De barn- och ungdomsmedicinska mottagningarnas metoder för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. En nationell inventering

Transkript

1 De barn- och ungdomsmedicinska mottagningarnas metoder för att förebygga psykisk ohälsa hos barn En nationell inventering

2 Artikelnr Publicering juni

3 Förord Socialstyrelsen fick våren 2007 i uppdrag av regeringen att inrätta ett nationellt utvecklingscentrum för tidiga insatser till barn och unga som löper risk att utveckla allvarlig psykisk ohälsa; Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa (prevention), UPP-centrum. I januari 2008 påbörjades arbetet med att inventera vilka metoder som används i kommuner och landsting för att förebygga allvarlig psykisk ohälsa hos barn och unga. Resultaten som presenterades i en huvudrapport i november 2008 kommer att utgöra underlag för UPP-centrums fortsatta arbete med att initiera utvärderingar av lovande metoder, stödja implementering av evidensbaserade metoder samt ge kunskapsstöd och starta vidareutbildningar. I denna delrapport redovisas de metoder som rapporterades från barn- och ungdomsmedicinska mottagningar. Förhoppningen är att rapporten ska utgöra underlag för fortsatta diskussioner kring dessa verksamheters roll och arbetssätt kring barns psykiska hälsa. Monica Norrman har varit projektledare. Pär Alexandersson har tillsammans med barnläkare Björn Kadesjö ansvarat för arbetet med denna delrapport. Thomas Tegenfeldt Avdelningschef Hälso och sjukvårdsavdelningen Lars Hellgren Centrumchef 3

4 4

5 Innehåll Förord...3 Sammanfattning...7 Inledning...9 Bakgrund...9 Syfte med inventeringen...9 De barn- och ungdomsmedicinska mottagningarnas roll för att förebygga psykisk ohälsa hos barn och unga...10 Begrepp som används i rapporten...10 Metoder, program och strukturerade arbetssätt...10 Psykisk ohälsa...11 Samverkan...11 Prevention...11 Inventeringen...13 Metod och urval för inventeringen...13 Bearbetning av svar...13 Resultat...15 Organisationsform...15 Manualbaserade metoder och andra strukturerade arbetssätt...15 Förekomst...15 Vilka metoder och arbetssätt används för tidig upptäckt?...16 Vilka metoder och arbetssätt används för stödjande och behandlande insatser till barn?...17 Vilka metoder och arbetssätt används för att ge stödjande insatser till föräldrar i grupp?...17 Vilka barn och föräldrar erbjuds insatser?...17 Personal...17 Samverkan...18 Kunskapsstöd...18 Behov av kunskapsstöd inom något särskilt område som berör psykisk hälsa hos barn...18 Behov av kunskapsstöd för att använda någon specifik metod eller strukturerat arbetssätt...19 Behov av rekommendationer och riktlinjer för att välja metoder och arbetssätt...19 Diskussion...20 De barn- och ungdomsmedicinska mottagningarnas uppdrag...21 Används inte strukturerade metoder i det övriga arbetet?...21 Är det inte lämpligt att använda metoder och strukturerade arbetssätt kring psykisk ohälsa?

6 Saknas det intresse för området?...22 Är psykisk hälsa en uppgift för andra aktörer än de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna?...22 Saknas det utarbetade metoder som kan användas?...23 Saknas det tid och resurser att utveckla arbetsområdet?...23 Slutsatser...25 Referenser...26 Bilagor...27 Manualbaserade metoder och andra strukturerade arbetssätt som används inom barn- och ungdomsmottagningarna...27 Enkät: Inventering av strukturerade arbetssätt som används inom den öppna barn- och ungdomssjukvården

7 Sammanfattning UPP-centrum genomförde i början av år 2008 en enkätundersökning bland barn- och ungdomsmedicinska mottagningar för att få en uppfattning om vilka metoder och andra strukturerade arbetssätt som dessa använder i sammanhang som har betydelse för barnens psykiska hälsa. Inventeringen syftar även till att ge underlag för centrumets fortsatta arbete med att initiera utvärderingar och ge kunskapsstöd. Undersökningen ingick i ett större uppdrag att inventera metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. Enkäten bestod av frågor om användning och utvärdering av manualbaserade metoder och andra strukturerade arbetssätt för tidig upptäckt av barn och unga som visar tecken på beteendeproblem eller psykisk ohälsa stödjande/behandlande insatser till barn med risk för psykisk ohälsa till följd av kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning stödjande insatser till föräldrar Utöver detta omfattade enkäten frågor om samverkan med andra verksamheter samt behov av kunskapsstöd samt rekommendationer och riktlinjer för att välja metoder och arbetssätt. Svarsfrekvensen blev låg, endast omkring 50 procent varför resultatet måste tolkas med försiktighet. Enkätsvaren ger flera exempel på att barn- och ungdomsmedicinska mottagningar använder manualbaserade metoder eller har utvecklat strukturerade arbetssätt för insatser till barn och ungdomar med hälsoproblem av psykisk karaktär. Men den sammanfattande bilden är att mottagningarna saknar ett gemensamt förhållningssätt för att i arbetet med barns och ungdomars psykiska ohälsa använda arbetssätt som finns dokumenterade i manualer eller riktlinjer. Det gäller såväl för att identifiera som för att tidigt ge stöd och behandlingsinsatser vid tecken på psykisk ohälsa. De barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna bör kunna ha en viktig roll i arbetet med att tidigt upptäcka barn och ungdomar med psykisk ohälsa och med att ge dessa rätt stöd. För detta behövs dock övergripande initiativ för att identifiera, utpröva och implementera metoder inom flera områden. Det gäller metoder för att identifiera typ och allvarlighetsgrad av psykisk ohälsa hos barn och ungdomar metoder för att identifiera risk- och skyddsfaktorer i barnets omgivning för att kunna ta ställning till behov av insatser och var de kan ske evidensbaserade metoder för att ge stöd och behandlingsinsatser inom den egna verksamheten när det är relevant 7

8 metoder och rutiner för att utvärdera effekten av insatser och för att kunna ta ställning till behov av specialistinsatser metoder och rutiner för långsiktigt stöd till de barn och ungdomar som har kroniska sjukdomar eller funktionsnedsättningar. Detta är omfattande ambitioner som ingen enskild mottagning eller professionsföreträdare ensam kan ansvara för. Ambitionerna bör ses som en del av de generella utvecklingsbehov som identifieras i UPP-centrum huvudrapport om inventeringen. Där betonas behovet av bl.a. nationellt stöd vid metodval, en nationell organisation för utbildning i och implementering av metoder och behovet av att klargöra olika verksamheters uppdrag. 8

9 Inledning Bakgrund Under senare år har det rapporterats att många barn och unga utvecklar psykisk ohälsa (1). Professionella som möter barn i sin yrkesutövning har därför behov av metoder och kunskapsstöd för insatser mot psykisk ohälsa. Socialstyrelsen fick våren 2007 i uppdrag av regeringen att inrätta ett nationellt utvecklingscentrum Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa (prevention), kallat UPP-centrum, för tidiga insatser till barn och unga som löper risk att drabbas av svårare psykisk ohälsa. I centrumets uppdrag ingår att samla in, koordinera, beställa och sprida kunskap om effektiva metoder för att upptäcka, förebygga och ge tidiga insatser till barn och unga som riskerar att utveckla psykisk ohälsa. UPP-centrums första uppdrag var att inventera vilka metoder som används när det gäller förebyggande insatser, tidig upptäckt av och tidiga insatser för barn och unga som riskerar att utveckla psykisk ohälsa. De viktigaste verksamheterna inom kommun och landsting som möter barn och unga har tillfrågats om vilka metoder och arbetssätt som används i dag. I enkäten ställs även frågor om samverkan och kunskapsbehov. Resultaten för alla verksamheter sammanfattas i huvudrapporten Metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. En nationell inventering i kommuner och landsting (2). Syfte med inventeringen I denna rapport redovisas svaren från barn- och ungdomsmedicinska mottagningar. Syftet var få en uppfattning om vilka metoder och strukturerade arbetssätt som används vid dessa mottagningar i deras arbete kring barns psykiska hälsa. Inventeringen syftade även till att ge underlag för UPPcentrums fortsatta arbete med att initiera utvärderingar, ge kunskapsstöd, stödja implementeringen av evidensbaserade metoder och skapa tvärprofessionella utbildningar. Enkäten bestod av frågor om användning och utvärdering av manualbaserade metoder och andra strukturerade arbetssätt för tidig upptäckt av barn och unga som visar tecken på beteendeproblem eller psykisk ohälsa stödjande/behandlande insatser till barn med risk för psykisk ohälsa till följd av kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning stödjande insatser till föräldrar. Utöver detta omfattade enkäten frågor om samverkan med andra verksamheter samt behov av kunskapsstöd samt rekommendationer och riktlinjer för att välja metoder och arbetssätt. 9

10 De barn- och ungdomsmedicinska mottagningarnas roll för att förebygga psykisk ohälsa hos barn och unga Barn- och ungdomsmedicin, eller pediatrik, är en medicinsk specialitet som enligt Socialstyrelsens målbeskrivning omfattar kunskaper om och förståelse för hälsa och ohälsa hos barn och ungdomar från 0 till 18 års ålder. I det ingår kunskap om barnets normala tillväxt och utveckling samt om prevention, utredning, diagnostik, behandling och uppföljning av sjukdomar hos barn och ungdomar. I målbeskrivningen beskrivs att barnläkaren ska kunna handlägga psykosociala problem och vanliga tillstånd inom barn- och ungdomspsykiatri liksom att ha kunskaper om metoder för hälsofrämjande insatser (3). Barn- och ungdomsmedicin ingår i den hälso- och sjukvård som landsting och regioner ansvarar för. De kan bedrivas i öppen och sluten vård, som allmänpediatrisk eller högspecialiserad vård. Inom pediatriken har av tradition både preventiva och kurativa aspekter varit viktiga liksom att omfatta ett socialpediatriskt synsätt. Den övergripande uppgiften för de barn- och ungdomsmedicinska mottagningar är att inom ett avgränsat geografiskt område erbjuda hälso- och sjukvårdsinsatser för barn och ungdomar. Utformning och organisation av verksamheten varierar. Vid alla barnmedicinska sjukhuskliniker finns mottagningar vars främsta uppgift är uppföljning av barn som vårdats på sjukhuset eller som kräver de resurser i form av utrustning och kompetens som finns på sjukhuset. De bemannas i huvudsak av personal som är anställd för slutenvården. Andra mottagningar finns i lokaler skilda från sjukhuset och har öppenvårdsbarnläkare och barnsjuksköterskor som anställda. I vissa landsting är dessa en del av primärvården medan de i andra är knutna till den barn- och ungdomsmedicinska kliniken. Vid mottagningarna sker en viss akutverksamhet. Behandling av olika sjukdomstillstånd som infektionssjukdomar och allergier samt utredningar av sjukdomssymtom och uppföljning av kroniska sjukdomar dominerar den tidsbeställda mottagningen. Bedömning av psykosomatiska symtom, problem kring mat, sömn, psykisk hälsa och utvecklingsavvikelser, inklusive neuropsykiatriska frågeställningar är vanliga arbetsuppgifter. Specialmottagningar som riktar sig till speciella patientgrupper som barn med övervikt, astma, diabetes och ätstörningar finns på vissa mottagningar. Fördelningen av uppgifter mellan den barn- och ungdomsmedicinska mottagningen och sjukhuskliniken respektive allmänmedicin varierar inom landet. Detsamma gäller för tillgången till barn- och ungdomsmedicinska mottagningar. Begrepp som används i rapporten Metoder, program och strukturerade arbetssätt Inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och skola används olika begrepp för det som i regeringsuppdraget betecknas som metoder. Det finns flera sätt att definiera och beskriva metodbegreppet, men eftersom rapportens syfte inte 10

11 är att problematisera begreppet i sig används det här operationellt, för att beskriva hur verksamheter gör för att nå önskat resultat. Barn- och ungdomsmottagningarna tillfrågades om de använder metoder som bygger på en tydlig manual och/eller andra strukturerade arbetssätt som finns beskrivna och som gör det möjligt för andra att upprepa arbetssättet. Inventeringen har inte syftat till någon värdering av de metoder och strukturerade arbetssätt som används. Psykisk ohälsa Med psykisk ohälsa hos barn avses psykiska symtom som påverkar barnets känslomässiga välbefinnande och/eller hindrar optimal utveckling och delaktighet i vardagsaktiviteter. Symtomen kan komma till uttryck som inåtvända problem t.ex. i form av oro och nedstämdhet eller som psykosomatiska symtom som huvudvärk och magont. Det är symtom som barnet själv upplever besvärande men inte alltid kan eller vill förmedla till omgivningen. Psykisk ohälsa kan också komma till uttryck som utagerande beteende med stark inverkan på barnets uppväxtsituation men utan att individen själv behöver uppleva ohälsa (4). Samverkan Myndigheter har en allmän lagstadgad skyldighet att samverka med stöd av 6 förvaltningslagen. De har en särskild skyldighet att samverka i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, vilket regleras i lagstiftningen för polis, förskola och skola, socialtjänst samt hälso- och sjukvård. För hälso- och sjukvård samt skola lagstadgades skyldigheten först den 1 juli Samverkansskyldigheten gäller sedan dess även inom enskilt bedriven sjukvård, förskola, skola och skolbarnomsorg. Trots lagstöd kan det vara svårt att få till stånd en fungerande samverkan. Socialstyrelsen har tillsammans med Myndigheten för skolutveckling (numera Skolverket) och Rikspolisstyrelsen tagit fram en gemensam strategi för samverkan kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa (5). Med samverkan avses i strategidokumentet när någon eller några tillför sina specifika resurser, kompetenser och/eller kunskaper till en uppgift som man gemensamt har att genomföra. Förutsättningar för samverkan är styrning, struktur och samsyn och vikten av gemensamt mål och behov av gemensam kunskapsbas och gemensamma begrepp lyfts fram. För att samverkan ska fungera i ett längre perspektiv krävs aktivt stöd från ledningen och en tydlig struktur för hur samverkan ska fungera i praktiken. Skriftliga samverkansavtal på ledningsnivå som efterfrågas i enkäten är exempel på sådan struktur. Prevention Begreppen prevention och förebyggande arbete används inte i enkäten, men är centrala för förståelsen av resultaten. 11

12 Flera olika termer förekommer inom detta område. Preventivt arbete klassificerades fram till mitten av 1990-talet som primär-, sekundär- och tertiär prevention. Denna terminologi har sitt ursprung i folkhälsotraditionen där det huvudsakliga målet är att förhindra diagnostiserbara fysiska åkommor. Under talet utvecklades i USA en ny klassificering av preventivt arbete med inriktning mot psykisk hälsa. De nya termerna universell, selektiv och indikerad prevention anses stämma bättre överens med vad som i dag är känt om psykisk hälsa samt om risk och skyddsfaktorer. De nya begreppen användes i ovan nämnda strategi för samverkan (5). De nya termerna har definierats på följande sätt: Universell prevention definieras som en intervention som inte tar hänsyn till skillnader mellan hög- och lågriskgrupper. Ingen enskild individ eller grupp väljs ut av något skäl. Interventionen är tänkt att främja alla oavsett grad av risk. Selektiv prevention definieras som en intervention riktad till undergrupper i populationen som exponeras för en eller flera riskfaktorer. Enskilda individer identifieras inte det är gruppen, inte individen, som bedöms befinna sig i riskzon för att utveckla problem. Ett exempel på selektiv prevention kan vara gruppverksamhet till barn vars föräldrar har missbruksproblem. Indikerad prevention definieras som en intervention för individer med identifierade problem. 12

13 Inventeringen Metod och urval för inventeringen Inventeringen har gjorts genom en enkät som sändes med e-post till landets barn- och ungdomsmedicinska mottagningar. Adresser till dessa inhämtades genom kontakter med verksamhetschefer vid landets barn- och ungdomsmedicinska kliniker och via respektive landstings webbplatser. Det har dock varit svårt att identifiera och nå samtliga mottagningar. Inte minst kan de privata mottagningarna ha blivit underrepresenterade i urvalet. Sammanlagt skickades 113 enkäter ut. Fördelningen av utskickade enkäter på landsting framgår av tabell 1. Enkäten genomfördes under februari och mars Bearbetning av svar Sammanlagt inkom 56 svar, vilket ger en svarsfrekvens på nästan 50 procent. Resultaten kan inte ligga till grund för generella slutsatser, men ger information om vilka manualbaserade metoder och strukturerade arbetssätt som används av de mottagningar som svarat. Svar finns från minst en barn- och ungdomsmedicinsk mottagning i varje landsting utom i Blekinge, där enkäten inte alls besvarades. Cirka 50 procent av svaren kommer från Stockholms läns landsting, Region Skåne och Västra Götalandsregionen. Ett inkommet svar har inte kunnat behandlas. Enkätsvarens fördelning på landstingen framgår av tabell 1. Tabell 1. Antal utskickade och besvarade enkäter från barn- och ungdomsmedicinska mottagningar. Landsting Antal enkäter Antal svar Stockholms läns landsting Landstinget i Uppsala län 6 1 Landstinget Sörmland 4 1 Landstinget i Östergötland 4 1 Landstinget i Jönköpings län 6 3 Landstinget Kronoberg 2 1 Landstinget i Kalmar län 2 1 Landstinget Blekinge 2 0 Region Skåne 15 9 Landstinget Halland 2 1 Västra Götalandsregionen 11 8* Landstinget i Värmland 8 2 Örebro läns landsting 4 2 Landstinget Västmanland 1 1 Landstinget Dalarna 2 3 Landstinget Gävleborg

14 Landsting Antal enkäter Antal svar Landstinget Västernorrland 4 1 Jämtlands läns landsting 1 1 Västerbottens läns landsting 4 1 Norrbottens läns landsting 6 1 Gotlands kommun 1 1 Totalt * I Göteborg har fem mottagningar lämnat ett gemensamt svar. Det svaret har räknats som fem separata svar. Uppdraget har varit att inventera de metoder som används inom de barnoch ungdomsmedicinska mottagningarna. UPP-centrum har inte sökt efter dokumentation om olika metoder och inte heller försökt värdera dem. 14

15 Resultat Organisationsform I enkäten fick varje svarande mottagning ange om den är sjukhusanknuten eller en annan typ av öppenvårdsmottagning eller om den är en privatmottagning. Som framgår av tabell 2 var fördelningen mellan sjukhusanknutna mottagningar och andra öppenvårdsmottagningar jämn. (I fortsättningen kommer dessa att benämnas sjukhusanknuten mottagning respektive öppenvårdsmottagning). Antalet svarande privatmottagningar var litet. Det är möjligt att dessa varit särskilt svåra att identifiera genom verksamhetscheferna vid landets barn- och ungdomskliniker. Tabell 2. Antal svarande barn- och ungdomsmedicinska mottagningar som anger att de är sjukhusanknutna, öppenvårdsmottagning eller privatmottagning. Sjukhusanknuten mottagning 23 Öppenvårdsmottagning 27 Privatmottagning 3 Både sjukhusanknuten och öppenvårdsmottagning 3 Hur fördelningen är bland samtliga mottagningar i landet är okänt. Att döma av enkätsvaren finns öppenvårdsmottagningarna främst i Stockholms läns landsting, Västra Götalandsregionen och Region Skåne, men även i vissa andra landsting. Manualbaserade metoder och andra strukturerade arbetssätt Förekomst Det är relativt ovanligt att personal vid de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna använder manualbaserade metoder och andra strukturerade arbetssätt för sina insatser kring psykisk ohälsa hos barn och unga (se tabell nedan). 15

16 Tabell 3. Antal barm- och ungdomsmedicinska mottagningar som svarar att de använder manualbaserade metoder och/eller andra strukturerade arbetssätt i olika syften när det gäller psykisk ohälsa hos barn. Tidig upptäckt av barn och unga som visar tecken på beteendeproblem eller psykisk ohälsa Använder manualbaserad metod Använder annan metod/strukturerat arbetssätt Använder ingen metod/strukturerat arbetssätt 9 svarande 10 svarande 39 svarande Stödjande/behandlande insatser till barn med risk för psykisk ohälsa till följd av kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning Använder manualbaserad metod Använder annan metod/strukturerat arbetssätt Använder ingen metod/strukturerat arbetssätt 5 svarande 8 svarande 41 svarande Stödjande insatser till föräldrar Använder manualbaserad metod Använder annan metod/strukturerat arbetssätt Använder ingen metod/strukturerat arbetssätt 1 svarande 8 svarande 43 svarande Ett fåtal svarande uppgav att de använda metoderna och arbetssätten hade utvärderats. Enligt svaren är det vanligare att öppenvårdsmottagningar använder manualbaserade metoder eller andra strukturerade arbetssätt än de sjukhusanknutna mottagningarna. Vilka metoder och arbetssätt används för tidig upptäckt? Några av de metoder eller arbetssätt som de svarande angett har även rapporterats från andra verksamheter i UPP-centrums övriga inventering. Det gäller Becks ungdomsskalor, Ehlers formulär för att identifiera barn med Aspergers syndrom, Nordiskt formulär rörande barns utveckling och beteende i åldrarna 5-15 år, Eating Disorder Inventory (EDI), Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) och Connors skattningsskala (se bilaga 1 för kortfattade beskrivningar av dessa metoder). Dessutom angavs några arbetssätt som är mer speciella för enskilda barnoch ungdomsmedicinska mottagningar. Det gäller bl.a. en särskild journalmall för att identifiera matvanor, ett strukturerat anamnesformulär för att identifiera neuropsykiatriska symtom och ett flödesschema som utarbetats i samråd med andra lokala verksamheter för samma syfte. Några av de svarande nämnde även samverkan, samråd och kontakter med barnhälsovård, skolhälsovård, skola och socialtjänst som exempel på strukturerade arbetssätt. 16

17 Vilka metoder och arbetssätt används för stödjande och behandlande insatser till barn? Även när det gäller stödjande/behandlande insatser till barn med risk för psykisk ohälsa till följd av kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning angavs några manualbaserade metoder och andra strukturerade arbetssätt. Det gällde olika behandlingsprogram för barn med ADHD, astma eller diabetes, motiverande samtal, psykoterapeutiskt arbetssätt och lokalt framtagna rutiner. Några mottagningar angav kontakter med andra verksamheter eller professioner som exempel. Det handlade om gemensamma mottagningstider med barn- och ungdomspsykiatrin, tillgång till specialsjuksköterska och kontakt med kurator eller psykolog inom ramen för olika vårdprogram. Vilka metoder och arbetssätt används för att ge stödjande insatser till föräldrar i grupp? För stödjande insatser till föräldrar gavs några exempel på manualbaserade metoder och andra strukturerade arbetssätt. Det handlade om föräldrautbildningar, spädbarnsverksamhet med inriktning på anknytning, gruppsamtal och rådgivning. Den enda manualbaserade metod som används också inom andra verksamheter var föräldrastödsprogrammet Komet. Därutöver angavs bl.a. föräldraträning med särskild pedagogik, gruppsamtal, frågestunder, gruppfika om gemensamma problem samt utbildningar och föreläsningar för föräldrar. Vilka barn och föräldrar erbjuds insatser? De barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna tillfrågades om vilka barn och föräldrar som erbjuds insatser. När det gäller barn varierade svaren från de mottagningar som angav att man vänder sig till alla barn med behov till de mottagningar som angav särskilda grupper t.ex. barn med diagnoser som diabetes eller astma), neuropsykiatriska diagnoser (t.ex. ADHD) eller barn som utsatts för sexuella övergrepp. Motsvarande spännvidd fanns när det gäller stöd till föräldrar. Det kunde handla om föräldrar till barn som nyligen fått diagnosen ADHD eller alla föräldrar med behov. Personal De barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna tillfrågades om det på mottagningen finns annan personal än barnläkare och sjuksköterska för arbete med barns psykiska hälsa. Flertalet mottagningar som besvarade enkäten hade ingen annan personal utöver barnläkare och sjuksköterska för detta arbete, men som framgår av tabell 4 var det inte ovanligt att mottagningar hade tillgång till kurator och/eller psykolog. 17

18 Tabell 4. Antal barn- och ungdomsmedicinska mottagningar som anger att de har tillgång till annan personal utöver barnläkare och sjuksköterska. Personal Kurator Psykolog Barnpsykiater 1 50 Annan: Dietist Lekterapeut Specialsjuksköterska Betydligt fler sjukhusanknutna mottagningar än öppenvårdsmottagningar uppgav att de hade kurator för arbete med barns psykiska hälsa (13 respektive fem mottagningar).tillgången på psykolog var mer lika mellan de olika typerna av mottagningar. Nio mottagningar hade både tillgång till kurator och psykolog. Av dessa var flertalet sjukhusanknutna. Samverkan Flertalet svarande barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (34 stycken) uppgav att de har samverkansavtal på ledningsnivå med andra verksamheter. Skillnaderna mellan sjukhusanknutna mottagningar och öppenvårdsmottagningar var i detta fall små. Vanligast var avtal med barn- och ungdomspsykiatrin och barn- och ungdomshabiliteringen. Från delar av landet, bl.a. i Stockholm och Västra Götalands regionen beskrevs samverkansöverenskommelser gällande barn och ungdomar i behov av särskilt stöd s.k. BUSöverenskommelser. Av de mottagningar som angav att de hade samverkansavtal med andra verksamheter uppgav de allra flesta (27 stycken) att det lett till konkret samarbete. Exempel på detta var samordnare för barn med särskilda behov, kontinuerligt kliniskt samarbete och regelbundna träffar över verksamhetsgränserna. Några (15 stycken) av dem som hade samverkansavtal ansåg att det finns någon del i avtalet som inte fungerar. Det handlade bl.a. om oklarheter om roller och ansvar, resursbrist och om att samarbetet inte leder någonstans. Kunskapsstöd Behov av kunskapsstöd inom något särskilt område som berör psykisk hälsa hos barn De som svarade på enkäten fick ange områden som berör psykisk ohälsa hos barn och där mottagningen behöver kunskapsstöd. Av de besvarade enkäterna innehåller 28 stycken minst ett sådant angivet område. Svaren varierar från önskemål om kunskaper om psykisk ohälsa i samband med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar till önskemål om psykologkompetens samt kunskap om screening för allvarligare fall av de- 18

19 pression hos barn och unga. Flera mottagningar önskar mer kunskap om sömnproblem, fetma och ätstörningar bland barn och unga. Behov av kunskapsstöd för att använda någon specifik metod eller strukturerat arbetssätt De som svarade på enkäten fick också ange områden där de behöver kunskapsstöd för att använda någon specifik metod eller strukturerat arbetssätt. Av de besvarade enkäterna innehåller 17 minst ett sådant angivet område. Bland de metoder och arbetssätt som nämndes var bl.a. kognitiv beteendeterapi (KBT), föräldrautbildning, stresshantering, bemötande och metoder för smärtproblematik och stickrädsla. Behov av rekommendationer och riktlinjer för att välja metoder och arbetssätt De som svarade på enkäten fick också ange områden inom vilka de behöver rekommendationer och riktlinjer för att välja metoder och arbetssätt. Av de besvarade enkäterna innehåller 17 minst ett sådant angivet område. Det handlar om bl.a. evidensbaserat vårdprogram och hur de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna på ett strukturerat sätt ska finn de barn som behöver mest stöd. En mottagning svarade att det saknas resurser för ett strukturerat arbetssätt. 19

20 Diskussion Enkätsvaren ger flera exempel på att barn- och ungdomsmedicinska mottagningar använder manualbaserade metoder eller har utvecklat strukturerade arbetssätt för insatser till barn och ungdomar med hälsoproblem av psykisk karaktär. Men den sammanfattande bilden är, trots dessa exempel, att de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna saknar ett gemensamt förhållningssätt för att i arbetet med barns och ungdomars psykiska ohälsa använda arbetssätt som finns dokumenterade i manualer eller riktlinjer. Det gäller såväl för att identifiera som för att tidigt ge stöd vid tecken på psykisk ohälsa. Möjligheterna att dra generella slutsatser av svaren begränsas av att bara cirka hälften av de mottagningar som identifierats för utskick har svarat på enkäten. Den låga svarsfrekvensen kan bero på enkätens utformning, men möjligen också på att mottagarna inte uppfattat att frågorna anknyter till deras dagliga verksamhet och att de därför inte sett något värde av att kartläggningen genomfördes. Svaren måste också tolkas med försiktighet eftersom det har varit svårt att identifiera de barn- och ungdomsmedicinska mottagningar som finns i landet. Avgränsningar för vad som är en barn- och ungdomsmedicinsk öppenvårdsmottagning är inte heller självklar. Inom en sjukhusklinik kan finnas mottagningsenheter som identifierar sig som egna mottagningar med inriktning mot överviktsproblem, allergi etc. Därför är det osäkert i vad mån svaren är representativa för all pediatrisk öppenvårdsverksamhet. Trots dessa begränsningar finns det skäl att analysera möjliga förklaringar till att så få metoder och strukturerade arbetssätt redovisas i enkätsvaren och vilka utvecklingsinsatser som kan behövas. Det finns flera tänkbara förklaringar till bristen på redovisade metoder för arbete kring psykisk ohälsa: psykisk ohälsa uppfattas inte ingå i de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarnas uppdrag och personalen uppmärksammar inte sådana problemställningar strukturerade metoder används sällan i arbetet på de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna det anses inte lämpligt att använda strukturerade arbetssätt kring psykisk ohälsa det saknas intresse för området psykisk ohälsa är en uppgift för andra aktörer/verksamheter än de barnoch ungdomsmedicinska mottagningarna det saknas metoder som de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna kan använda eller kunskap om sådana metoder hos personalen det saknas tid och resurser för att utveckla ett arbetsområde som inte uppfattas vara centralt. 20

21 I detta avsnitt diskuteras de olika tänkbara förklaringarna närmare. Därefter presenteras några övergripande slutsatser. De barn- och ungdomsmedicinska mottagningarnas uppdrag Tillgången på barn- och ungdomsmedicinska mottagningar varierar över landet. Mottagningarna är olika organiserade och arbetar med delvis olika inriktning. Utifrån enkätsvaren går det inte när det gäller psykisk ohälsa urskilja ett uppdrag som är lika över hela landet. Även om tillgång, organisation och inriktning varierar så möter de med nödvändighet barn med tecken på psykisk ohälsa. Vid de sjukhusanknutna mottagningarna sker framför allt uppföljning av barn som vårdats inom slutenvård och barn vars tillstånd kräver specialistkunskap eller speciella resurser, t.ex. uppföljning av barn med cancersjukdomar och diabetes. En viktig del av dessa barns hälsotillstånd är hur de emotionellt och psykologiskt klarar sin sjukdom. Vid övriga mottagningar sköts vardagspediatrik med alltifrån infektionssjukdomar till uppföljning av kroniska sjukdomar som allergi- och magtarmsjukdomar. Till mottagningarna kommer också föräldrar och barn med olika frågor om barnets hälsa. Problem av psykisk karaktär är vanliga. Det gäller psykosomatiska symtom och andra inåtvända symtom liksom utagerande problem, såväl under småbarnsåren som under skolåren. Till mottagningarna kommer också barn och ungdomar med traumatiska upplevelser, uppväxt i socialt utsatta miljöer eller oviss tillvaro i samband flyktingsituation, arbetslöshet eller sjukdom i familjen, dvs. barn och ungdomar med en hög risk att drabbas av psykisk ohälsa. I vissa delar av landet, framför allt inom Stockholmsområdet och Västra Götalandsregionen, har barnmottagningarna getts uppgifter kring barn med neuropsykiatriska frågeställningar. Flera av de svarande vid dessa mottagningar redovisar metoder för det arbetet. Används inte strukturerade metoder i det övriga arbetet? Inom pediatrik liksom inom de flesta andra medicinska specialiteter betonas betydelsen av att det finns evidens för de åtgärder som vidtas, såväl för diagnostik som för behandling. För att arbetet ska utgå från evidensbaserad kunskap finns det vårdprogram med strukturerade handläggningsrutiner kring många medicinska tillstånd. Detta gäller kanske i första hand inom slutenvård, men sådana finns också kring vardagspediatriska frågeställningar. Det borde därför knappast vara främmande för de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarnas personal att använda arbetssätt som dokumenterats i vårdprogram eller liknande också när det gäller psykisk ohälsa. 21

22 Är det inte lämpligt att använda metoder och strukturerade arbetssätt kring psykisk ohälsa? När det gäller psykisk ohälsa har det inom bl.a. hälso- och sjukvården funnits en tveksamhet mot att använda manualbaserade metoder och strukturerade arbetssätt. Sådana metoder och arbetssätt har ansetts instrumentalisera arbetet och förhindra lyhördhet för individens eller familjens behov, till skillnad från den kliniska blicken och förmågan att fånga det som sker i mötet med patienten/brukaren. Fördelarna med metodbaserade arbetssätt har inte alltid uppmärksammats. Utan riktlinjer för vad som ska göras, hur det ska utföras och dokumenteras samt följas upp blir det svårt att värdera framgång i arbetet eftersom effekten av det som görs inte kan utvärderas eller presenteras för andra. Riktlinjer skulle också kunna tydliggöra personalens rätt till utbildning och handledning för att klara arbetsuppgifterna. Saknas det intresse för området? Många inom pediatriken omfattar sedan länge ett socialpediatriskt synsätt. Det innebär att man betonar sociala faktorers betydelse för barns hälsa, såväl den kroppsliga som psykiska hälsan. För pediatrikens utveckling och inriktning har detta haft stor betydelse, inte minst för uppbyggnaden av barn- och skolhälsovård (6). Ämnet har även akademiska traditioner och det finns professorstjänster med inriktning mot socialpediatrik. Flera barnläkare har under åren varit aktiva i samhällsdebatten genom att uppmärksamma belastande förhållanden i barns vardag. Med en sådan tradition kunde inventeringen ha förväntats visa att öppenvårdspediatriker i större utsträckning tagit ansvar för att utveckla arbetssätt och metoder för sina insatser för barns psykiska hälsa. Att det finns ett intresse av området framgår dock av att flera av de svarande anger att de behöver kunskapsstöd samt rekommendationer och riktlinjer i metodfrågor kring barns psykiska ohälsa. Är psykisk hälsa en uppgift för andra aktörer än de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna? Under senare år har olika rapporter visat att många barn och ungdomar har problem med den psykiska hälsan. Inom Sveriges kommuner och landsting (SKL) pågår ett arbete för att analysera hur insatser för att möta de omfattande behoven kan organiseras. För en god tillgänglighet till rätt insatser behövs det, enligt SKL, en specialiserad nivå för allvarliga och eller komplicerade tillstånd, en s.k. första linjes vård för lindriga tillstånd och tidiga insatser samt en baslinje med generella insatser som når alla. För att barn och ungdomar ska få sina behov av insatser vid psykiska hälsoproblem tillgodosedda måste den första linjens insatsnivå fungera. Det är inte möjligt eller önskvärt att den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin ska möta allas problem (7). 22

23 De barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna har uppgifter både på en specialiserad nivå och som en del av första linjens vård för psykisk ohälsa. Uppgifterna för de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna är kanske i förhållande till omfattning ändå mer en del av första linjens vård med att bedöma och ge behandling till lindriga tillstånd av psykisk ohälsa. Till det kommer att barnläkare, som är anställda på öppenvårdsmottagningarna, nästan alltid också har arbetsuppgifter inom barn- och skolhälsovård och ofta inom ungdomsmottagningar. Därigenom är de i hög grad en del av den första linjens hälso- och sjukvård och viktiga aktörer för att utveckla detta område. De barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna borde också kunna ses som en del i ett samlat utbud av insatser med möjliga aktörer, för att barn och ungdomar med tecken på psykisk ohälsa ska uppmärksammas och ges hjälp. Detta tydliggör behoven av samverkan. Flertalet mottagningar som svarade på enkäten har upparbetade kontakter med i första hand barn- och ungdomspsykiatri och barn- och ungdomshabilitering. Många barn- och ungdomsmedicinska mottagningar har samverkansavtal också med andra delar av hälso- och sjukvården och med olika kommunala verksamheter, bl.a. socialtjänst och skola. Saknas det utarbetade metoder som kan användas? Det är inte självklart att det finns lämpliga metoder som bör användas inom de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna för arbetet med psykisk ohälsa. Även om det finns utprövade instrument för att t.ex. uppmärksamma psykiska hälsoproblem kan det råda osäkerhet om i vad mån de är lämpliga och/eller utprövade för de barn- och ungdomsmedicinska verksamheterna. Det finns på nationell nivå behov att identifiera verksamma metoder lämpliga att använda inom de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna liksom utvärdering av sådant arbete som redan pågår. I enkätsvaren redovisas goda erfarenheter av olika arbetssätt som kan vara betydelsefulla att sprida som t.ex. gruppverksamhet för föräldrar till barn med diabetes och astma. Saknas det tid och resurser att utveckla arbetsområdet? Ytterligare ett skäl till att metodik och riktlinjer för psykisk ohälsa inte har utvecklats inom de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna kan vara brist på tid, resurser och övergripande organisation. Mottagningarna har fått alltfler uppgifter som tidigare utfördes inom de barn- och ungdomsmedicinska klinikerna. Det kan ha medfört att tid och kraft ha gått åt till annat, även om det funnits både uppdrag och intresse för området psykisk ohälsa. 23

24 Denna situation delar de barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna med andra verksamheter på basnivå. En genomtänkt utformning av första linjens insatser till barn och unga har saknats, vilket framgår av den ovan nämnda dokumentationen från SKL. De insatser som skett har många gånger utgått från enskilda personers initiativ snarare än utifrån landstings- eller landsövergripande planering eller nationella initiativ. 24

25 Slutsatser De barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna bör kunna ha en viktig roll i arbetet med att tidigt upptäcka barn och ungdomar med psykisk ohälsa och att ge dessa rätt stöd. För detta behövs dock övergripande initiativ för att identifiera, utpröva och implementera metoder inom flera områden. Det gäller metoder för att identifiera typ och allvarlighetsgrad av psykisk ohälsa hos barn och ungdomar metoder för att identifiera risk- och skyddsfaktorer i barnets omgivning för att kunna ta ställning till behov av insatser och var de kan ske evidensbaserade metoder för att ge stöd och behandlingsinsatser inom den egna verksamheten när det är relevant metoder och rutiner för att utvärdera effekten av insatser och för att kunna ta ställning till behov av specialistinsatser metoder och rutiner för långsiktigt stöd till de barn och ungdomar som har kroniska sjukdomar eller funktionsnedsättningar. Detta är omfattande ambitioner som ingen enskild mottagning eller professionsföreträdare ensam kan ansvara för. Ambitionerna bör ses som en del av de generella utvecklingsbehov som identifieras i UPP-centrum huvudrapport om inventeringen. Där betonas behovet av bl.a. nationellt stöd vid metodval, en nationell organisation för utbildning i och implementering av metoder och behovet av att klargöra olika verksamheters uppdrag. 25

26 Referenser 1. Folkhälsa och sociala förhållanden. Socialstyrelsen Metoder som används för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. En nationell inventering i kommuner och landsting. Socialstyrelsen Läkarnas specialiseringstjänstgöring. Socialstyrelsen ohalsa---avgransning- 5. Strategi för samverkan kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa. Socialstyrelsen Barns hälsa och välfärd: nordisk lärobok i socialpediatrik / redaktion: Lennart Köhler, Joav Merrick. Studentlitteratur Rätt insatser i rätt tid för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Sveriges kommuner och landsting

27 Manualbaserade metoder och andra strukturerade arbetssätt som används inom barn- och ungdomsmottagningarna Bilaga 1 Becks ungdomsskalor: Självskattningsskalor för bedömning av emotionell och social problematik hos barn och ungdomar 7-18 år. De olika delskalorna mäter: ångest, depression, ilska, normbrytande beteende, självbild. CHAT: Ett screeninginstrument avseende autism hos små barn. Connors skattningsskala (The Connors Rating Scale Revised, CRS-R): Används för bedömning av ADHD. Eating Disorder Inventory (EDI): En självbedömning av olika psykologiska karakteristika och symtomområden associerade med ätstörningar. Ehlers formulär: Används synonymt med High functioning Autism Spectrum Screening Questionnaire (ASSQ) som är ett screeninginstrument för att identifiera symtom på Aspergers syndrom. Komet (Kommunikationsmetod): Ett utbildningsprogram som riktar sig både till föräldrar och till pedagoger i skolan och förskolan. Programmet ger hjälp då man har barn som ofta bråkar eller hamnar i konflikt. Målet med programmet är att lära ut verktyg som leder till mindre bråk och konflikter hemma och i skolan/förskolan. Programmet bygger på att lära ut bättre sätta att kommunicera med barnet. Nordiskt formulär rörande barns utveckling och beteende i åldrarna 5-15 år (5-15 formuläret): Ett frågeformulär för föräldrar avseende deras barns utveckling med syfte att screena för ADHD och andra utvecklingsavvikelser. 27

28 Bilaga 2 Enkät: Inventering av strukturerade arbetssätt som används inom den öppna barn- och ungdomssjukvården Uppgiftslämnare Namn: Landsting/region Tel. nr: Typ av mottagning Sjukhusanknuten Privatmottagning Öppenvårdsmottagning, övrig Mottagning: Befattning: E-post: Antal barnläkartjänster på mottagningen? Ingen av läkarna är enbart på Mottagningen. 1. Upptäckt av barn som visar tecken på beteendeproblem eller psykisk ohälsa 1.1 Använder ni manualbaserade metoder eller strukturerade arbetssätt för att upptäcka barn som visar tecken på beteendeproblem eller psykisk ohälsa? 1.2 Om ja, bygger arbetet på en manualbaserad metod? Om ja, vilken/vilka? 1.3 Bygger arbetet på en annan utarbetad metod/strukturerat arbetssätt? Om ja, beskriv kortfattat: 1.4 Har ni utvärderat metoden/arbetssättet när den används i er verksamhet? Pågår Ev. kontaktperson: Namn: Telefon: E-post: 2. Stödjande/behandlande insatser till barn/unga med risk för psykisk ohälsa till följd av kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning 2.1 Använder ni manualbaserade metoder eller strukturerade arbetssätt för att stödja/behandla barn/unga med risk för psykisk ohälsa till följd av kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning? 2.2 Om ja, bygger arbetet på en manualbaserad metod? 28

29 Om ja, vilken/vilka? 2.3 Vilka barn erbjuds insatsen? 2.4 Bygger arbetet på en annan utarbetad metod/strukturerat arbetssätt? Om ja, beskriv kortfattat: 2.5 Vilka barn erbjuds insatsen? 2.6 Har ni utvärderat metoden/arbetssättet när den används i er verksamhet? Pågår Ev. kontaktperson: Namn: Telefon: E-post: 3. Stödjande insatser till föräldrar 3.1 Erbjuder ni föräldrastöd till föräldrar i grupp via en manualbaserad metod eller ett strukturerat arbetssätt? 3.2 Om ja, bygger arbetet på en manualbaserad metod? Om ja, vilken/vilka? 3.3 Vilka föräldrar erbjuds insatsen? 3.4 Bygger arbetet på en annan utarbetad metod/strukturerat arbetssätt? Om ja, beskriv kortfattat: 3.5 Vilka föräldrar erbjuds insatsen? 3.6 Har ni utvärderat metoden/arbetssättet när den används i er verksamhet? Pågår Ev. kontaktperson: Namn: Telefon: E-post: 4. Har ni på mottagningen utöver barnläkare och sjuksköterska personal med speciell kunskap för att arbeta med barns psykiska hälsa? Kurator Psykolog Barn- och ungdomspsykiatriker Annan: 5. Samverkan 5.1 Finns samverkansavtal på ledningsnivå mellan den öppna barn- och ungdomssjukvården och andra verksamheter? Om ja, med vilka verksamheter finns samverkansavtal? 29

30 5.2 Har samverkansavtalet resulterat i konkret samarbete? Om ja, beskriv kortfattat hur samarbetet praktiskt är utformat (t.ex. regelbundna träffar mellan BHV, SHV, BUP, rutiner för kontakt med socialtjänst, rutiner för konsultation av barn- och ungdomspsykiatrin). 5.3 Är det någon del i det överenskomna samverkansavtalet som inte fungerar? Om ja, beskriv kortfattat 5.4 Samarbetar mottagningen, i organiserad form, med andra verksamheter kring psykisk hälsa hos barn/unga? Om ja, beskriv kortfattat 6. Kunskapsstöd/rekommendationer 6.1 Har ni behov av kunskapsstöd inom något särskilt område som berör barns och ungdomars psykiska hälsa? Om ja, beskriv inom vilka områden: 1) 2) 3) 6.2 Har ni behov av kunskapsstöd för att använda någon specifik metod eller strukturerat arbetssätt? Om ja, för vilka metoder/arbetssätt? 1) 2) 3) 6.3 Har ni behov av rekommendationer/riktlinjer för att välja metoder/arbetssätt? Om ja, för vilka metoder/arbetssätt? 1) 2) 3) 7. Eventuella övriga kommentarer 30