Intern kontroll Psykiatrin i Halland.

Transkript

1 Revisionsrapport Intern kontroll Psykiatrin i Halland. Landstinget Halland Januari 2010 Leif Johansson Carl-Magnus Stensson

2 Namnförtydligande Namnförtydligande

3 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte, avgränsning och metod Organisation och uppdrag Granskningsresultat Verksamhetsplan Dokumentation av förekommande rutiner Förvaltningens egna kontrollaktiviteter Ekonomisk styrning och uppföljning Planering, budgetering och prognostisering Attestrutiner...10

4 1. Sammanfattning Landstinget Hallands revisorer har gett Komrev inom PricewaterhouseCoopers i uppdrag att granska den interna kontrollen inom psykiatrin, Landstinget Halland. Efter en genomgång av befintliga rutiner och rutinbeskrivningar samt intervjuer med berörda befattningshavare är vår bedömning att den interna kontrollen inte är tillräcklig. Våra iakttagelser och synpunkter sammanfattas nedan: - Vår bedömning är att psykiatrin har en tydligare styrning och uppföljning än tidigare. Dock går det inte att bedöma ifall styrelsens mål uppnås då detta inte har redovisats. - Vi anser att styrelsen/förvaltningen bör tydliggöra och komplettera sina rutiner och riktlinjer för bl.a. inköp, kvalitets- och ekonomiska krav på exempelvis behandlingshem, inhyrd personal, läkemedelshantering, säkerhetsrutiner och samarbets- och uppföljningsrutiner mellan olika aktörer. - Styrelsen har fastställt en intern kontrollplan för Vi anser för tydlighetens skull att nämnden borde riskbedöma de olika aktiviteterna. Vidare anser vi att målsättningen och uppföljningen behöver bli mer konkret. Vår rekommendation är att styrelsen omarbetar sin interna kontroll, då vi dessutom anser att vissa kontrollmoment (ex medarbetarsamtal) redan är inbyggda i den fastställda måluppföljningen. Utifrån det material som vi tagit del av anser vi att psykiatrin inte har en helt ändamålsenlig intern kontroll. - Utifrån god ekonomisk hushållning måste det finnas ett klart samband mellan resursåtgång, prestationer, resultat och effekter. Vi anser att styrelsen utifrån detta bör säkerställa att uppföljning av målområdena kan sättas i relation till den ekonomiska uppföljningen och rapporteringen. Vi rekommenderar styrelsen och verksamheten att påskynda detta. - Ekonomisk uppföljning sker regelbundet. Avdelningscheferna behöver ytterligare stöd och hjälp med bl.a. ekonomiska analyser och för att klara detta fordras sannolikt stöd på ekonomisidan. Vi rekommenderar att verksamheten tar fram nyckeltal för att kunna jämföra sig över tid men också andra avdelningar och landsting. - Vi ser positivt på att verksamheten sett över sin bemanning. Vi vill dock poängtera att detta är något som förvaltningen ständigt måste göra, personalkostnaderna uppgår till ca 67 % av de totala kostnaderna. - Styrelsen har uttalat att produktiviteten i verksamheten ska öka. Ledningen har satt upp mål i form av antal patientbesök för vissa yrkeskategorier. Vi ser positivt på (1)

5 detta, vi anser dock att uppföljningen och styrningen kring denna fråga bör prioriteras. - Kostnaderna för köpt vård för dömda uppgår till betydande belopp och med tanke på att kostnaderna ökat de senaste åren anser vi att uppföljning, prognoser och analyser är särskilt viktiga. Vi ser positivt på att psykiatrin har börjat med att följa upp den vård som bedrivs hos andra aktörer och som psykiatrin betalar för. Vi ser fram emot en uppföljning kring detta. I övrigt anser vi att arbetet med budget och prognostisering fungerar på ett ändamålsenligt sätt och flera är involverade i arbete. - Vi bedömer att det finns ändamålsenliga attestrutiner. (2)

6 2. Inledning 2.1 Bakgrund Landstinget Hallands revisorer har gett Komrev inom PricewaterhouseCoopers i uppdrag att granska den interna kontrollen inom psykiatrin. Landstingsfullmäktige har antagit ett intern kontrollreglemente som innehåller anvisningar över hur det interna kontrollarbetet i landstinget skall bedrivas. Av Kommunallagens 9 kap 9 framgår bl. a. att revisorerna ska pröva om den interna kontroll som görs inom nämnderna är tillräcklig. Nämndernas ansvar i detta arbete framgår av Kommunallagen 6 kap 7 i vilken det anges att nämnderna ska se till att den interna kontrollen är tillräcklig. Nämnderna ansvarar för en ändamålsenlig styrning så att verksamheten bedrivs på ett effektivt sätt och att det finns säkra rutiner som förhindrar förlust för landstinget och säkerställer att redovisningen är rättvisande. Psykiatristyrelsen redovisar ett resultat för årets åtta första månader på -7,5 mkr och avvikelse mot budget med -5,5 mkr. Hela underskottet redovisas under regionvårdskostnader (LRV-patienter). Egendrift och valfrihetsvård redovisar ett överskott på 8,7 mkr. Överskottet på egen drift kommer främst av lägre personalkostnader under semesterperioden. Helårsprognosen beräknas till -24,8 mkr, vilket innebär en avvikelse mot budget på -21,8 mkr. 2.2 Syfte, avgränsning och metod Syftet har varit att göra en granskning avseende den interna kontrollen inom psykiatrin. Utifrån väsentlighets- och riskperspektivet har ett antal kontrollmål valts ut. För dessa har vi gjort en genomgång och bedömning av tillämpade rutiner samt granskat befintlig dokumentation av rutiner och förvaltningens egna kontrollaktiviteter. Följande revisionsfrågor är aktuella: Finns dokumenterade rutiner och riktlinjer för verksamheten och är dessa tillförlitliga och ändamålsenliga? Uppfyller förvaltningens egna kontrollaktiviteter kraven för god intern kontroll? Hur sker den ekonomiska styrningen och ekonomiska uppföljning? Sker planering, budgetering och prognostisering på ett ändamålsenligt och tillförlitligt sätt? Hur sker ekonomisk uppföljning, månadsrapporter och prognoser? Är tillämpade attestrutiner ändamålsenliga? Granskningen har skett genom kartläggning och analys av gällande regelverk/rutiner. Reglerna har bedömts huruvida de uppfyller kraven på god intern kontroll eller ej. (3)

7 Reglernas praktiska tillämpning i verksamheten har undersökts. Vidare har stickprovskontroller skett. Intervjuer har skett med förvaltningschef, ekonomichef, avdelningschef för PIVA i Varberg, tillförordnad avdelningschef för rättspsykiatriskavdelningen i Varberg samt verksamhetschef för vuxenpsykiatrin södra Halland. Rapporten har sakgranskats av förvaltningens tjänstemän. 3. Organisation och uppdrag Psykiatriförvaltningen leds av en förvaltningschef med övergripande ansvar för verksamheten. Under förvaltningschefen finns tre verksamhetschefer för Norra Halland, Södra Halland och Barn och ungdomspsykiatrin. Som administrativt stöd finns en stabsavdelning med stödresurser för bl.a. personal och ekonomi. Respektive driftstyrelse ansvarar för att invånarna har tillgång till den vård som ingår i dess verksamhetsområde. Psykiatrin får ersättning av landstingsstyrelsen för sina uppdrag i form av abonnemangsersättning. För att genomföra vårduppdraget 2009 erhålls medel om 429 mkr av landstingsstyrelsen. I landstingsstyrelsens budget har dessutom 5,2 mkr avsatts för att utveckla verksamheten framför allt inom ätstörningsvård, beroendevård och neuropsykiatri. Landstingsstyrelsen har avsatt medel för ökade kostnader inom rättspsykiatrisk vård. Medlen ska enligt uppgift bli tillgängliga efter avstämning av verkligt utfall. Barn- och ungdomspsykiatrin samt vuxenpsykiatrin ska erbjuda utredning, vård och behandling för patienter vars tillstånd kräver insatser av specialistsjukvård. Vid psykisk ohälsa och sjukdom är tidig upptäckt av största vikt. Öppenvård ska vara basen i verksamheten. Psykiatrisk vård ska möta behoven hos dem med svårast psykisk sjukdom. Psykiatrin ska i nära samverkan med närsjukvården möta den psykiska ohälsa som inte kräver specialistpsykiatrins fulla insatser. Under 2009 ska Styrelsen för Psykiatrin i Halland särskilt ägna sig åt att öka produktiviteten och åt att utveckla beroendevård, ätstörningsvård, suicidprevention samt neuropsykiatri. Produktiviteten ska under 2009 öka och Styrelsen för Psykiatrin i Halland ska under året redovisa statistik som visar att detta skett och att driftsstyrelsens eget mål uppnåtts senast vid årets slut. Psykiatrin har att tillse: Barn- och ungdomspsykiatri - Basverksamhet med allmänpsykiatri - Specialinriktningar Utagerande problem och autismspektrumstörningar Tvång (OCD) Psykossjukdom Bipolära sjukdomar Ätstörningsproblematik (4)

8 Vuxenpsykiatri - Basverksamhet med allmänpsykiatri för personer över 18 år - Specialinriktningar Affektiva sjukdomar Äldrepsykiatri Neuropsykiatri Ätstörningsproblematik Beroendeproblematik Rättspsykiatri Ungdomspsykiatriska mottagningar för åldersgruppen år finns på fyra ställen i länet. 4. Granskningsresultat 4.1 Verksamhetsplan Styrelsen för Psykiatrin i Halland har med utgångspunkt från landstingets övergripande mål och inriktningar och uppdrag till verksamheten tagit fram en egen vision, Psykiatrin i Halland - i ständig förbättring. Utifrån detta har styrelsen beslutat om följande mål: Nöjda och engagerade medborgare Stolta och engagerade medarbetare God vård och hälsa Stark ekonomi Hur, när och av vem respektive mål ska följas upp redovisas i Psykiatrins dokument Handlingsplan för uppföljning av mål i balanserat styrkort I dokumentet Balanserat styrkort 2009 redovisas måltal för respektive mål. Styrelsen har gett i uppdrag till förvaltningen om följande: Psykiatrin i Halland ska ge en kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Psykiatrin i Halland ska bedriva en säker hälso- sjukvård. Psykiatrin i Halland ska bedriva en patientfokuserad vård. Psykiatrin i Halland ska bedriva en effektiv hälso- och sjukvård. Psykiatrin i Halland ska bedriva en jämlik hälso- och sjukvård. Psykiatrin i Halland ska bedriva en hälso- och sjukvård i rimlig tid. Psykiatrin i Halland ska vara en bra arbetsplats. (5)

9 Bedömning: Vår bedömning är att psykiatrin har en tydligare styrning och uppföljning än tidigare. Dock går det inte att bedöma ifall styrelsens mål uppnås då detta inte i alla delar redovisats i delårsbokslutet. 4.2 Dokumentation av förekommande rutiner Under granskningen har vi tagit del av enstaka lokala rutiner som rör det dagliga arbetet på respektive arbetsplats. Några mer övergripande rutiner för verksamheten som helhet finns dock inte. Bedömning: Vi anser att styrelsen/förvaltningen bör tydliggöra och komplettera sina rutiner och riktlinjer för bl.a.: Inköp Kvalitets- och ekonomiska krav på exempelvis externa vårdgivare Inhyrd personal Läkemedelshantering Säkerhetsrutiner Samarbets- och uppföljningsrutiner mellan olika aktörer, ex. kommuner och vårdcentraler inom närsjukvården. 4.3 Förvaltningens egna kontrollaktiviteter I kommunallagen 6 kap 7 regleras styrelsens kontrollaktiviteter. Nämnderna skall var och en inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt, samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. De skall också se till att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt. Detsamma gäller när vården av en kommunal angelägenhet med stöd av 3 kap 16 har lämnats över till någon annan. Utöver lagens krav har Landstingsfullmäktige antagit ett intern kontrollreglemente som gäller för samtliga nämnder och styrelser. Verksamheten inom styrelsens ansvarsområden ska löpande interngranskas och redovisas för styrelsen. För 2009 beslutades om bland annat följande kontrollmoment: (6)

10 Att det finns gemensamma rutiner för överlämnande av patienter mellan BUP och vuxenpsykiatrin. Att diagnoskod registreras vid varje läkarbesök Att samverkan sker vid in- och utskrivning mellan öppen och slutenvård. Att man genomför medarbetarsamtal och lönesamtal. Att fakturor är avidentifierade. Enligt uppgifter i samband med årsbokslutet 2008 beskrivs att alla berörda verksamheter arbetar med att få fram rutiner så att överlämnandet skall fungera smidigt mellan BUP och vuxenpsykiatrin. Vidare redogörs för att andelen diagnossatta läkarbesök har ökat från 58 % till 65 % och vuxenpsykiatri från 60 % till 66 %. Flera avvikelser handlar om brister i samverkan mellan in- och utskrivning för öppen och sluten vård. Stickprovskontroller har visat på att alla granskade fakturor är avidentifierade. I årsbokslutet 2008 redovisas att planen för intern kontroll kommer att utvecklas i samband med att förvaltningens arbete med ett styrkort för ledning och styrning. Bedömning: Styrelsen har fastställt en intern kontrollplan för Vi anser för tydlighetens skull att nämnden borde riskbedöma de olika aktiviteterna. Vidare anser vi att målsättningen och uppföljningen behöver bli mer konkret. Vår rekommendation är att styrelsen omarbetar sin interna kontroll, då vi dessutom anser att vissa kontrollmoment (ex medarbetarsamtal) redan är inbyggda i den fastställda måluppföljningen. Utifrån det material som vi tagit del av anser vi att psykiatrin inte har en helt ändamålsenlig intern kontroll. 4.4 Ekonomisk styrning och uppföljning Från och med den 1 december 2004 har kommunallagen kompletterats med föreskrifter som förtydligar synen på god ekonomisk hushållning i kommunal verksamhet. Förändringen innebär bl.a. att kommunen skall ta fram särskilda mål och riktlinjer för god ekonomisk hushållning. För att skapa förutsättningar för att få en god ekonomisk hushållning måste det finnas ett klart samband mellan resursåtgång, prestationer, resultat och effekter. Detta säkerställer en kostnadseffektiv och ändamålsenlig verksamhet. För att åstadkomma detta krävs bl.a. en utvecklad planering med framförhållning och beredskap, tydliga och mätbara mål samt en rättvisande och tillförlitlig redovisning som ger information om avvikelser gentemot uppställda mål. Vidare behövs resultatanalyser och kontroller som utvisar hur verksamhetens prestationer och kvalitet motsvarar uppställda mål samt en effektiv organisation som säkerställer måluppfyllelsen. Styrelsen har tagit fram ett uppföljningssystem likt balanserat styrkort, med fyra perspektiv. Under hösten har arbetet intensifierats med att förankra arbetssättet i verksamheten. Uppföljning kommer att ske till årsbokslutet. (7)

11 Månadsvis skickas ekonomisk uppföljningsrapport ut till ansvariga. Ekonomiansvarig träffar regelbundet verksamheten och medverkar vid olika träffar. Uppföljningen omfattas inte av några särskilda nyckeltal. Verksamheten har under året kartlagt sin personalbemanning. Enligt uppgift har detta lett till att verksamheten fått en ökad förståelse för personalplanering och målet är att detta ska resultera i minskade personalkostnader med bibehållen kvalitet. Kostnaderna för regionvården har ökat betydlig under de senaste åren. Nedan redogörs över utvecklingen sedan 2005: Regionvård (tkr) Antal vårddagar Kostnad per vårddag (kr) Privata behandlingshem (tkr) Antal vårddagar Kostnad per vårddag (kr) Nedan redogörs för personalkostnaderna och verksamhetens totala kostnader. Mkr jan-okt Personalkostnad 275,7 301,8 262,5 Verksamhetens kostnader 406,0 452,5 394,5 % andel personalkostnader 67,9 % 66,7% 66,5% Produktiviteten har inte ökat när det gäller heldygnsvården. Däremot har vi fått redovisat för oss att produktiviteten inom den öppna vården ökar. Bedömning: Utifrån god ekonomisk hushållning måste det finnas ett klart samband mellan resursåtgång, prestationer, resultat och effekter. Styrelsen har fastställt uppföljning likt balanserat styrkort. Vi anser att styrelsen utifrån detta bör säkerställa att uppföljning av (8)

12 målområdena kan sättas i relation till den ekonomiska uppföljningen och rapporteringen. Vi rekommenderar styrelsen och verksamheten att påskynda detta. Ekonomisk uppföljning sker regelbundet. Avdelningscheferna behöver ytterligare stöd och hjälp med bl.a ekonomiska analyser och för att klara detta fordras sannolikt utökat stöd på ekonomisidan. Vi rekommenderar att verksamheten tar fram nyckeltal för att kunna jämföra sig över tid men också andra avdelningar och landsting. Vi ser positivt på att verksamheten sett över sin bemanning. Vi vill dock poängtera att detta är något som förvaltningen ständigt måste göra, personalkostnaderna uppgår till ca 67 % av de totala kostnaderna. Styrelsen har uttalat att produktiviteten i verksamheten ska öka. Ledningen har satt upp mål i form av antal patientbesök för vissa yrkeskategorier. Vi ser positivt på detta, vi anser dock att uppföljningen och styrningen kring denna fråga bör prioriteras. 4.5 Planering, budgetering och prognostisering Förslag på budgetfördelning sker centralt, förslaget bygger dels på tidigare års budgetar, uppräkning, nya anslag, utvecklingsmedel och omfördelningar. Under 2009 har en kartläggning skett av resursfördelning avseende personalbemanning per avdelning och mottagning. Enligt uppgifter kan detta leda till omfördelning av budgetmedel. Regionvårdskostnaderna och kostnaderna för enskilda behandlingshem är budgeterade till 19,6 mkr för et 2008 var 37 mkr och prognos för året uppgår till 42,2 mkr. Prognostisering av årets resultat sker genom dialog mellan förvaltningschefen, personalchefen, stabschefen, verksamhetscheferna och ekonomichefen. Vidare sker uppföljningar under året månadsvis med verksamhetsansvariga och ekonomichef över ekonomi och prestationer. Enligt uppgifter har arbetet med att följa upp den patientvård som sker hos externa aktörer i såväl privat- som offentlig regi påbörjats. Uppföljningen avser bl.a. kvalitet, dokumenterad vårdplan och patientens hälsoläge. Representanter från rättspsykiatriska avdelningen får vara delaktiga i vårdprocessen och får en större insyn än tidigare. Bedömning: Regionvårdskostnaderna uppgår till betydande belopp och med tanke på att kostnaderna ökat de senaste åren anser vi att uppföljning, prognoser och analyser är särskilt viktiga. Vi ser positivt på att psykiatrin har börjat med att följa upp den vård som bedrivs hos andra aktör och som psykiatrin betalar för. Vi ser fram emot en uppföljning kring detta. I övrigt anser vi att arbetet med budget och prognostisering fungerar på ett ändamålsenligt sätt och flera är involverade i arbetet. (9)

13 4.6 Attestrutiner Psykiatriverksamheten omfattas framförallt av personalintensiv vård vilket gör att köpta tjänster i de flesta fall motsvaras av denna typ. Utifrån vilka leverantörer som Psykiatrin har handlat av kan vi konstatera att flertalet rör karaktären vård, behandling, inhyrd personal. Psykiatrin har inte tagit fram några rutiner för hur detta ska ske. Bedömning: Vi bedömer att det finns ändamålsenliga attestrutiner. (10)