Patientsäkerhetsberättelse Socialnämnden

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse Socialnämnden År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Mats Håkansson Ingegerd AsplundOlgård Verksamhetschef Hälso- och sjukvård Medicinskt ansvarig sjuksköt. Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

2 Innehållsförteckning 1 BAKGRUND sida 3 2. SAMVERKAN 2.1 Samverkan med patient och närstående 3 AVVIKELSEHANTERING sida Läkemedelsrelaterade avvikelser 3.2 Övriga hälso-och sjukvårdsavvikelser 3.3 Fall och fallolyckor sida Övriga avvikelser 4 KVALITETSARBETE sida 6 5 KVALITETSREGISTER OCH LEDNINGSKRAFT sida 8 6 ÖVERSIKT LEDNINGSKRAFT sida 14 2

3 1 Bakgrund Den 1 januari 2011 trädde en lag, patientsäkerhetslagen (PSL 2010:659) i kraft. Syftet med lagen är att främja en hög patientsäkerhet inom hälso-och sjukvård genom att förebygga vårdskador och tydliggöra vårdgivarens ansvar. Patientlag (SFS 2014:821) kom i verkställighet per den 1:e januari I denna stärks och tydliggörs patientens ställning samt ansvaret för hälso- och sjukvården att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Socialnämnden har fastställt att senast 1 mars varje år skall verksamhetschef hälso- och sjukvård och medicinskt ansvarig sjuksköterska upprätta en patientsäkerhetsberättelse där det framgår: - Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående år - Vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten - Vilka resultat som uppnåtts - Förbättringsförslag (rödmarkeras i texten) Berättelsen ska efter Socialnämndens godkännande finnas tillgänglig som en offentlig handling års berättelse är publicerad på Örkelljunga kommuns hemsida. 2 Samverkan I det kommunala uppdraget avseende hemsjukvård levereras vård upp till nivå av legitimerade utförare, d.v.s. sjuksköterska/distriktssköterska samt arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut. I uppdraget att bedriva hemsjukvård förutsätts ett samarbete med andra vårdgivare för att vården runt den enskilde ska fungera optimalt. För Örkelljunga kommun finns i detta avseende en samverkan med Region Skåne. Närmsta samarbetspartners utgörs av Örkelljunga vårdcentral samt Solljungahälsan och varje år görs uppföljning och revidering av lokala avtal gällande läkarmedverkan. Örkelljunga kommun kan påverka den procentuella fördelningen av ersättningen som betalas månatligen av region Skåne till hälsovalsenheterna. Eftersom Solljungahälsan skötte sitt åtagande mera fördelaktigt än Örkelljunga vårdcentral ändrades fördelningen från 50/50 år 2013 till 60/40 år Formerna för samverkan regleras dessutom i följande samverkansdokument: Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne (2009) (Nytt avtal 2016) Överenskommelse om palliativ vård i Skåne. Överenskommelse om habilitering i Skåne. Ramavtal kring personer över 18 år med psykisk funktionsnedsättning/sjukdom. Regelverk för Samordnad vårdplanering (SVPL) Riktlinjer för uppsökande tandvård i Skåne 2.1 Samverkan med patienter och närstående Både i Patientsäkerhetslagen samt Patientlagen stärks och tydliggörs patientens ställning samt ansvaret för hälso- och sjukvården att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Förbättringsförslag 2015 För Socialnämndens vidkommande står nu för dörren att anpassa sin verksamhet till denna lag och se över rutiner och rutinbeskrivningar. 3

4 3 Avvikelsehantering Avvikelser (källa: Treserva avvikelsemodul) I den kommunala hemsjukvården utförs dagligen en stor mängd hälso- och sjukvårdsinsatser. Det är såväl de legitimerade utövarna som personal med delegering inom hälso- och sjukvårdens område som utför insatserna. Det är väsentligt att ha system för att kunna rapportera händelser som skulle kunna innebära att vårdskador uppstår. Systemets huvudsyfte är att med vunnen vetskap om händelser som uppkommit, motverka att det händer igen. Patientsäkerhetsarbetet måste alltid fortgå. Under sommaren 2012 har avvikelsemodulen i Treserva införts och alla avvikelser under 2013 och 2014 är registrerade där. När en avvikelse registreras av personal skickas den automatiskt till enhetschefer, till utredare/utvecklare och till (MAS)medicinskt ansvarig sjuksköterska. Legitimerad personal ska varje vecka kontrollera om avvikelser skett inom verksamhetsområdet och därefter ska avvikelserna analyseras för ev. åtgärder inom respektive team. Alla avvikelser läses av utredare/utvecklare och MAS för att avgöra om ytterligare händelseanalys/ utredning ska göras och/eller det tyder på att anmälan enligt Lex Sarah eller Lex Maria är aktuell. Avvikelserna kan tillhöra olika lagrum men samtliga är möjliga att registrera i Treserva. Sedan december 2013 kan även icke personbunden avvikelse registreras. I den kommunala hemsjukvården har avvikelsesystemet inrättats för att rapportera händelser inom nedanstående områden: - Läkemedelsavvikelser - Övriga hälso- och sjukvårdsavvikelser - Fall - Övriga avvikelser Under år 2014 har avvikelserna ökat i antal viket delvis beror på att personalen blivit mycket bättre på att registrera när det händer något. Största ökningen var inom hemtjänsten där personalen uppgivit att de haft en mycket pressad situation. 3.1 Läkemedelsrelaterade avvikelser Den vanligaste delegerade hälso- och sjukvårdsinsatsen är administreringen av läkemedel. Det kan vara att ge läkemedel ur dosett och/eller dospåsar till att administrera ögondroppar och flytande medicin. Det kan också vara injektioner i form av insulin. Det kan te sig enkelt att utföra ovanstående men om minsta koncentrationsbrist uppträder är det lätt att det blir fel. Personal som biträder legitimerad utövare, gör detta enligt författning om delegering, SOSFS 1997:14. Signeringslistor finns där personalen ska skriva sin signatur när insatsen är utförd. Där finns också koder att fylla i om patienten t.ex. ej är hemma, sover, inte vill ha sin medicin mm. När fel uppkommer är det väsentligt att rapportera detta i avvikelsesystemet. Detta är knutet till den digitala journalen. I detta ska själva händelsen som föranledde att något blev fel beskrivas men lika viktigt är att uppgifter som förklarar varför det uppkom samt hur det ska förhindras, noteras. Läkemedelsavvikelserna, år 2014, var 259 st. En LexMaria-anmälan skickades till Inspektionen för vård-och omsorg (IVO). De flesta avvikelser handlar om utebliven medicin eller att signeringslistan ej är ifylld korrekt. Signeringslistan kontrolleras varje månad av sjuksköt. Vanligaste orsaker som uppgetts är brister i information, ej följt rutin, bristande organisation och glömska. Åtgärder som vidtagits är rutinförbättringar i informationsutbyte mellan personalen, rutingenomgång, arbetsplatsdiskussion, schemajusteringar, enskilda samtal mm. Ytterligare åtgärd är utökning av antal basförråd med läkemedel samt lådor med akutläkemedel för sjuksköterskor att använda i hemsjukvården. 3.2 Övriga hälso-och sjukvårdsavvikelser I det övriga hälso- och sjukvårdsarbetet ryms olika delegerade eller anvisade uppgifter om rehabilitering, sårvård men också handhavandet av medicintekniska produkter. 54 avvikelser har registrerats under 2014.Några har rört extern/intern informationsöverföring, brist i omvårdnad, utebliven rehabilitering, medicinteknik och hjälpmedel. Utebliven rehabilitering har ökat 4

5 eller har personalen inte rapporterat tidigare. Signeringslistor finns där personalen ska skriva sin signatur när insatsen är utförd. Där finns också koder att fylla i om patienten t.ex. ej är hemma, sover, ej vill utföra sin rehabilitering. Vanligaste orsaker som uppgetts är brister i information, ej följt rutin, bristande organisation, tidsbrist och glömska. Åtgärder som vidtagits är rutinförbättringar i informationsutbyte mellan personalen, rutingenomgång, arbetsplatsdiskussion, teamdiskusion, schemajusteringar, enskilda samtal och förbättringar inom dokumentation mm. 3.3 Fall och fallolyckor Fall är den olyckstyp som leder till flest dödsfall i Sverige. Orsakerna till att äldre faller brukar ha att göra med muskelstyrka, balans, gångsvårigheter,syn och reaktionsförmåga. Vid genomgång av registreringarna visade sig att väldigt många fall skedde då personen satte sig ned, reste sig från sittande, började gå efter att ha stått stilla, vände sig för att byta riktning, sträckte sig efter något och förflyttade sig, med eller utan brådska. Enhetschefer, sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter och omvårdnadspersonal (teamet) bör alla vara involverade i det förebyggande arbetet. På Tallgården och Södergården görs ett mycket bra arbete med riskbedömningar och åtgärder utifrån Senior alert. Viktkontroll görs på alla boende minst en gång/månad. Fallrapporterna var 433 st under 2014.Antalet personer som fallit är 150 st varav en person fallit 33 gånger, en annan 19 gånger o.s.v. 71 personer har fallit en gång. Antalet fall som orsakat skada är 28 st. med övervägande lindriga påföljder såsom litet sår, ömhet, blåmärke och svullnad. 7 personer har drabbats av fraktur. Åtgärder som vidtagits är t.ex. borttagande av mattor, ändrade fotbeklädnader och översyn av läkemedel. Höftskyddsbyxor används och bekostas av den enskilde med ca 1500 kr/år per person. 3.4 Övriga avvikelser 93 avvikelser/rapporterade brister är att hänföra till Socialtjänstlagen och rör sig om bl.a.bemötandeproblem, kommunikationsbrister, fördröjd allmän omvårdnad, uteblivna insatser i hemtjänsten p.g.a. tidsbrist,ekonomisk oegentlighet, fysiskt våld mellan vårdtagare och skador eller våld som drabbar personal.åtgärder har vidtagits för att rätta till bristerna.en Lex Sarah-anmälan gjordes under Dessa avvikelser kommer att redovisas separat tillsammans med klagomål/synpunkter nästkommande år. Förbättringsförslag 2015 Ny organisation inom hemtjänst och hemsjukvård som bl.a. innebär bättre personkontinuitet. Kvalitesregistret Senior alert ska implementeras i hemvården, hösten Redovisningssystem för klagomål/synpunkter/missförhållanden ska tas fram. Tekniska lösningar med påminnelsesystem samt signeringsmodeller som även kan användas för intag av näring och dryck. Arbetet med händelseanalys, åtgärdsplan och uppföljning gällande avvikelser och kvalitetsregister ska ytterligare förbättras i teamarbetet på respektive enhet. 5

6 4 Kvalitetsarbete Mobil röntgen i särskilda boenden Sjuksköterskorna deltar i en förstudie gällande mobil röntgen i särskilda boenden. Förstudien går ut på att en enkät fylls i varje gång en boende skickas till sjukhus för röntgen. Om resultatet efter 100 enkäter i nordvästra Skåne visar på stor vinst för vårdtagare och medföljande personalresurs kommer regionen att införa denna möjlighet att röntga i särskilda boenden.den 25/ var studien avslutad och Örkelljunga är den kommun som varit flitigast med att registrera. Resultat av förstudien ska komma under våren Hygien Personligt kontrakt ska skrivas med varje anställd där efterlevnad till hygienrutinerna gäller. Fr.o.m. hösten 2014 har kommunerna tillgång till Region Skånes hygienexperter. Gemensamma rutiner arbetas nu fram och hygienronder kan utföras i verksamheten tillsammans med hygiensjuksköterskor från regionen. Under 2014 har Tallgården och Södergården deltagit i en nationell studie (Folkhälsomyndigheten:Svenska Halt) som under en dag mäter vårdrelaterade infektioner och antibiotikabehandlingar. 53 kommuner deltog i mätningen.resultaten visade att 3,4 procent av vårdtagarna hade en vårdrelaterad infektion och 3,1 procent stod på antibiotikabehandling. Vanligaste orsakerna var urinvägsinfektion eller hud- och mjukdelsinfektion. Resultaten visar att det är viktigt att arbeta förebyggande för att minska förekomsten av infektioner och därigenom minska behovet av antibiotikaanvändning. Förbättringsförslag % efterlevnad av hygienrutinen ska uppnås genom metoder som utarbetas i verksamheten. All personal ska skriva under efterlevnadskontrakt och rutiner för vilka åtgärder som ska vidtagas, vid avvikelse, ska tas fram. Hygienronder och utbildning från regionens hygienexperter ska planeras på enheterna. SVPL (samordnad vårdplanering) Vid samordnad vårdplanering överförs det medicinska ansvaret från en vårdgivare till en annan t.ex. vid utskrivning från sjukhus. I Skåne finns gemensamt upprättade rutiner för samordnad vårdplanering mellan kommunerna och Region Skåne. Vid vårdplaneringarna ska legitimerad personal från kommunen tillsammans med biståndshandläggare närvara. Under 2014 har vårdplaneringarna ej skötts av ett team från kommunen utan olika personer vilket tagit mera tid i anspråk då flera team kanske åker samma dag till Ängelholm eller Helsingborg. Om en patient är utskrivningsklar från region/landsting och ej kommer hem till sin kommun inträder betalningsansvarslagen med en dygnskostnad på 4341 kr. Örkelljunga kommun har under 2014 inga betalningsdagar till region/landsting. Förbättringsförslag 2015 En översyn av organisationen gällande roller och funktioner och ompröva team-modellen. Ett vårdplaneringsteam med biståndshandläggare, sjuksköterska och rehabpersonal vid behov, kommer att införas föra att säkerställa Trygg Hemgång. Digital möjlighet till vårdplanering genom video/skype kommer att implementeras. 6

7 Korttidsstatistik Sjuksköterskorna på Tallgårdens korttidsavdelning följer kontinuerligt vårdtagarflödet för att bl.a. åskådliggöra vilka vårdformer som efterfrågas vilket underlättar för framtida planering och bedömning av komptensutveckling. Under 2014 har det varit 150 vårdtillfällen (131 st år 2013), 105 män och 45 kvinnor, (samma person återkommer t.ex. vid växelvård). Vistelseorsak: Anledning till vistelsen var 102 vårdtillfällen med behov av växelvård/avlastning/otrygghet (71 st år 2013). Vid 24 vårdtillfällen var behovet rehabilitering (43 st år 2013). Vid 16 vårdtillfällen var väntan på SÄBO (särskilt boende) med en vistelsetid på i genomsnitt 81 dagar.(18 st år 2013 med en vistelsetid på i genomsnitt 85 dagar). Övriga anledningar var bl.a. observation, palliativ vård och sociala orsaker vid 8 tillfällen (16 st år 2013). Diagnos vid vårdtillfället: De diagnoser som angetts är: frakturer 10 st. (18 st. år 2013), demenssjukdom 98 st (51 st. år 2013), stroke 13 st, infektion 7,cancer 3 st, multisjukdom 19 st. 5 personer har avlidit på korttidsenheten och vid 5 vårdtillfällen har vårdtagare skickats till sjukhus vilket visar vår strävan att vårda äldre och sjuka personer i sin hemkommun. Reflektion: avlastning/växelvård gällande demenssjuka har ökat. Antalet personer med frakturer har minskat precis som rehabilitering. Rehabilitering En arbetsterapeut och en sjukgymnast anställdes utöver stat 2013 för att förstärka möjligheten till bättre rehabilitering i hemmet. Tanken var att starta upp ett rehabteam men förutsättningarna och möjlighetarna har inte funnits när hemtjänst och hemsjukvårdsinsatserna ökat i större takt än beräknat. Förbättringsförslag 2015 En översyn av organisationen gällande roller och funktioner Vård och omsorger om personer med demenssjukdom Under 2014 har handledning utförts på alla avdelningar på Södergården och Tallgården för att förbättra arbetsmetodiken i syfte att höja demenssjukas livskvalitet. Utbildning pågår också utifrån brister som framkommit i samband med införande av kvalitetsregistret Swedem. Delegering Delegering har utförts av alla sjuksköterskor, vilket innebär att det görs på olika sätt och patientsäkerheten kan äventyras. Planering har påbörjats för att införa delegeringshuset där utbildningen standardiseras. Förbättringsförslag 2015 Implementeringen av en standardiserad utbildning, heldag, för all omvårdnadspersonal och personlig assistenter har påbörjats under april. Ett delegeringsteam av sjuksköterskor har etablerats. Detta kommer att bidra till en högre patientsäkerhet och kompetensutveckling för all personal som innehar en delegerad arbetsuppgift utifrån legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Även standardiserad utbildning för medicinsktekniska produkter som liftkörkort mm. som delegerats genom arbetsterapeut eller fysioterapeut kommer att arbetas fram och implementeras under hösten. Skyddsåtgärder I kvalitetsregistret Swedem finns mycket tydliga checklistor som används när en skyddsåtgärd är aktuell vilket gör att den riktlinje som tagits fram i kommunen ej är aktuell längre. Förbättringsförslag 2015 Riktlinjen ska omarbetas och inventering bör göras kontinuerligt för att följa antalet åtgärder som är insatta. 7

8 Läkemedelshantering Gällande patienter i hemsjukvården görs minst en gång/år en basal läkemedelsgenomgång av ansvarig läkare på hälsovalsenhet. Sjuksköterskorna arbetar mycket av sin tid med att kontrollera ordinationshandlingar och omvårdnadspersonalen följer upp och rapporterar verkningar och biverkningar. Extern kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen på Tallgården, Södergården och gruppbostäderna utfördes av legitimerad receptarie från Apoteket AB under våren 2014 Förbättringsförslag 2015 Tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar i samarbete med Örkelljunga vårdcentral samt Solljungahälsan som båda har läkare med specialistkompetens inom området. 5 Kvalitetsregister och ledningskraft. Arbetet med kvalitetsregister påbörjades Södergården och Tallgården var först och arbetet har fortsatt med mycket gott resultat. Senior Alert är ett kvalitetsregister inom vilket följande parametrar noteras: Modifierad Nortonskala: De samlade uppgifternas totala poäng ger en bild om vilken risk brukaren löper att utveckla trycksår. MNA: Står för Mini Nutritional Assesment och har till syfte att visa på om undernäring, och för den delen övernäring, råder. Downtown Fall Risk Index (DFRI): Syftar till att samla uppgifter som på olika sätt skapar ökad risk för brukaren att falla. Faktorer som analyseras är syn, kognitiva funktioner, gångförmåga etc. Vård-och omsorg registrerar också i Palliativt register. I detta ska noteras vissa insatser och aktiviteter som utförts under brukarens sista tid i livet. Smärt- och symtomskattning, munhälsobedömning och efterlevandesamtal är exempel på uppgifter som registreras. Sammantaget är syftet att öka medvetenheten om den komplexa bild som i många situationer kan uppkomma och genom registreringen fånga de delar som kan förbättras. Vård-och omsorg registrerar i Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom = BPSD. Demenssjuksköterska Kajsa Hiller är nu certifierad utbildare och har under 2014 utbildat 39 medarbetare och fler utbildningstillfällen är planerade.implementeringen är klar på alla avdelningar på Tallgården och Södergården. Uppstart i hemvården har gjorts men tyvärr senarelagts pga olika organisatoriska problem. BPSD-metodiken används ändå på de demenssjuka som vårdas i hemvården i kommunen. Ytterligare ett register, Swedem, är under införande av demenssjuksköterskan i samarbete med sjuksköterskorna på Tallgården och Södergården. Genom projektet Ledningskraft har ett chefsteam med representanter från kommun, primärvård och slutenvård skapats för samverkan över verksamhetsgränserna för att tillsammans uppnå en sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre. En handlingsplan som gäller även för 2015 för samverkan kring följande områden har tagits fram: - God vård i livets slutskede - Preventivt arbetssätt - God vård vid demenssjukdom - God läkemedelsbehandling för äldre - Sammanhållen vård och omsorg Diagrammen som är hämtade från SKL (Sveriges kommuner och landsting) samt svenska palliativregistret visar de resultat som uppmätts i vår verksamet. 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 6 Översikt ledningskraft Örkelljunga kommun Genom ett systematiskt arbetssätt har införts ett visuellt flödesschema som beskriver var vi befinner oss utifrån de mål som vi önskar uppnå, dvs. ett är-läge och ett bör-läga. De fem utvecklingsområdena beskriv här nedan. Socialchefen har avsiktsförklartat att Ledningskraft utifrån Kommunförbundet Skåne och utifrån de nationella riktlinjerna ska prioriteras inom den kommunala hemvården, hemsjukvården de olika boendetyperna som är aktuella i Örkelljunga Kommun. Ledningskraft inom Örkelljunga Kommun leds genom en styrgrupp med chefsrepresentanter med beslutsmandat utifrån de olika verksamheterna. En funktionsgrupp med funktionsansvariga utifrån respektive funktionsområde. Koordineringen av styrgrupp och funktionsgrupp leds av utvecklingsledare i samråd med Verksamhetschef Hälso- och sjukvård och MAS, medicinskt ansvarig sjuksköterska. Färgerna i nedanstående tabeller beskriver var respektive process befinner sig. Röd färg: inte påbörjat men identifierat. Gul färg: påbörjat i någon form. Grön färg: är implementerat och i full drift, ska bibehållas. Varje modul leds av en funktionsansvarig person som är utsedd av verksamhetschef hälso- och sjukvård och utvecklingsledare. Förklaring: Samv. Möte VC betyder aktivt samarbete med våra vårdcentraler i Örkelljunga. Påbörjat arbetet för att implementara ett arbetssätt, NVP (nationell vårdplan) utifrån de nationella riktlinjerna för palliativ vård under NVP-låda betyder trygghetslåda med läkemedel som kan behövas för god vård i livets slutskede. Munhälsa, omvp. Betyder införande av omvårdnadsplan för munhälsa. Utbildning för omvårdnadspersonal är också under planering. Ett palliativt utvecklingsteam med sjuksköterska, undersköterska, anhörig, verksamhetschef hälso- och sjukvård, MAS samt läkare från respektive vårdcentral har etablerats under ledning av palliativt centrum i Lund. 14

15 Förklaring: SÄBO betyder särskilt boende. LSS betyder personer som har ett beslut utifrån att man tillhör en viss personkrets. SITHS betyder e-legitimation. Treserva är vårt dokumentationssystem. Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister. Utvecklingsområde är Hemvården och inom viss LSSverksamhet. Förklaring: BPSD betyder Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens. ABC står för namnet på en utbildning inom demens. Vårdarsång är ett musikprojekt. Levnadsberättelse är ett dokument som den enskilde kan använda för att beskriva sin bakgrund och vad som är vik- 15

16 tigt. Swedem är ett nationellt register som belyser medicinering och beteende/utveckling/möjligheter. Här är vi först i sverige med att införa det på våra SÄBO, särskilda boende. Förklaring: Basal betyder en återkommande, standardiserad metod att gå igenom läkemedel. HSL betyder hälso- och sjukvård. Har har vi ett väldigt bra samarbete med våra två vårdcentraler. Förklaring: Beslutsstöd är ett arbetssätt för att göra en bedömning på samma sätt varje gång. NPÖ är nationella patient översikt dvs. att komma åt journaler efter man fått samtycke av patienten. SMH är en förkortning på att genom e-legitimation kunna mejla direkt mellan de legitimerade personerna i hemsjukvården och vårdcentralernas läkare. SIP är sammanhållen individuell planering, dvs. när olika legitimerade personer, kontaktperson, tillsammans med patient och närstående planerar vården tillsammans. BAB-program är ett bostadsanpassnings program som hanterar alla ansökningar som kommer in till kommunen angående bostadsanpassning. Man kan följa ärrendehanteringen fram till beslut. Treserva app betyder att vår dokumentation kan utföras i en läs/vårdplatta genom att installerat en app. 16