Lägesrapport till regeringen om de nationella vaccinationsprogrammen 2017

Transkript

1 Lägesrapport till regeringen om de nationella vaccinationsprogrammen 2017

2

3 Lägesrapport till regeringen om de nationella vaccinationsprogrammen 2017

4 Bindningar och jäv För Folkhälsomyndighetens egna experter och sakkunniga som medverkat i rapporter bedöms eventuella intressekonflikter och jäv inom ramen för anställningsförhållandet. När det gäller externa experter och sakkunniga som deltar i Folkhälsomyndighetens arbete med rapporter kräver myndigheten att de lämnar skriftliga jävsdeklarationer för potentiella intressekonflikter eller jäv. Sådana omständigheter kan föreligga om en expert t.ex. fått eller får ekonomisk ersättning från en aktör med intressen i utgången av den fråga som myndigheten behandlar eller om det finns ett tidigare eller pågående ställningstagande eller engagemang i den aktuella frågan på ett sådant sätt att det uppkommer misstanke om att opartiskheten inte kan upprätthållas. Folkhälsomyndigheten tar därefter ställning till om det finns några omständigheter som skulle försvåra en objektiv värdering av det framtagna materialet och därmed inverka på myndighetens möjligheter att agera sakligt och opartiskt. Bedömningen kan mynna ut i att experten kan anlitas för uppdraget alternativt att myndigheten föreslår vissa åtgärder beträffande expertens engagemang eller att experten inte bedöms kunna delta i det aktuella arbetet. De externa experter som medverkat i framtagandet av denna rapport har inför arbetet i enlighet med Folkhälsomyndighetens krav lämnat en deklaration av eventuella intressekonflikter och jäv. Folkhälsomyndigheten har därefter bedömt att det inte föreligger några omständigheter som skulle kunna äventyra myndighetens trovärdighet. Jävsdeklarationerna och eventuella kompletterande dokument utgör allmänna handlingar som normalt är offentliga. Handlingarna finns tillgängliga på Folkhälsomyndigheten. Denna titel kan laddas ner från: Citera gärna Folkhälsomyndighetens texter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd att använda dem. Folkhälsomyndigheten, Artikelnummer:

5 Förord I enlighet med smittskyddsförordningen (SFS 2004:255) följer Folkhälsomyndigheten utvecklingen inom vaccinområdet och lämnar årligen en lägesrapport till regeringen om de nationella vaccinationsprogrammen. Lägesrapporten omfattar en uppföljning av de nuvarande vaccinationsprogrammen, utvecklingen av nya vacciner och eventuella planerade förändringar i de svenska nationella vaccinationsprogrammen. Syftet med rapporten är att ge en överblick över förändringarna på vaccinområdet och underlätta jämförelser över tid. Rapporten vänder sig i första hand till regeringen som är uppdragsgivare, men den kan även vara av intresse för olika aktörer på vaccinationsområdet. Underlaget kommer från Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket och innehåller uppgifter från 2016 där inget annat anges. Rapporten har tagits fram av enheten för vaccinationsprogram. I den slutliga utformningen har avdelningschef Anders Tegnell deltagit. Folkhälsomyndigheten Johan Carlson Generaldirektör

6

7 Innehåll Förkortningar och ordlista... 9 Sammanfattning Summary Status report to the Government on the National Immunization Program Bakgrund Målet med vaccinationsprogram Nationella vaccinationsprogram Rekommendationer om vaccinationer Uppföljning av nuvarande program Sjukdomsförekomst Vaccinationstäckning Säkerhetsuppföljning Kunskap och attityder Nya vacciner och vaccinationer Vaccinutveckling Förändringar i läkemedelsförmånerna Förändringar i andra länders vaccinationsprogram Vaccinationsprogram på regional nivå i Sverige Vaccinbrist Inkomna synpunkter Folkhälsomyndighetens aktiviteter och framtida planering Utredning av vaccinationer för eventuellt införande i program Referenser Bilaga 1. Det nationella allmänna vaccinationsprogrammet för barn... 32

8

9 Förkortningar och ordlista Allmänna vaccinationsprogram EMA Hi/ Hib HPV Invasiv infektion IPD MPR SKL Särskilda vaccinationsprogram TBE TLV WHO Program med vaccinationer mot definierade sjukdomar som erbjuds hela befolkningen vid vissa åldrar. EU:s läkemedelsmyndighet (European Medicines Agency) Haemophilus influenzae/haemophilus influenzae typ b Humant papillomvirus Infektion med mikroorganismer som spridit sig in i blodbanan och vidare till andra normalt sterila lokaler i kroppen. Invasiv pneumokocksjukdom Mässling, påssjuka och röda hund Sveriges Kommuner och Landsting Program med vaccinationer som erbjuds personer i definierade riskgrupper. Fästingburen hjärninflammation (tick borne encephalitis) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Världshälsoorganisationen (World Health Organization) 9

10 10

11 Sammanfattning Uppföljningen av de nationella vaccinationsprogrammen för 2016 visar att vaccinationstäckningen fortfarande är hög och stabil, att sjukdomarna vi vaccinerar mot är under god kontroll och att vaccinerna som används inom programmen fortfarande är säkra. Den höga vaccinationstäckningen tyder på att allmänheten har ett fortsatt högt förtroende för vaccinationsprogrammen och för personalen som erbjuder vaccinationerna. Inom WHO finns en global och en europeisk handlingsplan för vacciner, som båda sträcker sig till Sverige har nått de flesta av målen i handlingsplanerna, men behöver trots det arbeta kontinuerligt med att utveckla kommunikationen kring vaccinationer för att möta de behov av kunskap och dialog som finns i dag. År 2016 bildades en referensgrupp för nationella vaccinationsprogram som ska stödja Folkhälsomyndigheten i arbetet med att utreda ändringar i programmen och som sammanträder minst två gånger per år. Referensgruppen leds från Folkhälsomyndigheten och består av representanter från vården, specialistorganisationer och berörda myndigheter för att spegla den bredd och de olika funktioner som berörs av vaccinationsfrågor i landet. Flera utredningar om eventuella ändringar av vaccinationsprogrammen har avslutats sedan den förra lägesrapporten och totalt är nu sex underlag inskickade till regeringen. I september 2017 beslutade regeringen att hepatit B inte ska omfattas av det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Samtidigt meddelade regeringen att vaccination mot rotavirus kommer att införas i programmet. Utredningen om HPV-vaccination av pojkar har avslutats under hösten 2017 och en utredning pågår gällande att eventuellt tidigarelägga första vaccindosen mot mässling, påssjuka och röda hund. Folkhälsomyndigheten kommer därefter att arbeta vidare med utgångspunkt i den aktuella prioriteringslista som referensgruppen föreslagit, där utredning av vaccinationer mot vattkoppor och bältros står först på tur. 11

12 Summary Status report to the Government on the National Immunization Program 2017 The 2016 follow-up of the national immunization program (NIP) reveals high and stable vaccination coverage, a low incidence of the diseases included in the NIP, and a good safety profile regarding the vaccines used within the program. The high vaccination coverage indicates that the general public has a high confidence in the vaccination program and in the health professionals carrying out the vaccinations. WHO has developed a global and a European vaccine action plan for Sweden has reached most goals in the action plans, but still needs to continuously develop the communication about vaccinations in order to meet current needs for knowledge and dialogue. In 2016, a reference group for NIP was created in order to support the Public Health Agency of Sweden in different parts related to assessments of changes in the NIP. The reference group meets twice a year and is led by the Public Health Agency of Sweden. Its members are representatives from the health care sector, specialist organizations and relevant governmental agencies, in order to reflect the amplitude and different functions affected by vaccination issues. The Public Health Agency of Sweden has completed several assessments about changes in the NIP since the last status report. Six reports have been sent to the government for a governmental decision and one assessment, about HPVvaccination of boys, is finalized in the autumn of In September 2017, the government decided that hepatitis B should not be included in the NIP. At the same time, the government announced that vaccination against rotavirus will be introduced into the program. One assessment in ongoing, concerning a change of the schedule for the first dose of vaccination against measles, mumps and rubella. The agency will thereafter continue to work and plan based on the list of priorities proposed by the reference group, where an assessment of vaccinations against chicken-pox and shingles is next in line. N.B. The title of the publication is translated from Swedish, however no full version of the publication has been produced in English. 12

13 Bakgrund Målet med vaccinationsprogram Det övergripande målet med nationella vaccinationsprogram är att förbättra folkhälsan genom att förebygga smittspridning och ge befolkningen ett gott skydd mot sjukdomar som kan förebyggas genom vaccination. Vaccinationerna ger barn skydd mot sjukdomarna och förhindrar också att de smittar andra. Genom att nästan alla barn i Sverige deltar i programmet ger det även ett indirekt skydd för de som ännu inte har vaccinerats eller som inte kan vaccineras, t.ex. barn med nedsatt immunförsvar samt de enstaka barn som inte fått ett gott skydd av sin egen vaccination. I de flesta fall ger vaccinationerna skydd mot en infektion men det kan även handla om att skydda mot sena effekter av en infektion. Exempelvis är målet med vaccination mot humant papillomvirus (HPV) att på sikt minska förekomsten av cancer. Målen för vaccinationer mot enskilda sjukdomar kan variera över tid beroende på sjukdomen och vaccinets egenskaper, och de kan vara att antingen utrota, eliminera eller kontrollera sjukdomen. Utrotning sker på global nivå och innebär att alla länder i världen är fria från sjukdomen. Hittills har endast smittkoppor utrotats. Eliminering kan ske på regional eller nationell nivå och innebär att det inte finns någon inhemsk cirkulation av smittämnet i landet, men att smitta kan importeras från länder där smittämnet fortfarande sprids. Polio, difteri, mässling och röda hund är exempel på sjukdomar som är eliminerade i Sverige. Om en sjukdom är under kontroll cirkulerar smittämnet fortfarande i landet, men på en så låg nivå som är möjlig att uppnå. Exempel på sådana sjukdomar är kikhosta och påssjuka. Nationella vaccinationsprogram Nationella vaccinationsprogram delas enligt smittskyddslagen (SFS 2004:168) in i allmänna program, som erbjuds hela befolkningen vid vissa åldrar, och särskilda program, som erbjuds personer i definierade riskgrupper, dvs. grupper i befolkningen som löper större risk att smittas eller bli allvarligt sjuka vid infektion. Landsting och kommuner ska erbjuda målgrupperna kostnadsfri vaccination mot de sjukdomar som omfattas av nationella vaccinationsprogram och vaccinationerna ska registreras i det nationella vaccinationsregistret. I dagsläget finns endast ett allmänt program och det omfattar barn. Regeringen beslutar om vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram, utifrån underlag som Folkhälsomyndigheten har i uppdrag att ta fram. Processen med att ta fram underlagen ska vara tydlig och öppen och säkerställa att besluten bygger på bästa tillgängliga kunskap. Inom det allmänna vaccinationsprogrammet för barn erbjuds alla barn och ungdomar vaccinationer för att förebygga en rad sjukdomar som är smittsamma och allvarliga, och som i vissa fall kan orsaka bestående skador, ge allvarliga sena effekter eller ha dödlig utgång, se bilaga 1. Det gäller difteri, stelkramp, kikhosta, polio, allvarliga infektioner av Haemophilus influenzae typ b (Hib) och 13

14 pneumokocker samt mässling, påssjuka och röda hund. Flickor erbjuds även vaccination mot infektion med HPV (1). Rekommendationer om vaccinationer Utöver de nationella vaccinationsprogrammen kan Folkhälsomyndigheten rekommendera landsting och regioner att erbjuda vissa grupper vaccination, om de löper ökad risk att utsättas för särskilda sjukdomar. Dessa rekommendationer är inte bindande, utan landsting och regioner beslutar själva om de ska följas och om eventuella avgifter för patienterna. I dag finns sådana rekommendationer för vaccination av definierade riskgrupper mot hepatit B (2), influensa (3), pneumokocker (4) och tuberkulos (5). I korthet innebär det att vaccination mot tuberkulos och hepatit B rekommenderas till personer som löper ökad risk att utsättas för dessa sjukdomar. Vaccination mot hepatit B rekommenderas dessutom till samtliga spädbarn. Vaccination mot influensa och pneumokocker rekommenderas till personer som bedöms löpa ökad risk för svår sjukdom om de smittas. För pneumokocker innebär det alltså att vissa individer bör erbjudas vaccination utöver det allmänna programmet för barn. I april 2016 föreslog Folkhälsomyndigheten att särskilda vaccinationsprogram införs mot hepatit B, influensa, pneumokocker och tuberkulos. Underlagen ligger för beslut hos regeringen och tills vidare gäller Folkhälsomyndighetens rekommendationer. Landsting och regioner har som regel valt att följa rekommendationerna, men genomförandet kan variera liksom avgifterna för patienterna. Samtliga landsting och regioner erbjuder nu alla barn kostnadsfri vaccination mot hepatit B. 14

15 Uppföljning av nuvarande program Folkhälsomyndigheten följer kontinuerligt olika aspekter av de nationella vaccinationsprogrammen, såsom sjukdomsförekomst och vaccinationstäckning, för att kunna göra förbättringar och säkerställa att programmen fungerar optimalt. Alla sjukdomar inom programmet utom de som orsakas av HPV är anmälningspliktiga i enlighet med smittskyddslagen (SFS 2004:168) och rapporteras till Folkhälsomyndigheten och landstingens smittskyddsläkare. I detta kapitel redovisas Folkhälsomyndighetens uppföljning av sjukdomar och vaccinationer som omfattas av det nationella vaccinationsprogrammet, den säkerhetsuppföljning av vacciner som Läkemedelsverket ansvarar för och händelser som är relaterade till kunskap om och attityder till vaccinationsprogrammen. För en fördjupad beskrivning av sjukdomarna hänvisas till den årsrapport över det allmänna vaccinationsprogrammet för barn som Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket ger ut gemensamt sedan Den överlappar delvis denna lägesrapport men är mer omfattande och riktar sig primärt till hälso- och sjukvården (6). Sjukdomsförekomst Sjukdomar som omfattas av det allmänna vaccinationsprogrammet Under 2016 rapporterades fyra fall av difteri, varav samtliga personer hade huddifteri, vilket är både mindre allvarligt och smittsamt än luftvägsdifteri. De var alla kvinnor och år gamla. För en av dem var vaccinationsstatus oklar och tre var vaccinerade, men vaccination skyddar endast mot allvarlig toxinutlöst sjukdom och inte mot att bli infekterad av bakterien i huden. Sedan 2007 har det rapporterats totalt fem fall av luftvägsdifteri. Samtliga drabbade var ofullständigt vaccinerade och smittade utomlands. Tre fall av stelkramp rapporterades 2016, två kvinnor och en man, år gamla. Kvinnorna var ovaccinerade eller med okänd vaccinationsstatus och mannen hade troligtvis fått en dos vaccin på 1940-talet. Under de senaste tio åren har 0 3 fall av stelkramp rapporterats per år i Sverige. I regel drabbas ovaccinerade eller ofullständigt vaccinerade äldre personer (medianålder 80 år) som är födda innan allmän vaccination infördes på 1950-talet, med en överrepresentation av äldre kvinnor. År 2016 rapporterades 679 fall av kikhosta. Det är en ökning jämfört med 2015 då det anmäldes 603 fall. Sjukdomsförekomsten var högst bland barn under ett års ålder, med 86 rapporterade fall. Av dem var 38 yngre än tre månader, vilket är tidpunkten för den första vaccindosen mot kikhosta. Bland barnen under ett års ålder var 46 inlagda på sjukhus. Förekomsten av kikhosta var stabilt låg under , men 2014 tredubblades antalet fall jämfört med året innan. Sedan dess har förekomsten legat kvar på en högre nivå. Även andra länder med hög 15

16 vaccinationstäckning, t.ex. Danmark och USA, har haft ett ökat antal fall av kikhosta under de senaste åren (7 9). Trots att fler fall av kikhosta rapporterades i Sverige 2016 än året innan ökade inte antalet fall bland spädbarn. I Sverige har inga inhemska fall av polio rapporterats sedan Världshälsoorganisationen (WHO) har som mål att polio ska vara utrotat globalt till år 2020, och 2016 rapporterades det lägsta antalet poliofall någonsin under ett år med sammanlagt 37 fall i Afghanistan, Nigeria och Pakistan. År 2016 rapporterades totalt 178 fall av invasiv infektion med Haemophilus influenzae (Hi), dvs. infektion där Hi-bakterier spridit sig till blodbanan eller ryggmärgsvätskan. De flesta fallen gällde äldre vuxna. Endast ett fall av invasiv infektion orsakad av Haemophilus influenzae typ b (Hib) rapporterades, och det var en vuxen person. Sedan 2012 har endast tre fall av invasiv Hib inträffat bland barn under 5 år. Enstaka fall av Hib hos vaccinerade har förekommit sedan vaccination infördes. År 2016 anmäldes fall av invasiv pneumokocksjukdom (IPD). Det var något fler jämfört med 2015 då fall anmäldes. Bland barn under fem år rapporterades 33 fall, varav 20 var yngre än två år. Även det är något fler jämfört med 2015 då motsvarande antal var 23 respektive 15. Det totala antalet fall har inte minskat märkbart efter införandet av barnvaccination mot pneumokocker, och en del av förklaringen är att vaccination endast förebygger infektion med vissa serotyper av pneumokocker och att andra serotyper än de som ingår i vaccinerna har ökat i förekomst, så kallad serotypsersättning (serotype replacement). Det är därför viktigt att långsiktigt följa vilka pneumokocktyper som orsakar IPD. Bland barn under fem år har dock antalet fall av IPD minskat tydligt sedan vaccination infördes i det allmänna programmet. Det rapporterades tre fall av mässling under Två av fallen gällde barn (3 och 8 år), och det tredje en person i 40-årsåldern. Alla tre var ovaccinerade och hade smittats utomlands. Under rapporterades 1 51 fall per år. Antalet fall beror på i vilken utsträckning ovaccinerade personer utsätts för mässlingsvirus utomlands och vilken smittspridning som sker efter hemkomsten. År 2016 anmäldes 22 fall av påssjuka, varav 19 var laboratoriebekräftade fall hos personer i åldrarna 3 55 år. Totalt 5 var vaccinerade, men oklart med hur många doser, 6 var ovaccinerade och för 8 var vaccinationsstatus oklar. Antalet anmälda fall av påssjuka i Sverige har under de senaste tio åren varit per år. Majoriteten har varit äldre än 20 år och procent har smittats utomlands. Ungefär hälften av de insjuknade brukar vara vaccinerade mot påssjuka men oftast saknas uppgift om antal doser. Det är oklart varför vissa insjuknar trots vaccination, men det kan bero på avtagande immunitet med åldern och bristande korsimmunitet mellan olika typer av påssjukevirus, dvs. att skyddet är sämre mot andra genetiska typer än den virusstam som vaccinet innehåller. Inga fall av röda hund eller fosterskador pga. röda hund (kongenital rubella) rapporterades Under de senaste tio åren har inga eller ett fåtal fall av röda 16

17 hund rapporterats per år. Undantaget var 2012, då 50 personer smittades i ett område med låg vaccinationstäckning. Sedan 2012 erbjuds alla flickor i åldern år vaccination mot HPV i syfte att skydda mot cancer som är orsakad av HPV, främst livmoderhalscancer. Eftersom det tar tiotals år att utveckla cancer dröjer det lång tid innan man ser vaccinationens effekt på denna cancerform, men mycket god effekt mot förstadier till livmoderhalscancer har påvisats. År 2016 publicerades en studie som visade att HPV-vaccination har hög skyddseffekt mot allvarliga cellförändringar, dvs. förstadier till cancer, hos flickor i Sverige som fått första dosen före 17 års ålder (10). Svenska studier har också visat en minskning i antalet fall av könsvårtor (kondylom), vilka oftast orsakas av två HPV-typer som ingår i det vaccin som för närvarande används inom det allmänna vaccinationsprogrammet (11). Sjukdomar som omfattas av rekommendationer om vaccination av riskgrupper Totalt nya fall av hepatit B rapporterades under 2016, och de flesta anmäldes som kronisk infektion eller symtomfri bärare. Liksom tidigare år hade majoriteten (86 procent) smittats utanför Sverige. Antalet fall av kronisk hepatit B har ökat under den senaste tioårsperioden, vilket avspeglar migrationsströmmar från länder med hög förekomst av hepatit B. Cirka fall av akut infektion per år har rapporterats under den senaste femårsperioden, varav cirka hälften rapporteras vara smittade i Sverige. Mycket få fall ses bland barn; 2016 anmäldes endast ett fall. Antalet nya fall av tuberkulos minskade under 2016, från 835 anmälda fall 2015 till 734. Runt 90 procent av de nya fallen gällde personer som var födda utomlands. År 2016 anmäldes 22 fall av multiresistent tuberkulos (MDR-TB), vilket är samma antal som Av fallen klassades 3 som extra komplicerade att behandla och bota, så kallad XDR-TB. Totalt bedömdes 115 personer av alla fall under 2016 ha smittats i Sverige. Det totala antalet tuberkulosfall i Sverige har ökat under de senaste tio åren (från 497 fall år 2007), samtidigt som antalet fall bland personer födda i Sverige har fortsatt att minska. Den största riskgruppen är nyanlända personer från länder med hög förekomst av tuberkulos. Det är därför viktigt att dessa erbjuds en hälsoundersökning tidigt efter ankomsten till Sverige. Trots ökningen är Sverige fortfarande ett av de länder som har lägst tuberkulosförekomst i världen och bland barn ses få fall; under 2016 anmäldes 22 fall i åldrarna 0 9 år. Influensasäsongen dominerades av influensatypen A(H3N2) som kom i två vågor, med en första topp i norra Sverige under jul- och nyårshelgerna och en andra topp i södra Sverige under februari. Personer över 65 år drabbades hårt. Av de som behövde intensivvård tillhörde de flesta (69 procent) denna åldersgrupp. De utgjorde också 95 procent av de 725 dödsfall som skedde inom 30 dagar efter laboratoriebekräftad influensadiagnos. Den genomsnittliga vaccinationstäckningen bland personer 65 år och äldre var 49 procent, vilket är på en liknande nivå som under de föregående två säsongerna (12). 17

18 Vaccinationstäckning Andelen fullvaccinerade barn vid två års ålder var enligt 2016 års statistik något lägre än tidigare år (tabell 1). Detta berodde främst på att många nyanlända barn som blev inskrivna i barnhälsovården under inte hade hunnit få alla kompletterande vaccinationer eller att deras vaccinationsstatus inte var säkerställd när statistiken sammanställdes. Rapporteringen har i flera län även påverkats av byte av journalsystem och förändrad metod för statistiksammanställning. Från ett län uteblev statistiken helt på grund av tekniska problem. Över 97 procent av de inskrivna barnen hade fått minst tre vaccindoser mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib (tabell 1). Över 96 procent av barnen var vaccinerade med tre doser pneumokockvaccin. Andelen barn som hade vaccinerats mot mässling, påssjuka och röda hund uppgick till 96,7 procent. Tabell 1. Vaccinationstäckning (%) bland 2-åringar i Sverige, Difteri 98,4 98,4 98,2 98,1 97,5 Stelkramp 98,4 98,4 98,2 98,1 97,5 Kikhosta 98,3 98,4 98,2 98,1 97,5 Polio 98,3 98,4 98,1 98,1 97,5 Hib 98,2 98,3 98,1 98,0 97,4 Pneumokocker 97,5 97,6 97,5 97,4 96,6 MPR 97,2 97,4 97,3 97,5 96,7 Hepatit B* 30,4 34,8 41,7 52,9 67,4 Tuberkulos* 23,8 24,9 25,8 23,6 26,4 * Riskgruppsvaccination Vaccination mot tuberkulos rekommenderas till barn med ökad risk att smittas. Andelen barn som bedömdes höra till en riskgrupp varierade i olika län mellan 7 och 34 procent. I genomsnitt var 92 procent av riskgruppsbarnen vaccinerade mot tuberkulos. Totalt var 26,4 procent av de inskrivna barnen vaccinerade. Även vaccination mot hepatit B rekommenderas till barn med ökad risk att utsättas för smitta. 1 Under de senaste åren har allt fler landsting valt att erbjuda kostnadsfri vaccination till samtliga spädbarn, och därför har andelen barn som vaccineras mot hepatit B ökat stadigt. Från och med 2016 har alla landsting detta erbjudande. Av barn födda 2013 var totalt 67,4 procent vaccinerade mot hepatit B. Statistik över HPV-vaccinationer har sammanställts utifrån uppgifter i det nationella vaccinationsregistret för flickor födda Den verkliga vaccinationstäckningen förutsätts vara något högre eftersom det ännu förekommer 1 Rekommendationerna om hepatit B-vaccination reviderades i september 2016 och sedan dess rekommenderas vaccination av alla spädbarn. Tidigare omfattades främst barn med familjeursprung från ett land med hög förekomst av hepatit B. 18

19 Andel vaccinerade (%) en viss underrapportering i det nationella vaccinationsregistret. Den genomsnittliga täckningsgraden för minst en vaccindos var 81 procent bland flickor födda 2002, 80 procent bland flickor födda 2003 och 75 procent bland flickor födda 2004 (figur 1). De flesta flickor födda 2004 gick i årskurs 6 under läsåret 2016/17 och en del hade inte hunnit vaccineras då statistiken sammanställdes. Andelen vaccinerade med minst två doser redovisas för flickor födda 2002 och Av flickor födda 2002 var 77 procent vaccinerade med två doser. En del av flickorna födda 2002 blev vaccinerade enligt det tredosschema som gällde före 2015 och för 54 procent av dessa flickor fanns tre registrerade doser. Av flickor födda 2003 var minst 73 procent vaccinerade med två doser. Andelen flickor födda 2003 med minst en registrerad dos av HPV-vaccin varierade mellan olika län från 75 till 86 procent, och andelen med två doser från 65 till 82 procent. Figur 1. Andelen folkbokförda flickor födda med minst en, två respektive tre registrerade doser av HPV-vaccin. Vaccinationer i Sverige med vaccinationsdatum t.o.m födda 2002 födda 2003 födda dos 2 doser 3 doser Även om man tar hänsyn till underrapporteringen har vaccinationstäckningen för HPV-vaccin inte uppnått målet på över 90 procents täckning. Vaccinationsstatistik redovisas på regional nivå på Folkhälsomyndighetens webbplats. 2 Säkerhetsuppföljning Den löpande nationella övervakningen av biverkningar sker genom att Läkemedelsverket bedömer biverkningsrapporter från sjukvården och allmänheten. Rapporterna samlas i en nationell databas (BiSi Biverkningsrapportering och Signaldetektion) och granskas av experter vid Läkemedelsverket som för varje enskild rapport bedömer om det kan finnas ett orsakssamband mellan läkemedlet

20 och den aktuella händelsen. Bedömningen kan kompletteras med en så kallad signalanalys. Det innebär att inkomna rapporter analyseras på gruppnivå, med en statistisk bearbetning av trender i rapporteringen och en vetenskaplig analys. Om det finns ett ökat antal rapporter om en biverkning gör Läkemedelsverket en sammantagen bedömning för att undersöka möjliga orsakssamband. Det går dock sällan att fastställa säkra orsakssamband i de individuella fallen, och eventuella samband klassas därför oftast som troligt eller möjligt. På samma sätt går det vanligen inte att utesluta ett sådant samband utan att göra specifika säkerhetsstudier. Eftersom biverkningsrapporteringen är beroende av rapporter från sjukvården och allmänheten kan antalet rapporter variera med t.ex. nyhetsrapportering som kan rikta uppmärksamheten på specifika tillstånd eller symtom. För att kunna bedöma förekomsten av eller risken för biverkningar behöver rapporteringen därför kompletteras med specifika epidemiologiska studier. Experterna bedömer även allvarlighetsgraden i rapporterna. En biverkning anses allvarlig om den leder till döden, är livshotande, gör att personen behöver sjukhusvård eller längre vård, leder till invalidisering eller en missbildning eller bedöms vara en annan medicinsk viktig händelse. Allvarliga biverkningsrapporter från hälso- och sjukvården vidarebefordras till den gemensamma europeiska säkerhetsdatabasen (EudraVigilance) och s.k. säkerhetssignaler diskuteras löpande inom den europeiska säkerhetskommittén för läkemedel. Utöver detta lämnar tillverkarna in periodiska säkerhetsrapporter som bedöms av en av EU:s läkemedelsmyndigheter och blir underlag för den löpande värderingen av nytta och risk. Alla vacciner som används inom de nationella vaccinationsprogrammen kontrolleras regelbundet i enlighet med den gällande läkemedelslagstiftningen. Läkemedelsverket gör också löpande utvärderingar för att bedöma om nyttan med varje enskilt vaccin fortfarande överväger eventuella risker, dvs. har en positiv nytta riskbalans. Säkerhetsuppföljningen av vacciner sker även internationellt, främst inom EU:s nätverk av läkemedelsmyndigheter. De gör löpande bedömningar av nyttan och riskerna med vacciner baserat på säkerhetsdokumentation som tillverkarna måste skicka in, rapporterade biverkningar från medlemsländerna i EudraVigilance och resultat från kliniska studier och vetenskaplig litteratur. Resultat av säkerhetsuppföljningen 2016 Enligt EU:s läkemedelsmyndigheter, inklusive det svenska Läkemedelsverket, har alla vacciner i det svenska vaccinationsprogrammet en fortsatt positiv nytta riskbalans, med biverkningar som oftast är väl kända och övergående. De nationella biverkningsrapporter som inkom 2016 följer ett liknande mönster som tidigare, med vissa variationer från år till år. Enligt det nationella vaccinationsregistret gavs drygt 1,2 miljoner doser inom ramen för det nationella vaccinationsprogrammet under Hälso- och sjukvården inkom med 425 biverkningsrapporter för de aktuella vaccinerna gällande individer under 18 år. Av 20

21 dessa betecknades 156 som allvarliga enligt definitionen ovan. Inga dödsfall rapporterades. Biverkningsrapporter från hälso- och sjukvården under 2016 sammanställs i tabell 2. Från allmänheten kom det under året in totalt 10 biverkningsrapporter om vacciner inom det nationella vaccinationsprogrammet. Tabell 2. Antal doser registrerade i vaccinationsregistret och antal biverkningsrapporter från hälso- och sjukvården gällande individer under 18 år, per vaccin för doser givna under Produktnamn Antalet givna doser* Vaccin** Totala antalet inkomna biverkningsrapporter Antalet rapporter om allvarliga händelser Allmänna vaccinationsprogrammet DTP-polio-Hib Infanrix-polio+Hib Pentavac DTP-polio-Hib-hepB Infanrix hexa DTP-polio Tetravac/Tetraxim /85 9/14 Infanrix polio DTP ditekibooster Pneumokocker Prevenar Synflorix MPR Priorix M-M-RVAXPRO HPV Gardasil Riskgruppsvaccination (utanför programmet) Tuberkulos BCG-vaccin SSI i.u. *** Hepatit B HBVAXPRO i.u. *** 0 0 Engerix B i.u. *** 1 0 * Antal enskilda vaccinationer per vaccin med vaccinationsdatum under ** DTP = difteri, stelkramp och kikhosta; MPR = mässling, påssjuka och röda hund. *** i.u. = ingen uppgift (endast vaccinationer i nationella program registreras i vaccinationsregistret). Kunskap och attityder En världsomfattande enkätundersökning i 67 länder som gjordes 2016 visade att förtroendet för vacciner generellt sett är stort, men att det finns stora skillnader mellan länder (13). Europa är den region i världen där befolkningen totalt sett har lägst förtroende för vacciner, framför allt gällande vaccinsäkerhet. I exempelvis Frankrike svarade drygt 40 procent att de inte ser vacciner som säkra. I undersökningen sågs ett samband mellan länder med hög utbildningsnivå och god tillgång till hälso- och sjukvård, och en mindre positiv inställning till vacciner. I 21

22 Sverige svarade drygt 8 procent att de inte ser vacciner som säkra läkemedel, jämfört med det globala genomsnittet på 13 procent. I flera länder hade man under året utbrott av sjukdomar som omfattas av barnvaccinationsprogram, såsom mässling, samtidigt som tveksamhet till vaccinationer diskuterades i det offentliga samtalet i traditionella och sociala medier. För att öka vaccinationstäckningen har några länder valt att införa olika typer av obligatorium. Australien har infört en policy som innebär att barnbidraget endast betalas ut om barnet har vaccinerats. Under 2017 har Italien beslutat att införa obligatorisk vaccination mot 12 sjukdomar, vilket innebär att ovaccinerade småbarn inte kommer att få plats på förskolor och att föräldrar till ovaccinerade barn i skolåldern kommer att bli bötfällda. I Frankrike har man på liknande sätt beslutat att utöka antalet obligatoriska vaccinationer från 3 till 11, och i Tyskland finns ett lagförslag om att införa böter och avstängning från förskola för ovaccinerade barn. I Sverige har de trender som beskrivs ovan inte gett avtryck i anslutningen till svenska vaccinationsprogram, men däremot i den svenska samhällsdebatten och i traditionella och sociala medier. 22

23 Nya vacciner och vaccinationer Vaccinationsprogram utvecklas ständigt och det finns vacciner såväl tidigare godkända som nya som kan bli aktuella om nya sjukdomar införs i de nationella vaccinationsprogrammen i Sverige. I detta kapitel presenteras ett urval av händelser som är kopplade till utveckling av vacciner och förändringar i vaccinationsprogram, baserat på underlag från Läkemedelsverket och Folkhälsomyndighetens omvärldsbevakning. Vaccinutveckling Indikationen för HPV-vaccinet Cervarix utökades under året till att även inkludera skydd mot analcancer och förstadier till analcancer. Samma tillägg gjordes 2014 för HPV-vaccinet Gardasil. Doseringsanvisningen för HPV-vaccinet Gardasil 9 uppdaterades med ett 2-dosschema för barn i åldern 9 14 år. I slutet av 2016 tog den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA emot en ansökan om godkännande för ett nytt vaccin mot bältros, och utredning pågår nu. EU-kommissionen har godkänt ett nytt vaccin mot meningokocker grupp B, efter rekommendation från den vetenskapliga kommittén vid EU:s läkemedelsmyndighet EMA. Proceduren pågick under 2016 och godkännandet kom i maj Förändringar i läkemedelsförmånerna Den 1 januari 2016 trädde förändringar i lagen (SFS 2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. i kraft som bl.a. innebar att subventionerade läkemedel blev kostnadsfria för barn upp till 18 år. Under året gav Folkhälsomyndigheten ut nya föreskrifter (HSLF-FS 2016:51) om vaccination av barn som innebar bl.a. att kompletterande vaccinationer mot HPV ska erbjudas flickor upp till 18 års ålder. Det finns tre vacciner som ingår i läkemedelsförmånerna: rotavirusvaccinet Rotarix, HPV-vaccinet Gardasil och pneumokockvaccinet Prevenar13. Subventionen av Prevenar13 är begränsad och gäller endast för patienter som har nedsatt immunförsvar och löper hög risk samt de patienter över 65 år som har svåra kroniska sjukdomar och löper moderat eller hög risk att drabbas av allvarliga pneumokocksjukdomar. Eftersom ett vaccin inte får ingå i läkemedelsförmånerna om sjukdomen omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram omprövade Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) under 2017 subventioneringsbegränsningen för Gardasil så att den endast omfattar unga kvinnor år. Då rotavirusvaccination inte har omfattats av de nationella vaccinationsprogrammen innebär lagändringen att Rotarix är kostnadsfritt för barn, vilket bidragit till att fler landsting inlett processer för att inkludera rotavirusvaccination som regionala vaccinationsprogram (se mer under rubriken Vaccinationsprogram på regional nivå ). 23

24 Förändringar i andra länders vaccinationsprogram Utformningen av vaccinationsprogram kan variera mellan länder beroende på sjukdomars utbredning, bedömningar av sjukdomsbördan och ekonomiska och praktiska möjligheter att genomföra vaccinationer. Här ges exempel på andra länders utredningar eller förändringar när det gäller några av de vaccinationer som inte omfattas av svenska nationella program. År 2016 började Norge erbjuda alla spädbarn vaccination mot hepatit B. Sådan vaccination ingår i nationella vaccinationsprogram i de flesta länder i Europa. Danmark, Finland och Storbritannien tillhör de som fortfarande endast vaccinerar särskilda riskgrupper, och 2016 utvidgade Finland vaccinationerna till att omfatta fler riskgrupper. Det är nu runt 90 länder i världen som infört vaccination mot rotavirusinfektion, varav 11 i EU/EEA (Belgien, Estland, Finland, Grekland, Irland, Lettland, Luxemburg, Norge, Storbritannien, Tyskland och Österrike). HPV-vaccination av pojkar har införts i vaccinationsprogram i bl.a. Argentina, Australien, Israel, Kanada, Schweiz, USA och Österrike. I Storbritannien erbjuds riskgruppsvaccination till män som har sex med män. I Norge kommer HPVvaccination att införas i barnvaccinationsprogrammet även för pojkar från och med hösten Även i Belgien har den rådgivande gruppen rekommenderat HPVvaccination av pojkar. Finland har som enda land i Norden beslutat att införa vaccination mot vattkoppor i det nationella vaccinationsprogrammet från och med hösten Vaccinationen kommer inledningsvis att erbjudas alla barn i åldrarna 1,5 11 år som inte redan har haft vattkoppor. I Finland har man utvidgat det geografiska område inom vilket vaccination mot fästingburen hjärninflammation (TBE) erbjuds kostnadsfritt till alla invånare över tre år. Vaccinationsprogram på regional nivå i Sverige Utöver de sjukdomar som omfattas av nationella program eller rekommendationer kan landsting och regioner erbjuda kostnadsfria vaccinationer även mot andra sjukdomar. Vissa landsting och regioner har på så sätt föregått de nationella utredningarna, ibland för att de anser dem ta för lång tid. Samtliga landsting och regioner erbjuder nu kostnadsfri vaccination mot hepatit B av alla barn (se även under Vaccinationstäckning ). I sju landsting och regioner (Dalarna, Gävleborg, Jönköping, Stockholm, Västmanland, Västra Götaland och Örebro) erbjuds alla spädbarn även vaccination mot rotavirus. Värmland har fattat beslut om att införa rotavirusvaccination under hösten 2017 och Uppsala i januari

25 Vaccinbrist Produktionsproblem och ökad efterfrågan på vacciner ledde till fortsatta problem med vaccintillgång under I Danmark har man infört tillfälliga ändringar i barnvaccinationsprogrammet för att hantera bristen. I Norge har man gått ut med tillfälliga rekommendationer om att vissa vacciner endast ska ges inom barnvaccinationsprogrammet och till särskilda riskgrupper. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har tagit fram en plan för långsiktig vaccinförsörjning i samarbete med ansvariga myndigheter. I den ingår förslag om en förbättrad nationell vaccinupphandling som bl.a. omfattar garanterade volymer och vaccinlager. Det har även bildats en krisgrupp med tydlig ansvarsfördelning bestående av SKL, Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket och Socialdepartementet som sammankallas av SKL vid vaccinbrist. I april 2017 blev det klart att Region Skåne skulle ta över den nationella upphandlingen till de nationella vaccinationsprogrammen från SKL:s inköpscentral Kommentus (SKI). I september 2017 tog hälso- och sjukvårdsdirektörerna ett nytt beslut enligt vilket Region Skåne och SKL:s inköpscentral Kommentus (SKI) ska gemensamt ansvara för den nationella upphandlingen. 25

26 Inkomna synpunkter När underlaget till denna lägesrapport samlades in fick aktörerna inom vaccinationsområdet ta upp frågor som de anser är angelägna att nämna i rapporten. Till årets rapport har fem aktörer inkommit med synpunkter: Riksföreningen för skolsjuksköterskor, Smittskyddsläkarföreningen, Svenska skolläkarföreningen, SKL och TLV. I detta kapitel behandlas några av de frågor som lyfts i underlagen. En del kommenteras inte vidare men nämns ändå här då det anses värdefullt att synpunkterna kommer till regeringens kännedom. Utveckling av nationella vaccinationsprogram och framtida utredningar. Det har inkommit kommentarer om att vaccination mot hepatit B snarast bör införas i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn, och det finns också stöd för Folkhälsomyndighetens förslag att införa allmän rotavirusvaccination till spädbarn. Det finns vidare önskemål om att utreda vaccination mot vattkoppor och att ta fram nationella riktlinjer för vaccination mot TBE. Ytterligare ett önskemål som framförs är att få information om hur processer och tidsplaner kring beslut om nationella vaccinationsprogram ser ut på Regeringskansliet. Register över nationella vaccinationsprogram. Även i år uttrycks önskemål om att göra det nationella vaccinationsregistret mer användbart för både hälsooch sjukvårdspersonal och enskilda individer, med lättillgängliga uppgifter och möjligheten att registrera vaccinationer som gavs före Vaccinbrist. Vaccinbrist leder till svårigheter att genomföra vaccinationsprogrammet och Smittskyddsläkarföreningen förordar ett starkt och sammanhållet nätverk på nationell nivå för en mer långsiktig vaccinförsörjning. De framför även att vaccinupphandling borde göras nationellt och att denna fråga borde drivas av Folkhälsomyndigheten och SKL. Attityder, kommunikation och utbildning. Personal i elevhälsan upplever att vaccinationer tar allt mer tid pga. en ökad rädsla och oro för vaccinationer bland eleverna, och eftersom allt fler har individuellt anpassade program och behöver kompletterande vaccinationer. Behovet av resurser för att bemöta kritik och skepsis mot vaccinationer påpekas också. Det råder även viss osäkerhet bland skolsköterskor kring den utökade ordinationsrätten. Ett förslag som framförs är att försäkra fortbildning och skapa någon form av certifiering för att ordinera vacciner. 26

27 Folkhälsomyndighetens aktiviteter och framtida planering I detta kapitel beskrivs en del av de aktiviteter som Folkhälsomyndigheten drivit eller varit delaktig i sedan förra lägesrapporten, och den framtida planeringen för att utreda eventuella ändringar i de nationella vaccinationsprogrammen. WHO har tagit fram en global (14) och en europeisk (15) handlingsplan för vacciner (Global Vaccine Action Plan, GVAP, och European Vaccine Action Plan, EVAP), som båda sträcker sig till GVAP:s mål handlar om att länder ska ha ett engagemang för att prioritera vaccinationer och stabila system för vaccinationer och vaccintillgång. Målsättningen är också att befolkningen ska förstå värdet av och få jämlik tillgång till vaccinationer samt en ökad satsning på forskning och utveckling av vacciner. Utöver dessa mål har man i EVAP satt upp mål för att hålla den europeiska regionen fri från polio, eliminera mässling och röda hund, kontrollera spridningen av hepatit B, möta regionala mål för vaccinationstäckning, fatta evidensbaserade beslut och uppnå en hållbar finansiering. Sverige har nått de flesta av målen i GVAP och EVAP, men behöver trots det arbeta kontinuerligt med att utveckla kommunikationen kring vaccinationer för att möta dagens behov av kunskap och dialog. Acceptans för vaccinationer som förebyggande åtgärd är beroende av en mängd faktorer varav kunskap, tillgänglighet och attityder är några. För att stödja hälsooch sjukvårdens arbete med vaccinationsprogrammen ökar Folkhälsomyndigheten nu sin kapacitet att närvara på sociala medier, för att kunna förmedla kunskap och föra dialog i dessa kanaler om vaccinationers nytta och risk. År 2016 arbetade myndigheten även tillsammans med barnhälsovården och lokala organisationer i Tensta och Rinkeby för att med hjälp av ett nyligen utvecklat utbildnings- och informationspaket erbjuda föräldrar kunskap om barns hälsa, vaccinationer och barnsjukdomar. År 2016 bildades en referensgrupp för nationella vaccinationsprogram som ska stödja Folkhälsomyndigheten med att identifiera behov av ändringar i programmen, ge förslag på prioriteringsordning för utredningar om vaccinationer och lämna synpunkter på framtagna underlag. Referensgruppen består av representanter för vården, specialistorganisationer och berörda myndigheter för att spegla den bredd och de olika funktioner som berörs av vaccinationsfrågor i landet. Gruppen leds av Folkhälsomyndighetens enhet för vaccinationsprogram och har sedan bildandet hållit tre möten vilka varit ett utmärkt forum för diskussion och förankring. Målsättningen är att fortsätta hålla två möten om året. Folkhälsomyndigheten har tidigare studerat immunitetsläget hos befolkningen när det gäller de sjukdomar som omfattas av vaccinationsprogrammen genom att analysera insamlade blodprover. Sådana så kallade seroepidemiologiska studier genomfördes 1997 och 2007, som en del av uppföljningen av nationella 27

28 vaccinationsprogram. År 2016 inleddes en insamling av prover för en ny studie. Laboratorieanalyser kommer att pågå under Arbetsplanen inom EU:s hälsoprogram för 2017 innehåller flera samarbeten mellan medlemsstater, så kallade Joint Actions, varav ett gäller vaccinationer. Folkhälsomyndigheten samordnar det svenska deltagandet och kommer att arbeta aktivt inom de arbetspaket som handlar om övervakning och forskning och att stärka förtroendet för vaccinationsprogram. Myndigheten kommer även att leda utvärderingen av hela Joint Action-samarbetet om vaccinationer. Planering har inletts under 2017 och arbetet beräknas starta i mars Utredning av vaccinationer för eventuellt införande i program Folkhälsomyndigheten har slutfört sex utredningar som lett till förslag om att införa vaccinationer i nationella program, och ytterligare en utredning blir klar under hösten Efter att regeringen har fattat beslut om att införa någon eller några av de aktuella sjukdomarna kommer Folkhälsomyndigheten att arbeta för att förutsättningarna för att erbjuda och genomföra vaccinationerna blir så goda som möjligt. Ett införande i det nationella vaccinationsprogrammet skulle bl.a. innebära ändrade föreskrifter, revidering av informationsmaterial och tillägg i vaccinationsregistret. Som förberedelse har myndigheten utvecklat en plan för implementeringsarbetet inom juridik, kommunikation och övervakning. Det samlade arbetet med implementeringen beräknas ta upp till ett år, men det beror på vilken sjukdom det gäller och hur många beslut som behöver hanteras samtidigt. Nyligen avslutade utredningar Socialstyrelsen har tidigare föreslagit regeringen att införa vaccination mot hepatit B i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Folkhälsomyndigheten lämnade i mars 2016 in en uppdaterad hälsoekonomisk analys till regeringen. Regeringen beslutade i september 2017 att vaccination mot hepatit B inte ska ingå i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn, då den inte uppfyller alla kriterier som krävs för införandet. Efter ett omfattande regeringsuppdrag som påbörjades vid Socialstyrelsen föreslog Folkhälsomyndigheten för regeringen i april 2016 att särskilda vaccinationsprogram införs för vissa definierade riskgrupper mot fyra sjukdomar som i dag omfattas av myndighetens rekommendationer: hepatit B, tuberkulos, influensa och pneumokocker. I februari 2017 avslutade Folkhälsomyndigheten utredningen av vaccination mot rotavirusinfektion och lämnade in beslutsunderlag till regeringen. Folkhälsomyndigheten bedömer att rotavirusvaccination till spädbarn uppfyller smittskyddslagens tre kriterier för att införas i det nationella allmänna vaccinationsprogrammet för barn. I september 2017 meddelade regeringen att vaccination mot rotavirus uppfyller kriterierna för ett nationellt 28

29 vaccinationsprogram och kommer att införas i det nationella allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Folkhälsomyndigheten slutför under hösten 2017 utredningen om huruvida pojkar bör erbjudas vaccination mot HPV. Bedömningen är att vaccinationen uppfyller smittskyddslagens kriterier och bör införas i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn. Genom att vaccinera pojkar mot HPV skulle dessa få ett direkt skydd mot sjukdomar som är orsakade av HPV, samtidigt som det indirekta skyddet för ovaccinerade pojkar och flickor skulle öka genom en minskad smittspridning. Därmed skulle vaccinationsprogrammet stärkas mot eventuella nedgångar i vaccinationstäckning. Antalet HPV-relaterade cancerfall förväntas minska bland både män och kvinnor, och vaccination av pojkar bedöms vara hälsoekonomiskt kostnadseffektiv. Pågående utredningar En utredning om eventuellt ändrad tidpunkt för första dosen MPR (mässling, påssjuka och röda hund) pågår. Sverige och Island är de enda länderna i Europa som ger mässlingsvaccinets första dos vid 18 månaders ålder; övriga länder ger det tidigare, vanligen kring 12 månaders ålder. De senaste åren har i genomsnitt 2 3 barn under 18 månaders ålder smittats av mässling varje år och således innan första dosen givits. Utredningen fokuserar på effekt och säkerhet av vaccinet vid olika åldrar samt förutsättningarna för ett ändrat schema i relation till övriga vaccinationer och andra aktiviteter inom barnhälsovården. Kommande utredningar Allt eftersom pågående utredningar avslutas kommer Folkhälsomyndigheten påbörja nya utredningar. Planeringen gäller dagens förutsättningar och kan ändras om händelser i omvärlden kräver nya ställningstaganden i dessa frågor. Vid referensgruppens möte i mars 2017 bedömdes följande vaccinationer vara aktuella att utreda härnäst: Vaccination mot vattkoppor som allmänt vaccinationsprogram, samtidigt som vaccination mot bältros som särskilt vaccinationsprogram. Utredningarna bör utföras parallellt eftersom vaccination mot vattkoppor kan påverka förekomsten av bältros. En kartläggning av sjukdomsbördan av vattkoppor har nyligen avslutats. Ändrad tidpunkt för HPV-vaccination. En tidigareläggning av HPVvaccinationen till 9 år skulle medföra ett starkare immunsvar hos de vaccinerade barnen. Det skulle även kunna öka vaccinationstäckningen genom att vaccinationens koppling till sexualdebut tonas ned, eftersom vissa föräldrar upplever denna koppling som något negativt. Det skulle också minska svårigheterna med att skilja biverkningar och oönskade händelser som är relaterade till vaccinationen från händelser som är relaterade till puberteten. Vaccination mot TBE som särskilt vaccinationsprogram. Förekomsten av fästingburen hjärninflammation är hög och ökande. Sjukdomen har även en 29