Stockholms läns landsting 1 (7)

Transkript

1 Ärende 5 Stockholms läns landsting 1 (7) Landstingsstyrelsens förvaltning SLL Strategiska Fastighetsfrågor och investeringar TJÄNSTEUTLÅTANDE LS Handläggare: Jonas Annergård Landstingsstyrelsens fastighets- och investeringsberedning Förnyat genomförandebeslut avseende investeringsobjektet Vårdavdelningar och entré inkluderat teknisk upprustning av Sollentuna sjukhus Ärendebeskrivning Förnyat genomförandebeslut gällande investeringsobjektet Vårdavdelningar och entré inkluderat teknisk upprustning av Sollentuna sjukhus. Beslutsunderlag Landstingsdirektörens tjänsteutlåtande den 2 maj 2017 Investeringskalkyl, Landstingsfastigheter Stockholm. Locum AB styrelseärende nr 8 den 6 april 2017, LOC (bifogas ej, finns att tillgå på LSF kansli, sekretess) Hälso- och sjukvårdsnämndens yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag 2018 den 18 april 2017 Förslag till beslut Fastighets- och investeringsberedningen föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att fatta förnyat genomförandebeslut avseende investeringsobjekt Vårdavdelningar och entré inkluderat teknisk upprustning av Sollentuna sjukhus till en investeringsutgift om högst kronor inom ramen för föreslagen investeringsplan i 2018 års budget och inriktningsnivåer för planår för Landstingsfastigheter Stockholm. Förvaltningens förslag och motivering Sammanfattning Sollentuna sjukhus har en viktig roll i Stockholms läns landstings framtidsplaner för hälso- och sjukvården. Utbyggnad av vården utanför

2 Stockholms läns landsting 2(7) TJÄNSTEUTLÅTANDE LS akutsjukhusen, det vill säga på mindre sjukhus som Sollentuna sjukhus, är en strategi i denna satsning. Landstinget genomför under de kommande åren en omfattande satsning på att bygga ut hälso- och sjukvården för att möta ett ökat vårdbehov. Målet är att erbjuda ett större vårdutbud närmare patienterna. Landstingsfullmäktige fattade i samband med budget 2015 (LS ) genomförandebeslut för investeringsobjektet Vårdavdelningar och entré vid Sollentuna sjukhus. Ombyggnationen av Sollentuna sjukhus syftar till att inrymma vårdavdelningar för i huvudsak geriatrisk vård och kompletteras i plan 1 och 2 med specialistsjukvård och verksamheter som stödjer den geriatriska vården. Investeringsobjektet Vårdavdelningar och entré inlduderat teknisk upprustning av Sollentuna sjukhus är under genomförande. Sjukhuset är tomställt, rivning genomförd och stomförstärkningsarbete pågår. De invändiga installationerna har påbörjats. Färdigställandet av sjukhuset har haftflerautmaningar bland annat kopplat till fastighetens beskaffenhet, som medfört att den ursprungliga tidplanen för byggnationen har inte kunnat följas vilket fört med sig kostnadsdrivande effekter och en betydande tidplaneförlängning. Tidigare kalkyler över projektet har inte heller kunnat infrias med det rådande marknadsläget och därtill har en del byggnadstekniska risker med anledning av fuktskadade betongplattor i byggnadens bottenplatta samt fuktskadade ytterväggar fallit ut. Nya ekonomiska prognoser visar att investeringsutgiften behöver utökas med 350 miljoner kronor för att kunna fullfölja investeringsobjektet i enlighet med beslutad omfattning. Ombyggnationen av Sollentuna sjukhus planeras färdigställas så att sjukhuset kan vara fullt tekniskt driftsätt under kvartal 1 år Sjukhusets kliniska driftsättning kan därefter inledas under förutsättning att avtal tecknas med vårdgivare. Reviderad färdigställandetid för ombyggnation av Sollentuna sjukhus är kvartal 1 år 2019 varefter vårdverksamhetens kliniska driftsättning kan inledas.

3 Stockholms läns landsting 3(7) TJÄNSTEUTLÅTANDE LS Bakgrund Generellt kring ekonomiska ramar och tidplaner i de strategiska investeringsproi ekten Det har ända sedan starten 2012 varit en utmaning att inrymma önskad omfattning inom de ekonomiska ramar som tidigt fastställdes för de strategiska investeringsprojekten. Projektledningen har kontinuerligt arbetat med besparingar och utmanat både omfattning och krav. Genomförandebesluten har i enlighet med då gällande investeringsstrategi fattats på programhandling, det vill säga i ett mycket tidigt skede av projekteringen. Tidplanerna fastställdes utifrån färdigställandet av Nya Karolinska Solna och det fanns därför inget utrymme för överklaganden eller oförutsedda händelser. Under åren som gått efter beslut om genomförande har antalet byggprojekt i Stockholmsregionen ökat kraftigt och byggmarknaden har nu nått ett läge som är alltmer ansträngt. Flertalet av de strategiska projekten är upphandlade som samverkansentreprenader med löpande räkning, vilket innebär att landstinget bär de ekonomiska riskerna för till exempel prisökningar. Det var decennier sedan det inom Stockholmsregionen byggdes nya sjukhus med liknande komplexitet och det har funnits begränsad tillgång till resurser på marknaden med erforderlig erfarenhet. Den överhettade marknaden har nu lett till kraftigt ökade priser och generell resursbrist, vilket drabbar projekten och nya kalkyler pekar i flertalet samverkansprojekt på kraftigt ökade kostnader. De strategiska fastighetsinvesteringarna är i genomförandeskede och svåra att pausa eller avbryta utan betydande förgävesinvesteringar. Vårdavdelningar och entré vid Sollentuna sjukhus Sollentuna sjukhus som invigdes 1978 är en viktig del i genomförandet av Framtidsplan för hälso- och sjukvården. Landstingsfullmäktige fattade i samband med budget 2015 (LS ) genomförandebeslut för investeringsobjektet Vårdavdelningar och entré vid Sollentuna sjukhus. Beslutet innebär att sjukhuset kommer att få en inriktning mot geriatrisk vård och övrig somatisk vård inom medicinska specialiteter. I det ombyggda sjukhuset kommer det att finnas ca 235 slutenvårdsplatser där merparten skall nyttjas av geriatriken. Sjukhuset ska även inrymma lokaler för radiologi, provtagning och laboratorieanalyser och för dessa skapa en ändamålsenlig mottagningsplattform. Om möjligt skulle lokalerna utformas på ett sådant sätt att en framtida närakut kan inrymmas och avgränsas för

4 Stockholms läns landsting 4(7) TJÄNSTE UTLÅTANDE LS att en sådan verksamhet även ska kunna bedrivas under kvällar och helger. Slutligen bör sjukhusets framtida lokaler även skapa förutsättningar för verksamhetsförlagd utbildning samt inrymma lämplig extern service såsom t. ex. apotek. Målet med ombyggnationen är att ge goda möjligheter att utföra vård med hög tillgänglighet, god kvalitet, delaktighet och hög effektivitet. Lösningarna görs yteffektiva, med lokaler som utformas för moderna arbetsmetoder och framtida möjligheter och förutsättningar. I samband med budget 2017 (LS ) togs beslut om att slå samman ersättningsinvestering för teknisk upprustning av Sollentuna sjukhus med det tidigare beslutade investeringsobjektet Vårdavdelningar och entré, Sollentuna Sjukhus (LS ). Den beslutade ekonomiska ramen för investeringsobjektet uppgick därmed till kronor. De ekonomiska ramarna för projektet fastställdes innan produkten var definierad, det vill säga att det inte fanns några underlag för regelrätta kalkyler. Ramarna räknades fram utifrån schablonkostnader som baserade sig på referensvärden från andra ombyggnadsprojekt inom Landstingsfastigheter i Stockholm. Projektet har under arbetets gång kontinuerligt arbetat med besparingar och utmanat och sänkt krav på både tekniska lösningar och standard. Till exempel har standarden sänkts från Miljöbyggnad Guld till Silver och materialval utmanats. Genomförandebesluten har i enlighet med då gällande investeringsstrategi fattats på programhandling, det vill säga i ett mycket tidigt skede av projekteringen. De kalkyler som då gjordes av två oberoende företag inför genomförandebeslutet bekräftade att den ekonomiska ram som projektet hade var tillräcklig. Projekteringen fortsatte under 2015 och en entreprenör upphandlades för genomförandet. I samband med att rivningsarbetena inleddes upptäcktes dock omfattande tidigare dolda fuktskador och bristfälliga tekniska konstruktioner vilka påverkar både kostnader och tider. Under hösten 2016 gjordes en detaljerad produktionsplanering och nya kalkyler baserade på bygghandlingar och förhandsofferter togs fram. Kalkylerna gjordes av två oberoende företag men visar på betydligt högre kostnader än tidigare kalkyler och fastställda ramar. De nya kalkylerna pekar på en slutkostnadsprognos som överskrider ramen med 350 miljoner kronor. Den nya tidplanen anger en färdigställandetid för byggnationen till kvartal 1 år 2019.

5 Stockholms läns landsting 5(7) TJÄNSTEUTLÅTANDE LS Genomlysning av kalkylerna har identifierat ett flertal olika avvikelser mot tidigare kalkyler varvid ovanstående beskrivna problem med fukt och brister i byggnadskonstruktion utgör en delpost. Andra större avvikelser är bedömningen av arbetsplatsomkostnader och den förlängda tidsplanen. Slutligen konstateras att priserna ökat kraftigt sedan kalkylerna 2014 vilket beror på den överhettade marknaden i Stockholmsregionen. Överväganden I Framtidsplanen, LS beskrivs sjukvårdens framtida strukturomvandling. Vård som inte behöver akutsjukhusets resurser och kompetenser ska utföras av andra vårdgivare. Genom denna omvandling minskas behovet av investeringar i utbyggnad av akutsjukhusen. De resurser som finns i närsjukhusen kan utnyttjas bättre. I Sollentuna sjukhus ska finnas cirka 230 vårdplatser, i första hand för geriatrisk vård. Vidare ska här finnas en mottagningsverksamhet med flera specialistfunktioner som kan stötta den geriatriska vården. Det planeras för en närakut på sjukhuset, och tillsammans med en röntgenverksamhet, möjlighet till provtagning och enklare laboratorium ges förutsättningar för att bedriva en modern, patientsäker och effektiv geriatrisk slutenvård. Med moderna lokaler och ett bra läge skapas en attraktiv vård för den äldre befolkningen. Med det stora antalet vårdplatser kommer Sollentuna sjukhus att bli ett av landstingets viktigaste sjukhus för geriatrisk vård. Samtidigt kommer de specialistfunktioner som kan rymmas i sjukhuset också ge en god specialistsjukvård för befolkningen i närområdet. I och med att Sollentuna sjukhus har så många vårdplatser ges också en möjlighet att på sikt avveckla ett annat närsjukhus. Enligt Framtidsplanen ska den geriatriska vården vid Danderyds sjukhus överföras till Sollentuna sjukhus. I enlighet med landstingets investeringsstrategi och i samband med budget 2018 har konsekvensanalyser för olika alternativ genomförts. Dessa har belyst konsekvenserna med att minska omfattningen på projektet för att hålla investeringsobjektet inom beslutad budgetram alternativt belyst vilken budgetram som behövs för att bibehålla investeringsobjektets effektmål. Om investeringarna vid Sollentuna sjukhus skulle avbrytas eller omfattningen minskas kraftigt får det till följd att investeringar behöver göras på andra sjukhusområden för att tillgodose vårdplatsbehovet. Ett avslut av investeringarna vid Sollentuna sjukhus skulle innebära tillkommande investeringsutgifter på andra sjukhusområden på uppskattningsvis cirka 650 miljoner kronor. Till detta ska medräknas redan

6 Stockholms läns landsting 6(7) TJÄNSTEUTLÅTANDE LS nedlagda utgifter och utgifter för avveckling av ingångna avtal på cirka 300 miljoner kronor. En neddragning av delar av investeringsobjektet skulle också innebära risk för att redan ingångna avtal med entreprenörer, konsulter och övriga leverantörer behöver avbrytas vilket orsakar förgäveskostnader. Hittills genomförda investeringar blir delvis förgäves om investeringsobjektets omfattning minskas eftersom den samlade nyttan av investeringarna erhålls först när hela ombyggnationen är färdigställd. Inriktningen given till projektet är att bygga färdigt sjukhuset enligt planerad omfattning då det finns ett fortsatt behov av vårdplatserna i regionen för att utveckla den totala vårdutbudskartan. Detta för att möjliggöra ett effektivt samutnyttjande av gemensamma resurser såsom bild och funktion, mottagningar etc. Vårdplatserna kan fördelas på två olika huvudmän. De nyligen framtagna produktionstidsplanerna visar att ombyggnationen av Sollentuna sjukhus kan färdigställas så att sjukhuset kan vara fullt tekniskt driftsätt under kvartal 1 år Sjukhusets kliniska driftsättning kan därefter inledas under förutsättning att avtal tecknas med vårdgivare. Med dessa samlade överväganden föreslår förvaltningen att ett förnyat genomförandebeslut med utökad budget och justerad tidplan för resterande genomförande fattas. Ekonomiska konsekvenser av beslutet Den beslutade budgetramen för investeringsobjektet Vårdavdelningar och entré inkluderat teknisk upprustning av Sollentuna sjukhus uppgår till 853,9 miljoner kronor. Under hösten 2016 gjordes en detaljerad produktionsplanering och nya kalkyler baserade på bygghandlingar och förhandsofferter togs fram. Kalkylerna gjordes av två oberoende företag men visar på betydligt högre kostnader än tidigare kalkyler och fastställda ramar. De nya kalkylerna pekar på en slutkostnadsprognos som överskrider ramen med 350 miljoner kronor. Ny föreslagen budgetram för investeringsobjektet Vårdavdelningar och entré inkluderat teknisk upprustning av Sollentuna sjukhus är miljoner kronor. För investeringsutgift om miljoner kronor har utrymme beaktats i föreslagen investeringsplan i 2018 års budget och

7 Stockholms läns landsting 7(7) TJÄNSTEUTLÅTANDE LS inriktningsnivåer för planåren för Landstingsfastigheter Stockholm. Den ekonomiska konsekvensen för Landstingsfastigheter Stockholm avseende ombyggnationen uppgår till en kostnad på 88,3 miljoner kronor årligen efter att ett genomförande är klart 2019, varav 75,4 miljoner kronor avser avskrivnings- och räntekostnader och 12,9 miljoner kronor avser fastighetsdriftskostnader. Avskrivningstiden är i genomsnitt 27 år. Påverkan på framtida hyresnivå för vårdgivare avseende investeringsobjektet blir marginell av den utökade investeringsutgiften med anledning av ett lägre ränteläge jämfört med tidpunkten vid genomförandebeslutet samt att nytt redovisningsregelverk med komponentavskrivningar och därtill ändrade avskrivningstider införts. I det fortsatta arbetet med genomförandet av projektet, krävs förstärkt kostnadsstyrning och fortsatt arbete med utmaning av krav och omfattning. Malin Frenning Landstingsdirektör Marit Brusdal Penna Direktör SLL Strategiska fastighetsfrågor och investeringar

8 (fyll i färgade celler) Förvaltning/bolag: Lokalisering (fastighet/byggnad) : Kontaktperson (namn och tel nummer) : Utgiftsår: Investeringskalkyl Vård och Annan verksamhet Landstingsfastigheter Stokholm (LFS) Sollentuna sjukhus Linda Claesson Byggnadsobjekt (benämning) : Sollentuna - vårdavdelningar, entré inkl teknisk upprustning Motivering (max 5 rader) : Förutsättningar för kalkylen: Kalkylen avser påverkan på LFS. Uppgifterna avseende hyresnivåer samt innehållande avskrivningar, räntor och fastighetskostnader avser enbart den berörda ytan för där det byggs om. Del som avser tekniskt upprustning ligger med. Byggstart (månad, år) pågår Driftsstart (månad, år) 2019 Klassificering Strategisk investering Ersättningsinvestering Rationaliseringsinvestering ja ja nej Initierats av fastighetsförvaltaren: Initierats av hyresgäst: ja, delvis nej Samråd med beställaren Samråd med ägaren ja ja Investeringsutgifter Avskrivningstid år: Byggnad, total produktionskostnad tkr: (snitt) Årliga intäkter och kostnader Före investering Efter investering SLL-externa intäkter* kr: SLL-interna intäkter* kr: Totala intäkter kr: Personalkostnader kr: 0 0 Material och läkemedelskostnader kr: 0 0 Hyreskostnader kr: 0 0 Avskrivningskostnader kr: Räntekostnader kr: Övriga driftkostnader kr: Totala kostnader kr: Totalt resultat kr: *Uppskattning att 25% av hyresintäkterna kommer från externa hyresgäster Kalkyl upprättad:

9 Resultatanalys (fyll i färgade celler) Årliga intäkter och kostnader, tkr Efter investering år 1 år 2 år 3 år 4 år 5 snitt år 6-10 snitt år snitt år SLL-externa intäkter SLL-interna intäkter Totala intäkter Personalkostnader Material- och läkemedelskostnader Hyreskostnader Avskrivningskostnader Räntekostnader Övriga driftkostnader* Totala kostnader Resultat Inbetalningsöverskott * Fastighetskostnaderna kommer enbart att förändras marginellt till följd av investeringen

10

11

12 PAGE \* MERGEFO Hälso- och sjukvårdsnämnden SÄRSKILT UTTALANDE Angående Yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag 2018 och plan för åren samt plan för investeringsutrymme och investeringsplan för Vi deltar inte i nämndens ställningstagande och hänvisar till det budgetförslag som Miljöpartiet lägger fram i landstingsstyrelsen den 30 maj.

13 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE (3) Handläggare: Gunilla De Geer Hälso- och sjukvårdsnämnden Yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag 2018 och plan för åren samt förslag till investeringsutrymme och investeringsplan för Ärendebeskrivning I ärendet läggs fram yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag 2018 och plan för åren samt förslag till investeringsutrymme och investeringsplan för Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, Hälso- och sjukvårdsnämndens yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag 2018 och plan för åren samt förslag till investeringsutrymme och investeringsplan för , bilaga 1 Landstingsdirektörens planeringsunderlag 2018 och plan för åren samt förslag till investeringsutrymme och investeringsplan för , bilaga 2 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att att att att överlämna yttrande över landstingsdirektörens planeringsunderlag inför budget 2018 enligt förslag (bilaga 1) för fortsatt beredning inför beslut i landstingsstyrelsen/landstingsfullmäktige ur ett planeringsperspektiv godkänna förslaget till investeringsplan tillstyrka att landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige att fatta ett förnyat genomförandebeslut för Danderyds sjukhus akutvårdsbyggnad tillstyrka att landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige att fatta ett förnyat genomförandebeslut för Sollentuna sjukhus

14 2 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE att omedelbart justera beslutet. Förvaltningens motivering till förslaget I enlighet med landstingets budgetprocess (LS ) ska nämnder och styrelser yttra sig över landstingsdirektörens planeringsunderlag, i de delar som berör respektive verksamhet. Planeringsunderlaget ger förutsättningarna för landstingets verksamheter för 2018 samt plan för åren I underlaget redogörs också för förslag till investeringsutrymme och investeringsplan för I planeringsunderlaget uttrycks förväntningarna på utvecklingen av hälsooch sjukvården bland annat genom de mål som sätts upp i enlighet med Stockholms läns landstings målstyrningsmodell. Målstyrning som komplement till uppdragsstyrning utvecklas i landstinget. De nya indikatorer som föreslås för att följa upp målet God tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården bedöms vara relevanta. Målnivåerna för flera av indikatorerna är utmanande, särskilt under ett sådant år av omställning inom hälso- och sjukvården som 2018 kommer att vara. Investeringsutrymmet för perioden är begränsat, vilket leder till senareläggning eller avveckling av några satsningar som inte bedöms vara prioriterade. De justeringar och förändringar som gjorts av investeringsplanen bedöms motiverade. När det gäller geriatrisk vård och psykiatrisk slutenvård, särskilt rättspsykiatrisk vård, behöver åtgärder vidtas för att säkra kapaciteten. De ekonomiska förutsättningarna för hälso- och sjukvårdsnämnden försämras i jämförelse med de planeringsförutsättningar som gavs i landstingsfullmäktiges budgetbeslut Hälso- och sjukvårdsnämndens ökning av landstingsbidraget exklusive tekniska justeringar uppgår till 2,8 procent 2018, 2,0 procent 2019, 3,3 procent 2020 samt 3,0 procent Som jämförelse kan noteras att faktisk kostnadsökning 2016 uppgick till 3,2 procent, vilket var markant lägre än åren dessförinnan då ökningarna uppgått till omkring 4 procent. Framskrivningar grundade på prognoser för befolkningsökningar och landstingsprisindex (SKLs beräkningar av prisökningar för landstingsverksamhet) indikerar fortsatta kostnadsökningar för planeringsperioden mellan 3,9 och 4,5 procent. Enligt förvaltningens beräkningar innebär landstingsdirektörens planeringsunderlag krav på kostnadsreduceringar och effektiviseringar med

15 3 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE 327 miljoner kronor år 2018 jämfört med tidigare planering. Den utbyggnad av vården som planeras för 2018, som till exempel etablering av sex närakuter, ska hanteras inom given ram. För 2019 tillförs nämnden miljoner kronor i ökat landstingsbidrag jämfört med Under förutsättning att effektiviseringarna om 327 miljoner kronor år 2018 genomförts innebär detta ett ytterligare besparingsbeting på 749 miljoner kronor för år 2019 jämfört med planeringsförutsättningarna i budget Givet dessa förutsättningar är det nödvändigt att förvaltningen erhåller uppdrag från nämnden att arbeta fram förslag till kostnadsreduceringar, effektiviseringar och omprövningar för att kunna hantera det minskade ekonomiska utrymmet. Hälso- och sjukvårdsnämndens yttrande kommer tillsammans med Landstingsdirektörens planeringsunderlag samt övriga inkomna yttranden ligga till grund för det politiska budgetdokument SLL Mål och budget 2018, som kommer att framläggs för beslut i landstingsstyrelsen den 30 maj 2017 och i landstingsfullmäktige den juni Barbro Naroskyin Hälso- och sjukvårdsdirektör Gunnel Forsberg Tf avdelningschef

16 YTTRANDE LS Hälso- och sjukvårdsnämndens yttrande över Landstingsdirektörens Planeringsunderlag inför budget 2018 med plan för åren samt förslag till investeringsutrymme och investeringsplan för K1

17 2 (19) Innehållsförteckning 1. Inledning Verksamhet och investeringar Styrning Mål för verksamheten Synpunkter på investeringsplanen ur ett beställarperspektiv Utveckling av verksamheten 2018 och framåt Ekonomi Föreslagna uppdrag... 18

18 3 (19) 1. Inledning I enlighet med landstingets budgetprocess (LS ) ska nämnder och styrelser yttra sig över landstingsdirektörens planeringsunderlag, i de delar som berör respektive verksamhet. Planeringsunderlaget ger förutsättningarna för landstingets verksamheter för 2018 samt plan för åren Till underlaget är också fogat en investeringsbudget för 2018 och inriktning för åren Hälso- och sjukvårdsnämndens yttrande kommer tillsammans med Landstingsdirektörens planeringsunderlag samt övriga inkomna yttranden ligga till grund för det politiska budgetdokument SLL Mål och budget 2018, som kommer att framläggs för beslut i landstingsstyrelsen den 30 maj 2017 och i landstingsfullmäktige den juni Landstingsdirektörens underlag är omfattande och fokus i detta yttrande är att kommentera och konsekvensbeskriva de viktigaste punkterna i inriktningen av hälso- och sjukvården som landstingsdirektören presenterar. Det bör dock påpekas att hälso- och sjukvårdsnämndens ansvar för utvecklingen av hälso- och sjukvården omfattar många områden som inte berörs i landstingsdirektörens planeringsunderlag. Det gäller till exempel: Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete Kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården Patientsäkerhet Utvecklingen inom dessa områden påverkar i stor utsträckning om de ekonomiska utmaningarna inom hälso- och sjukvården kommer att nås. Det är därför viktigt att inkludera även dessa områden i planeringen av hälso- och sjukvården. 2. Verksamhet och investeringar 2.1 Styrning Arbetet med att utveckla och implementera det landstingsövergripande styr- och ledningssystemet fortsätter Flera exempel på områden nämns i LDs planeringsunderlag: tydliggöra roller och ansvar genom att se över de styrande dokument som reglerar ansvarsfördelningen, minska antalet policyer, införa en enhetlig nomenklatur med mera.

19 4 (19) I Landstingsdirektörens planeringsunderlag uttrycks en strävan att koppla uppdragsstyrningen närmare målstyrningen. Uppdrag och aktiviteter ska tydligt styra mot målen som landstingsfullmäktige har fastslagit för verksamheten. På så sätt skapas en tydligare röd tråd från ambitioner till konkreta leveranser. Hälso- och sjukvårdsnämndens budgetar och bokslut har utvecklats i den riktningen sedan flera år tillbaka. 2.2 Mål för verksamheten 2018 Styrande för hälso- och sjukvårdsnämndens arbete 2018 kommer vara de mål för hälso- och sjukvården för 2018 som landstingsfullmäktige kommer att besluta i juni Nedan kommenteras de mål, indikatorer och målnivåer som föreslås i landstingsdirektörens planeringsunderlag (sid 64). MÅL 2018: GOD TILLGÄNGLIGHET OCH KVALITET I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Mål och indikator Utfall 2016 Mål 2017 Mål 2018 Vård i rätt tid Andel specialistläkarbesök utanför akutsjukhus 51,1 % - 55,0 % Andel besök på närakuter av det totala antalet besök på närakuter och akutsjukhusens akutmottagningar 36,1 % 40,0 % 40,0 % Andel patienter som får vård inom 5 dagar hos husläkare 86,0 % - 90,0 % Andel patienter som får tid för första besök hos specialistläkare inom 30 dagar 70,0 % - 73,0 % Andel patienter som får tid för behandling inom 90 dagar 84,0 % - 90,0 % Säker vård Förekomsten (prevalensen) av vårdrelaterade infektioner 9,7 % 8,3 % 8,1 % Återinläggning inom 7 dagar inom slutenvården för personer (80+) 8,2 % - 7,5 % Antibiotikaförskrivning (antalet uthämtade antibiotikarecept per 1000 invånare) Hög effektivitet Antal avslutade ärenden i 1177 Vårdguidens e-tjänster per invånare 18,6 19,5 22,5 Andel husläkarmottagningar som bedriver ett aktivt sjukdomsförebyggande arbete 62,3 % 70,0 % 70,0 % Följsamhet till Kloka Listan 85,0 % 84 % 86 % Beställarens köpkraft 85,3-85,3 Högt förtroende för vården Andel av befolkningen som har ett stort förtroende för vården 62,0 % 65,0 % 65,0 % Andel som anger att de skulle rekommendera sin husläkarmottagning till andra 80,0 % 82,0 % 82,0 %

20 5 (19) Kommentarer till målen De mål och indikatorer som specifikt gäller för hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting samlas under det övergripande målet God tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården. Tidigare hette målet Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården men inför 2018 föreslår landstingsdirektören denna mindre justering av namnet för att målet ska uttrycka ett önskvärt tillstånd istället för en rörelse. Rörelsen mot målet uttrycks istället genom de indikatorer som följs. De underliggande målen är desamma som tidigare: Vård i rätt tid Säker vård Hög effektivitet Högt förtroende för vården Kommentarer till indikatorer Samtliga föreslagna indikatorer bedöms vara relevanta för verksamheten. Flera förändringar föreslås när det gäller indikatorer som ska fånga förändringar i verksamheten och därmed rörelse mot målen. Indikatorer som styr mot målet Vård i rätt tid För att fånga utflyttningen av vård från akutsjukhusen till vårdgivare utanför akutsjukhusen i enlighet med Framtidsplanen används för närvarande indikatorn Andel slutenvårdstillfällen utanför akutsjukhus. För 2018 föreslås den bytas ut mot indikatorn Andel specialistläkarbesök utanför akutsjukhus. Det innebär att fokus flyttas från utflyttning av slutenvård från akutsjukhus till utflyttning av öppenvård. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen stödjer utbytet av indikatorn, eftersom mycket av slutenvården som ska flyttas från akutsjukhusen redan har gjort det inför För närvarande följs tillgängligheten till vård genom ett index som är sammanvägt av vårdgarantins tre väntetidsmått för fysiska besök och behandling. Från 2018 föreslås att den sammanvägda indikatorn tas bort och att de tre olika delarna istället redovisas genom de separata väntetidsmåtten. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen stödjer förändringen, som gör uppföljningen av vårdgarantin tydligare. Indikatorer som styr mot målet Säker vård Två av tre indikatorer under målet är oförändrade sedan tidigare. En hög återinläggningsfrekvens i slutenvården när det gäller äldre kan tyda på brister i hälso- och sjukvården, i den kommunala omsorgen eller i övergången mellan slutenvård och hemmet. För närvarande används indikatorn

21 6 (19) 30 dagars återinläggningsfrekvens inom slutenvården för personer 65 år och äldre. Indikatorn har dock bedömts vara för brett definierad för att på ett meningsfullt sätt fånga eventuella problem för äldre vid övergången mellan slutenvård och öppenvård. Indikatorn föreslås från 2018 fokusera på ett kortare tidsspann efter utskrivning och en mindre patientgrupp, Återinläggning inom 7 dagar inom slutenvården för personer 80 år och äldre. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen stödjer denna precisering. Indikatorer som styr mot målet Hög effektivitet Tre indikatorer under målet är oförändrade sedan tidigare. En av dessa indikatorer är Antal avslutade ärenden i 1177 Vårdguidens e- tjänster/1000 invånare. Tanken med att placera indikatorn under målet Hög effektivitet är att en ökad användning av 1177 Vårdguidens e-tjänster inom hälso- och sjukvården är ett uttryck för ett resurseffektivt arbetssätt. Samma indikator återfinns dock också kopplat till delmålet Forskning, utveckling och innovation under målet Hållbar verksamhet, där samma indikator utgör ett mått på landstingets digitalisteringsgrad (sid 89). Hälso- och sjukvårdsförvaltningen anser att det är otydligt med en redovisning av samma indikator under två mål och anser därför att en annan indikator som mäter digitaliseringsgraden i landstinget som helhet bör tas fram under målet Hållbar verksamhet. En indikator har lagts till under målet. Det är Beställarens köpkraft. Indikatorn ska mäta hälso- och sjukvårdsnämndens köpkraft som beställare/finansiär av hälso- och sjukvård genom att följa om beställaren/finansiären får mer eller mindre vård för pengarna räknat i fasta priser. Köpkraften mäts genom att den hälso- och sjukvård som Stockholms läns befolkning konsumerar ställs i relation till hälso- och sjukvårdsnämndens kostnader för hälso- och sjukvården. Indikatorn har mätts och redovisats ett antal år i hälso- och sjukvårdsnämndens årsbokslut, men mäts endast inom Stockholms läns landsting. För jämförbarhet mot andra landsting bör istället etablerade nationella mått användas, som Kostnad per vårdkontakt i primärvården eller Kostnad per DRG-poäng i den somatiska specialistvården vilka redovisas i Vården i siffror 1. När det gäller den senare indikatorn omfattar den dock enbart slutenvård i dagsläget och behöver därför kompletteras med öppenvårdsdata. Att mäta helheten är viktigt för att inte tappa eventuella effekter av övergångar till öppnare vårdformer. Inför 2019 bör en 1 Vården i siffror är en samling nationella kvalitetsindikatorer som Sveriges Kommuners och Landsting (SKL) förvaltar och regelbundet redovisar resultat för

22 7 (19) användning av nationella mått eftersträvas, om måtten har kunnat kompletteras och förbättras. Kommentarer till målnivåer Hälso- och sjukvårdsförvaltningen vill först framhålla svårigheten med att tillämpa en meningsfull och ändamålsenlig målstyrning, när ett ställningstagande till målnivåer för 2018 måste lämnas så tidigt i processen. För att kunna ta ställning till målnivåer för utgången av 2018 måste förvaltningen i princip förutse två års utveckling. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen föreslår därför att landstingsfullmäktige ändrar processen för att fastställa målnivåer för indikatorerna för kommande budgetår. Förvaltningen föreslår att landstingsfullmäktige endast fastställer mål och preliminära målnivåer för indikatorerna inför kommande budgetår, och ger i uppdrag till landstingsstyrelsen att fastställa definitiva målnivåer baserade på respektive nämnds slutliga budgetar som beslutas under hösten. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen gör den samlade bedömningen att ambitionsnivån inom hälso- och sjukvården, så som den uttrycks i förslagen till målnivåer för 2018, är hög. För de flesta indikatorer uttrycks en höjd ambitionsnivå för 2018 jämfört med utfall 2016 och målnivå Vård i rätt tid För samtliga indikatorer under målet Vård i rätt tid har målnivån höjts för Det inkluderar de indikatorer som mäter tillgängligheten enligt Stockholms läns landstings vårdgaranti är ett omställningsår i hälsooch sjukvården. Det nya universitetssjukhuset i Solna tas i full drift, vilket kommer utlösa förändringar i stora delar av sjukvårdssystemet som kan påverka produktionskapaciteten och därmed tillgängligheten till vård. Den höjda målnivån signalerar att tillgängligheten till vård och behandling inte bara ska bibehållas från dagens nivåer utan också ökas under denna tid. En förutsättning för att nå den höjda målnivån när det gäller ett ökat antal besök på närakuter och husläkarnas jourmottagningar relativt akutsjukhusen akutmottagningar är att närakuterna kan öppna som planerat. Säker vård Gemensamt för indikatorerna under målet Säker vård är att utfallsvärdena optimalt sett ska vara så låga som möjligt. En minskad förekomst av vårdrelaterade infektioner är ett prioriterat område dit ett särskilt handlingsprogram är kopplat. Trots att ett aktivt arbete gjorts under flera år inom ramen för handlingsprogrammet har förekomsten av vårdrelaterade

23 8 (19) infektioner visat sig svår att påverka. Den ytterligare skärpta målnivån för 2018 utgör en tydlig utmaning för hälso- och sjukvården i länet. Hög effektivitet Den nya indikatorn Beställarens köpkraft har mätts och redovisats i hälso- och sjukvårdsnämndens årsbokslut under många år, se diagram nedan. 120,0 Beställarens/finansiärens köpkraft ,0 I 100,0 n d 90,0 e 80,0 x 70,0 60,0 År Köpkraft var en period av hög nettokostnadsökningstakt i hälso- och sjukvården som inte åtföljdes av motsvarande ökning av vårdkonsumtionen, varför köpkraften kraftigt minskade till 2011 steg köpkraften, främst till följd av ökad vårdkonsumtion. Därefter följde några år då köpkraften var relativt oförändrad. Under 2015 och 2016 har köpkraften åter minskat. Utmaningen inför 2018 är att bibehålla köpkraften på 2016 års nivå. Med tanke på den omställning som görs i delar av hälso- och sjukvården under 2018 som medför risk för produktionsbortfall bedöms detta vara en hög målsättning Synpunkter på investeringsplanen ur ett beställarperspektiv Hälso- och sjukvårdsförvaltningen instämmer i flera av de bedömningar av framtida investeringsbehov för hälso- och sjukvården som lyfts fram i landstingsdirektörens planeringsunderlag. Investeringsplanen för hälsooch sjukvården föreslås ur ett planeringsperspektiv tillstyrkas. När det gäller geriatrik och psykiatri behöver åtgärder vidtas för att säkra

24 9 (19) kapaciteten. Förvaltningen stödjer förslaget om översyn av landstingets investeringsstrategi med syftet att klargöra roller och ansvar. Vårdbehoven behöver analyseras ur ett långsiktigt perspektiv och planeras utifrån befintliga och planerade fastigheter i hela länet. Förvaltningen ställer sig vidare bakom förslagen med nya genomförandebeslut för Danderyds och Sollentuna sjukhus. Båda är långt framskridna byggprojekt där nya prognoser visar behov av ytterligare investeringsmedel (sid 49). Därför behöver landstingsfullmäktige fatta ett förnyat genomförandebeslut. Enligt ursprungligt genomförandebeslut för Sollentuna sjukhus skulle inflyttning och driftsättning av vårdverksamheterna på sjukhuset ske under det sista kvartalet år Under produktionstiden har oförutsedda tillkommande arbeten uppkommit, som medför att projektet inte kommer vara klart för överlämning till vårdverksamheterna förrän under andra kvartalet år Tidplanen för att färdigställa en ny akutvårdsbyggnad på Danderyds sjukhus var initialt att vårdverksamheterna skulle få tillgång till nya lokaler i slutet på år Senare prognoser pekar dock på att projektet inte beräknas bli klart förrän under det första kvartalet år Flera av de strategiska fastighetsinvesteringarna på akutsjukhusen beslutades för flera år sedan. Planerade projekt behöver därför ses över och anpassas till senare gjorda bedömningar av vårdbehoven inom den somatiska specialistvården. Det görs nu i och med översynen av investeringsprojektet vårdavdelningar och behandling på S:t Görans sjukhus. Det arbete som pågår inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen med att ta fram en särskild förlossningsplan för att säkerställa vården både på kort och lång sikt kommer att beakta resultatet av denna översyn. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen delar bedömningen att prioritera bort ombyggnationen av Bromma sjukhus samt att prioritera upprustningen av Nacka sjukhus för psykiatrisk slutenvård. En konsekvens av detta är att upprustningen av den geriatriska vården vid Nacka sjukhus senareläggs (sid 49). Samtidigt visar vårdutbudskartan (sid 72) att antalet geriatriska vårdtillfällen väntas öka under perioden fram till år 2022 med en sannolikt stigande trend åren därefter. Landstinget behöver en enhetlig och tydlig strategi för var denna vård ska utföras. Framtidsplanens inriktning är att

25 10 (19) mer vård ska utföras utanför akutsjukhusen men i dagsläget är de privata aktörernas erbjudna vårdlokaler tillsammans med landstingets begränsade satsningar på de mindre sjukhusen inte tillräckligt för att möta behovet av vårdplatser inom den geriatriska vården. En förutsättning för att kunna koncentrera geriatrisk slutenvård till färre kliniker är att den totala tillgången till vårdplatser säkerställs. En övergripande plan för lokalisering av den geriatriska vården, som hälsooch sjukvårdsförvaltningen initierar i samarbete med andra aktörer inom landstinget, skulle kunna klargöra lokaliseringen av den framtida vården. En sådan beskrivning kan också fastställa hur geriatriska kliniker bör samverka med röntgen och andra specialistkompetenser för att åstadkomma en patientcentrerad vård. Förvaltningen bekräftar att det är ett stort underskott på slutenvårdsplatser inom psykiatrin. Dessutom prognosticeras antalet vårdtillfällen inom psykiatrin öka framöver. Därför är det viktigt att skyndsamt undersöka möjligheterna att skapa ytterligare vårdplatser på Huddinges och Danderyds sjukhusområde. Inga psykiatriska slutenvårdsenheter kan avvecklas innan ersättningslokaler är identifierade. Fastigheten Grimman 2 och 3 på Wollmar Yxkullsgata 25 och 27 lokaliserar psykiatrisk slutenvård. Denna fastighet bör inte säljas innan det finns andra likvärdiga lokaler att tillgå (sid 52). Det finns ett underskott på rättspsykiatriska vårdplatser i länet samtidigt som möjligheterna att köpa dessa tjänster i andra län minskat. Behovet av vårdplatser är stort nationellt och möjligheten att finansiera och skapa ytterligare vårdplatser i länet behöver utredas i närtid. Lokalerna för rättspsykiatrin på Löwenströmska sjukhuset är i stort behov av upprustning. Möjligheten att tidigarelägga en teknisk upprustning bör undersökas Utveckling av verksamheten 2018 och framåt Nätverkssjukvård En bärande princip inom Framtidsplanen är etablerandet av en nätverkssjukvård, det vill säga utveckling av nya arbetssätt som utgår från en centrering kring patienten med ökad samverkan mellan alla inblandade aktörer. Genom att förbättra samverkan mellan de olika aktörerna runt patienterna ska tryggheten och kontinuiteten för många av de sköraste patientgrupperna öka. Detta arbete involverar även andra aktörer än landstingets vårdgivare, som till exempel länets kommuner.

26 11 (19) Ett annat sätt att skapa förutsättningar för en mer sammanhållen vård är att integrera olika närliggande uppdrag under en och samma vårdgivares ansvar, alternativt göra förändringar i ansvaret över huvudmannagränserna. På hälso- och sjukvårdsförvaltningen pågår en översyn av möjligheterna att integrera olika fristående uppdrag, som har en nära verksamhetsmässig koppling till primärvården, i uppdraget för vårdval husläkarverksamhet. Även landstingets pågående samarbete med länets kommuner kring ett kommunalt övertagande av den basala hemsjukvården ska ses som ett led i att förstärka möjligheterna till en patientcentrerad vård. Digitalisering och nya e-hälsotjänster E-tjänster ska stödja patientens process i hela vårdkedjan. Vidare behöver vårdgivare ha tillgång till relevant information och kunna utbyta denna på ett säkert sätt, över såväl organisatoriska som tekniska gränser. Stockholms läns landsting ska vara drivande i den nationella utvecklingen av e-tjänster. Det är därför viktigt att tydligt ange att införande av de nationella e-tjänster, som finansieras inom ramen för Inera-samarbetet, ska prioriteras i den regionala utvecklingen. De privata vårdgivare som hälso- och sjukvårdsnämnden har avtal med utgör en betydande del av hälso- och sjukvårdssystemet. De handlingsplaner och program som anges i planeringsunderlaget (till exempel på sid 33) påverkar även dessa aktörer. Ur ett beställarperspektiv är det viktigt att beskriva digitaliseringen och de effektivitetsvinster som det kan medföra utifrån hela hälso- och sjukvårdsystemet, vilket även inkluderar de privata vårdgivarna. De nya ersättningsmodeller som hälso- och sjukvårdsförvaltningen tar fram ska stärka möjligheterna till en ökad digitalisering och effektivisering av hälso- och sjukvården. Nya avtal med akutsjukhusen från 2020 Omställningsavtalen med akutsjukhusen omfattar åren I enlighet med planeringsunderlaget kommer hälso- och sjukvårdsnämnden via hälso- och sjukvårdsförvaltningen att leda arbetet med att utveckla en ny avtalsmodell med en ny ersättningsmodell som ska träda ikraft 2020 (sid 72). Landstingsstyrelsen och akutsjukhusen deltar i arbetet. Flerårsplaner för vårdbeställningar I Landstingsdirektörens planeringsunderlag introduceras en ny modell, Beställarprocess för hälso- och sjukvården, som översiktligt åskådliggör hur ett vårdutbud byggs upp utifrån befolkningens vårdbehov samt hur ändamålsenliga lokaler och stödfunktioner kopplas till detta (sid 71).

27 12 (19) Processen har inte förankrats hos hälso- och sjukvårdsförvaltningen och modellen reser flera frågor. Namnet på processen kan ifrågasättas, då benämningen beställare brukar reserveras för hälso- och sjukvårdsnämnden. Eftersom flera av processtegen inte ligger inom hälso- och sjukvårdsnämndens ansvar riskerar benämningen Beställarprocess att skapa otydlighet kring ansvarsuppdelningen inom hälso- och sjukvården. Även ordningen på stegen i processen kan diskuteras. Det processteg som innebär att ta fram en flerårig plan för vårdbeställningar Beställarplan - åläggs hälso- och sjukvårdsnämnden, dock utan att det närmare beskrivs vad en sådan plan skulle omfatta. Det finns redan ett antal fleråriga planer över vårdbeställningar. Hälso- och sjukvårdsnämnden har till exempel fattat beslut om en flerårig upphandlingsplan. Vårdutbudskartan som bygger på vårdbehoven är en flerårig plan per verksamhetsområde över planerade beställningar. Det är oklart vad en ytterligare övergripande plan över planerade vårdbeställningar ska innehålla. Med tanke på den otydlighet som finns anser hälso- och sjukvårdsförvaltningen att modellen behöver ses över innan den tas i drift. Detta arbete bör göras i samverkan med hälso- och sjukvårdsförvaltningen.

28 13 (19) 3. Ekonomi Övergripande förutsättningar I landstingsdirektörens planeringsunderlag redovisas förslag till landstingsbidrag för hälso- och sjukvårdsnämnden för perioden i enlighet med följande tabell. Mkr Bokslut 2016 Budget 2017 Förslag 2018 Plan 2019 Plan 2020 Plan 2021 Landstingsbidrag * Varav tekniska justeringar** Ändring % mot året innan 3,2% 3,6% 2,8% 2,0% 3,3% 3,0% * inklusive underskott 25 mkr **Landstingsbidraget till hälso- och sjukvårdsnämnden har justerats till följd av tekniska förändringar. Till exempel har medel som tidigare låg under koncernfinansiering flyttats till hälso- och sjukvårdsnämnden. Det avser organisatoriska förändringar, medel för hyres- och kapitalkostnader till följd av strategiska investeringar, samt statsbidrag för nationella reformer och överenskommelser. Den angivna procentuella förändringen är exklusive tekniska förändringar. Nedanstående diagram visar faktisk nettokostnadsutveckling 2014 till 2016, budgeterad utveckling 2017 samt planerad utveckling 2018 till 2021 dels enligt planeringsramarna i budgetbeslutet för 2017 och dels enligt landstingsdirektörens planeringsunderlag inför budget ,0% Hälso- och sjukvårdsnämndens nettokostnadsutveckling åren och utrymme för årlig kostnadsökning ,0% 4,0% 3,0% 2,0% 4,3% 4,1% 3,2% Bokslut 3,6% 2,9% 3,2% 2,8% 2,0% 3,3% 3,2% 3,0% 1,0% LF budget 2017 LD planunderlag ,0% Bokslut 2014 Bokslut 2015 Bokslut 2016 Budget 2017 Plan 2018 Plan 2019 Plan 2020 Plan 2021

29 14 (19) I budgeten för 2017 angavs det långsiktigt hållbara ökningsutrymmet för kostnaderna till cirka 3,2 procent. I landstingsdirektörens planeringsunderlag anges nu budgetutrymmet för hälso- och sjukvårdsnämnden för 2018 vara 2,8 procent och för ,0 procent, exklusiva tekniska justeringar. Enligt förvaltningens beräkningar innebär det krav på kostnadsreduceringar och effektiviseringar med 327 miljoner kronor år 2018 jämfört med tidigare planering. För 2019 tillförs nämnden miljoner kronor i ökat landstingsbidrag jämfört med Under förutsättning att effektiviseringarna om 327 miljoner kronor år 2018 genomförts innebär detta ett ytterligare besparingsbeting på 749 miljoner kronor för år 2019 jämfört med planeringsförutsättningarna i budget De ytterligare åtgärder som genomförandet av Framtidsplanen förutsätter, som till exempel etablering av sex närakuter och den utökade prehospitala organisation som den nya strukturen för akut omhändertagande kräver, ska ske inom given ram. En jämförelse för perioden 2017 till 2021 med prognoserna för landstingsprisindex och befolkningsökning som historiskt visat sig ligga nära faktisk kostnadsökning pekar också på betydande skillnader mot planeringsramarna. Mkr Befolkningsökning TRF/SCB aug ,65% 1,7% 1,7% 1,7% 1,7% Landstingsprisindex SKL Ekonominytt 3/2017 2,2% 2,7% 2,9% 2,9% 2,2% SUMMA 3,85% 4,4% 4,6% 4,6% 3,9% Skillnad mot ram enligt LD planeringsunderlag motsvarar i mkr Utöver dessa översiktliga framskrivningar har förvaltningen gjort beräkningar av kostnaderna för verksamheten 2018 med utgångspunkt från bokslut 2016, budget 2017 och övriga kända förutsättningar i form av till exempel gällande avtal, befolkningsprognoser och fastlagd politisk inriktning. Befolkningsökning 1,7 procent Sjukhusavtalen kostnadsökning 1,5 procent Övrig köpt vård avseende landstingsdriven verksamhet prisökning max 1,5 procent Upphandlade verksamheter uppräknade enligt avtal Inga prisuppräkningar vårdval

30 15 (19) Även dessa beräkningar visar på ett behov av kostnadsreducerande åtgärder för Det är en förutsättning att hälso- och sjukvårdsnämnden inte påförs opåverkbara kostnadsökningar utan finansiering. Hälso- och sjukvårdsnämnden tillförs medel för ökade driftkostnader hos vårdgivarna till följd av de strategiska fastighetsinvesteringarna, främst NKS. Detta måste vara resultatmässigt neutralt för nämnden. Nämnden kan inte ta ansvar för ytterligare fördyringar inom detta område. Utöver landstingsbidraget har hälso- och sjukvårdsnämnden sedan 2015 erhållit intäkter från Koncernfinansiering med cirka 360 miljoner kronor för ökade kostnader för smittskyddsläkemedel och vård av tillståndslösa. Att Hälso- och sjukvårdsnämnden även fortsättningsvis tillförs dessa medel är ytterligare en förutsättning. Åtgärder Hälso- och sjukvårdsnämnden har under senare år fattat flera beslut om kostnadsreducerande åtgärder. Under 2015 fattades beslut om ett omfattande program motsvarande 800 miljoner kronor som gav effekt 2016 och även bidrar långsiktigt till en lägre kostnadsnivå. Ytterligare beslut fattades under 2016 som arbetats in i budget 2017 om åtgärder som tillsammans omfattar kostnadsreduceringar med cirka 390 miljoner kronor. Under 2017 slutförs upphandlingar av radiologi och laboratorietjänster som beräknas medföra kostnadsreduceringar från och med I ovanstående åtgärder ingår att kostnaderna för hälso-och sjukvårdsförvaltningen under 2016 och 2017 reducerats med 95 miljoner kronor som en del av det gemensamma betinget att effektivisera de centrala förvaltningarna. På så sätt har omfördelning i budgeten kunnat göras från administration till kärnverksamheten köpt vård. Det kommande effektiviseringsbetinget förutsetts hanteras på samma sätt, det vill säga att nämndens totalram inte reduceras utan de budgetmedel som frigörs kan omdisponeras till köp av vård. Sammantaget kan konstateras att ramarna för perioden enligt landstingsdirektörens planeringsunderlag innebär krav på effektiviseringar och tydlig prioritering av verksamheten. Givet dessa förutsättningar är det nödvändigt att förvaltningen erhåller uppdrag från nämnden att arbeta fram förslag till kostnadsreduceringar, effektiviseringar och omprövningar för att kunna hantera det minskade ekonomiska utrymmet.