Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin

Transkript

1 Rättsmedicin Rättspsykiatri Rättskemi Rättsgenetik Rättsmedicinalverket Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin i en internationell jämförelse Lennart Rammer RMV-rapport 2011:2

2 Lennart Rammer är professor emeritus i rättsmedicin vid Linköpings universitet, rättsläkare och tidigare chef för Rättsmedicinalverkets rättsmedicinska avdelning i Linköping. Efter läkarutbildning i Uppsala började han 1966 som rättsläkarassistent vid Statens rättsläkarstation i Uppsala disputerade han på en avhandling om intravasal koagulation i njuren vid akut njurinsufficiens till trädde han som chef vid den då nystartade Statens rätts läkarstation i Linköping, sedermera rättsmedicinska avdelningen, där han var verksamhetschef under 32 år fram till pensio ne ringen Under hela denna tid var han ansvarig för undervisningen i rättsmedicin vid läkarutbildningen i Linköping fick han kandidat Korks vandringspris som bästa lärare. Forskningen har fr.a. bedrivits inom området intravasal koagulation i njuren men även berört andra rätts medicinska frågor. Under ca 20 år var han vetenskapligt råd vid Socialstyrelsen och ledamot av Socialstyrelsens rättsliga råd.

3 Rättsmedicinalverket Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin i en internationell jämförelse Lennart Rammer RMV-rapport 2011:2

4 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin i en internationell jämförelse Lennart Rammer Rättsmedicinalverket Vasagatan 52, 3tr Stockholm rmv@rmv.se Internet: RMV-rapport 2011:2 ISSN Copyright Rättsmedicinalverket Form & grafiskt original: Forma Viva, Linköping Tryck: Elanders Sverige AB, Mölnlycke April 2011

5 INNEHÅLL 1. Sammanfattning....7 II. INLEDNING...19 Förklaring av termer 19 Historik 20 Rättsmedicinalverket 20 Rättsmedicin 22 Utredningsuppdraget 22 Frågeställningar 23 III. Material och metoder...24 Registeruppgifter 24 Studiebesök i Sverige 24 Studiebesök i andra länder 24 Vetenskapliga kongresser 24 Intervjuer 25 Internet 25 IV. Struktur Upptagningsområden 26 Personal Läkare, ålder och kön 28 Läkare, specialkompetenser 28 Läkare som har slutat Universitetsanknytning inom rättsmedicin 33 Universitetsanknytning inom Rättsmedicinalverket i övrigt 33 Rättsmedicin Avdelningsledning 35 Ledningsgrupper 38 Rättsmedicinska utredare 39 Lokaler 41 Apparatur histopatologi 43 Apparatur övrigt 44 IT-system 45 Ekonomi 46 Tidskrifter 48 V. Rättsmedicinska undersökningar av avlidna...49 Rättsmedicinska undersökningar av avlidna Rättsmedicinska obduktioner Läkarnas beredskap mars Platsundersökning 52 Obduktionsrutiner 53 Histopatologi 55 Färgningsmetoder 56 Immunohistokemiska färgningsmetoder 57 Rättskemisk undersökning 59 Identifiering 62 Rättsodontologi 62 DNA-undersökning 64 Röntgenundersökning och andra ID-metoder 65 Hepatit, HIV 65 Neuropatologi 67 Fotografering 70 CT- undersökning 72 Klinisk obduktion Vävnadsdonation 76 Balsamering, inplastning 78 Visning för anhöriga 79 Rapporter 80 Handläggningstider 82 Domstolsförhandling 85 Antal obduktioner per läkare 86 Arbetstidsstudie för chefer och läkare, mars

6 Innehåll VI. Dödsfallsutredning inom rättsväsendet...89 Polisanmälan av dödsfall 89 Exempel på upptäckta våldsbrott 91 Homicid Obduktionsfrekvens Möjlig klinisk obduktion 95 Beslut om rättsmedicinsk undersökning 96 Val av undersökningsform 97 Möjlig rättsmedicinsk likbesiktning 99 Tid före den rättsmedicinska undersökningen 99 Bakgrundsinformation 101 Transport av avlidna 102 Identifiering 107 Dödsfall genom felbehandling 108 Information till de närstående 110 Förebyggande åtgärder 111 Samråd med andra myndigheter 111 VII. Rättsintyg Antal rättsintygsläkare Antal rättsintyg inom Rättsmedicinalverket Antal rättsintyg inom Rättsmedicinalverket Antal rättsintyg inom och utanför Rättsmedicinalverket 117 Antal rättsintyg per läkare vid de rättsmedicinska avdelningarna 119 Handläggningstider 119 Kroppsundersökning eller yttrande 120 Kvalitetssäkring och kvalitetskontroll 122 VIII. Kvalitetsarbete Kvalitetssäkring 124 Ackreditering 126 Lokala kvalitetssystem 128 Extern kvalitetsgranskning 128 Intern kvalitetskontroll 129 Central forskningsadministration 132 Forskning och utveckling vid de rättsmedicinska avdelningarna 133 Fördelning av Rättsmedicinalverkets FoU-medel 154 Forskningsaktivitet 155 Seminarier, fallgenomgångar 161 Internationell erfarenhet av rättsmedicin 162 Undervisning 164 ST-utbildning 165 IX. Studiebesök Retsmedicinsk institut, Köpenhamn 167 Rättsmedicinska institutet, Helsingfors 170 Rettsmedisinsk institutt, Oslo 173 Institut für Rechtsmedizin, Hamburg 175 Netherlands forensic institute, den Haag 178 Institut de médecine légale, Lyon 180 Institute de médecine légale, Lausanne 182 Institut für Rechtsmedizin, Zürich 184 Institut für Rechtsmedizin, München 186 Medical Examiner s Department, Miami 188 Victorian Institute of Forensic Medicine, Melbourne 190

7 Innehåll X. Rättsmedicin i andra länder Sverige 193 Österrike 204 Danmark 194 Ungern 205 Finland 195 Polen 206 Norge 196 Ryssland 207 Tyskland 197 Italien 208 Nederländerna 199 Japan 209 Frankrike 200 USA 210 England och Wales 201 Australien 211 Skottland 202 Jämförelse av den rättsmedicinska Schweiz 203 verksamheten i Sverige med andra länder 212 XI. Lagstiftning i Sverige och de övriga nordiska länderna ang. dödsfall (utom Island) Sverige 224 Finland 231 Danmark 227 Sammanställning av lagstiftningen Norge 229 i de nordiska länderna 233 XII. Förslag till ny ordning vid dödsfallsutredning XIII. Referenser XIV. Intervjuade personer XV. Vetenskapliga publikationer...248

8 English version of summary: click english/publications.

9 1. Sammanfattning Bakgrund Rättsmedicinalverket är en statlig myndighet under Justitiedepartementet bildad Enligt sin instruktion ansvarar verket för rättspsykiatrisk, rättskemisk, rättsgenetisk och rättsmedicinsk verksamhet. Vidare svarar verket särskilt för internationellt samarbete inom sitt ansvarsområde samt utvecklingsarbete och stöd åt forskning av betydelse för verksamheten. I regleringsbrevet anges som ett återrapporteringskrav vilka åtgärder som vidtagits för att kvalitetsutveckla och kvalitetssäkra verksamheten samt resultaten av kvalitetsuppföljningarna. Föreliggande rapport har tillkommit på uppdrag av Rättsmedicinalverkets generaldirektör med syfte att belysa hur verket inom det rättsmedicinska området svarar upp mot dessa krav. Mer specifikt har utgångspunkten varit att studera kvalitén på verksamheten inom svensk rättsmedicin avseende struktur, process och resultat, kvalitetsarbetet inom svensk rättsmedicin i form av kvalitetssäkring, kvalitetskontroll, kvalitetsgranskning, kvalitetsutveckling och forskning, samt hur kvalitén och kvalitetsarbetet inom svensk rättsmedicin förhåller sig i en internationell jämförelse. Nyckeltal för olika delar av den rättsmedicinska verksamheten har hämtats från verkets ärendehanteringssystem. Intervjuer har hållits med alla verksamhetschefer, medicinska chefer, ett antal specialistläkare, underläkare under specialistutbildning och läkare som har slutat vid verket samt med företrädare för rättskemi, rättsgenetik, sjukvården, universitet och andra statliga myndigheter. Studiebesök har gjorts på de sex rättsmedicinska avdelningarna i landet och vid ett antal ledande rättsmedicinska institut i Norden, Europa, USA och Australien. Information har också inhämtats vid internationella vetenskapliga kongresser, från vetenskapliga rapporter och från Internet. Struktur Landet är indelat i sex rättsläkardistrikt med rättsmedicinska avdelningar i Umeå, Uppsala, Stockholm, Linköping, Göteborg och Lund. Där utförs rättsmedicinska undersökningar av avlidna, fr.a. obduktioner, och av levande personer för utfärdande av rättsintyg på uppdrag av polis, åklagare och domstolar. Under flera årtionden har en besvärande underbemanning med rättsläkare funnits inom svensk rättsmedicin. Den huvudsakliga orsaken är att ett stort antal läkare har slutat. Under de senaste 10 åren har 34 läkare lämnat rättsmedicinen varav 19 specialister och 15 läkare under utbildning vilket motsvarar ca 10 procent årligen av läkargruppen. Detta är det absolut största problemet inom svensk rättsmedicin och innebär en i längden ohållbar situation. Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin Rättsmedicinalverket 7

10 Sammanfattning Problemet har sin huvudsakliga orsak i att arbetet upplevs som ensidigt och betungande och ger litet utrymme för professionell utveckling och personlig stimulans. Det ligger ett stort ansvar på verksamhetscheferna vid avdelningarna att organisera arbetet så att dessa aspekter kan beaktas. Verket har gjort upp en ambitiös personalplaneringsplan med ett 10-årsperspektiv för att långsiktigt råda bot på läkarbristen och satsar kraftfullt på nyanställning samt specialist- och fortutbildning av läkare. Målet är att det år 2018 ska finnas 71 rättsläkare inom rättsmedicinen. Tillskapande av en stimulerande intellektuell miljö på avdelningarna med seminarier, falldiskussioner och utvecklingsprojekt samt karriärplanering med subspecialisering är förmodligen avgörande för att på sikt behålla en större andel av läkarna. Universitetsanknytning finns vid fyra av de sex rättsmedicinska avdelningarna i form av professur i rättsmedicin i Umeå och Uppsala och lektorat i Stockholm och Lund. Under en period på 1990-talet var alla sex avdelningscheferna professor och specialist i rättsmedicin. Förändringen återspeglar en ökande konkurrens om tjänsteutrymme på universiteten och en minskad forskning och forskarutbildning inom rättsmedicinen. Verket bör därför satsa på att finansiera adjungerade universitetstjänster inom rättsmedicin på samma sätt som man gjort inom rättskemi, rättsgenetik och rättspsykiatri. Verksamhetscheferna har varierande utbildning och bakgrund. Tre av dem är läkare, varav en är disputerad, och tre är inte läkare. Av de senare tre har två utbildning som biomedicinsk analytiker och en som jurist. På de tre avdelningar där verksamhetschefen inte är läkare finns en specialistläkare förordnad som medicinsk chef. Två avdelningar saknar biträdande verksamhetschef. En mer enhetlig och kompetensinriktad lösning på chefsfrågan är önskvärd. Vid varje avdelning bör avdelningsledningen bestå av två personer, en verksamhetschef och en biträdande och ställföreträdande verksamhetschef som tillsammans bör ha god chefskompetens, administrativ kompetens, medicinsk kompetens och forskningskompetens. Huvudalternativet bör vara att verksamhetschefen är specialistläkare i rättsmedicin. En ny personalkategori som Rättsmedicinalverket infört är rättsmedicinska utredare. De har en bakgrund som sjuksköterska eller motsvarande, utreder genom samtal med anhöriga medicinsk och social bakgrund inför rättsmedicinska obduktioner och lämnar efter förfrågan information om undersökningsresultaten till de anhöriga. Detta är en angelägen yrkesroll att behålla och utveckla. De rättsmedicinska avdelningarna har i stort bra lokaler som är väl avpassade för sitt ändamål. Avdelningen i Göteborg har dock för små utrymmen fr.a. avseende bårhus och obduktionsavdelning och kommer att få nya lokaler under Under 2011 har tillbyggnad av lokalerna vid avdelningen i Stockholm påbörjats. Även andra avdelningar kan på sikt behöva tillbyggnad för att inrymma arbetsrum åt ett ökat antal rättsläkare. 8 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin Rättsmedicinalverket

11 Sammanfattning Avdelningarna är också väl utrustade avseende histopatologisk och annan apparatur. Några avdelningar är i färd med att uppdatera äldre utrustning. Samtliga avdelningar bör utrustas med tjänstebil. Ett av verkets starkaste områden är IT-systemet. Kort tid efter verkets tillkomst infördes ärendehanteringssystemet Rättsbase för registrering och uppföljning av rättsmedicinska undersökningar. Systemet används såväl för diarieföring som för utskrift av rättsmedicinska rapporter och diagnossättning och är också kopplat till systemet Toxbase för de rättskemiska analyserna. IT-verksamheten går nu in i en ny generation genom införande av Portalen som är ett modulbaserat ärendehanteringssystem byggt i programspråket JAVA och ett ledningssystem för verkets IT-verksamhet, LEDOK. Verkets IT-system har uppmärksammats internationellt och har sålts till Rettsmedisinsk Institutt i Oslo. Organisationen med en statlig myndighet för rättsmedicinen i Sverige har möjliggjort tillskapandet av ett enhetligt IT-system för uppföljning av den rättsmedicinska och rättskemiska verksamheten i landet vilket är unikt ur internationell synpunkt. Rättsmedicinska undersökningar av avlidna Antalet rättsmedicinska obduktioner har varit konstant omkring fall per år alltsedan verkets tillkomst och införande av ny begravningslag Av dessa utgör ca 200 fall utvidgade rättsmedicinska obduktioner där dödsfallet har eller misstänks ha orsakats av ett våldsbrott. Ett tjugotal fall per år utförs som rättsmedicinsk likbesiktning, dvs. med enbart en yttre undersökning och provtagning för rättskemisk undersökning. I ca 50 fall per år, oftast vid misstänkta våldsbrott, gör rättsläkaren tillsammans med polisens kriminaltekniker en undersökning av den avlidne på fyndplatsen. Dessa undersökningar liksom utförande av brådskande kroppsundersökningar på levande personer motiverar att läkarna vid varje avdelning har beredskap utanför ordinarie arbetstid. Obduktionsverksamheten är den kvantitativt största arbetsuppgiften i de rättsmedicinska avdelningarnas arbete, och kvalitén på arbetet är på samtliga avdelningar generellt av god kvalitet. De rättsmedicinska obduktionerna utförs alltid som fullständiga obduktioner med en noggrann yttre undersökning, undersökning av alla inre organ, omfattande provtagning för specialundersökningar och protokollföring. Avdelningarna utför mikroskopisk undersökning i mellan 60 och 90 procent, i genomsnitt på 75 procent av fallen. De har en likartad nivå på rutiner och utrustning och använder i huvudsak samma färgningsmetoder. Kvalitén på verksamheten är god. Rättstoxikologisk undersökning är den andra huvudtypen av specialundersökning vid rättsmedicinsk obduktion. Så gott som samtliga fall undersöks med bestämning av alkohol och läkemedel, på över 95 procent av fallen vid samliga avdelningar, och ofta analyseras även eventuell förekomst av narkotika och andra substanser. Analyserna utförs Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin Rättsmedicinalverket 9

12 Sammanfattning vid avdelningen för rättsgenetik och rättskemi i Linköping. Verksamheten är av hög kvalitet, såväl avseende provtagning, provhantering, analyser som svarsrutiner. Den rättskemiska avdelningen har ett i en internationell jämförelse unikt material av analysresultat från rättsmedicinska obduktionsfall i landet avseende normala, toxiska och dödliga koncentrationer. Rättstoxikologin är den kanske starkaste delen av svensk rättsmedicin. Angelägna utvecklingsområden är analyser av biokemiska kroppsegna markörer för sjukdomsdiagnostik och av nya läkemedel och missbrukspreparat. En annan angelägen satsning är kemironder, möjligen genom videokonferens, mellan rättsläkare och rättstoxikologer för regelbunden diskussion av rättskemiska analysresultat. Vid ca 350 dödsfall årligen utförs undersökning för att fastställa identiteten. Den vanligaste metoden är rättsodontologisk undersökning som utförs i ca 70 procent av fallen. Sådan undersökning utförs av rättsodontologer vid de rättsmedicinska avdelningarna. En heltidsanställd rättsodontolog i Stockholm har samordningsansvar för landet och ansvarar också för den odontologiska delen av Rikspolisstyrelsens försvinnanderegister. Undersökningsmetoden är fr.a. jämförande tandröntgenundersökning. Här förordas en tydligare dokumentation av undersökningsfynden, t.ex. genom redovisning av röntgenbilderna. DNA-undersökning utförs vid avdelningen för rättsgenetik och rättskemi i Linköping och används i ca 25 procent av identifieringsfallen. I enstaka fall används för identifieringen röntgenundersökning av andra delar av kroppen eller påvisande av implantat i kroppen såsom pacemaker eller ledprotes. Neuropatologisk undersökning med särskild undersökning av hjärnan av neuropatolog är en viktig typ av specialundersökning. Verket har en rättsläkare särskilt utbildad i neuropatologi som genomför dessa undersökningar. Ett 20-tal fall per år undersöks på detta sätt, men antalet fall borde med tanke på behovet vara mångdubbelt större. Det är angeläget att rutiner och anvisningar tillskapas för reglering av när en neuropatologisk undersökning ska utföras. Verket bör tillse att fler rättsläkare blir utbildade i att utföra neuropatologiska undersökningar. Fotografering är en viktig form av dokumentation vid rättsmedicinska undersökningar av avlidna och levande personer. Verket har ett datasystem för registrering, lagring och hantering av digitala bilder, och alla avdelningar har god kamera utrustning. Fotograferingen utförs av rättsmedicinska assistenter eller rättsläkare och ibland av polisens tekniker som är närvarande vid undersökningen. Tyvärr finns det brister i den tekniska och estetiska kvalitén på bilderna. Vid rättsmedicinska institut i andra länder finns ofta professionell fotograf som tar bilder vid undersökningarna. Läkarna och de rättsmedicinska assistenterna bör få bättre utbildning i fotografering, t.ex. vid fotoavdelning på närliggande sjukhus. Vid samtliga obduktioner och undersökningar av levande personer bör alla relevanta fynd fotograferas. 10 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin Rättsmedicinalverket

13 Sammanfattning En ny metod inom den rättsmedicinska obduktionsverksamheten är datortomografi, CT undersökning. Tredimensionella röntgenbilder tas av hela kroppen och granskas före obduktionen. Genom samarbete med radiologisk avdelning vid närliggande universitetssjukhus har sådana undersökningar under de senaste åren utförts vid alla sex rättsmedicinska avdelningar. De typer av fall som undersökts är fr.a. utvidgade rättsmedicinska obduktioner vid misstänkta våldsbrott, dödsfall hos barn, brandoffer, trafikolyckor och drunkningar. Ingen avdelning har dock ännu inskaffat CT utrustning. Rättsmedicinalverket tillsatte 2009 en arbetsgrupp för att utreda behovet av och förutsättningarna för en sådan verksamhet i landet. Gruppen har förordat att CT apparatur successivt anskaffas vid alla avdelningarna med början i Stockholm och Uppsala. Generaldirektören har nyligen beslutat att den första CT apparaturen ska inskaffas till avdelningen i Uppsala. Detta är ett angeläget utvecklingsområde som bör prioriteras. Det är dock viktigt att parallellt med anskaffning av kvalificerad apparatur också tillgodose den professionella kompetensen genom att rekrytera röntgentekniker, diagnostiska röntgenologer och en projektledare av verkets hela CT verksamhet. Utöver rättsmedicinska undersökningar av avlidna och levande personer får verket enligt sin instruktion mot ersättning även utföra andra uppdrag inom sitt område om verksamheten i övrigt tillåter detta, t.ex. kliniska obduktioner och tagande av vävnad för vävnadsdonation. Sådana aktiviteter utförs i begränsad omfattning vid några av avdelningarna. I de rättsmedicinska rapporterna är innehållet och bedömningarna det viktigaste, men utformningen och språkbruket är också av betydelse för att läsaren ska förstå innebörden av rapporten. På 1990 talet beslutades om en enhetlig utformning av rättsmedicinska rapporter, men den genomgång som nu gjorts av rättsmedicinska rapporter visar att det fortfarande råder stor variation i utformning och språkbruk mellan avdelningarna och mellan olika läkare vid samma avdelning. Handläggningstiden från utförande av en rättsmedicinsk obduktion till expediering av ärendet ligger i genomsnitt på ca två månader med viss spridning mellan avdelningarna. Detta innebär oacceptabelt långa handläggningstider. Den förklaring som ges är bristen på rättsläkare, men handläggningstiden är i första hand en fråga om organisation av arbetet och prioritering av olika arbetsinsatser. Verket bör besluta om tidsgränser för handläggning av undersökningsärenden och vidta sådana organisatoriska åtgärder att dessa kan hållas. Även tiden från dödsfallet till genomförd obduktion är för lång beroende på långsam handläggning hos polisen och dålig bårhuskapacitet vid någon avdelning. Rättsläkare kallas vid viktiga ärenden som sakkunnig eller vittne till domstolsförhandlingar. Formerna för detta är mycket varierande och till synes godtyckliga och försvårar läkarens uppträdande i rätten. Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin Rättsmedicinalverket 11

14 Sammanfattning Dödsfallsutredning inom rättsväsendet Syftet med att utföra rättsmedicinska undersökningar av avlidna är att upptäcka, utreda och utesluta brott som orsak till dödsfall. En undersökning har visat att åtta procent av alla våldsbrott med dödlig utgång i landet avslöjas först vid en rättsmedicinsk obduktion vilket motsvarar upp till tio fall per år. Samhällets åtgärder för att tillgodose detta syfte är att polis och rättsläkare utreder de onaturliga dödsfallen, dvs. dödsfall som har orsakats av skada eller förgiftning. Dödsorsaksstatistik från Socialstyrelsen visar emellertid att enbart ca 55 procent av dödsfallen genom skada eller förgiftning blir föremål för en rättsmedicinsk undersökning. Detta medför en betydande risk för att dödsfall till följd av våldsbrott passerar oupptäckta. Rättsmedicinalverket bör ta upp frågan om läkares anmälan av dödsfall till polisen med Socialstyrelsen. Å andra sidan utförs en hel del rättsmedicinska obduktioner som rätteligen borde ha handlagts slutligt inom sjukvården, antingen med klinisk obduktion eller utan obduktion. Dessa fall borde ha återvisats till anmälande läkare efter samråd mellan polis och rättsläkare. Andra fall som korrekt anmälts till polisen kunde ha avslutats med en rättsmedicinsk likbesiktning eftersom en sådan undersökning varit tillräcklig för att få frågeställningar om dödsorsak och dödssätt besvarade. Om rättsläkaren efter en sådan undersökning skulle anse att alla frågeställningar inte har kunnat besvaras kan en rättsmedicinsk obduktion utföras. En genomgång av ett antal rättsmedicinska undersökningar av avliden ger vid handen att uppskattningsvis 5 10 procent av fallen skulle ha kunnat återvisas till sjukvården och ca 20 procent ha kunnat avslutas med en rättsmedicinsk likbesiktning. Transport av avlidna från en dödsplats/fyndplats till en rättsmedicinsk avdelning och tillbaka arrangeras och bekostas av polisen. Uppdraget lämnas efter upphandling till olika transportfirmor och begravningsbyråer. Det finns ett antal problem i samband med dessa transporter, fr.a. ur säkerhetssynpunkt, varför förslag har uppkommit att Rättsmedicinalverket skulle ta över ansvaret för transporterna. Emellertid kan det vid långa transportavstånd vara svårt att organisera hämtningarna på fyndplatsen genom körning från de rättsmedicinska avdelningarna och att få full kostnadstäckning. Huvudalternativet bör därför vara att polisen även fortsättningsvis ansvarar för verksamheten. Rutinerna ur säkerhetssynpunkt bör utformas efter diskussion med Rikspolisstyrelsen. Identifiering av avlidna vid masskatastrofer är reglerade i instruktion för IDkommissionen och i internationella regler. När det gäller identifiering av enstaka dödsfall inom landet saknas specifika regler, och polisen avgör i det enskilda fallet om en avliden kan anses vara identifierad med tillräcklig säkerhet. Exempel finns dock på fall där en avliden som uppvisat kraftiga förruttnelseförändringar blivit identifierad med 12 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin Rättsmedicinalverket

15 Sammanfattning hjälp av tillhörigheter eller genom likhet med ett fotografi. Regler bör uppsättas så att vid tveksamhet om identiteten denna alltid fastställs med säker metod såsom jämförande tandundersökning, DNA-undersökning eller fingeravtryck. Frågan bör tas upp med Rikspolisstyrelsen. Vid misstanke om fel och försummelse inom hälso- och sjukvården som orsak till ett dödsfall ska fallet anmälas dels till Socialstyrelsen enligt Lex Maria, dels till polisen. Ofta underlåts dock polisanmälan, och antalet rättsmedicinska obduktioner av detta slag uppgår enbart till ett tjugotal fall per år medan antalet dödsfall anmälda till Socialstyrelsen uppgår till långt över 100. Frågan har tillsammans utretts av Rättsmedicinalverket och Socialstyrelsen under 1990-talet men inga åtgärder har vidtagits. Frågan bör därför på nytt tas upp med Socialstyrelsen. Rättsintyg År 2006 infördes en ny lag och en ny ordning om rättsintyg. Rättsmedicinalverket fick huvudansvaret för verksamheten med rättsintyg och kontrakterade ett 50-tal rättsintygsläkare som tillsammans med rättsläkarna på de rättsmedicinska avdelningarna skulle utfärda rättsintygen. En uppföljning av rättsintygsreformen visade att den nya ordningen hade lett till en viss förbättring av kvalitén på rättsintygen men att ett antal problem kvarstod fr.a. ur kvalitetssynpunkt. Antalet rättsintyg är fortfarande anmärkningsvärt lågt, ca per år i jämförelse med ca polisanmälda fall av vålds- och sexualbrott. En viktig förklaring är att polisen betalar en avgift för rättsintygen. Huvuddelen av rättsintygen grundas på ett yttrande över patientjournaler från sjukvården och inte på en rättsmedicinsk kroppsundersökning. Många gånger begär polisen enbart en kopia på patientjournalen i stället för ett rättsintyg utan kostnad för polisen. Lagen om rättsintyg behandlar enbart frågor om intyget, inte om den undersökning som ska ligga till grund för intyget. Det saknas också föreskrifter eller allmänna råd om när och hur rättsintyg ska begäras inom polisoch åklagarväsendet. Frågorna bör diskuteras med Rikspolisstyrelsen och Riksåklagaren. Kvalitén på de rättsintyg som utfärdas av rättsintygsläkarna behöver förbättras. Grundutbildningen som idag är två dagar behöver utökas, handledning bör ske genom att läkarna kommer till den rättsmedicinska avdelningen för individuell genomgång av fall, ärendena behöver kvalitetskontrolleras av rättsläkare före expediering och sekreterarhjälp bör ställas till förfogande. En fråga som på sikt bör övervägas är om huvuddelen av verksamheten med rättsintyg bör läggas över på rättsläkare. Undantag där rättsintygsläkare av praktiska skäl bör finnas kvar är orter med långa resavstånd till en rättsmedicinsk avdelning. Som framgått finns det ett antal områden avseende såväl dödsfallsutredning inom Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin Rättsmedicinalverket 13

16 Sammanfattning rättsväsendet som verksamhet med rättsintyg där överläggningar med Rikspolisstyrelsen, Riksåklagaren och Socialstyrelsen är angelägna. Ur effektivitetssynpunkt bör dessa ske i projektform under kortare perioder och inte genom regelbundna årliga sammankomster. Kvalitetssäkring Arbete med kvalitetssäkring inom svensk rättsmedicin inleddes tidigt. Redan när verket var helt nytt tillkom Rättsmedicinalverkets föreskrifter och allmänna råd om rättsmedicinska undersökningar av avlidna (SOSFS 1991:24), senare reviderade (SOSFS 1997:26). Inför en nordisk konferens om kvalitetssäkring inom rättsmedicin i Göteborg 1993 utfärdades Underlag för nationella riktlinjer inom rättsmedicin och rättskemi vid dödsorsaksutredningar. Denna upphöjdes i interna riktlinjer 1994 till professionellt stöd vid utförande av rättsmedicinska obduktioner, den s.k. processbeskrivningen. År 2003 inleddes arbete med modernisering och precisering av dessa riktlinjer, och år 2007 omarbetades detta underlag till en metodmanual. Denna har efter viss tveksamhet om införande under 2009 kommit att utgöra ett underlag i Rättsmedicinalverkets nystartade kvalitetsprojekt för rättsmedicin. Förutom dessa dokument finns inom verket ett antal interna riktlinjer som reglerar delar av den rättsmedicinska undersökningsverksamheten. Dessa riktlinjer är dock inte heltäckande, tillkom för tämligen lång tid sedan och är under revidering. Under 1998 utsågs en kvalitetsutvecklingsgrupp bestående av verksamhetscheferna under ledning av en senior rättsläkare att svara för kvalitetsarbetet inom rättsmedicinen. År 2001 omorganiserades denna grupp till ett rättsmedicinskt kvalitets- och utvecklingsråd med olika personalgrupper representerade. I början av 2009 utsågs en av verksamhetscheferna som kvalitetssamordnare och sammankallande i en projektgrupp Kvalitet inom rättsmedicin. Detta projekt har till syfte att leda fram till ackreditering av rättsmedicinska undersökningar av avlidna och levande personer. Representanter från olika personalgrupper vid avdelningarna samverkar i arbetsgrupper. Rättsläkarna är dock inte särskilt representerade vilket är en stor brist som bör beaktas och åtgärdas. Verksam hetscheferna och de medicinska cheferna ingår som en referensgrupp och svarar för den medicinska delen av projektet. Arbetet med kvalitetssäkring inom rättsmedicinen med införande av ett kvalitetsledningssystem och planerad ackreditering genom SWEDAC är positivt och av betydelse för att garantera en hög och jämn kvalitet på undersökningsverksamheten. När projektet är avslutat bör en specialistläkare i rättsmedicin utses att vara teknisk ledare och kvalitetsansvarig för den rättsmedicinska undersökningsverksamheten. Extern granskning av kvalitetsledningssystemet kommer i händelse av en ackreditering att göras av SWEDAC. Extern granskning av de utförda rättsmedicinska undersökningarna och rapporterna har vid några tillfällen utförts av representanter för Social 14 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin Rättsmedicinalverket

17 Sammanfattning styrelsen och inom verket med växelvis granskning mellan avdelningarna. Det är önskvärt att det inom ramen för det rättsmedicinska kvalitetsprojektet införs ett system med extern kvalitetsgranskning av handläggning, utförande, bedömning och dokumentation av enskilda rättsmedicinska ärenden. Denna bör utföras av en extern specialistläkare, t.ex. från ett annat nordiskt land eller av en tidigare verksam specialist inom svensk rättsmedicin. Utöver de metodbeskrivningar som beskrivs inom ramen för ackrediteringen bör verket också reglera val av undersökningsmetoder vid olika typer av rättsmedicinska undersökningsfall. Intern kvalitetskontroll genomförs för närvarande enligt Riktlinjer för intern kvalitetssäkring vid de rättsmedicinska avdelningarna, Nr Utvidgad rättsmedicinsk obduktion ska utföras av två läkare, en undersökningsläkare och en kontrollerande läkare. Övriga rättsmedicinska obduktioner utförs av en läkare, och där kontrolleras utlåtandet i rapporten av en annan läkare. Inom verket övervägs f.n. att efter samråd med Rikspolis styrelsen avskaffa förrättningsformen utvidgad rättsmedicinsk obduktion efter som den inte är reglerad i obduktionslagen. Om så sker är det viktigt att tvåläkarförfarandet vid dödsfall till följd av kända och misstänkta våldsbrott bibehålls i enlighet med en rekommendation från Europakommissionen. Systemet med två läkare bör tilllämpas mer flexibelt även vid andra typer av svårbedömda ärenden, så att efter beslut av medicinsk chef i det enskilda ärendet två läkare utför undersökningen. Rättsmedicinalverket stödjer i enlighet med sin instruktion forskning av betydelse för verksamheten genom att utdela särskilda projektmedel, upprätta samarbetsavtal med universitet, finansiera tjänster som professor och lektor och medge att medarbetare utför forskningsarbete på arbetstid. Projektmedel söks och utdelas varje år i en storleksordning av ca 1 miljon SEK för verkets fyra verksamhetsgrenar. På central nivå administreras forskningsverksamheten av en forskningschef. Forskningsaktiviteten vid de rättsmedicinska avdelningarna är totalt sett tämligen god sett i relation till verksamhetens begränsade storlek och omfattande arbetsuppgifter i övrigt. Några få aktiva forskargrupper finns inom svensk rättsmedicin. Bekymmersamt är emellertid att några avdelningar praktiskt taget helt saknar forskning, att forskningsaktiviteten är i avtagande och att med några få undantag inga läkare inom rättsmedicinen är registrerade som forskarstuderande. Verket har dock en ambitiös forskningspolicy. Viktigt är att forskningen vid avdelningarna organiseras tydligare i forskargrupper med sammanhållna projekt ledda av projektledare och handledare. Anknytning till universitet på alla sex verksamhetsorterna är angelägen för att få till stånd registrering av forskarstuderande och att långsiktigt höja kvalitén på forskningen av betydelse för den rättsmedicinska rutinverksamheten. Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin Rättsmedicinalverket 15

18 Sammanfattning Internationell jämförelse Inom ramen för föreliggande projekt har studiebesök gjorts vid ett 10-tal ledande rättsmedicinska institut i Europa och tidigare också vid institut i USA och Australien. Syftet har varit att ta till vara goda idéer inom organisation och verksamhet och att jämföra kvalitet och kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin med andra länder. Generellt kan sägas att kvalitén på den rättsmedicinska verksamheten i Sverige står sig väl vid en internationell jämförelse. Starka områden är kärnverksamheten i form av rättsmedicinska obduktioner och undersökningar av levande personer, histopatologisk verksamhet och fr.a. rättstoxikologi där verkets centrala laboratorium är internationellt ledande. Även nationella satsningar inom specialistutbildning och IT-system är starka områden. Pågående projekt inom CT-diagnostik och ackreditering är lovande och kan på sikt medföra att svensk rättsmedicin når upp till i nivå med de internationellt ledande instituten. Problemområden är läkarnas arbetssituation och behållande av utbildade rättsläkare, kvalitén på de rättsintyg som utfärdas av kontrakterade rättsintygsläkare och forskningsaktiviteten på vissa avdelningar. Särskild uppmärksamhet har i projektet ägnats åt lagstiftningen i de nordiska länderna avseende handläggningen av dödsfall. Lagstiftningen är sammanhållen och tydlig i Danmark och Finland medan den är mer otydlig och splittrad på flera lagar i Sverige och Norge. Den danska Sundhetsloven har en indelning i tre nivåer med 1) liksyn som utförs av läkare vid samtliga dödsfall, 2) rättsmedicinsk liksyn som utförs av ämbetsläkare eller rättsläkare vid samtliga polisanmälda dödsfall och 3) rättsmedicinsk obduktion som utförs av rättsläkare vid särskilda dödsfall. Lag om utredande av dödsorsak i Finland skiljer på medicinsk utredning av dödsorsak och rättsmedicinsk utredning av dödsorsak med specialundersökningarna medicinsk obduktion och rättsmedicinsk obduktion. Ny ordning vid dödsfallsutredning inom rättsväsendet Det finns anledning att förbättra det svenska systemet för dödsfallsutredning inom rättsväsendet för att garantera att alla dödsfall till följd av våldsbrott blir upptäckta. Detta bör ske genom att samtliga dödsfall genom skada eller förgiftning blir anmälda till polisen för utredning och rättsmedicinsk undersökning. Idag blir enbart ca 55 procent av dessa fall föremål för rättsmedicinsk undersökning. Därigenom riskerar varje år flera dödsfall genom våldsbrott att passera oupptäckta. Goda exempel på organisatoriska lösningar på denna fråga är det danska systemet med retslaegeligt ligsyn, det amerikanska medical examiner -systemet och fr.a. systemet med preliminary examination i delstaten Victoria i Australien. 16 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin Rättsmedicinalverket

19 Sammanfattning För att tillgodose det syftet bör följande förändringar av rutinerna genomföras: Sjukvården gör polisanmälan av samtliga dödsfall orsakade av skada eller förgiftning. Polisen beslutar om rättsmedicinsk undersökning av samtliga dödsfall som är korrekt anmälda. Rättsläkare vid Rättsmedicinalverket beslutar om undersökningen ska göras i form av rättsmedicinsk likbesiktning eller obduktion. Sjukhusvårdade dödsfall med god medicinsk dokumentation efter olyckshändelser med känt händelseförlopp bör kunna avslutas utan ytterligare undersökning efter samråd mellan rättsläkare och polis. Dessa förändringar kan genomföras inom ramen för gällande lagstiftning. Sjukvårdens anmälan om dödsfall till polisen kan förbättras genom en tydligare utformning av blanketten för dödsbevis och genom revision av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd Vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall (1996:29). Polismyndighetens beslut om rättsmedicinsk undersökning kan stramas upp genom konsekvent tillämpning av reglerna i Rikspolisstyrelsens allmänna råd om åtgärder vid dödsfall som kan ha orsakats av yttre påverkan (RPSFS 2000:14, FAP 414-1). Val av rättsmedicinsk undersökningsform kan göras av läkare inom Rättsmedicinalverket eftersom den frågan inte är reglerad i lagen (1995:8332) om obduktion. Med sådana förändringar av rutinerna kan man räkna med att antalet rättsmedicinska undersökningar kommer att öka något från dagens ca fall till kanske ca fall per år. Antalet rättsmedicinska obduktioner kommer att minska något från ca fall till kanske fall per år. Samtidigt tillkommer ca fall av rättsmedicinsk likbesiktning, en undersökningsform som i stort sett inte används för närvarande. Ca fall kan avslutas gemensamt av rättsläkare och polismyndighet genom information från patientjournalen. Detta gäller i första hand olycksfall, till exempel fallolyckor, med klarlagt händelseförlopp som avlider efter viss tids vård på sjukhus. Dessa siffror får uppfattas som grova uppskattningar. Kontakt med Socialstyrelsen och Rikspolisstyrelsen bör tas för att införa dessa förändringar av rutinerna vid dödsfall inom rättsväsendet. Om det skulle visa sig att förändringarna inte är möjliga att genomföra eller inte får önskat genomslag kan man överväga lagändring. I en skrivelse från Rättsmedicinalverket till Justitiedepartementet 2003 föreslog verket en ändring i 4 kap. 4 begravningslagen med följande lydelse: Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin Rättsmedicinalverket 17

20 Sammanfattning Polismyndigheten skall underrätta skattemyndigheten om dödsfallet och efter (den utredning som kan behövas) polisutredning och en rättsmedicinsk undersökning lämna dödsbeviset till Skattemyndigheten tillsammans med tillstånd till gravsättning eller kremering. Med en sådan ändring garanteras att rättsmedicinsk undersökning i någon form, likbesiktning eller obduktion, utförs vid samtliga polisanmälda dödsfall. Avslutningsvis bör framhållas att det finns ett behov av en logisk och sammanhållen ny Lag om dödsfallsutredning. En sådan skulle innehålla reglerna i begravningslagen om dödsbevis, dödsorsaksintyg och polisanmälan och i obduktionslagen om klinisk obduktion, rättsmedicinsk likbesiktning och rättsmedicinsk obduktion. De regler för polisanmälan som idag finns i Socialstyrelsens föreskrifter borde lyftas upp till lagnivå. En önskvärd disposition vore ett avsnitt om klinisk dödsfallsutredning som består av klinisk likbesiktning och klinisk obduktion och ett avsnitt om rättsmedicinsk dödsfallsutredning som består av rättsmedicinsk likbesiktning och rättsmedicinsk obduktion. Dispositionen skulle då likna den som tillämpas i den danska och finska lagstiftningen. 18 Kvalitetsarbete inom svensk rättsmedicin Rättsmedicinalverket