D-UPPSATS. Personalens föreställningar om och erfarenheter av aggressivt beteende i omvårdnaden av personer med demens

Transkript

1 D-UPPSATS 2009:081 Personalens föreställningar om och erfarenheter av aggressivt beteende i omvårdnaden av personer med demens Kathrin Lindbäck Ingela Nilsson Luleå tekniska universitet D-uppsats Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2009:081 - ISSN: ISRN: LTU-DUPP--09/081--SE

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Personalens föreställningar om och erfarenheter av aggressivt beteende i omvårdnaden av personer med demens Staff members perceptions and experiences of aggressive behaviour in nursing care among persons with dementia Kathrin Lindbäck Ingela Nilsson Examensarbete 15hp Vårterminen 2009 Specialistsjuksköterskeutbildning Inriktning mot vård av äldre Handledare: Karin Axelsson

3 Abstrakt Personer med demens med aggressivt beteende är vanligt förekommande. Personal på särskilda boenden och inom hemtjänsten möter dessa personer i de dagliga omvårdnadssituationerna. Genom att skaffa kunskap om personens bakgrund kan personalen bättre förstå, bemöta, avleda och förhindra uppkomsten av frustration och aggression. Syftet med vår studie var att beskriva personalens föreställningar om och erfarenheter av aggressivt beteende i omvårdnaden av personer med demens. Studien utfördes genom intervjuer med sjuksköterskor aktiva inom kommunal äldreomsorg och personer i ett demensteam som har stor kunskap och erfarenhet av den problematik som ett aggressivt beteende hos personer med demens kan medföra. Intervjuerna analyserades med tematisk innehållsanalys och resulterade i ett tema, personalens kunskap och inlevelse påverkar beteendet och fyra kategorier, vikten av att ta vara på vårdtagarens bakgrund, vikten av inlevelse och närvaro, att skapa lugn och finna sätt att kommunicera på och miljöns betydelse. Resultatet visar att det är viktigt att bemötandet sker lugnt och att kommunikationen är tydlig och på en nivå så att vårdtagaren kan förstå vad som ska ske. Det är viktigt att leva sig in i vårdtagarens värld för därmed blir personen bekräftad och respekterad som den person han/hon är. Allra viktigast är att känna till personens bakgrund för att kunna förstå, tyda, bemöta, avleda och hjälpa personen. Nyckelord: personer med demens, aggressivt beteende, omvårdnad, tematisk innehållsanalys 2

4 Persons with dementia and aggressive behavior are common. Staff in residential home and in home help services often encounters these individuals in daily health care situations. By acquiring knowledge of their background, the staff better understands, respond, distract and prevent the occurrence of frustration and aggression. The aim of this study was to explore the staff member s perceptions and there experiences of aggressive behavior in nursing care among persons with dementia. The study was performed through interviews with nurses active in communal care of old people and with people in a dementia team, who have great knowledge and experience of the problematic an aggressive behavior the persons with dementia bring. The interviews were analyzed with a thematic content analysis and resulted in a theme; Staff s knowledge and empathy influence the behavior and four categories: the importance to take care of the caretaker s background, the importance of feeling empathy and presence, create calm and finding way to communicate and the importance of the environment. The findings shows that it is important that the meeting occurs calmly and that the communication is clear and levels enough for the patient to understand what is going to happen. It is important to enter into the world of the patient as with that the person becomes confirmed and respected. The most important is to know the background of the person to be able to understand, interpret, meet, divert and help. Keywords: persons with dementia, aggressive behavior, care, thematic content analysis 3

5 Innehållsförteckning Bakgrund 5 Syfte 9 Metod 9 Etiskt övervägande 9 Deltagare och procedur 10 Data analys 11 Resultat 12 Vikten av att ta vara på vårdtagarens bakgrund 12 Vikten av inlevelse och närvaro 13 Att skapa lugn och finna sätt att kommunicera på 14 Miljöns betydelse 15 Personalens kunskap och inlevelse påverkar beteendet 15 Diskussion 16 Resultatdiskussion 16 Metod diskussion 20 Slutsats 21 Referenslista 22 Bilagor

6 Fysiska åkommor, ilska, rädsla, ängslan, stress, skuld, självanklagelse och skam upplevdes av sjuksköterskor som utsattes för våld från patienter. Någon skillnad beroende av var man levde eller vilken kultur man tillhörde kunde inte ses enligt Needham, Abderhalden, Halfens, Fischer och Dassen (2004) som genomförde en litteraturstudie av 25 artiklar från åtta olika länder. Menckel och Viitasara (2002) undersökte förekomsten av våld mot vårdpersonal inom vårdsektorn i Sverige. Studien riktades mot personal inom äldreomsorg och genomfördes genom att 2800 personal besvarade en enkät. Resultatet visade att mer än hälften utsatts för våld senaste året. Av deltagarna upplevde nio procent våld dagligen och 67 procent uppgav att de utsattes för våld flera gånger varje månad. Åström et al. (2004) visade med sin intervjustudie hur vårdpersonal som utsatts för våld bearbetade dessa incidenter. Drygt 700 personer som arbetade i olika boendeformer för äldre i Sverige deltog. Genom informella samtal kollegor emellan bearbetades upplevelserna och endast ett litet antal uppgav att de hade någon form av formell vägledning, uppgjord plan eller kristeam att vända sig till. Vårdpersonal från två kommuner i Sverige, 848 personer, ombads att rapportera alla uppkomna incidenter med upplevda inslag av våld under ett års tid. Av dessa rapporter valdes 61 som underlag för intervjuer. Resultatet visade att det mesta av våldet inom äldrevården sker i samband med att vårdpersonal ska hjälpa vårdtagaren i de dagliga sysslorna. Vårdpersonal ansåg att orsaken till att våld uppstår är missuppfattningar i kommunikationen mellan de inblandade i båda riktningar samt när vårdtagarens personliga integritet kränks. Våld sågs som en del av det dagliga arbetet, det är svårt att undvika och ses som en konsekvens av det arbete som utförs (Sandvide, Åström, Norberg & Saveman, 2004). Nolan (2007) intervjuade sju sjuksköterskor med lång yrkeserfarenhet inom geriatrisk akutvård. De kände osäkerhet i sin omvårdnadsroll i mötet med personer med demens som uppvisade ett agiterat/aggressivt beteende. Dessa personer krävde mycket av vårdpersonalens tid och det aggressiva beteendet tycktes öka och sprida sig mellan vårdtagare om miljön var stressande och krävande. Miljön kunde bidra till att vårdpersonalen inte gavs möjlighet att uppmärksamma och bemöta vårdtagarens behov. Sjuksköterskorna inom akutvården ansåg sig ha goda kunskaper om sjukdomen demens men för lite kunskap om bemötandet av personer med demens med agiterat/aggressivt beteende. Skovdahl, Kihlgren och Kihlgren (2003) gjorde en studie vars syfte var att studera vårdpersonalens reflektioner och attityder till aggressiva beteenden hos vårdtagaren och hur de tacklade dessa. Totalt 15 vårdpersonal intervjuades på 5

7 tre olika boenden i mellersta Sverige. Vårdpersonalen kände sig maktlös och utryckte frustration över bristen på tid och svårigheten att prioritera dessa vårdtagare. Det krävdes ett individuellt bemötande för att personer med demens skulle känna trygghet och tillit till vårdpersonalen så att han/hon kunde känna kontroll över sin situation vilket ansågs minska det aggressiva beteendet. Att bevara lugnet och visa förståelse för vårdtagarens självbestämmande ansågs bidra till goda möten. Vårdpersonalens inlevelseförmåga och kunskaper hade betydelse för vårdtagaren. Det som var viktigt och hjälpte till i kommunikationen vid information till vårdtagaren var att använda sig av gester/miner. För att minimera aggressivitet från vårdtagaren försökte vårdpersonalen att vara flexibel och bygga upp en känsla hos vårdtagaren av välmående. För att få en positiv interaktion var det viktigt att få en balans mellan krav och kompetens hos vårdpersonalen. Vårdtagaren som kände sig uppskattad och fick respekt visade mindre frustration och var mindre utåtagerande (Skovdahl, Kihlgren & Kihlgren, 2003). I Skovdahl, Kihlgren och Kihlgren (2003) framkom även vårdpersonalens upplevelse av miljöns påverkan på beteendet hos personer med demens. Om miljön upplevdes lugn och trygg minskade det aggressiva beteendet hos vårdtagaren. Annat som ansågs kunna utlösa aggressioner hos vårdtagaren var bristen på stimulans och att inte bli bekräftad som person. Ibland kunde rutiner/mönster i den personliga omvårdnaden krävas för att vårdtagaren skulle känna trygghet och mycket viktigt var att inte stressa personen, exempelvis kunde ljud skapa stress hos vårdtagaren. Omelan (2006) gjorde en genomgång av medicinska studier gjorda under 40 år gällande medicinsk behandling av dementas beteendestörningar. Hans slutsats blev att beteendestörningar ska i första hand behandlas genom tillrättaläggning av miljön och endast i undantagsfall medicinskt och då i mycket låga doser och utvärderas ofta eftersom bieffekterna oftast är större än effekten. I en rapport från SBU (2007) beskrivs att läkemedelsbehandling av demenssjuka personer kräver stor försiktighet. De är ofta extra känsliga för biverkningar. Det finns många mediciner som kan förvärra symtomen hos en demenssjuk person och till exempel öka förvirring, oro och glömska. En stor randomiserad kontrollerad studie gjordes bland 15 särskilda boenden i USA, av Sloan et al. (2004). Studien utfördes som observationer och i några fall genom videoupptagning. Syftet var att finna handlingssätt som reducerar agiterande/aggressivt beteende hos personer 6

8 med demens. Resultatet visade på fördelarna med personcentrerad vård vilket innebär att anpassa omvårdnaden till varje enskild individ. Flexibilitet i omvårdnadsarbetet samt att uppmuntran och stöd till vårdtagaren gav ökad livskvalitet och därmed minskad agitation. Även Hansebo och Kihlgren (2002) studerade interaktion mellan vårdpersonal och vårdtagare. Studien omfattade fyra vårdpersonal och utfördes genom videoupptagning med efterföljande intervju. Resultatet visade att när vårdpersonalen bekräftade vårdtagaren genom uppmuntran, komplimanger och en positiv attityd uppstod en positiv interaktion. Vårdpersonalen försökte se verkligheten utifrån vårdtagarens perspektiv. Genom att bekräfta vårdtagaren skapas en nära och emotionell relation mellan dem. Vårdpersonalen strävade efter en balans mellan närhet och distans för att bevara vårdtagarens självrespekt. Gavs för många uppmaningar/utmaningar till vårdtagaren ledde detta till stress vilket kunde utlösa aggressivitet hos vårdtagaren. Skovdahl, Kihlgren och Kihlgren (2004) ville med sin studie peka på de problem som oftast uppstår runt personer med demens med ett aggressivt beteende. Vidare ville de starta en diskussion inom vårdpersonalgruppen för att öka insikten hos vårdpersonalen om deras egna relationer i gruppen och hur arbetet påverkas av detta. Nio vårdpersonal deltog från två olika boenden i mellersta Sverige, de videofilmades och intervjuades efteråt. Den vårdpersonal som upplevt problem i omvårdnaden av personer med demens med aggressivt beteende, visade sig vara fokuserade på det som skulle utföras i omvårdnaden. De satte vårdtagarens välmående i centrum, men koncentrerade sig på att utföra handlingen och ansåg att välmåendet bestod i att få hjälp. Denna vårdpersonal verkade omedvetet förhindra en positiv interaktion med vårdtagaren, omedvetna om sin egen betydelse i mötet. Vårdpersonalen såg inga alternativ i sitt handlande, de ansåg som sin plikt att tillse att vårdtagaren blev hjälpt. Enligt Skovdahl, Kihlgren och Kihlgren (2004) menade vårdpersonalen att rutiner gav struktur i deras arbete. Hos vårdpersonal med ett mer öppet och positivt interagerande med vårdtagaren upplevdes inte problematiken lika stor. När dessa personer talade om de uppkomna situationerna var de självkritiska och reflekterade över saker som hade kunnat göras och sägas annorlunda. De ansåg att missförstånd och frustration hos vårdtagaren berodde på att de inte hade lyssnat på dem. Denna vårdpersonal ansåg att de måste vara flexibla i sitt handlande. De upplevde att informationen till vårdtagaren om vad som ska ske och hur är viktig och att den förmedlas på ett sätt som personen kan förstå. När aggressivitet uppstod hade vårdpersonalen inte lyckats med förberedelsen på vad som skulle ske, 7

9 vårdtagaren kände sig inte trygg i situationen eller vårdpersonalen gav fel signaler med sitt kroppsspråk eller beteende ansåg de. Genom att visa respekt, vara nära, vara uppmärksam och lyssna på vårdtagaren kunde de förstå och bli inbjudna i vårdtagarens värld vilket förhindrade att vårdtagaren uppvisade aggressivitet (Skovdahl, Kihlgren & Kihlgren, 2004). En viktig del i att ge bra omvårdnad utgörs av att vårdpersonalen känner arbetstillfredsställelse, detta framkom i en intervjustudie bland 20 undersköterskor utförd av Kristiansen, Hellzen och Asplund (2006). Vårdpersonalen upplevde omvårdnaden av personer med demens med aggressivt beteende mycket påfrestande. Det var möjligt att minska problematiken om man lärt sig förstå vad som utlöste beteendet och sedan försökte eliminera detta. Personalen utsattes för oförskämdheter, blev spottad på, blev rivna och slagna. De kände sig utsatta, otillräckliga, att de inte värdesattes och uppskattades. Vårdtagarna måste visas respekt och därför kände sig vårdpersonalen behövda och viktiga för dem. Goda relationer till sina kollegor var anledningen till att man orkade fortsätta. Utbildning, handledning och tid till reflektion feedback samt större förståelse från arbetsledningen efterfrågades, vilket ansågs kunna minska upplevelsen av stress hos vårdpersonalen. Därmed skulle uppkomsten av patientvåld kunna minska, om vårdpersonalen kände sig lugn och säker i sitt arbete (Kristiansen, Hellzen & Asplund, 2006). I en holländsk studie av Evers, Tomic och Brouwers (2001) bland personal på 33 boenden för äldre undersöktes förhållandet mellan upplevelsen av aggressivt beteende hos vårdtagaren och utbrändhet hos vårdpersonalen. Det visades i studien att vårdpersonal som utsatts för psykisk aggressivitet från personer med demens hade ökad tendens till utbrändhet. Vårdpersonalen upplevde mer frustration, ångest och ilska i dessa situationer. Varken kön eller ålder påverkade förekomsten av utbrändhet. Det fysiska våldet från vårdtagarna ansågs lättare att undvika av vårdpersonalen. Efter genomgång av litteraturen förstod vi hur vanligt förekommande ett aggressivt beteende hos personer med demens är. Vi såg att det är i de dagliga omvårdnadssituationerna som personalen på olika sätt får komma på lösningar för att undvika eller minimera aggressiva beteenden hos dessa personer. Litteraturen visade även att personalen kan må dåligt i dessa situationer och att ökad kunskap och handledning var några åtgärder som prövats för att möta detta. Att ta tillvara personens livshistoria kan spela en stor roll för att mötet ska bli bra. Vi gjorde denna studie för att få mer kunskap om problemet och för att på så sätt kunna utveckla 8

10 en större förståelse och ett bättre bemötande av personer med demens med aggressivt beteende. Syfte Syftet med vår studie var att beskriva personalens föreställningar om och erfarenheter av aggressivt beteende i omvårdnaden av personer med demens. Metod Vi har gjort en semistrukturerad intervjustudie med kvalitativ ansats eftersom vi ville få fram en djupare förståelse för ämnet. Enligt Kvale (1997) bygger forskningsintervjun på vardagens samtal. Intervjun har som syfte att beskriva den intervjuades livsvärld i avsikt att tolka det beskrivna fenomenet. Tolkning och beskrivning av människors upplevda och sociala verklighet är grunden i kvalitativ forskning. En kvalitativ metod betonar det dynamiska, holistiska och individuella aspekterna av människans upplevelser och försöker fånga dessa i sin helhet i sammanhanget med dem som upplevt dem (Holloway & Wheeler, 2002; Polit & Beck, 2008). Etiska överväganden För att minska det obehag eller den oro som deltagarna i studien kunde känna inför intervjun gavs skriftlig information via ett brev om studien och dess syfte, likaså information om var författarna kunde nås för förtydligande. I informationsbrevet till deltagarna beskrevs det hur allt material skulle behandlas och avidentifieras och att det var endast vi författare och vår handledare som hade tillgång till materialet. Brevet förklarade även syftet med vår studie och frivilligheten att delta och möjligheten att avbryta sitt deltagande utan att ange orsak. Inga namn på personer eller platser skulle anges eller hanteras på sådant sätt att det skulle kunna spåras till deltagarna i det resultat som presenteras (jmf Polit & Beck, 2008). Om deltagarna vid intervjutillfällena uttryckte att det var jobbigt att tala om dessa situationer eller att forskaren märkte att deltagaren upplevde det svårt, skulle forskaren bekräfta detta och samtalet skulle avslutas på forskarens uppmaning. När studien är godkänd och publicerad kommer material i form av inspelade intervjuer och utskrifter av dessa att förstöras. Vi bedömer att risken med studien är liten i förhållande med den nytta den kan bidra till. Forskarens ansvar är att minimera eventuell skada och maximera eventuella vinster ( Forsman, 1997; Kvale, 1997; Polit & Beck, 2008) 9

11 Deltagare och procedur Efter godkännande från etikgruppen vid Instutitionen för hälsovetenskap vid Luleå tekniska universitet, områdeschefen och verksamhetschefen påbörjades studien. Vi tillfrågade enhetschefen för sjuksköterskorna i en kommun i Norrbotten om hjälp att välja ut de sjuksköterskor hon ansåg mest lämpade att delta i vår studie. Våra kriterier var att sjuksköterskorna skulle ha arbetat minst fem år inom äldreomsorgen och/eller på enheter speciellt för dementa. Enhetschefen valde ut fyra sjuksköterskor som vi kontaktade. Dessutom planerade vi göra intervjuer med medlemmar i ett demensteam eftersom vi visste att dessa personer har stor kunskap om sjukdomen demens och problematiken i omvårdnaden som den kan medföra. Vi tog kontakt med områdeschefen som är ansvarig för demensteamet och fick muntligt tillstånd att utföra intervjuerna med medlemmarna. I teamet ingick olika yrkeskategorier vilket vi ansåg skulle bidra till fler infallsvinklar på vår frågeställning. Teamet består av fyra personer, en sjukgymnast, en arbetsterapeut, en undersköterska och en sjuksköterska. Demensteamet jobbar konsultativt men kan även arbeta direkt i omvårdnaden, i svåra omvårdnadssituationer både i särskilda boenden och i hem. Deras uppgift är att ge råd och handleda personal och närstående. Deltagarna kontaktades för information och förfrågan om deltagande i studien. Urvalet av deltagare till studien blev ett strategiskt urval, en inte slumpmässig urvalsmetod. Detta innebär ett avsiktligt urval, vilket är ett vanligt förfarande i kvalitativa studier, för att insamlad data lämpligast ska motsvara syftet med studien (Holloway & Wheeler, 2002). Studien kom att omfatta sammanlagt åtta personer. Deltagarna fick informationen muntligt och skriftligt (bilaga 1) gällande studien och det informerade samtycket (bilaga 2), likaså om rätten att avbryta deltagandet i studien närhelst det önskade utan att behöva ange skäl och om möjligheten till ytterligare information från författarna om studien och deltagandet (Polit & Beck, 2008). Intervjuerna gjordes enskilt och på en plats som deltagaren själv fick välja. Intervjuerna bandades och tog ca 30 minuter vardera, dessa skrevs sedan ned ordagrant för att minimera att något av materialet skulle gå förlorat. Intervjuerna delades upp mellan författarna vid utförandet och utskrift. Vi använde oss av öppna intervjuer, den intervjuade berättar med egna ord och kunde själv bestämma hur mycket den ville berätta. En frågeguide användes (bilaga 3). Frågeguiden innehåller en 10

12 översikt över de ämnen som ska täckas och förslag till frågor vilket bidrar till att intervjuaren kan få den information som behövs för studien (Kvale, 1997). Data analys Intervjuerna skrevs ut i löpande text vilka lästes igenom för att få en förståelse och känsla för innehållet. Utskriften från intervjuerna analyserades med tematisk innehållsanalys. Den kvalitativa innehållsanalysen fokuserar på mötet och samtalet mellan människor (Downe- Wambolt, 1992). Texten delades in i meningsbärande textenheter som motsvarade syftet vilka sedan kondenserades och kodades. Den kondenserade texten fördes sedan ihop till kategorier, som sedan i flera steg fördes samman till allt bredare kategorier. Genom att studera dessa kategorier och söka gemensamt innehåll i dem, sker en reduktion av kategorier, tills inga ytterligare likheter går att finna och kategorier är varandra uteslutande (Burnard, 1991). I analysarbetet arbetade författarna var för sig. Sedan granskade författarna varandras arbete och jämförde resultat, vilket är en metod för att säkerställa analysen. Den utskrivna texten analyserades systematiskt och objektivt enligt en manifest ansats för att hitta och beskriva upplevelserna utan någon tolkning, detta resulterade i fyra kategorier. Analys enligt manifest ansats innebär att man studerar det faktiska innehållet, det som är synligt och strävar mot att inte göra egna tolkningar (Graneheim & Lundman, 2003). I den avslutande delen av analysen sökte vi sambandet i kategorierna, det som utgör vårt tema. Latent ansats innebär att forskaren söker den underliggande meningen, syntesen i texten (Graneheim & Lundman, 2003). Under arbetets gång återgick författarna flera gånger tillbaka till bandinspelningarna och till den utskrivna texten. Handledaren följde fortlöpande med i analysarbetet. 11

13 Resultat Analysen resulterade i ett tema och fyra underliggande kategorier (tabell 1). Resultatet presenteras i löpande text med direkta citat från intervjuerna. I vår text har vi valt att benämna personer vi intervjuat för deltagare, personer med demens för vårdtagare och de som utför omvårdnaden för personal. Tabell 1: Översikt av tema och kategorier Tema Personalens kunskap och inlevelse påverkar beteendet Kategorier Vikten av att ta vara på vårdtagarens bakgrund Vikten av inlevelse och närvaro Att skapa lugn och finna sätt att kommunicera på Miljöns betydelse Vikten av att ta vara på vårdtagarens bakgrund Deltagare berättade om betydelsen av att bjuda in vårdtagarens närstående i vården eftersom de har största kunskapen om personen. Deltagarna betonade att vi inte kan behandla alla lika för vi har ju inte levt lika innan. Det som hänt tidigare i livet, vad jag har med mig i bagaget som en av deltagarna uttryckte det var viktigt att känna till. Det var viktigt att känna till vårdtagarnas bakgrund för att lättare kunna bemöta, avleda eller undvika det aggressiva beteendet ansåg deltagarna. Flera deltagare tog upp att vårdtagaren kunde känna rädsla för olika situationer och att dennes tidigare minnen, upplevelser och erfarenheter kunde vara en av orsakerna. Det gick inte att gömma undan saker som vårdtagaren hade varit med om, det jobbiga, det kom upp till ytan förr eller senare, ansåg de. Flera deltagare menade att det var personalens brist på kunskap om personerna som kunde framkalla aggressivitet hos vårdtagarna. Personal utan utbildning eller äldre utbildning hade oftast inte den rätta kompetensen och kunskapen för att arbeta med personer med demens ansåg de. Även om 12

14 personalen fick gå kurser så verkar det som att de inte tillvaratog den kunskap som lärdes ut och att de inte var mottaglig att vilja förändra. en kvinna satt i korridoren hon var jättearg, för hon skulle hem. Jag gick fram och började prata med henne, jag sa jag förstår att du är arg när du ska hem och måste sitta här. Kan vi inte få bjuda på lunch innan du far? Sen kom vi att prata om hår, damen har varit frisörska, hon tyckte jag var så ful och grå i håret och tyckte jag skulle färga det. Vi började skratta och det slutade med att vi hade trevligt tillsammans Vikten av inlevelse och närvaro Ett sätt för att lyckas i omvårdnaden av vårdtagare med aggressivt beteende var att vara närvarande och inte med ena foten utanför, som en av deltagarna uttryckte det. Samma deltagare talade även om behovet av olika personligheter som behövdes i omvårdnaden men att allt måste utföras med närvaro i situationen. Några av deltagarna tog upp att det fanns personal som var direkt olämpliga att arbeta i omvårdnaden. Det kunde vara på grund av att de inte trivdes på jobbet vilket speglade sig i omvårdnaden, eller att personens fokus låg på att vara duktig och hinna utföra många arbetsuppgifter. En deltagare tog upp att personalen verkar mest fokuserad på personalbrist och klockslag, att omvårdnaden skulle hinna utföras på bestämda tider och att en närvaro saknades i arbetet med vårdtagaren. Vidare ansåg de att i mötet med en vårdtagare som hade aggressivt beteende var det viktigt att kunna avleda personen, till detta kunde fantasi och tålamod krävas. Det gällde att möta vårdtagaren där de var och inte tillrättavisa dem. Genom att bekräfta vårdtagaren kunde man efter en stund avleda genom att prata om annat, eller sjunga som gav en mildare atmosfär som en av deltagarna uttryckte det. Enligt deltagarna hann de i de flesta fall se, avläsa och avleda på något sätt. att man är lugn och inte kränker någon, får absolut inte kränka, och inte alltid vara så sanningsenlig utan avleda i lugn och ro brukar oftast ge resultat, ett lugnt bemötande är A och O Genom inlevelse kunde man hitta lösningar för att förhindra uppkomsten av aggressivitet hos vårdtagaren berättade deltagarna. Det innebar att leva med i vårdtagarens tankegångar och på ett lugnt sätt, genom samtal, sång, symboler eller foton återföra vårdtagaren till verkligheten. För att inte utlösa irritation hos vårdtagaren måste personen respekteras och ett enat förhållningssätt inom gruppen användas framkom i studien. 13

15 Flera deltagare sa att det är olika omvårdnadssituationer som orsakar vårdtagares aggressivitet, personen kunde enligt en deltagare vara hur glad och lugn, men vid tvätt av de mest privata delarna uppstod aggressivitet. Vårdtagaren kunde känna sig missförstådd och att deras integritet blev kränkt vilket orsakade och förstärkte aggressivitet. Deltagare beskrev hur vårdtagaren kunde fungera bättre med viss personal framför en annan och de trodde att det kunde bero på personkemin. Brist på enat förhållningssätt inom personalgruppen ansågs också som en bidragande orsak till aggressivitet hos vårdtagaren. Deltagarna betonade vikten av att alla jobbade utifrån samma synsätt i bemötandet. Man måste reflektera över sitt handlande deras syn på den sjuke - om de verkligen ville hjälpa den här personen, då kunde ett samspel uppstå. Men om inte personalen hade en positiv inställning till sitt arbete så kunde de inte förvänta sig att de fick en positiv människa, de skulle hjälpa för de sprider en dålig aura runt sig, sa en av deltagarna. Att skapa lugn och finna sätt att kommunicera på Samtliga deltagare beskrev vikten av att skapa lugn och ge vårdtagaren tid. Redan vid inflyttning till ett boende var det viktigt att följa en uppgjord planering för att vårdtagaren skulle kunna känna en lugn atmosfär. Flera deltagare menade att brist på tid gav fel bemötande, att personalen tog över i stället för att bekräfta vårdtagaren så tillrättavisade de han/henne vilket kunde utlösa aggressioner. Med ett lugnt bemötande och mer tid kunde aggressivitet minskas eller undvikas hos dessa vårdtagare, enligt deltagarna. En av deltagarna kunde även berätta att på ett boende där man jobbat aktivt med bemötandet hade den lugnande medicineringen minskat. Deltagarna tyckte att det fortfarande medicinerades mycket, och trodde att problemet var att det är för bråttom att finna lösningar. De uttryckte att många inom personalen ansåg att lugnande mediciner var det enda som hjälpte mot ett aggressivt beteende. En deltagare sa att personalen ofta hittade en förklaring till vårdtagarens aggressivitet i demenssjukdomen och tittade inte på smärta eller annan fysisk orsak därför. Personalen skulle helst vilja sätta vårdtagaren i grensele bakom ett bord vilket ytterligare skulle stegrar vårdtagarens oro, berättade en deltagare. En deltagare berättade för att lyckas hade hon märkt att det var bättre att vara ensam och vara väldigt lugn eftersom lugnet var mycket viktigt. Deltagare talade även om att som personal ha 14

16 ett inre lugn, en lugn attityd, kunna gå ner i varv, vilket överfördes till vårdtagaren men även till övrig personal. Detta gjorde att det skapades en lugn atmosfär som gjorde att omvårdnadssituationer lyckades. Deltagarna beskrev att de fick lirka och förklara mycket noggrant för att lyckas i omvårdnaden av vårdtagare med aggressivt beteende. En förklaring som ofta förekom var att vårdtagaren inte förstod vad personalen sa eller menade. Vårdtagaren kanske inte förstod det talade ordet eller hade inte kvar förmågan att förstå bilder. När vårdtagaren inte förstod det som sas fick personalen med fantasins hjälp visa med gester och eventuellt med ljud vad det var man önskade att personen skulle göra eller vad de hade för avsikt själva. Någon deltagare ansåg att vårdtagaren inte hade sjukdomsinsikt och därför inte förstod varför de skulle göra på ett visst sätt. se på den här personen, ta tag i personen, förklara tydligt vad som ska göras, vad som kommer att hända, var vi är någonstans, det är väldigt viktigt Miljöns betydelse Några deltagare tog upp att de ansåg att miljön spelade stor roll och fel miljö kunde orsaka att vårdtagaren fick ett mer aggressivt beteende. Orsaker som deltagarna trodde spelade in var störande ljud från radio och TV, personal som pratade med varandra vid t.ex. måltider, utformningen av boendet och färgsättning. Vårdtagaren kände sig inte hemma. Det flera deltagare tog upp som en bidragande orsak till aggressivitet var att vårdtagaren ofta blev påverkad av personalens stress. En deltagare beskrev hur hon upplevde att personalen överförde sin egen stress till vårdtagarna genom högljudda samtal som vårdtagarna inte hann delta i. att man tittar lite runt omkring, hur ser det ut runt omkring? Vad är det som triggar igång den här personen? Är det vi själva som gör det? Är det mycket besök? Det kan trigga igång. Är Tv: n på, är det för mycket ljud? Vi måste se på miljön runt omkring, där vinner vi mycket Personalens kunskap och inlevelse påverkar beteendet Temat förenade de fyra tidigare beskrivna kategorierna. Personalens kunskap och inlevelse jorde det lättare att bemöta, avleda och undvika det aggressiva beteendet som deltagarna 15

17 berättade om, var vanligt förekommande i olika omvårdnadssituationer. Personalen levde sig in i vårdtagarens tankegångar för att hitta lösningar berättade deltagarna och med kunskap om personen blir detta lättare att förstå vad vårdtagaren menar. Genom kunskap om personen blir valet av metod för en bra kommunikation lättare. Deltagarna berättade att de använde sig av gester, bilder eller ljud i kommunikationen om vårdtagaren inte förstod det talade språket. Miljön har betydelse för vårdtagarens beteende tog några deltagare upp i sina intervjuer. Med kunskap om personen kan miljön tillrättaläggas så den passar vårdtagaren och därmed inte förorsakar uppkomsten av aggressivitet. Diskussion Resultatdiskussion Syftet med vår studie var att beskriva personalens föreställningar om och erfarenheter av aggressivt beteende i omvårdnaden av personer med demens. Det tema som förenade samliga kategorier i vår studie var personalens kunskap och inlevelse påverkar beteendet. För att få kunskap om vårdtagaren ansåg deltagarna att anhöriga skulle bjudas in i vården eftersom de hade största kännedomen om vårdtagaren. Kunskap om vårdtagarens bakgrund var mycket viktig för att kunna ge ett bra bemötande och förstå vårdtagarens reaktioner och upplevelser. Egan et al (2007) samt Skovdal, Kihlgren och Kihlgren (2003) visade att ökad kunskap om vårdtagarens livshistoria minskade det aggressiva beteendet hos vårdtagaren, eftersom kvaliteten på omvårdnaden förbättrades. Även personalens syn på vårdtagaren förändrades, de såg dem som unika individer med unika egenskaper. Med den personcentrerade omvårdnaden kände vårdtagaren större trygghet och fick ökad tillit till personalen vilket gjorde att de kände större kontroll över situationen och därmed minskades de aggressiva beteendena. Zingmark, Sandman och Norberg (2002) visade att en personligt utformad omvårdnad som utgår från kännedom om vårdtagaren bidrar till upplevelsen av ett bra liv för denna person. Vårdtagaren blev respekterad, accepterad för den han/hon var, delaktig, förstådd och trygg. Edberg och Hallberg (2001) visade med sin studie på en minskning av samliga störande beteenden som personalen tidigare upplevt med personcentrerad omvårdnad Vår studie visade att genom att visa vårdtagaren respekt och genom inlevelse kunde personalen hitta lösningar för att förhindra uppkomsten av aggressivt beteende. Detta kunde innebära att leva med i vårdtagarens tankegångar och på ett lugnt sätt återföra vårdtagaren till 16

18 verkligheten. Ett enat förhållningssätt i arbetsgruppen underlättade arbetet. Att visa respekt för vårdtagaren menade Eggers, Ekman och Norberg (2005) innebar att vårdpersonalen hade lärt känna personen genom hans/hennes livsberättelse och utifrån denna kunskap kunde de bemöta och visa förståelse för personen. All omvårdnaden ska utgå från den unika personen, dennes vilja, habitualtillstånd och bakgrund, då respekteras vårdtagaren. Personalen ska vara observant på varandras relation till vårdtagaren och lära av den interaktion som uppstår. Den personal som inte respekterade vårdtagarens tidigare vanor fick lägga ner mer tid på omvårdnaden, enligt studien. Graneheim, Norberg och Jansson (2001) samt Skovdal, Kihlgren och Kihlgren (2004) visade med sina studier att när omvårdnaden anpassades utifrån varje enskild individ, då först kunde vårdtagarens fysiska, psykiska och sociala behov tillgodoses. Genom att visa respekt, vara nära, uppmärksam och lyssna på vårdtagaren skapades förståelse. Den personal som hade som mål att alltid ha vårdtagarens välbefinnande i fokus, respektera dennes vilja och reaktioner möttes av få aggressioner hos dessa personer. Att arbeta utifrån ett enat förhållningssätt i personalgruppen som vår studie visade, för att nå ett bra resultat i omvårdnaden stöds av Pulsford och Duxbury (2006) studie. De visade att ett bra arbetssätt i omvårdnaden skulle bygga på vårdplaner där personalen hittat sätt på vilka den dagliga omvårdnaden kunde ske, utan att provocera fram aggressivitet. I vår studie framkom bland samtliga deltagare att skapa lugn var mycket viktigt för att minska eller undvika aggressivitet hos vårdtagaren. Det innebar att skapa en lugn atmosfär vilket kunde göras genom att vara ensam i omvårdnadssituationerna, ordna miljön eller att vara lugn som person, ha ett inre lugn som kunde överföras till vårdtagaren eller till annan personal. Skovdahl, Kihlgren och Kihlgren (2003) samt Nolan (2007) visade med sina studier hur personalen minskade aggressiviteten hos vårdtagare genom att skapa en lugn och hemlik miljö. Om miljön var stressande och krävande så att personalen inte gavs möjlighet att uppmärksamma och bemöta vårdtagarna, ökade och spreds aggressiviteten hos vårdtagarna. Även brist på stimulans kunde utlösa aggressioner hos vårdtagaren. Att kunna avleda en vårdtagare med ett aggressivt beteende, krävde både fantasi och tålamod enligt deltagarna i vår studie. Ett sätt att avleda var med musik eller sång. Ragneskog, Asplund, Kihlgren och Norberg (2000) visade med sin studie att musik hade en stor förmåga att fånga vårdtagarens uppmärksamhet samtidigt som det kunde ha en lugnande, avstressande eller aktiverande effekt. 17

19 Vår studie visade på hur viktigt det var att personalen var närvarande i situationen i samband med omvårdnaden. Att personalen inte befann sig med ena foten utanför. Kunik et al (2003) beskrev i sin studie vikten av en god och nära relation mellan personal och vårdtagare. Personalen bör anpassa kravnivån efter individen och ändra den eftersom sjukdomen fortskrider. Detta ledde till att vårdtagaren upplevde kontroll och säkerhet, det aggressiva beteendet minskade därmed. Hansebo och Kihlgren (2002) samt Eggers, Ekman och Norberg (2005) visade med sina studier att genom att sätta vårdtagaren i centrum och försöka förstå dennes upplevelser, bevarades vårdtagarens självrespekt och skapade samhörighet mellan vårdtagaren och personalen. Denna samhörighet stärktes genom beröring, ögonkontakt och genom att personalen visade empati och trygghet. Detta reducerade eller förhindrade aggressiviteten hos vårdtagaren. Om personalen tog ögonkontakt och bekräftade vårdtagaren innan en omvårdnadshandling så uppträdde vårdtagaren mer lugnt och klarade av mer själv. Ett välmående kunde märkas hos vårdtagaren. I vår studie framkom att ett lugnt och trevligt bemötande var viktigt, för att lyckas i omvårdanden av vårdtagare med ett aggressivt beteende. I en rapport från SBU (2007) beskrevs hur bemötandet kunde vara helt avgörande för hur mycket personen klarade av. Ett bra bemötande kunde få vårdtagaren att fungera mycket bättre än annars. Det ansågs vara förklaringen till att två vårdare kunde utföra exakt samma vårduppgift, men den ena lyckades medan den andra misslyckades. Enligt Skovdal, Kihlgren och Kihlgren (2004) kunde aggressivitet ses som en adekvat direkt reaktion på personalens bemötande. Exempelvis hur viktigt det var att vänta på tillåtelse att gå in i den dementa personens revir. Alla människor försvarar sitt revir, speciellt kroppsrevir. Människor med demens försvarar sitt kroppsrevir in i det sista. Om revirgränsen överskreds utan tillåtelse utlöstes aggressivitet eftersom personen kände sig kränkt. Skovdal, Kihlgren och Kihlgren (2003) påpekade att personalens inlevelseförmåga och kunskaper om bemötande hade betydelse för vårdtagaren. Personalen måste vara flexibel och kunna bidra till en känsla av välmående hos vårdtagaren. Det var viktigt att få en balans mellan krav och kompetens hos personalen för att kunna få en positiv interaktion vilket minskade frustration och utåtagerande hos vårdtagaren. Liknande slutsats beskrevs av deltagare i vår studie, de tyckte att det fanns kunskapsbrister hos personalen som bidrog till ökning av aggressivitet hos vårdtagare. Vår studie visade att personal genom att lirka och vara tydlig i sina förklaringar lyckades bättre i omvårdnaden av vårdtagare med aggressivt beteende. För att förbättra 18

20 kommunikationen användes olika hjälpmedel i form av ljud, gester, foton eller genom att tillrättalägga miljön. Aggressivitet hos vårdtagaren kunde bero på att vårdtagaren inte förstod det talade ordet eller inte hade kvar förmågan att tolka bilder. Alla deltagare i studien tog upp olika sätt att nå fram till den demente personen genom gester, bilder och att förklara men ingen ifrågasatte om personen med demens hade kvar den kognitiva förmågan att förstå och kunde tolka vad personalen menade. För att förstå måste vårdtagaren ha förmågan att tolka och då den kognitiva förmågan sviktar vid demens sviktar även förmågan att tolka. Även i litteraturen nämner många att vårdtagaren inte förstår men samtidigt ges det olika exempel på hur personalen ska gå tillväga vilket kräver att vårdtagaren måste kunna tolka och/eller förstå. Eggers, Norberg och Ekman (2005) tar upp i sin studie vikten av att som personal ha kännedom om demenssjukdom och veta var i förloppet vårdtagaren befinner sig. Personer med demens drabbas fortskridande av mentala bortfall som leder till agnosi, apraxi och afasi. Med kännedom om vårdtagarens habitualtillstånd kan kommunikationen anpassas utifrån varje enskild vårdtagares mentala förmåga. Hansebo och Kihlgren (2002) samt Perry, Galloway, Bottorff och Nixon (2005) visade på hur personal genom uppmuntran, komplimanger och en positiv attityd bidrog till en positiv interaktion. För många uppmaningar eller utmaningar ledde till stress hos vårdtagaren vilket kunde utlösa aggressivitet. Olika kommunikationstekniker kunde användas av personal för att förbättra kommunikationen med vårdtagaren och därmed förebygga problematiska beteenden. Det kunde vara att förtydliga genom att upprepa det som sägs och ställa frågor för att försäkra sig om att vårdtagaren förstått. Utgå ifrån vårdtagarens erfarenheter och upplevelser. Föra in kommunikationen på rätt spår och undvika känsliga ämnen. Ge stöd och uppmuntran så att vårdtagaren kände sig bekräftad. I en rapport från SBU (2007) ansågs att vårdtagare skall ges möjlighet att vårdas av personal som pratar deras modersmål, eftersom ett senare inlärt språk försvinner fortare ur minnet och modersmålet kvarstår. Deltagare i vår studie ansåg att vårdtagare fortfarande medicinerades i allt för stor utsträckning för sina aggressiva beteenden. Det var personalgrupper som krävde att vårdtagare skulle medicineras för sina aggressiva beteenden, innan man gett tid att finna andra lösningar. Deltagare beskrev även att numera ges ofta alternativ till mediciner i form av förändringar i miljön och bemötandet för att minska aggressioner hos vårdtagaren. I en amerikans studie av Kovach, Kelber, Simpsom och Wells (2006) framkom att det var vanligt att personal inte försökte hitta orsaken till det störande beteendet, innan eventuell medicinsk behandling sattes in. Resultatet visade att det fanns ett stort behov av en ökad förmåga att 19

21 identifiera bakomliggande orsaker och att kritiskt granska sitt sätt att bemöta vårdtagaren. UK and Ireland group for Optimization of Management in Dementia (2001) utfärdade riktlinjer för behandling av aggressivt beteende hos dementa. Medicinsk behandling som i första hand skulle vara smärtlindrande, sedan antidepressiva och i sista hand antipsykotisk, skulle inte användas före den personcentrerade omvårdnaden testat förändringar av exempelvis miljön, stimulans och kommunikationen. Det aggressiva beteendet skulle dessutom utgöra en risk för vårdtagaren själv, personalen eller andra innan medicinsk behandling rekommenderas ansåg gruppen. Metod diskussion Syftet med denna studie var att beskriva personalens föreställningar om och erfarenheter av aggressivt beteende i omvårdnaden av personer med demens. En fördel med en kvalitativ metod är att den betonar det dynamiska, holistiska och individuella aspekterna av människans upplevelser och försöker fånga dessa i sin helhet i sammanhanget med dem som upplevt dem (Holloway & Wheeler, 2002; Polit & Beck, 2008). Vi intervjuade åtta personer verksamma inom äldrevården i en kommun i Norrbotten vilket vi ser som en tillräcklig mängd data, eftersom vi kunde se stora likheter i deltagarnas berättelser. Kvale (1997) understryker intervjuernas kvalitet mer än deras kvantitet. Under intervjuerna använde vi oss av en semistrukturerad frågeguide eftersom det säkerställde att informationen som vi fick av deltagarna handlade om och svarade mot syftet av studien. Intervjuerna utfördes på den plats som deltagarna själv valde. Intervjuerna tog ca 30 minuter vardera. Alla intervjuer spelades in på band. Författarna skrev sedan ordagrant ner intervjuerna. För att studiens trovärdighet ska kunna uppnås bör studien diskuteras med experter som handledare och med andra kursdeltagare (Graneheim & Lundman, 2004). Trovärdigheten i den här studien testades genom fortlöpande diskussioner med handledaren och togs även upp i seminarier där andra handledare och kursdeltagare deltog. Studiens syfte och valet av direkta citat och hur noggrant analysen utförs är också ett sätt att testa trovärdigheten och pålitligheten i studien (Graneheim & Lundman, 2004). Analysen utfördes i flera steg och författarna gick tillbaka till de nedskrivna intervjuerna och även lyssnade på de inspelade banden flera gånger under hela arbetets gång vilket säkerställer trovärdigheten enligt Graneheim och Lundman (2004). 20

22 Enligt Graneheim och Lundman (2004) ska studien vara pålitlig, trovärdig och överförbar. Pålitligheten och trovärdigheten i denna studie kan anses som bra eftersom författarna har varit noggrann i analysarbetet, handledaren har varit delaktig under hela studien. Författarna anser studien överförbar eftersom liknande studier har nått ungefär samma resultat. När studien publiceras kommer vårdpersonal att kunna ta del av studien. Författarna kommer även att delge sin forskning till kollegor vid sammankomster på respektive arbetsplats. Resultatet av studie blir till hjälp i omvårdnadsarbete med personer med demens och ett aggressivt beteende. Begränsningar i studien kan vara att intervjuerna delades upp och författarna utförde fyra intervjuer vardera. Enligt Polit och Beck (2008) är det ett problem att läsarna inte har tillgång till den information och de material studien bygger på för att bedöma studiens trovärdighet. För att säkerställa trovärdigheten finns citat från deltagarna med i studien. Slutsats Det är mycket vanligt att möta vårdtagare med aggressivt beteende i omvårdnaden av äldre. Vi har med vår studie visat på hur viktigt det är att känna till livshistorien hos dessa vårdtagare eftersom det aggressiva beteendet ofta har sin orsak i tidigare upplevelser och minnen. Användandet av vårdplaner för hur bemötandet och omvårdnaden för varje enskild individ ska utföras ger ett enat förhållningssätt hos personalen och vi tror att förståelsen för alternativ till medicinering därför skulle kunna förstås bättre. Genom att personalen arbetat aktivt med bemötandet av vårdtagare hade en minskning av lugnande medicinering kunnat ske framkom i vår studie. Mer forskning som bekräftar att en tillrättaläggning av bemötandet av vårdtagare med ett aggressivt beteende behövs. I litteraturen och även bland deltagarna tas det upp olika sätt att få personer med demens att förstå vad som händer med dem, många exempel ges men ingen tar upp problemet med förlust av kognitiv förmåga. Mer forskning behövs inom detta område. 21

23 Referenslista Burnard, P. (1991). A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse Education Today, 11, Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: Method, applications, and issues. Health Care for Women International, 13, Edberg, A-K., & Hallberg, I.R. (2001). Actions seen as demanding in patients with severe dementia during one year of intervention. Comparison with controls. International Journal of Nursing Studies, 38, Egan, M.Y., Munroe, S., Hubert, C., Rossiter, T., Gauthier, A., Eisner, M., Fulford, N., Nielson, M., Daros, B., & Rodrigue C. (2007). Journal of Gerontological Nursing, 33, Eggers, T., Norberg, A., & Ekman, S-L. (2005). Counteracting fragmentation in the care of people with moderate and severe dementia. Clinical Nursing Research, 14, Evers, W., Tomic, W., & Brouwers, A. (2002). Aggressive behaviour and burnout among staff of homes for the elderly. International Journal of Mental Health Nursing, 11, 2-9. Forsman, B. (1997). Forskningsetik en introduktion. Lund: Studentlitteratur. Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, Graneheim, U.H., Norberg, A., & Jansson, L. (2001). Interaction relating to privacy, autonomy and security. An observational study focusing on a woman with dementia and behavioural disturbances, and on her care providers. Journal of Advanced Nursing, 36, Hansebo, G., & Kihlgren, M. (2002). Carers interactions with patients suffering from severe dementia: A difficult balance to facilitate mutual togetherness. Journal of Clinical Nursing, 11, Holloway, I., & Wheeler, S. (2002). Qualitative research in nursing. Oxford: Blackwell Science. Kovach, C.R., Kelber, S.T., Simpsom, M., & Wells, T. (2006). Behaviors of nursing home residents with dementia: Examining nurses responses. Journal of Gerontological Nursing, 32, Kristiansen, L., Hellzén, O., & Asplund, K. (2006). Swedish assistant nurses experiences of job satisfaction when caring for persons suffering from dementia and behavioural disturbances. An interview study. International Journal of Qualitative Studies on Health and Wellbeing, 1,

24 Kunik, M.E., Lees, E., Snow, L., Cody, M., Rapp, C.G., Molinari, V.A., & Beck, C.K. (2003). Disruptive behaviour in dementia. A qualitative study to promote understanding and improve treatment. Alzheimers Care Quarterly, 4, Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Menckel, E., & Viitasara, E. (2002). Threats and violence in Swedish care and welfare magnitude of the problem and impact on municipal personnel. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 16, Needham, I., Abderehalden, C., Halfens, R.J.G., Fischer, J.E., & Dassen, T. (2005). Nonsomatic effects of patient aggression on nurses: A systematic review. Journal of Advanced Nursing,49,(3), Nolan, L. (2007). Caring for people with dementia in the acute setting: a study of nurses views. British Journal of Nursing, 16, (7), Omelan, C. (2006). Approach to managing behavioural disturbances in dementia. Canadian Family Physician, 52, Perry, J., Galloway, S., Bottorff, J.L., & Nixon, S. (2005). Nurse-patient communication in dementia: Improving the odds. Journal of Gerontological Nursing, 4, Polit, D.F., & Beck, T.C. (2008). Nursing research; generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. Pulsford, D., & Duxbury, J. (2006). Aggressive behaviour by people with dementia in residential care settings: A review. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13, Ragneskog, H., Asplund, K., Kihlgren, M., & Norberg, A. (2000). Individualized music played for agitated patients with dementia: Analysis of video-recorded sessions. International Journal of Nursing Practice, 7, Sandvide, Å., Åström, S., Norberg, A., & Saveman, B-I. (2004). Violence in institutional care for elderly people from the perspective of involved care providers. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 18, SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). (2007). Vård av personer med demenssjukdom. Skovdahl, K., Kihlgren, A.L., & Kihlgren, M. (2003). Different attitudes when handling aggressive behaviour in dementia narratives from two caregiver groups. Aging & Mental Health, 7,(4), Skovdahl, K., Kihlgren, A.L., & Kihlgren, M. (2004). Dementia and aggressiveness: Stimulated recall interviews with caregivers after video-recorded interactions. Journal of Clinical Nursing, 13,