Har interferenserna ökat?

Transkript

1 Har interferenserna ökat? Mattias Karlman Överläkare Klinisk kemi och Transfusionsmedicin Region Västmanland

2 Olika typer av interferenser HIL Carryover Hookeffekt ( antigen excess ) Bindarproteiner Korsreaktivitet Biotin Antikroppar

3 H I L Hb från <3 g/l (ferritin, LH) upp till <12 g/l påverkar ej (exempel på info från bruksanvisningar Beckman Coulter DxI, Roche Cobas) Degradering av labila analyter: insulin, glukagon, calcitonin, ACTH, gastrin m.fl. Intracellulär koncentration, t.ex. folat Bilirubin från <86 µmol/l (ferritin, progesteron) upp till <1129 µmol/l påverkar ej (exempel på info från bruksanvisningar Beckman Coulter DxI, Roche Cobas) TG/intralipid från <5 mmol/l (progesteron) upp till <20 mmol/l påverkar ej (exempel på info från bruksanvisningar Beckman Coulter DxI, Roche Cobas)

4 Carryover Automatiserade metoder med stora mätområden (TSH, hcg, tumörmarkörer m.fl.) Ofullständig tvätt, hög koncentration av analyten i föregående prov eller reagens.

5 Hookeffekt Metoder med mycket vida mätområden (tumörmarkörer, FLC m.fl.) Överskott av antigen ( antigen excess ) resulterar i falskt låga värden Enstegsmetoder är särskilt utsatta

6 regionvastmanland.se Bindarproteiner m.m. Paraproteiner - monoklonala immunoglobuliner Övervägande IgG och IgM Kan binda analyten och precipitering av paraproteinet kan ske då det reagerar med ett reagens Komplementfaktorer Lysozym Kan binda Fc-delen på immunoglobuliner och blockera bindning Kan bilda brygga mellan IgG i fastfas och detektionsantikropp Immunkomplex Makroprolaktinemi (monomert prolaktin bundet till IgG) Makro-TSH

7 Korsreaktivitet Läkemedel eller endogena substanser: strukturellt lika substanser, fragment och metaboliter. Falskt förhöjt resultat (positiv interferens) Falskt sänkt resultat (negativ interferens) Kortisol Prednisolon Prednison 24% 3%

8 regionvastmanland.se Biotin

9 regionvastmanland.se Sandwich-metod Kompetitiv metod Biotin i överskott tränger undan biotinylerade antikroppar falskt låga resultat.) Överskott av biotin tävlar med den biotinylerade analogen om bindningsställena på streptavidin låg signal och falskt högt resultat.

10 Vilka patienter får i sig höga doser biotin? Metabola sjukdomar: Proprionsyrauri (PROP), biotinidasbrist (BIOT) Progressiv multipel skleros (MS) Kosttillskott mg/d Upp till 300 mg/d Upp till 20 mg/d

11 Fruugo.se Bör jag ta Biotin tabletter 10, 000 mcg? Bosatt team av professionella dietister på helt enkelt kosttillskott har sakkunnigt och uteslutande formulerat denna Biotin 10, 000mcg tillägg att ge oöverträffade nivåer av näringsmässiga stödet till ditt hår och naglar.

12 Biscolla et al. A Single 10 mg Oral Dose of Biotin Interferes with Thyroid Function Tests. Thyroid Aug;27(8):

13 Christina Trambas et al. Characterization of the scope and magnitude of biotin interference in susceptible Roche Elecsys competitive and sandwich immunoassays. Ann Clin Biochem Jan 1:

14 32 metoder på Roche Cobas 8000 e602 Titrering med biotin i stigande koncentration Simulering av intag av 5-10 mg biotin - 15,6 µg/l biotin: Neg bias: TSH och Troponin T 10% Pos bias: mer än 10% för anti-tg, anti-tpo and TRAK - 31,3 µg/l biotin: Neg bias: TSH 25%, Troponin T 20%, LH och FSH knappt 10%. Pos bias: % för anti-tg, anti-tpo and TRAK, 5-10% för ft4 och ft3 Simulering av intag av mg biotin effekt av 500 µg/l biotin Alla metoder påverkades, i olika grad!

15 Uppgifter från reagenstillverkare Roche Cobas säkra biotinkoncentrationer enligt bruksanvisningar: NT-proBNP Vitamin D total II Myoglobin Roche FT3 gen III Roche hcg+β Digoxin <30 µg/l <30 µg/l <50 µg/l <70 µg/l <80 µg/l < 100 µg/l Standardkommentar: Prover bör inte tas tidigare än 8 timmar efter senaste biotindosen på patienter som behandlas med höga biotindoser (dvs. > 5 mg/dag). Beckman Coulter (DxI, fritt T4): Den här analysen är mottaglig för störningar från höga nivåer av biotin. Patienter som får höga doser av biotin (t.ex. 10 mg/dag) är sannolika att få felaktigt höga resultat för det här testet.

16 Interferens av antikroppar Olika typer av antikroppar: Autoantikroppar Heterofila antikroppar HAAA (HAMA) Streptavidinantikroppar

17 Autoantikroppar Bildas i individen mot egna antigener Ibland riktade mot den analyt man vill mäta Typexempel: Tyreoglobulin - TG-antikroppar kan ge upphov till falskt låga TG-resultat - Finns hos upp till 30% av tyreoideacancerpatienter - Kan mätas samtidigt - Tolkas med försiktighet, ev. recoverytest

18 Heterofila antikroppar Antikroppar mot andra djurs proteiner (antikroppar) som korsreagerar med reagensens antikroppar Olika typer: 1. Polyspecifika antikroppar. 2. Anti-immunoglobulin autoantikroppar med korsreaktivitet mot djurs antikroppar.

19 Polyspecifika antikroppar Låg bindningsaffinitet till många olika antigener, inklusive animala antigener. Förekomst: upp till 40% av normalpopulationen. Oftast i för låga titrar och med för låg affinitet för att orsaka interferens. I samband med virusinfektioner kan titrar och affinitet öka.

20 Anti-immunoglobulin autoantikroppar med korsreaktivitet mot djurs antikroppar Typexemplet är Reumatoid Faktor (RF): Förekommer hos ca 5 % av friska individer. Har affinitet mot Fc-delen på patientens egna IgG-antikroppar Korsreaktivitet mot antikroppar hos djur är inte ovanligt (hög grad av homologi i Fc-delen) Finns angivet i bruksanvisningen för vissa analyter: - Folat <500 IE/mL (Beckman Coulter DxI) - hcg+β <3400 IE/mL (Roche Cobas)

21 Human Anti-Animal Antibodies (HAAA) Antikroppar med hög specificitet och affinitet mot antigener från en eller flera djurarter. Uppkommer genom specifik immunisering/sensitisering (t.ex. efter nära kontakt med djur eller behandling med monoklonala antikroppar). Exempel: HAMA (Human Anti-Mouse Antibodies).

22 Heterofila antikroppar- mekanism Sandwich-metod Kompetitiv metod

23 Hur vanligt är problemet? Studier på 80-talet: 2 5% felaktiga resultat! Ökande användning av monoklonala musantikroppar i vården leder till att fler patienter blir immuniserade. Har interferens av heterofila antikroppar ökat? Nej, den har minskat sedan 80-talet! Varför? Tillsättning av blockerande reagenser i reagens-kiten Icke specifika blockerande ämnen (serum eller renade globuliner, gärna från samma art, ofta även BSA och bovint IgG) Specifika blockerande ämnen (specifika antikroppar som binder humana immunoglobuliner) Förekomst idag? Klart lägre, troligtvis i runt 0,01-0,1 % (metodberoende). Relativt få studier.

24 Hur upptäcka analytisk interferens? Screening på lab? Granskning av BMA (ej autovalidering) Uppmärksamma kliniker. Misstänk om resultaten inte stämmer överens med den kliniska bilden! Informera!

25 Identifiering, utredning Analysera med alternativa metoder, helst minst 3 olika mätmetoder. Gärna metoder med antikroppar från olika djurarter I oklara fall utvidgad utredning: Utredning via Equalis Kromatografisk separation av analyt från immunoglobuliner före analys (gelfiltreringskromatografi) Precipitering med PEG ( PEG-fällning ) Tillsättning av blockerande reagens Artspecifikt serum Artspecifika polyklonala immunoglobuliner Scantibodies Heterophilic Blocking Reagent (frystorkade immunoglobuliner som neutraliserar heterofila antikroppar riktade mot mus, get, får och kanin samt Reumatoid Faktor) (Seriespädning)

26 regionvastmanland.se Risk att patienten tar skada! Patientfall (USA, Rotmensh & Cole LA. Lancet 2000 Feb 26; 355: ): 22-årig kvinna med oregelbundna menstruationer Förhöjda S-hCG-nivåer vid upprepade mätningar Man kunde utesluta bakomliggande graviditet. Misstanke om trofoblastsjukdom blev insatt på methotrexate Ingen påverkan på hcg fick kemoterapi i olika kombinationer Därefter hysterektomi och bilateral oophorektomi Undersökning med PET visade möjlig lungmetastas Thoracotomi med biopsering PAD från biopsier och operation visade ingen malignitet Till slut kom man på idén att det kunde röra sig om analytisk interferens, vilket också bekräftades. Kvinnan stämde sjukhuset. Fick 16 miljoner $. Betalades av sjukhuset och av Abbott. Lärdomar?

27 regionvastmanland.se Risk att patienten tar skada! Andra exempel som finns rapporterade i litteraturen: Tyreoidea felaktig behandling med Levaxin PSA felaktig adjuvant behandling av prostatacancer Troponin felaktig diagnostik av myokardskada

28 regionvastmanland.se

29 regionvastmanland.se

30 regionvastmanland.se

31 regionvastmanland.se

32 Interferensutredningar i Västmanland Antal invånare: cirka Ungefärligt analyser per år: TSH (Beckman Coulter DxI) Fritt T4 (Beckman Coulter DxI) Fritt T3 (Roche Cobas e411) 5000 hstroponin I (Abbott Architect) Total produktion immunkemi

33 Interferensutredningar i Västmanland

34 Interferensutredningar i Västmanland

35 Interferensutredningar i Västmanland

36 Streptavidinantikroppar - mekanism Sandwich-metod Kompetitiv metod

37 Implikationer för kliniken TSH falskt för lågt Fritt T4 och fritt T3 falskt för höga TPO-ak, TRAK falskt för höga felaktig diagnos?

38 Streptavidinantikroppar Vilka utvecklar antikroppar mot streptavidin? Vad är streptavidin? Wikipedia: Streptavidin /ˌstrɛpˈtævɪdɪn/ is a 52.8 kda protein purified from the bacterium Streptomyces avidinii. Finns i jord. Infektioner ovanliga. Litet skrivet enstaka fallrapporter (Roche) Drabbar även metoder från andra reagenstillverkare?

39 Ny fritt T4-metod