Intervjustudie med fyra brukare

Transkript

1 Intervjustudie med fyra brukare Ove Svensson och Roger Orwén Halmstad den 10 februari 2013 Bakgrund År 2008 beviljade regeringen medel för en allmän grundutbildning av baspersonalen inom psykiatrin och socialpsykiatrin. Socialstyrelsen hade ansvar för fördelning av resurser mellan de ansökningar som kom från kommuner och landsting. Ansökan från Halland hörde till dem som beviljades. Till skillnad från många tidigare utbildningssatsningar betonades denna gång värdet av samverkan med brukare, närstående och anhörigorganisationer. Det sågs som angeläget att de skulle ges möjlighet att bidra till BasUt-utbildningen och att deras erfarenheter lyftes fram. Personalens bemötande av anhöriga, närstående och brukare sågs som ett viktigt inslag i utbildningen. Delaktighet lyftes fram som ett annat viktigt mål för utbildningen. BasUt vände sig i Halland till grupper som skötare, vårdare, undersköterskor, boendestödjare, rehabpersonal och behandlingsassistenter. Planering och utformning av BasUt gjordes i samverkan mellan länets kommuner, landsting (Region Halland) tillsammans med brukar- och anhörigorganisationer. Brukarrådet i länet representerade de senare organisationerna. BasUT-utbildningen utgjordes av storföreläsningar i länet fördelad på ett antal halv- och heldagar som kompletterades med litteratur Psykiatri för baspersonal - Kunskap för evidensbaserad praktik med redaktörerna Ingemar Ljungqvist och Håkan Jenner. En bok som togs fram i samband med utbildningen. Utöver detta ingick i satsningen en hemsida för BasUt med ett särskilt diskussionsforum. Det förväntades att föreläsningar och kursmaterial skulle bearbetas på arbetsplatsen. De teman som togs upp på föreläsningarna var följande: 2010 Regelverk/lagstiftning och organisation (Gunilla Köhler, Marie Strömberg, Anders Gustavsson) Samverkansavtalet (Ylva Berger, Eva Jonsson, Linda Hedberg, Micael Carlsson, Pernilla Börjesson) Bemötande vid problemskapande beteende (Bo Hejlskov) Psykossjukdomar (Mikael Nilsson) 1

2 Personlighetsstörningar (Anneli Bryntesson) Neuropsykiatriska funktionshinder (Ingela Sjögren-Westergren) Kognitiva hjälpmedel - att få vardagen att fungera (Ulla Utterfors och Camilla Tilljander) Brukardagen (Brukar- och närståendeorganisationer planerade och genomförde) Inspirationsdag på Tylösand (med bl.a. David Brunt Boende och boendestöd för personer med psykiska funktionsnedsättningar och Alain Topor Evidensbaserad återhämtning ) Hälsofrämjande och rehabiliterande insatser i praktisk samverkan (Petra Svedberg, Henrika Jormfeldt) Självskadebeteende och ätstörningar (Therese Eriksson och Ätstörningsenheten Halland) Samsjuklighet - Missbruk, beroende och psykiatrisk samsjuklighet (Sven-Eric Alborn och Catarina Norman) Utvärdering av utbildningssatsningen Den första utvärderingsinsatsen av BasUt utgjordes av en enkätundersökning. Den följdes sedan av andra utvärderingar med olika fokus. Denna rapport redovisar resultatet av ett antal intervjuer med brukare i en kommun. Det totala antalet respondenter som svarade på den första enkäten uppgick till 200 personer. Majoriteten av dessa var kvinnor. Kvinnornas andel av respondenterna uppgick till 80 procent medan männens andel uppgick till 20 procent. De som deltog i utbildningen hade lång erfarenhet bakom sig. Medelåldern bland respondenterna var 53 år. Den yngsta gruppen var mellan 20 och 30 år och uppgick till 9 procent, gruppen mellan 31 och 40 år uppgick till 18 procent, gruppen mellan 41 och 50 år uppgick till 28 procent och gruppen med deltagare mellan år uppgick till 45 procent. Av anhöriga och närstående var det endast fyra personer som deltog i utvärderingen av BasUt. De flesta fullföljde enkäten och besvarade samtliga frågor. Respondenterna var födda mellan åren 1939 till De uppgav att utbildningen låg på en lagom nivå och att de var nöjda eller mycket nöjda med de föreläsningar som de besökte. De upplevde att deras specifika erfarenheter hade tagits väl tillvara i utbildningen. 2

3 Anhörigas och närståendes förväntningar på BasUt skilde sig inte nämnvärt från personalens. På frågan vilka förväntningar man hade på BasUt uppgav de, i likhet med de anställda, att de ville få användbara kunskaper och tillfälle att utbyta erfarenheter och knyta kontakter med andra. Fyra brukare besvarade enkäten. Totalt sett uppgav brukarna att de var ganska nöjda med utbildningen och upplevde denna som meningsfull och relevant. Det begränsade antalet brukare som besvarade enkäten bidrog till styrgruppens beslut att göra en uppföljande intervjuundersökning för att belysa brukarnas inställning. Hur upplevde de bemötande och delaktighet i rehabiliterings- och återhämtningsprocessen? I vilken omfattning hade de noterat förändringar som kunde knytas till utbildningen? Gick det att spåra effekter av utbildningen i brukarnas erfarenheter av psykiatrin och socialpsykiatrin? Att med någon större säkerhet urskilja effekter från BasUt från all annan påverkan bedömdes som ogörligt. Påverkan kan vara en följd av förändrade attityder i samhället, annan utbildning och metodutveckling som genomförs jämte BasUt under åren 2010 till Det kan vara en följd av ekonomiska och organisatoriska förändringar, skifte av personer i arbetsledning, ändrade förhållanden inom personalgruppen eller inom gruppen brukare som påverkar utfallet. Trots detta bedömdes det som intressesant att försöka belysa situationen för brukarna. Utan några större anspråk på att urskilja direkta orsakssamband kunde man undersöka i vilken omfattning det som beskrevs i utbildningarna återkom i brukarnas vardag. Uppföljning av enkäten genom intervjuer Efter vissa överväganden inom styrgruppen för BasUT beslöts att låta komplettera den genomförda enkäten med personliga intervjuer med brukare som erhåller vård och stöd. Eftersom deras identitet var skyddad av sekretess förutsattes att urvalet av intervjupersoner genomfördes stegvis. Det första steget blev att personal tillfrågar brukare de möter om dessa var villiga att låta sig intervjuas. Uppgifterna om villiga intervjupersoner skulle lämnas vidare till Region Halland för vidarebefordran till forskarna. Forskarna skulle vid personliga besök informera om undersökningens syfte och inhämta det informerade samtycke som de forskningsetiska riktlinjerna kräver. Det visade sig emellertid vara svårt att finna lämpliga intervjupersoner. Det blev till sist fyra brukare som intervjuades i Kungsbacka i oktober år Ytterligare en kommun hade 3

4 uppgett att det fanns personer som var villiga att låta sig intervjuas. Detta stupade dock på svårigheten att fastställa datum för intervjuer som passade alla inblandade parter. Intervjuernas genomförande Fyra intervjuer genomfördes med brukare i oktober år Intervjuerna varade ca minuter. Intervjupersonerna var tre män och en kvinna. Två män var ca 40 år och den tredje mannen som intervjuades var ca 50 år. Kvinnan var ca 30 år. De uppgav att de behandlades för depressioner och psykoser och att de hade lång erfarenheten av vården. De frågor som ställdes inledningsvis i intervjun rörde brukarnas uppfattning om sin situation i allmänhet. Samtalen kom sedan in på deras upplevelse av delaktighet i sin rehabilitering och i skilda aktiviteter och upplevelsen av bemötandet i intervjupersonens dagliga aktiviteter. Intervjuerna gav stort utrymme för intervjupersonernas egna erfarenheter, tankar och känslor. Intervjuerna kan snarast beskrivas som utforskande samtal om intervjupersonernas upplevelser, tankar och känslor. Genom följdfrågor av typen hur menar du, kan du ge något exempel fick intervjuaren hjälpa de intervjuade att utveckla sina svar och komma bakom helhetsomdömen som det är väl bra. De teman som belystes i samtliga intervjuer var; bemötande, delaktighet i rehabiliterings- och återhämtningsprocessen, känslan av att själv kunna påverka sin situation samt om det gick att urskilja kopplingar till den genomförda BasUt-utbildningen. Resultat De fyra brukare som intervjuades deltog i aktiviteter för sysselsättning som Kungsbacka kommun erbjuder personer i yrkesverksam ålder med en psykisk sjukdom, psykisk funktionsnedsättning eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Verksamheterna var till för att deltagarna skulle få stöd under återhämtningsprocessen, hjälp att bryta ensamheten och isoleringen genom nya sociala kontakter. De syftade till en meningsfull sysselsättning i en aktiv och positiv miljö och som gav struktur och samvaro i vardagen. Verksamheterna ingick i den kommunala förvaltningens funktionsstöd. Två deltagare ingick även i EU-projektet ASPen 1 som hade ett liknande syfte. 1 ASPen är ett EU-projekt i Kungsbacka kommun. Det sträcker sig över förvaltningsgränserna och drivs av Funktionsstöd, Individ & Familjeomsorg, Gymnasie & Vuxenutbildningen samt Fritid. Andra parter är 4

5 På aktivitetshuset låg tyngdpunkten på schemalagda aktiviteter som planeras individuellt tillsammans med en handledare. Exempel på aktiviteter är data, textil, keramik, stavgång och ateljé. Det finns även arbetsinriktade aktiviteter med stöd av handledare; exempelvis laga mat till lunchgäster eller arbeta i café med bakning, försäljning och servering. Andra uppgifter var service, vaktmästeri, tvätt och paketering. Den andra verksamheten var ett socialt arbetskooperativ som drevs som en ekonomisk förening. Deltagare utgjordes av kooperatörer som var med och drev verksamheten under minst två dagar i veckan. Förutom att ta hand om och gå på promenader med hundarna fanns det andra arbetsuppgifter, såsom att sköta den inre och den yttre miljön. Deltagare utgjordes också av dem som valt att enbart vara hundpromenerare och som erbjöds att delta i en gemensam kaffestund i samband med promenaden. Intervjupersoner upplever lugna och harmoniska verksamheter Samtliga intervjupersoner uppgav att de var mycket nöjda med personalens bemötande och att de kände sig delaktiga i verksamheten på olika sätt. Verksamheterna bidrog till ett självständigt liv med förutsättningar för social gemenskap. De erbjöd delaktighet i en gemenskap med andra och till utvecklingen av en personlig identitet och till att ge mening åt tillvaron. De bidrog enligt anteckningarna från intervjuerna till att ge: Struktur åt den vakna tiden Sociala kontakter utanför familjen Mål i tillvaron som var förankrade i en större gemenskap Personlig identitet Regelbundna aktiviteter En av de intervjuade beskriver hur personalen genom sitt bemötande och arbetssätt förmår att sprida ett lugn som gör att man i stort sett undviker konflikter: Personalen är bra, de arbetar lugnt, sakligt och professionellt. De kan fråga vad jag gjort i helgen, om allt är bra, om det hänt något som jag behöver prata om. Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och Region Hallands Vuxenpsykiatri. Projektet vänder sig till personer som är arbetslösa och som inte funnit passande aktiviteter på arbetsmarknaden eller inom daglig verksamhet. Deltagarna genomför kommunala arbetsuppgifter som annars inte skulle ha hunnits med, som enklare uppgifter på kontor eller lagning av leksaker åt förskolorna. (Hämtat från i januari 2013). 5

6 De kontrollerar så att alla mår bra och så. Kanske inte varje dag, men ganska ofta. När allt fungerar reflekterar man kanske inte över anledningen till detta. En tillåtande miljö med frihet under ansvar och där man kan göra misstag utan att klandras för detta menar en av de intervjuade kan vara en förklaring: Hunddagiset är fritt och bra, jag kommer ofta hit vid tolv, bara för att ta en kopp kaffe och smälta morronen. Bra bemötande från handledarna, de är öppna för att prata. De klandrar en aldrig ifall man gör fel. Mycket av detta kring bemötande har jag inte tänkt på, inget som slår mig varje dag. Schysst grundsätt att bemöta oss på, svårt svara på vad de gör, har inte tänkt så mycket på det, men de liksom sprider ett lugn omkring sig. För att söka en förklaring till intervjupersonernas positiva omdömen och deras upplevelser av en lugn och konfliktfri miljö intervjuas personalen. De hänvisar till Bo Hejlskovs metoder med problemskapande beteenden som ingick i BasUt:s föreläsning den 2 februari år Att samtliga intervjupersoner ger en samstämmig bild av klimatet i verksamheterna kan delvis förklaras av att det inom Funktionsstöd och hela kommunen pågår ett arbete med att skapa ett gemensamhet förhållningssätt och en gemensam värdegrund. Värdegrundens beståndsdelar är Bemötande, Inflytande, Tillgänglighet och Trygghet (BITT). Inom Funktionsstöd har det gjorts en satsning för att all personal ska ha samma modell för det pedagogiska arbetet och bemötandet. Modellen är inspirerad av Bo Hejlskovs tankar kring Problemskapande beteenden - vid utvecklingsmässiga funktionshinder som även publicerats i bokform år Utvecklingsarbetet startade med föreläsningen av Hejlskov inom BasUt, därefter organiserades i Kungsbacka studiecirklar på arbetsplatserna med uppföljande föreläsning av Hejlskov. I det avslutande steget - som pågick när intervjuerna genomfördes - utvecklades handlingsplaner utifrån Hejlskovs modell och pedagogiska principer på respektive arbetsplats. På arbetsplatsträffar diskuteras modellen och principerna regelbundet utifrån konkreta händelser i verksamheterna, vilket medfört att det nu finns en levande diskussion om hur verksamheterna kan utvecklas. Det går inte avgöra i vilken omfattning de intervjuades upplevelser går att relatera till BasUt. 6

7 Vi kan dock med stöd av intervjun med de anställda se en tydlig länk mellan Hejlskovs föreläsning den 2 februari år 2010 inom BasUt och det utvecklingsarbete som sker i kommunen utifrån hans metoder och pedagogiska principer. Ett förhållande som bekräftas av intervjuerna med personalen. Vi kan vidare notera att de intervjuades upplevelser stämmer med vad som kan förväntas i verksamheter som låter sig inspireras av dessa metoder och principer. Delaktighet I samband med det internationella handikappåret, 1981, antogs temat Full delaktighet och jämlikhet för den fortsatta samhällsutvecklingen. Under de drygt tre årtionden som gått sedan dess, har full delaktighet och jämlikhet etablerats som ett övergripande mål för den globala handikappolitiken. I FN:s standardregler, antagna 1993, uttrycks detta på följande sätt. Staterna har ansvaret för att det skapas en rättslig grund för åtgärder som leder till delaktighet och jämlikhet för människor med funktionsnedsättning. I måldokumentet för psykiatrin år 2013 i Halland betonas att psykiatrin ska utformas så att det är möjligt för de svårast psykiskt sjuka och deras närstående att få information om och vara delaktiga i vården och behandlingen med utgångspunkt från sina behov. Utformningen av vård och behandling ska stödja den lagliga rätten till individuellt anpassad information. Förbättrat bemötande är prioriterat i dokumentet. Detta lyftes också upp under föreläsningarna inom BasUT både vid genomgången av regelverken och lagstiftningen år 2010 och på brukardagen år Det var därför intressant att undersöka hur brukarna själva upplevde situationen. Av intervjuerna framgick att de intervjuade kände sig delaktiga och upplevde att de till viss del kunde påverka vardagens aktivititeter. De beskrev det som att de var en del i det som skedde i livet, istället för att vara förvisade till utanförskap. Denna delaktighet upplevdes av många som resultat av deltagande i de kommunala sysselsättningsaktiviteterna, men också av bemötandet från personalen och gemenskapen på arbetsplatserna: Känner mig delaktig på jobbet. Vi har veckomöten där vi diskuterar alla saker vi ska göra, vad köpa in och fixa och dona, alla håller sig à jour. Alla i kooperativet är med. Vid vissa möten är promenerare med från Regnbågen, som täcker upp om vi inte har tillräckligt med folk. Jag känner mig behövd på jobbet. 7

8 För de intervjuade handlar delaktighet i hög grad om att det ges utrymme för egna initiativ med möjlighet att påverka sin situation och verksamheten. Det handlar dock även om upplevelsen att kunna dela sin belägenhet med andra. Har inte jobbat på 13 år. Här får jag styra mycket själv. Har nog hela tiden varit aktiv här. Varit toppen. Även här på regnbågen. Kommer bra överens med personalen. De tar hänsyn till hur jag mår. Roligt träffa andra i liknande situation. Det ger igenkänning och gemenskap, vilket känns bra. Förr trodde jag att det bara var jag som hade det så här. Liknande åsikter kom fram i andra intervjuer. Det kan sedan handla om möjligheten att påverka lunchen eller verksamheten i stort: Känner mig delaktig på Regnbågen. Diskuterar ibland, kan lägga förslag på mat att äta, lägger lapp i en box, om något annat man vill också. När vi gör kroppskännedom känner mig delaktig, ateljé olika teman, akvarell och sockermålning t ex. Ledarna är bra, de kommer med idéer, men man kan också själv ha egna idéer. Intervjuerna tyder på att brukarna upplever sig delaktiga i verksamheterna. För samtliga intervjupersoner ses det i första hand som en följd av arbetsgemenskapen i arbetskollektivet och aktivitetshuset. Det verkar också som att inriktning på de uppgifter som ska utföras bidrar till att skapa en mer naturlig och avspänd relation mellan personal och deltagare. Fokus förskjuts från deltagarna och deras situation till arbetsuppgifterna. Bemötande Bemötande kan definieras på många olika. En genomgång av begreppet återfinns i betänkandet från utredningen om bemötandet av personer med funktionshinder, SOU (1999:21), kallad Lindqvists nia som anger nio vägar att utveckla bemötandet. Det konstateras att kvinnor och män med funktionshinder bemöts olika, kvinnor bemöts oftare än män med bristande förtroende och respekt i samhället. Hur personer med funktionshinder bemöts kan dock variera med situationen. Det hänvisas i betänkandet till Mårten Söder som menar att man i sitt arbete kan ha en fördomsfri attityd som passar yrkesrollen, men uttrycka en annan attityd privat. Han konstaterar att det finns en ambivalens i människors attityd till personer med funktionshinder, en värderingskonflikt mellan en positiv och en negativ 8

9 inställning. Innebörden i den positiva inställningen är att samhället skall hjälpa personer med funktionshinder, medan den negativa innebär att människor med funktionshinder som grupp har lägre krav på livskvalitet än andra. Ambivalensen gör det tillåtet att bemöta människor med funktionshinder på ett annat sätt än man bemöter andra, och förhålla sig på ett annat sätt till deras anspråk, ofta uttryckt som bra nog. Bemötandet är en komplex fråga som har många olika dimensioner. Ur ett strukturellt perspektiv förmedlas synen på personer med funktionshinder i vårdens utformning, delaktigheten i samhället, lagar och regelverk, den politiska debatten, tillgängligheten, fördelningen av resurser liksom myndigheters och andra offentliga organs inställning. Vi har dock valt att använda begreppet bemötande, i en mer begränsad betydelse, som benämning på hur vi beter oss mot varandra i själva mötet människor emellan. Bemötande kan vara den attityd, inställning eller anda i vilket samtal förs. Bemötande är uttryck för en mäniskosyn och det sätt vi väljer att förhålla oss till varandra. Innebörden av begreppet visar på dess relationella karaktär då bemötande inte kan existera utanför sociala relationer. Det måste finnas någon att bemöta, någon att uppträda mot och någon som besvarar bemötandet. Ett gott bemötande kan i det här sammanhanget ses som ett samlingsbegrepp för det bemötande som allmänheten och vårdsökande och andra anser sig ha rätt att förvänta sig av de professionella inom vården. Det anses ha etiska kvaliteter som är ämnade att åstadkomma något positivt i relationen med de vårdsökande och deras närstående. Flera intervjupersoner berättar vad personalens tillit till deras förmåga att hantera olika utmaningar betytt för dem: Jag jobbar i verkstaden med cyklar, då löser jag problemen och tar egna beslut, jag ser vad som behöver göras. Det var inget jag trodde vara möjligt tidigare. Nu vet jag hur jag ska hantera cyklar som kommer in, kedjan ska oljas, punkteringar, lagningar allt. Jag målar stolar och bord, slipar och putsar. Att möta någon som tror på en gör att man vågar mer själv. Dagar som upplevs tyngre underlättas av att någon bryr sig och tar sig tid att byta några ord. Av intervjuerna framgår att det betyder mycket för deltagarna när personalen i dessa tillfällen ägnar dem lite extra intresse: Brukar skoja med personalen här, de har mycket humor, skrattar mycket. Roligt att det är så. Ibland mår jag dåligt och kan då prata med personalen, de lyssnar och ger råd. Samtal när det behövs. Hjärtligt bemötande och varm atmosfär, 9

10 känns bra att komma hit. Diskuterar olika grejor ibland, ekonomi t ex. På mitt initiativ. Känns att de bemöter mig utifrån den jag är och hur jag mår. Det verkar också vara angeläget för brukare att med stöd av verksamheten och personalen kunna erövra andra identiteter än den som patient och vårdtagare. I en intervju betonas just betydelsen av att kunna se sig som aktiv kooperatör istället för en passiv patient: Upplever ganska bra och avslappnad atmosfär, bra dialog, får en att känna sig delaktig i kooperativet, känner mig mer som aktiv kooperatör än passiv patient. Styr mycket arbete själv, sköter planering av arbete själv, koll på det själv, visar sedan att allting ok. Humor är en viktig del av bemötandet, det bidrar till att ge hopp och till att göra tillvaron lättare. Att skratta tillsammans stärker gemenskapen: Vi har roligt tillsammans, roligt att gå hit, alltid upplevt personalen som positiv, samma på Aspen. Sammanfattning Svårigheterna med att härleda de intervjuade brukarnas upplevelser av bemötande och delaktighet till den genomförda BasUt-utbildningen berördes inledningsvis. Kausalsamband i termer av orsak och verkan låter sig inte identifieras med någon större trovärdighet när så många källor till påverkan ligger utanför vår kontroll. Denna undersökning begränsas dessutom till enbart fyra personer med psykiska funktionsnedsättningar som har det gemensamt att de deltar i verksamheter som aktivitetshus och arbetskooperativ i Kungsbacka kommun. De intervjuade brukarna beskriver lugna och harmoniska verksamheter. När det gäller delaktighet och bemötande visar de intervjuades berättelser att de har positiva erfarenheter av detta. De intervjuade ger i intervjuerna flera exempel på delaktighet i verksamheterna och ett bra bemötande med ett handlingsutrymme som medgav egna initiativ, och som präglades av öppenhet och en tillåtande inställning där eventuella misslyckanden inte möttes av klander och kritik. De belyser även betydelsen av gemenskap med andra i samma situation och av personalens empati i tunga situationer. De pekar på betydelsen av humor som kan ge hopp och betydelsen av stöd för att kunna utveckla en ny identitet och lämna en passiv identitet som patient bakom sig. 10

11 Det är inte möjligt att enbart utifrån dessa fyra intervjuer säkerställa att brukarnas upplevelser av bemötandet i Kungsbacka påverkats av BasUt-utbildningen. Det finns dock jämte intervjuerna andra källor som i någon mån stärker en sådan tolkning. Hejlskovs föreläsning inom BasUt i februari år 2010 blev just i Kungsbacka startpunkten för ett omfattande förändringsarbete. I kommunen genomfördes ett omfattande utvecklingsarbetet med värdegrundsarbete, studiecirklar, uppföljande föreläsning med Hejlskov och utveckling av handlingsplaner. Av intervjuer som genomfördes med enhetschefer i kommunen i en parallell undersökning framgår att Hejlskovs tankar och metoder fått stort genomslag. I de fyra intervjuer som genomfördes med brukare hänvisade inte någon brukare till Hejlskov, vilket vi inte heller förväntat oss. Bemötande relateras till personer man möter, inte till deras professionella inställning. Däremot bekräftade brukarnas berättelser ett förväntat resultat av metoden. Deras beskrivningar stämmer väl överens med vad man kan förvänta sig av personal som inspirerats av Hejlskov. I de sex intervjuer som genomfördes i en annan parallell undersökning med enhetschefer och avdelningschefer från i stort sett hela länet hävdades att just Hejlskovs föreläsning kring bemötande vid problemskapande beteenden hörde till de inslag som satt tydliga spår i verksamheterna. Av intervjuundersökningen framgår att de intervjuade brukarna upplever att de bemötts på ett bra sätt och att de känner sig delaktiga i verksamheterna under rehabiliterings- och återhämtningsprocessen. En slutsats av intervjuundersökningen är att utbildningar likt BasUt kan få stort genomslag när de sker i ett sammanhang och följs upp av lokala satsningar. Att de får tydligt genomslag i brukarnas upplevelser och på deras beteende återstår dock att visa. 11