med varierande förlopp avseende arbetsförmåga. I synnerhet den aktiva uremivården ställer stora krav på samverkan med rehabiliteringskliniker och övriga samhällsresurser. KAPITEL 3:1

4 Den ställer också krav på individuella lösningar av försäkringsfrågor och hemsjukvård. Med hänsyn till att framför allt dialysverksamheten bygger på samarbete med annan personal måste en blivande specialist i medicinska njursjukdomar ha ingående kännedom om deras kompetensområden för att kunna samordna vårdplaneringen för den enskilde patienten. Kunskaper, färdigheter och förhållningssätt Specialiteten omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handläggning av vuxna patienter med medicinska njursjukdomar. Den färdige specialisten skall behärska olika behandlingsformer vid akut och kronisk njurinsufficiens. En väsentlig del av den njurmedicinska specialistens verksamhet är omhändertagande av patienter med kronisk njurinsufficiens. I många fall innebär detta långvarig kontakt med patient och anhörig, kanske under decennier. Den aktiva uremivården är för dessa patienter en definitiv behandling intill livets slut. Detta ställer särskilda krav på bl a etiska värderingar och förhållningssätt gentemot patienter och anhöriga. Vissa medicinska njursjukdomar kan härledas till högt blodtryck, diabetes mellitus och andra aterosklerosbefrämjande orsaker. Den blivande specialisten skall därför kunna informera patienter och anhöriga om kända riskfaktorer för njursjukdomar samt föreslå åtgärder och stöd för att minska dessa. Den blivande specialisten måste ha god kunskap om de miljöfaktorer som innebär risk för utvecklande av njursjukdom och skall kunna deltaga i informationsverksamhet vid behov. Specialisten bör likaledes ha kunskaper för att kunna biträda vid medicinska katastrofer, t ex förgiftningar och andra situationer med risk för utvecklande av akut njurinsufficiens. Under specialiseringstjänstgöringen skall den blivande specialisten vidare träna sin förmåga att fatta självständiga och välgrundade beslut i frågor av medicinsk-etisk natur förvärva kunskaper om övergripande sjukvårdspolitiska mål och prioriteringar beredas tillfälle att delta i klinikens verksamhetsplanering och ekonomiupp följning samt i arbete med produktionskontroll och kvalitetsutveckling förvärva kunskaper och insikter i läkarens arbetsledarroll uppmuntras att ta del i forsknings- och utvecklingsarbete samt utveckla sin förmåga att kritiskt granska resultaten av olika metoder och tekniker fördjupa sina kunskaper om möjligheterna att förebygga sjukdom och skada, samt delta i individuellt och generellt förebyggande arbete träna sin pedagogiska förmåga genom att delta i undervisning och handledning av olika personalkategorier. KAPITEL 3:2

5 Gemensam kunskapsbas De invärtesmedicinska specialiteterna har en gemensam kunskapsbas. Detta innebär att vissa kunskaper och färdigheter måste innehas av samtliga specialister inom gruppen (se preciserade delmål). Diagnostik och behandling av hjärtsjukdomar utgör en viktig del av denna bas. Till den gemensamma kunskapsbasen hör också ett antal metoder och tekniker som används mer allmänt och som alla måste behärska. Varje invärtesmedicinsk specialist måste t ex självständigt kunna utföra ven-, artär- och lumbalpunktion. Det är också nödvändigt att specialisten kan göra pleuratappning, registrera EKG samt utföra orotrakeal intubation och defibrillering. Specialisten måste vidare på egen hand kunna tolka och bedöma EKG, spirometri och arbetsprov. Samtliga invärtesmedicinska specialister måste också ha förmågan att kunna riskvärdera olika medicinska undersökningsmetoder såsom röntgen, angiografier och isotopundersökningar. De måste vidare ha god kännedom om olika läkemedel, med deras effekter och biverkningar, samt ha kunskap om adekvata vårdnivåer för internmedicinska patienter. Sidoutbildning Utöver den sidoutbildning som ligger inom den gemensamma basen ovan måste specialisten i medicinska njursjukdomar också ha kunskaper om och erfarenheter från urologisk verksamhet och njurtransplantation. Sidoutbildning inom urologi och transplantationsmedicin är därför nödvändig. Teoretisk utbildning Parallellt med den kliniska tjänstgöringen skall teoretiska studier bedrivas, likaså skall deltagande i kompletterande utbildning i form av kurser, konferenser etc ingå. ST-läkaren skall i samråd med handledaren planlägga litteraturstudier och kursdeltagande som kan påskynda kompetensutvecklingen samt ge kunskaper och färdigheter, som kan vara svåra att förvärva inom ramen för tjänstgöringen. Kvalitetssäkring Målbeskrivningen skall tjäna som vägledning för den läkare som avser att specialisera sig inom ämnesområdet. Den skall vidare utgöra grunden för ett individuellt tjänstgöringsprogram, som skall utformas i samråd mellan ST-läkare och handledare så snart som möjligt efter anställningen. Specialiseringstjänstgöringen skall ske under handledning och det är verksamhetschefens och handledarens ansvar att tillsammans med ST-läkaren planera tjänstgöring och utbildning så att specialistkompetens uppnås inom den tid som anges i författningen. Det är också verksamhetschefens ansvar att tillse att ST-läkaren erhåller den sidoutbildning som målbeskrivningen föreskriver och att komplette- KAPITEL 3:3

6 rande utbildning/tjänstgöring tillhandahålls i de fall kunskapsbehovet inte kan tillgodoses inom den ordinarie verksamheten. Handledaren skall tillse att sidoutbildningen utformas så att målbeskrivningens krav tillgodoses och att god och regelbunden kontakt etableras med sidoutbildande enheters handledare och med eventuell studierektor. ST-läkarens kompetensutveckling skall fortlöpande kontrolleras och stämmas av gentemot det individuella tjänstgöringsprogrammet; en lämplig form för detta är regelbundna utvecklingssamtal. KAPITEL 3:4

7 Preciserade delmål Gemensamt för de invärtesmedicinska specialiteterna Specialisten skall självständigt kunna handlägga/utföra Hjärtsjukdomar - hjärt-lungräddning (HLR) - hjärtinfarkt - arytmier - hjärtinsufficiens - symtomatisk behandling och utredning av koronar kärlsjukdom Kärlsjukdomar - ventrombos - lungemboli - akuta cerebrovaskulära tillstånd - akuta inflammatoriska kärlsjukdomar - perifer arteriell insufficiens - hypertoni - venös insufficiens Endokrina och metaboliska sjukdomar - hyper- och hypoglykemi - hyper- och hypotyreos - hypo- och hyperkalcemi - diabetes mellitus typ 1 och 2 Mag-tarmkanalens sjukdomar - diarré/obstipation - funktionella mag-tarmrubbningar - underhållsbehandling av inflammatorisk tarmsjukdom - ikterusutredning Infektionssjukdomar - högfebrila tillstånd - septikemi - meningit - urinvägsinfektioner - pneumoni - kroniska och recidiverande urinvägsinfektioner Neurologiska sjukdomar - kramptillstånd - huvudvärk - medvetslöshet - yrsel KAPITEL 3:5

8 Förgiftningar/olyckor - kemiska förgiftningar inkl läkemedel Blodsjukdomar - anemiutredning Lungsjukdomar - asthma bronchiale - respiratorisk insufficiens - obstruktiv lungsjukdom - kronisk bronkit Njursjukdomar - anuri och akut njurinsufficiens - hematuri - proteinuri Maligna sjukdomar - diagnostik av tumörsjukdomar Reumatiska sjukdomar - akuta och kroniska mono/polyartriter - reumatiska systemsjukdomar Inom medicinska njursjukdomar A. Specialisten skall självständigt kunna handlägga/utföra Akut njurinsufficiens - diagnostik och handläggning av akut njurinsufficiens och dess komplikationer - konservativ behandling av akut njurinsufficiens - indikationer för och genomförande av dialys i olika former vid akut njurinsufficiens som hemodialys (HD), peritonealdialys (PD), kontinuerlig hemofiltration ex (CAVH, CAVHD, CVVHD) - klinik och diagnostik vid olika former av glomerulonefrit - klinik, diagnostik och behandling vid infektioner i njurar och nedre urinvägar - klinik, diagnostik och behandling vid diabetesnefropati och vid polycystisk njursjukdom - omhändertagande av patient med svår hypertoni - utredning av hematuri - diagnostik och handläggning av postrenala hinder KAPITEL 3:6

9 Kronisk njurinsufficiens - klinisk och laboratoriemässig diagnostik samt vätske- och elektrolytbalans vid njurinsufficiens - konservativ behandling vid njurinsufficiens inkl kostbehandling - bedömning av uremigrad och behov av aktiv uremivård - läkemedelsbehandling vid njurinsufficiens - åtgärder för att motverka progress av kronisk njurinsufficiens - förebyggande åtgärder mot långtidskomplikationer vid kronisk njurinsufficiens Dialys - principer för dialys och hemofiltration - hemodialys: indikationer och komplikationer, praktisk färdighet för att kunna genomföra rutindialys samt skapa tillgång till blodbanan för akut dialys - säkerhetsfunktioner hos dialysutrustning - peritonealdialys: principer, indikationer och praktiskt genomförande - PD-komplikationer (peritonitbehandling) Njurtransplantation - akuta medicinska komplikationer efter njurtransplantation - principer för immunosuppressiv behandling vid njurtransplantation Fysiologi och diagnostik - njurarnas och urinvägarnas normala morfologi och funktion - principer för bestämning av glomerulär filtration och koncentrationsförmåga - bestämning av residualurin - metoder för urinanalys - principer och indikationer för urografi, renal angiografi, ultraljudsundersök ning, datortomografi, retrograd pyelografi och miktionsuretrocystografi (MUCG) - indikationer och kontraindikationer för njurbiopsi, handlägga komplikationer till njurbiopsi - klinisk användning av metoder för bakterieuridiagnostik (odling, kemiska metoder) - bedömning av urinsediment B. Specialisten skall ha god kännedom om viss och erfarenhet av handläggning/ utförandet av Akut njurinsufficiens - patofysiologi vid olika former av akut njurinsufficiens - klassifikationer av glomerulonefritsjukdomar, behandling av olika former av glomerulonefrit, differentialdiagnos vid nefrotiskt syndrom KAPITEL 3:7

10 - klinik, diagnostik och behandling vid systemsjukdomar med njurengagemang - klinik, diagnostik och behandling vid icke-infektiös interstitiell nefropati av t ex toxisk och allergisk genes - diabetesnefropatins naturalförlopp, särskilda hänsynstagande vid bedömning av diabetiker inför aktiv uremivård - missbildningar i njurar och urinvägar - diagnostik och behandling av renal och neovaskulär hypertoni - klinik och diagnostik av nephropathia epidemica Kronisk njurinsufficiens - uremins patofysiologi - principer för dietistarbete och nutritionsbedömning Dialys - val av dialysform, rådgivning till patienter, socialmedicinskt omhänderta gande av kroniska dialyspatienter - olika former för tillgång till blodbanan - medicinsk-tekniska säkerhetsfrågor vid HD, säkerhetsbestämmelser, hygieniska föreskrifter för dialysverksamhet och skydd mot blodsmitta. Hantering av dialysvätskor och krav på dialysvattnets kvalitet - principer för träning och uppföljning av patienter med olika former av peritonealdialys, kateterinläggning för PD - principer, indikationer och genomförande av hemoperfusion och plasmaferes Njurtransplantation - utredning av patient inför transplantation, basala kunskaper i transplantationsimmunologi - diagnostik och behandling av medicinska långtidskomplikationer efter transplantation Fysiologi och diagnostik - hemodynamik, glomerulär funktion, tubulär funktion, njurarnas metabola och endokrina funktioner, funktionspåverkan vid sjukdom - klinisk användning av diagnostiska isotopmetoder - utförande av njurbiopsi, principer för bedömning av njurbiopsi Urologiska sjukdomar - principer för diagnostik och behandling vid urologiska sjukdomar (tumörer, avflödesrubbningar, vesikoureteral reflux) - urindeviation Njurstenssjukdom - principer för utredning och medicinsk behandling av recidiverande njurstenssjukdom KAPITEL 3:8

11 Obstetriska och gynekologiska sjukdomar - klinik och behandling vid graviditetstoxikos med njurengagemang - klinik och behandling vid urinvägsinfektioner under graviditet C. Specialisten skall ha närvarit vid eller ha teoretisk kunskap om Akut njurinsufficiens - experimentella modeller för akut njurinsufficiens - patogena faktorer för glomerulonefrit, experimentella modeller för glomerulonefrit - faktorer som befrämjar eller motverkar infektioner i urinvägarna - mindre vanliga ärftliga njursjukdomar (nefronoftis, Alports syndrom) - genetisk rådgivning Kronisk njurinsufficiens - experimentella modeller för kronisk njurinsufficiens Dialys - modeller för dialyskinetik - teknik för vattenrening, biokompatibilitet hos dialysutrustning - organisation, arbetsledning och drift av dialysavdelning - peritoneums fysiologi Njurtransplantation - operativ teknik vid njurtransplantation - lagar och förordningar som reglerar transplantationsverksamhet Fysiologi och diagnostik - experimentell njurfysiologi (modeller och metoder, t ex mikropunktion) - metoder för urodynamisk undersökning - diagnostik vid tubulära sjukdomar - nya metoder för morfologisk diagnostik (MRT etc) - patologisk-anatomiska tekniker för njurdiagnostik (ljusmikroskopi, immunhistokemi, elektronmikroskopi, molekylärbiologiska metoder) - njurarnas roll för blodtrycksregleringen Urologiska sjukdomar - inkontinensbehandling - impotensutredning och behandling - kirurgisk behandling av njurstenssjukdom och stötvågsbehandling av njurstenssjukdom KAPITEL 3:9

12 Urologiska sjukdomar - inkontinensbehandling - impotensutredning och behandling - kirurgisk behandling av njurstenssjukdom och stötvågsbehandling av njurstenssjukdom Pedriatisk njurmedicin - medfödda missbildningar, metaboliska sjukdomar med njurengagemang, UVI i barnaåren med konsekvenser i vuxen ålder, nefrotiskt syndrom hos barn, omhändertagande av uremiska barn Epidemiologi, statistik och ekonomi - Kännedom om olika register för redovisning av njursjukvård KAPITEL 3:10

13 4 Övergripande utbildningsplan Specialitetens rekommendationer om hur målbeskrivningen kan uppfyllas Vid specialistutbildningens påbörjan fastställes en individuell studieplan i form av en överenskommelse mellan ST-läkaren och arbetsgivaren (verksamhetschefen) där parternas skyldigheter och rättigheter regleras. Utbildningsplanen skall tillställas och godkännas av studierektor i Svensk Njurmedicinsk Förening. Tjänstgöringsbok = utbildningsbok. Utbildningens genomförande dokumenteras i denna utbildningsbok. Huvudutbildning Totalt omfattar utbildningen minst 5 års heltidstjänstgöring varav ca 3 år görs inom huvud-specialiteten (nefrologi) och benämns huvudutbildning. 1½ års allmän invärtesmedicin varav minimum 6 månader kardiologitjänstgöring bör ingå. Inom nefrologitjänstgöringen bör 1 år vara tjänst på dialysavdelning, 1 år tjänst på njurmedicinsk vårdavdelning och resterande tid bör också innehålla tjänstgöring på enhet för CAPD samt också sidoutbildning där minst 3 månaders transplantationskirurgi ingår. Nefrologitjänstgöring bör fullgöras på njurmedicinsk enhet där omfattande och allsidig verksamhet förekommer av såväl dialys som utredningskaraktär. Detta förutsätter i regel tjänstgöring på läns- och/eller regionsjukhus. Systematisk undervisning 6 SK-kurser ( s k specialistutbildningskurser eller likvärdiga alternativ som förbereds med särskild kurslitteratur och avslutas med skriftlig examination) bör ingå för att uppnå specialiteten njurmedicin. Det bör finnas möjlighet att gå 1-2 kurser per år. KAPITEL 4:1

14 De rekommenderade kurserna inom ämnet njurmedicin är: 1. Dialyskurs 2. Glomerulonefritkurs 3. Uremi och kronisk njurinsufficiens 4. Njurtransplantationskurs Därutöver rekommenderas deltagande i av SNF anordnade eller rekommenderade grund- och/eller post graduatekurser. Handledning Specialistkompetent, erfaren kollega på kliniken/avdelningen utses som personlig handledare. Denne skall vid regelbundet återkommande sammankomster träffa STläkaren för samtal och analys av genomgången utbildning i förhållande till uppsatta mål. Det åligger handledaren att i samråd med ST-läkaren och schemaläggaren planera den fortsatta utbildningen. Träff med handledaren bör genomföras åtminstone månatligen. Handledaren bör om möjligt ha speciell handledarutbildning. Uppföljning Efter 6 månaders tjänstgöring skall ST-läkaren och klinikchefen har en genomgång (s k planerings- och utvecklingssamtal) där förutom en värdering av den genomförda delen av utbildningen även en bedömning av framtidsutsikterna sker. Härvid kan vid behov ST-läkaren avrådas från fortsättning inom specialiteten. Dylika samtal skall även fortsättningsvis genom-föras. Sidoutbildning Syfte: att ge ökade kunskaper och färdigheter i diagnostik och behandling inom aktuellt ämnesområde att ge specialkunskaper anpassade till moderklinikens behov. Därvid skall särskild hänsyn tas till den medicinska utvecklingen inom den egna och angränsande specialiteter att ge ökad förståelse för andra specialiteters verksamhet och synsätt och därmed ökade möjligheter för friktionsfritt samarbete. Handledare på moderkliniken följer sidoutbildningens kvalitet genom regelbunden kontakt med ST-läkaren. Efter avslutad sidoutbildning skall handledaren/instruktören vid sidoutbildande klinik verifiera i vilken utsträckning målen uppfyllts. KAPITEL 4:2

15 Förväntningar på utbildande enhet Utbildningen skall bedrivas vid klinik som har omfattande njurmedicinsk vård- och utredningsenhet och där allsidig dialysverksamhet inkluderande såväl hemo- som peritonealdialys bedrivs. Enheten skall ledas av en kvalificerad njurmedicinsk specialist med ansvar för organisationen av den medicinska verksamheten och undervisningen. För att kunna ge kontinuerlig utbildning bör minst två njurmedicinska specialister finnas vid enhet som skall bedriva ST-utbildning. Sjukhuset skall vara ett akutsjukhus. Kliniken skall i sin organisation, verksamhet och utrustning ge förutsättningar för att målen i utbildningsprogrammet uppfylls, bl a i form av organiserad utbildning. För att förverkliga detta föreslås att avdelningsansvarig överläkare ur utbildningsprogrammet extraherar de moment som tjänstgöringen vid avdelningen erbjuder i träning och utifrån dessa moment skapar en avdelningsanknuten studieplan. (Ex njurmedicinsk vårdavdelning, dialysavdelning, CAPD-enhet). Kliniken skall genom sidoutbildning inom andra specialiteter samt kompletterande utbildning i form av internutbildning eller annan kursverksamhet tillse att målen i utbildningsprogrammet uppfylls. Kliniken skall ha ett bibliotek med basal referenslitteratur samt övrig modern njurmedicinsk referenslitteratur. Ett lämpligt urval av tidskrifter inom njurmedicinsk verksamhet skall också finnas. Kliniken bör förfoga över ett konferensrum. Kliniken skall regelbundet avsätta tid för utbildningsaktiviteter för läkare under specialistutbildning. Kliniken skall ha en regelbundet organiserad intern- och vidareutbildning för klinikens läkare. Läkare under specialistutbildning bör aktivt delta vid dessa utbildningstillfällen liksom medverka i underställld personals vidareutbildning. KAPITEL 4:3

16 6 Individuellt tjänstgöringsprogram och checklistor Utbildnings-/ tjänstgöringsprogram För Fastställd den Handledare (år-mån-dag) Studierektor Verksamhetschef Klinik Specialisttjänstgöringen påbörjad den (år-mån-dag) Nedanstående övergripande plan är utgormad i samråd med ST-läkaren, handledaren och studierektorn/verksamhetschefen. KAPITEL 6:1

17 Riktlinjer för: År 1 År 2 År 3 År 4 År 5 År 6 KAPITEL 6:3

18 Genomgångna kurser/möten/konferenser Datum Kursens titel Kursgivare och ort KAPITEL 6:5

19 Vetenskapliga meriter Föredrag, posters, publicerade artiklar, forsknings- och utvecklingsarbete Administrativa uppdrag Omfattning, tidpunkt, typ av uppdrag KAPITEL 6:7

20 Pedagogiska meriter Meddelad undervisning. Typ och omfattning samt eventuell utvärdering Seminariearbeten/föreläsningar Ämne, tidpunkt, typ av auditorium KAPITEL 6:9

21 Av handledare rekommenderad litteratur KAPITEL 6:11

22 Minnesanteckningar från personliga handledningssamtal Minnesanteckningar för gemensamt av handledare och ST-läkare. Datum samt signering vid varje tillfälle anteckningar görs. KAPITEL 6:13

23 Reviderat utbildningsprogram KAPITEL 6:15

24 7 Handledning Läkarförbundet har nyligen tagit fram en skrift som beskriver handledarsituationen under läkares vidareutbildning. Allmänna synpunkter som reglering, förutsättningar, syfte m m tas upp. Texten bifogas här. Avslutningsvis ger specialiteten sina rekommendationer för handledning. KAPITEL 7:1

25 Specialitetens rekommendationer Den utbildande kliniken är skyldig att ge ST-läkaren handledning under sin specialisttjänst-göring (3 i Behörighetsförordningen). Det yttersta ansvaret för erforderlig handledning är en del av det allmänna arbetsledaransvaret och ledningsansvaret för ansvarig verksamhetschef. Denne kan själv svara för eller delegera den kompletta handledningen av ST-läkaren. Handledaren ska ha en relevant specialistkompetens och ha den pedagogiska färdighet som krävs för att vara en bra handledare. Hur handledaransvaret och hand-ledarutbildningen utformas i det enskilda fallet blir beroende av klinikens lokala förhållanden. Den ansvarige handledaren skall stödja ST-läkaren i dennes komptensutveckling och kontrollera att läkaren tillägnar sig de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som anges i målbeskrivningen. Detta bör ske bl a genom regelbundna handledarsamtal, vid tjänstgöringens början, efter några månader och sedan 4-6 gånger per år. Dessa handledarsamtal bör vara schemalagda lång tid i förväg och ske utan yttre störningar. Uppdraget som handledare innebär ett stort ansvarstagande men också en möjlighet till egen utveckling. Ett gott handledarskap bör därför vara meriterande. Handledare bör också få egen utbildning och möjlighet att utveckla sin handledarroll genom klinikens försorg. Handledare skall tillsammans med verksamhetschef verka för att läkare under utbildning får genomgå tjänstgöring vid annan enhet, få anvisning om litteratur, projektarbete och successivt dokumentera sina erfarenheter under utbildningen. Studierektor vid respektive sjukhus har en central roll för att ST-utbildningens intentioner i målbeskrivningen kan förverkligas. Den viktigaste uppgiften är att samordna utbildningen, skapa möjlighet till tjänstgöring inom kliniks olika avdelningar, på andra kliniker och sjukhus samt att bevaka att ett adekvat kursutbyte och litteratur finns tillgängliga. Studierektorn skall tillsammans med handledaren bevaka att ST-läkaren får en allsidig utbildning med hög kvalitet. KAPITEL 7:11

26 10 Kvalitetsutveckling A. Inspektion av kliniken (SPUR) För att upprätthålla en specialistutbildning av hög kvalitet måste klinikerna/ vårdcentralerna ha de resurser som behövs för att kunna erbjuda underläkarna den handledning och det stöd som utbildning under tjänstgöring kräver. Läkarförbundets och Läkaresällskapets stiftelse för utbildningskvalitet (SPURstiftelsen) bedriver en verksamhet för fortlöpande inventering/inspektion av kliniker och vårdcentraler. Inspektionerna, som genomförs med hjälp av specialitetsföreningarna, går till så att en enkät först sänds till chefsöverläkare och legitimerade underläkare vid de berörda klinikerna. Här ställs bl a frågor om patientunderlag, verksamhetens karaktär, läkarstabens sammansättning, tjänstgöringsprogram, handledning, kursverksamhet, lokaler, bibliotek och teknisk utrustning. Uppgifterna kompletteras sedan vid ett personligt besök av en eller flera "inspektörer", som har utsetts av respektive specialitetsförening. Inspektörena är erfarna läkare med hög klinisk och vetenskaplig kompetens inom specialiteten. De är också väl insatta i vidareutbildningsfrågor. Resultatet av genomförda inspektioner redovisas i Läkartidningen och kan också rekvireras från SPUR-kansliet se adresslista kapitel 16. KAPITEL 10:1

27 B. Frivillig examination Utformning Svensk Njurmedicinsk Förening genomför en frivillig specialistexamen i medicinska njursjukdomar. Examinationsbevis utfärdas av Svenska Läkaresällskapet. Avsikten med examen är att dokumentera att vederbörande läkare har en hög kunskapsoch färdighetsnivå av internationell standard. Examination För att erhålla SNFs examinationsbevis i njurmedicin krävs godkänd skriftlig och muntlig examination. Hur examination annonseras: Specialistexamen arrangeras regelbundet med månaders intervall. Examinationen annonseras i Läkartidningen samt via studierektor i SNF till ST-läkare som skickat in utbildningsplan KAPITEL 10:2

28 Fortbildning inom specialiteten Fortbildning efter specialistutbildning innebär ett livslångt lärande för att utveckla kvalitet i sin läkargärning. Det är en läkares skyldighet att kontinuerligt fortbilda sig för att bibehålla kompetensen som specialist. Väsentligen är det läkaren själv som ansvarar för sin fortbildning. Arbetsgivaren har härvid ansvaret för att praktiska och ekonomiska förutsättningar finnes medan det är professionens ansvar att se till att den fortbildning som erbjuds är ändamålsenlig och håller hög kvalitet. Inom specialiteten njurmedicin spelar specialistföreningen Svensk Njurmedicinsk Förening en viktig roll genom att initiera, organisera och samordna fortbildningen. Inom föreningen utgör utbildningsutskottet ett centralt organ gällande utbildningsfrågor (Alvestrand, Attman, Weiss och Westberg). Svensk Njurmedicinsk Förening arrangerar årligen: Vårmöte med olika former av fortbildningsaktiviteter såsom vidareutbildningsföredrag, symposier, minisymposier, fria föredrag samt posterpresentationer. Vartannat år arrangeras detta vårmöte tillsammans med Svensk Dialyssjuksköterskeförening. Vartannat år är mötet gemensamt med de övriga nordiska ländernas specialistföreningar i njurmedicin. Under Medicinska Riksstämman är fredagen njurmedicins dag med program punkter som gemensamma symposier, inbjudna föreläsare samt fria föredrag. Dessutom sker här årsmöte för SNjF. I samband med detta årsmöte delas reseoch forskningsstipender från föreningens fonder ut. Svensk Njurmedicinsk Förening arrangerar dessutom post graduatekurser inom olika ämnesområden, ofta samarrangemang med sponsor. Som medlem i Svensk Njurmedicinsk Förening får man förutom information om dessa arrangemang också en lista över internationella kongresser och möten av betydelse för vidare-utbildning inom specialiteten. Bland dessa kan nämnas de årligen förekommande vidareutbildningsmötena i EDTA (European Dialysis and Transplant Association). I USA motsvaras denna kongress av en årligen arrangerad kongress av ASN (American Society of Nephrology). International Society of Nephrology (ISN) arrangerar dessutom vartannat år en kongress i njurmedicin. KAPITEL 11:3

29 13 Information från Svensk Njurmedicinsk Förening A. Allmän information Välkommen bland njurmedicinarna, och välkommen till Svensk Njurmedicinsk Förening (SNjF). Njurmedicin är en tämligen liten specialitet. De flesta känner varandra, och nästan alla är med i SNjF redan under specialistutbildningen. Många andra med intresse för nefrologi är också med, t.ex. njurfysiologer, internmedicinare med nefrologisk profilering och anställda vid dialys- och läkemedelsföretag. Föreningens uppgift är att bidra till utvecklingen av njurmedicinen i Sverige, vetenskapligt, organisatoriskt och beträffande utbildning, men också genom att bevaka att tillräckliga resurser för njursjukvården finns i hela landet. Uremivården är resurskrävande, och när sjukvårdens ekonomi har svårigheter är det angeläget att njurmedicinarna försvarar kvaliteten och omfattningen av verksamheten. SNjF kan här vara ett stöd. De uppgifter som samlas in regelbundet av föreningens uremiregister, Svenskt register för aktiv uremivård, är värdefulla i detta arbete. Föreningen har också till uppgift att se till att utbildningen av specialister håller en god klass. SNjF har därför deltagit i utarbetandet av målbeskrivningen i denna bok. Om du tycker att den utbildning du får brister i något avseende, och din handledare inte kan hjälpa dig, kan du diskutera detta med SNjF, t.ex. medlemmar i styrelsen utbildningsutskott. Det är viktigt att du under din specilistutbildning får gå de SK-kurser som är viktigast för din utbildning. SNjF anser att nedanståend SK-kurser bör ha genomgåtts av varje njurmedicinare innan specialistutbildningen godkännes, eftersom det är mycket svårt att skaffa sig motsvarande kunskaper utan kurser: Uremi, kronisk njurinsufficiens. Glomerulonefrit Dialys Transplantationsmedicin KAPITEL 13:1

30 Kan inte detta ordnas, bör du gå motsvarande kurser utomlands. Utmärkta kurser finns i England och USA. SNjF anordnar också i viss omfattning kurser med likartad inriktning i samarbete med industrin, men dessa täcker hittills inte något av SKkursernas ämnen fullständigt. SK-kurserna i Njurfysiologi och i Interstitiella njursjukdomar är också angelägna. SNjF anordnar regelbundet examina xamination i njurmedicin. Examinationen är frivillig, men rekommenderas starkt. Att vid ett tillfälle i sitt yrkesliv ha skaffat sig en bild av hela fältet ger en säkerhet och tillfredsställelse som alla borde unna sig. Skriftligt och muntligt prov ingår. Det är lämpligast att genomgå examen när man närmare sig slutet på specialistutbildningen eller inom ett fåtal är därefter, men även kollegor med mångårig erfarenhet har tagit examen. Överläkarna i njurmedicin tillmäter examen ett betydande meritvärde vi tillsättning av tjänster. Föreninge arbetar för att mäta och höja kvaliteten på njurmedicinar medicinare, både beträffande uremivård och omhändertagande. Svenskt register för aktiv uremivård ger pålitlig information om omfattning och resultat av dialys och transplantation men mätning av kvalitet i verksamheten är också under utveckling. Ömsesidig inspektion mellan njurmedicinska enheter är också en värdefull kvalitetshöjande metod. Den vetenskapliga utvecklingen av svensk njurmedicin stöds av SNjF genom våra möten på Läkarsällskapets riksstämma och föreningens möte på våren, vilket vartannat år äger rum tillsamman smed de nordiska kollegorna inom njurmedicinen, vartannat år tillsammans med Svensk dialyssköterskeförening. Sköterskorna ger ut en tidning, Dialäsen, där SNjF också bidrar. Föreningen disponerar betydande fonder för stöd till for orskning och studieresor esor. Ansökningstid på hösten. Endast för medlemmar! Ansökan om medlemsskap skall göras till styrelsen och insändes till den vetenskapliga sekreteraren. KAPITEL 13:2

31 B. Specialitetens ställning internationellt Njurmedicin har som specialitet inom sjukvården utvecklats till följd av tillkomsten av dialysenheter. I utvecklingsländer finns ringa dialysresurser, och nefrologin har en svag ställning, trots att njursjukdomar och uremi är långt vanligare i fattigare länder än i rika. Utvecklingen av en europeisk njurmedicinsk specialistkompetens har försvårats av att man i vissa länder, liksom i Sverige, anser att njurmedicinare bör vara specialist även i intern medicin, medan andra länder vill ha en smalare specialistutbildning. Njurmedicinare rekommenderar medlemskap i Interna national Society of Nephr phrolo ology, som på senare år börjat engagera sig alltmer i samarbetet mellan njurmedicinare i rika och i fattiga länder. ISN ger ut den vetenskapligt framstående tidskriften Kidney International, vilken ingår i medlemsavgiften, och arrangerar en internationell kongress vart annat år. European Dialysis and Transplant Associa- tion, EDTA, har alltmer utvecklat sig till att förtjäna sitt nya namn, European Renal Association, ERA, och arrangerar varje år en värdefull njurmedicinsk kongress, med betydande utbildningsvärde. Dess tidning, Nephr phrolo ology, Dialysis and Trans- plantation tion är av god klass, och utgår till alla medlemmar. Många njurmedicinare deltar i det årliga mötet som ordnas av American Society of Nephr phrolo ology, ett möte av hög vetenskaplig klass, särksilt inom den experimentella nefrologin. Tidskriften, Jour ournal of the American Society of Nephr phrolo ology, är liksom American Jour ournal of Kidney Diseases, vetenskapligt och kliniskt intressant. KAPITEL 13:3

32 Description of goals for specialist training in Renal Medicine (Nephrology) General Goals Speciality Profile Renal medicine (nephrology) is an internal medical speciality involving the investigation and treatment of acute and chronic renal conditions. Dialysis treatment and medical treatment related to renal transplantation are central activities. The field includes the management of patients with primary and secondary renal diseases and the care of acute and chronic renal insufficiency. Renal insufficiency leads to serious complications involving multiple organ systems. Prevention is an important objective in renal medicine. Investigation and preparation prior to kidney transplantation and follow-up care are important concerns of renal medicine. Dialysis and other extracorporeal therapies are performed in units with specialized equipment. Internal and External Collaboration Renal medicine collaborates extensively with other internal medical specialities and with primary care. Close collaboration with intensive care and transplantation surgery is essential. Residents must therefore have a sound knowledge of and be able to collaborate with these specialities. Renal medicine is a speciality in which many chronic cases are treated and the course of the disease in terms of patients ability to work may vary greatly. In particular, active treatment of uraemia requires extensive co-operation with rehabilitation clinics and other community resources. It also requires individualized attention to insurance issues and home care. Considering the fact that dialysis treatment is largely based on collaboration with other staff members, residents in renal medicine must have in-depth knowledge of these fields of expertise to co-ordinate the management of individual patients. Knowledge, Skills and Professional Attitude The speciality requires in-depth knowledge and skills in managing adult patients with renal diseases. Specialists shall have a command of various treatment methods for acute and chronic renal insufficiency. The management of patients with chronic renal insufficiency is an essential part of the work of a nephrologist. In many cases this involves prolonged contact with patients and family members, perhaps extending for decades. These patients require active treatment of uraemia until life KAPITEL 14:3

33 ends. This places extensive demands on, e.g. ethical values and attitudes toward patients and their relatives. Renal disease may result from hypertension, diabetes mellitus and other conditions that promote atherosclerosis. Residents shall therefore be able to inform patients and their relatives of known risk factors for renal disease and suggest measures and support to reduce these risks. Residents must have proficient knowledge of the environmental factors that constitute a risk for developing renal disease, and shall be able to provide information about this when needed. Specialists should also be able to assist in cases of medical disasters, e.g. poisonings and other situations which may result in acute renal insufficiency. During the specialist training programme, residents shall: train their ability to make independent and well-founded decisions concerning issues involving medical ethics acquire knowledge about general healthcare policy goals and priorities be given opportunities to participate in departmental activities related to organizational planning, financial management, production control and quality improvement acquire knowledge of and insight into the leadership role of the physician be encouraged to participate in research and development and to refine their capabilities for critically appraising the results from various methods and technologies increase their knowledge about the potential for preventing disease and injury, and participate in individual and general prevention activities develop their teaching skills by participating in the education and training of various categories of staff. Common Base of Knowledge The various specialities in internal medicine share a common knowledge base. Hence, each specialist in this group must possess certain knowledge and skills (see Specific Objectives). Diagnosis and treatment of cardiac diseases constitute an important part of this base. The shared knowledge base includes several common methods and technologies that each specialist must master. Each specialist in an internal medicine speciality must be independently able to perform, e.g. venous, arterial and lumbar puncture. Also, it is necessary for specialists to perform pleural tapping, ECG recording, orotracheal intubation and defibrillation. Specialists must also be independently able to interpret and assess ECG, spirometry and stress testing. Specialists trained in any of the internal medicine specialities must be able to assess the risks involved in performing various diagnostic procedures, e.g. x-ray, KAPITEL 14:4

34 angiography and isotope examinations. They must also possess proficient knowledge of various drugs, their effects and side effects, and be knowledgeable about the appropriate levels of care for internal medicine patients. Supplementary Education and Training In addition to the supplementary education and training outlined in the common knowledge base presented above, specialists in renal medicine must also have knowledge and experience in urological transplantation services. Hence, supplementary education and training in urology is required. Theoretical Education The specialist training programme shall be paralleled by theoretical studies and other complementary educational activities, e.g. courses, conferences, etc. In collaboration with their tutors, residents shall plan literature studies and select courses intended to promote the development of competence, providing knowledge and skills that may otherwise be difficult to acquire within the framework of specialist training. Quality Assurance The description of goals shall serve as a guide for physicians intending to specialize within the field. Furthermore, these goals shall serve as the foundation for individual specialist training programmes, which shall be designed in collaboration between the resident and the tutor as quickly as possible following the resident s employment. Speciality training shall be supervised, and it is the responsibility of the chief medical officer (head of the department/clinic, or equivalent) and the resident s tutor to plan the specialist training programme with the resident so that specialist competency can be achieved within the stipulated time frame. Furthermore, it is the responsibility of the chief medical officer to ensure that the resident receives the supplementary education and training specified under the description of goals, and that complementary education/training is provided when the need for knowledge cannot be met within the normal framework of activities. The tutor shall ensure that supplementary training is designed to meet the requirements described by the speciality goals and objectives, and that good contact is regularly maintained with the supervisors of the educational units providing supplementary education and training. The progress of residents shall be continually assessed and checked against the individual s specialist training programme; a suitable format for assessment would be regular performance appraisal sessions. Recommendations concerning the design of specialist training programmes are presented in a special publication prepared by the medical speciality associations and sections. KAPITEL 14:5

35 Specific Objectives Applicable to all internal medical specialities Specialists shall be independently able to manage/perform Heart diseases cardiopulmonary resuscitation (CPR) myocardial infarction arrhythmias cardiac insufficiency symptomatic treatment and investigation of coronary artery disease Vascular diseases venous thrombosis pulmonary embolism acute cerebrovascular conditions acute inflammatory vascular diseases peripheral arterial insufficiency hypertension venous insufficiency Endocrine and metabolic diseases hyperglycaemia and hypoglycaemia hyperthyroidism and hypothyroidism hypocalcaemia and hypercalcaemia diabetes mellitus types I and II Diseases of the gastrointestinal tract diarrhoea/constipation functional gastrointestinal disorders maintenance drug treatment of inflammatory bowel disease investigation of jaundice Infectious diseases febrile conditions septicaemia meningitis urinary tract infections pneumonia chronic and recurrent urinary tract infections Neurological diseases convulsive disorders KAPITEL 14:6

36 headache unconsciousness vertigo Poisonings/accidents chemical poisoning, including pharmaceuticals Blood diseases investigation of anaemia Pulmonary diseases bronchial asthma respiratory insufficiency obstructive lung disease chronic bronchitis Renal diseases anuria and acute renal insufficiency haematuria proteinuria Malignant diseases tumour diagnostics Rheumatic diseases acute and chronic mono/polyarthritides systemic rheumatic diseases In renal medicine A. Specialists shall be independently able to manage/perform Acute renal insufficiency diagnosis and management of acute renal insufficiency and related complications conservative treatment of acute renal insufficiency indications for and performance of dialysis in various forms in acute renal insufficiency, e.g. haemodialysis (HD), peritoneal dialysis (PD), continuous renal replacement therapies General nephrology clinical profile and diagnosis in various types of glomerulonephritis clinical profile, diagnosis and treatment of infections of the kidneys and lower urinary tract KAPITEL 14:7

37 clinical profile, diagnosis and treatment of diabetic nephropathy and polycystic kidney disease management of patients with severe hypertension investigation of haematuria diagnosis and management of postrenal obstructions Chronic renal insufficiency clinical and laboratory diagnosis and the management of fluid and electrolyte balance conservative treatment of renal insufficiency including dietary treatment assessment of uraemia and need for active treatment of uraemia drug treatment in renal insufficiency measures for arresting the progress of chronic renal insufficiency measures to prevent long-term complications of chronic renal insufficiency Dialysis principles of dialysis and haemofiltration haemodialysis: indications and complications, practical skills to conduct routine dialysis and establish vascular access for acute dialysis safety functions of dialysis equipment peritoneal dialysis: principles, indications and practical performance PD complications (treatment of peritonitis) Kidney transplantation acute medical complications after kidney transplantation principles for immunosuppressive treatment in kidney transplantation Physiology and diagnosis normal morphology and function of the kidneys and urinary tract principles for determining glomerular filtration rate and concentration capa city determination of residual urine methods for urinalysis principles and indications for i.v. pyelography, renal angiography, ultrasound examination, computed tomography, retrograde pyelography and voiding cystourethrography indications and contraindications for renal biopsy and management of related complications clinical use of methods for diagnosing bacteriuria (culture, chemical methods) assessment of urinary sediment B. Specialists shall have proficient knowledge and some experience in managing/performing Acute renal insufficiency pathophysiology of different types of acute renal insufficiency KAPITEL 14:8

38 General nephrology classification of glomerulonephritides diseases, treatment of different types of glomerulonephritis, differential diagnosis of nephrotic syndrome clinical profile, diagnosis and treatment of systemic diseases involving the kidneys clinical profile, diagnosis and treatment of non-infectious interstitial nephropathy of, e.g. of toxic or allergic origin the natural course of diabetic nephropathy, special considerations when assessing diabetic patients before active treatment of uraemia malformations of the kidneys and urinary tract diagnosis and treatment of renal and renovascular hypertension clinical profile and diagnosis of nephropathia epidemica Chronic renal insufficiency pathophysiology of uraemia principles for nutritional assessment and the role of the dietician Dialysis choice of type of dialysis, patient counselling, sociomedical care of chronic dialysis patients different types of vascular access medical/technical safety issues related to HD, safety regulations, hygienic regulations for dialysis and protection against blood-borne infections. Mana gement of dialysis fluids and standards for dialysis water quality principles for training and follow-up of patients with various types of peritoneal dialysis, catheter insertion for PD principles, indications and performance of haemoperfusion and plasmapheresis Kidney transplantation investigation of patients before transplantation, basic knowledge of transplantation immunology diagnosis and treatment of medical long-term complications after transplantation Physiology and diagnostics haemodynamics, glomerular filtration, tubular function, the metabolic and endocrine functions of the kidneys, the effect of disease on renal function clinical use of diagnostic isotope methods performance of renal biopsy, principles for assessing renal biopsy Urological diseases principles for diagnosing and treating urological diseases (tumours, flow obstructions, vesicourethral reflux) urine deviation KAPITEL 14:9

39 Renal stone disease principles for investigation and medical treatment of recurrent renal stone disease Obstetric and gynaecological diseases clinical profile and treatment of pregnancy induced hypertension involving the kidneys clinical profile and treatment of urinary tract infections during pregnancy C. Specialists shall have attended at or have theoretic knowledge of Acute renal insufficiency experimental methods for acute renal insufficiency General nephrology pathogenic factors in glomerulonephritis, experimental models for glomerulonephritis factors promoting or counteracting infections of the urinary tract less common hereditary renal diseases (nephronophthisis, Alport s syndrome) genetic counselling Chronic renal insufficiency experimental models for chronic renal insufficiency Dialysis models for dialysis kinetics methods of water purification, biocompatibility of dialysis equipment organization, leadership and operation of a dialysis unit physiology of the peritoneum Kidney transplantation surgical techniques for kidney transplantation legislation and statutes regulating transplantation Physiology and diagnostics experimental renal physiology (models and methods, e.g. micropuncture) methods for urodynamic examination diagnosis of tubular diseases new methods for morphological diagnostics (MRI, etc.) histopathological methods for renal diagnostics (light microscopy, immunohistochemistry, electron microscopy, molecular biological methods) role of the kidneys in regulating blood pressure Urological diseases incontinence treatment KAPITEL 14:10