Dokumentation av klientuppgifter

Transkript

1 Dokumentation av klientuppgifter Sirkku Säätelä lektor YH Novia Dokumentation av klientuppgifter Det enda som är värre än ingen dokumentation är felaktig dokumentation. Okänd Dokumentering av klientarbete regleras av lagstiftningen men syftet styr dokumentets innehåll och utformning En god dokumentering förutsätter varje yrkespersons förståelse för eget ansvar och egen roll i dokumenteringsprocessen. Dokumenteringens standard har stor betydelse för klienten och alla de yrkesgrupper som arbetar för klientens bästa. Det är svårt att dokumentera! En god dokumentering kräver eftertanke, engagemang och kontinuerlig fortbildning Klientdokument är juridiska dokument som kan användas i rättsprocesser och bör därför vara korrekta Odokumenterade eller felaktiga uppgifter kan påverka andra yrkesgruppers beslut i fel riktning Den som dokumenterar bör alltid vara medveten om orsaken och syftet för dokumentationen 1

2 Klientens egen utsago och eget deltagande i dokumenterigen är grundläggande för en adekvat och relevant informationsgång och rätt beslutsfattande Anteckningarnas/dokumenteringens syfte är att skydda klienterna mot myndighetsförfarande och paternalism, men även att garantera yrkespersonernas rättskydd Det finns olika typer av klientdokument som är klassificerade enligt syfte. T.ex utlåtande, ansökan, remiss, rekommendation, förbindelse, klientjournal Klientjournal -asiakaskertomus= sociala sektorn motsvarighet till patientjournal är dokument i vilket serviceproducenten inom socialvården antecknar händelser och fakta om klientens situation Rapportering från multiprofessionella team/nätverksmöten klassas som anteckning i klientjournal Problemet idag är att dokumenteringen i klienjournal saknar gemensamma riktlinjer Lagstiftningens anda är att klienten är centrum och dennes behov styr arbetet Klientens medverkan och deltagande är ofta avgörande för hur effekfult resultatet bli. För att undvika splittring och garantera kontinuitet och ett bra samarbete över sektorgränserna förutsätter dialog och samordning för att koordinera klientens behov (case management) 2

3 Multiprofessionella team eller olika typer av nätverksmöten har alltid ett mål/syfte för sammankomst som uppstår från klientens behov Initiativtagaren/sammankallaren kan även leda mötet. Varje grupp är unik och medlemmarnas antal och kompetens beror på syftet. Dokumenteringen av dessa sammankomster görs i klient/patientjournal borde åtminstone innehålla följande: a) Mötets syfte, plats och tidpunkt b) Vem deltog och i vilken roll c) Vad behandlades (relevant innehåll) d) Vems var den dokumenterade synpunkten/åsikten e) Vad blev resultatet och vilka åtgärder medförde detta. f) Vem ska åtgärda det som mötet beslöt om g) Hur utvärderas resultatet För att garantera klientens delaktighet bör denne, ifall hen eller hens representant inte Medverkar, få information om mötet och syftete med detta Dokumentationen i journalen bör ske kronologiskt och innehålla den information som inte kommer fram i andra typer av dokument som gäller klienten (utlåtanden, ansökningar, remisser osv) Elektronisk arkivering där allt samlas ska underlätta överföring av information i framtiden? Struktur ( taxonomi) på kommande för elektronisk dokumentering (se bl.a THL.fi/sosiaalihuollon asiakaskirjojen koodistot) 3

4 Allmängiltiga riktlinjer för en god dokumentering ( enl Laaksonen et al 2011) Berätta för klienten att det hör till att man dokumenterar och varför man gör det Visa personregisterutdrag och dokumentera detta i journalen Berätta för klientens om dennes rätt till sina egna dokument Överlåt dokumenten till klienten utan dröjsmål ifall klienten ber dock med iakttagande lagstiftningens krav om överlåtelse Var systematisk och professionell Var noggrann i all hantering av klientdokument Samla endast de uppgifter du behöver för att sköta ditt uppdrag Håll dig till saken Anteckna alla händelser där klientens ärenden behandlas Håll klientupgifter uppdaterade och se till att alla anteckningar innehåller datum och namn+ titel på den som dokumenterar Skriv som om du skulle skriva texten till klienten Använd ett klart, förståeligt och sakligt språk Var konkret 4

5 Använd INTE professionellt slang, professionella uttryck eller förkortningar Skriv så att läsaren förstår vem som hade vilken åsikt i ärendet Dokumentera så mycket som möjligt tillsammans med klienten Utnyttja de dokument som finns för planering av fortsatt arbete och framförallt utvärdering. Framtida utmaningar? Sote-reformen Digitalisering av social- och hälsovården Elektroniska arkiv inom soc-hv. ( var finns elevvården?) Strukturerad elektronisk dokumentering med kravet kortfattad narrativ text Det allt större informationsflödet Klienternas större medvetenhet om sina rättigheter Klienternas komplexa problem Tidsbrist? Möjligheter för elevvården Uppgöra egna rutiner för systematisering av dokumentering inom elevvård Möjligheten finns till egen struktur i organisationen eftersom elevvården faller emellan soc- och hv lagstiftning Diskutera inom området och försöka sammafatta best praxis 5

6 Lycka till! Litteratur Banks. (2012). Ethics and Values in Social Work. London: Palgrave Macmillan Gustafson & Yousef.(2009). Att dokumentera är inte lätt. En intervjustudie om omsorgspersonalens uppfattning om och syn på social dokumentation. Kärki J. (2007). Asiakaskohtaisen sosiaalityön luokitukset. Oppaita ja luokituksia 2007:2. Helsinki. Stakes. Laaksonen M.(2011). Sosiaalityön tiedonhallinnan tutkimus, /urn_nbn_fi_uef pdf. Laaksonen et al Sosiaalihuollon asiakirjojen sähköinen arkistointi. Esiselvitys. Laaksonen et al. (2011). Asiakastyön dokumentointi sosiaalihuollossa. Santamala.(2006). Sosiaalityöntekijöiden kokemuksia luokituksen käytöstä asiakastyössä. Pro Gradu avhandling. bd06-664e68186ba5 THL. (2015). Sosiaalihuollon tiedonhallinta. THL (2015). Sosiaalihuollon koodistot. 6