Arvika kommun. Biståndsbedömning inom vård och omsorg för äldre Revisionsrapport KPMG AB Antal sidor: 17

Transkript

1 Biståndsbedömning inom vård och omsorg för äldre Revisionsrapport KPMG AB Antal sidor: KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved.

2 Innehåll 1. Sammanfattning 1 2. Bakgrund 3 3. Syfte 3 4. Avgränsning och metod 3 5. Revisionskriterier 4 6. Ansvarig nämnd 4 7. Resultat Vård och omsorg för äldre i jämfört med andra kommuner Sammanfattande iakttagelser utifrån jämförande nyckeltalsanalys (Bilaga 1) Organisation, ansvar och roller Våra kommentarer Utredning och bedömning, planering och genomförande av individuella insatser Från ansökan till verkställighet Beslut Verkställighet Uppföljning Våra kommentarer Styrning och uppföljning av beslutade tid Våra kommentarer 15 Bilaga 1: Kommunens äldreomsorg i jämförelse med andra kommuner

3 1. Sammanfattning Vi har fått i uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i att granska hur processen gällande utredning, bedömning och beslut samt överförande av ärende till verkställighet genomförs avseende biståndsinsatser för äldre enligt socialtjänstlagen. I vår granskning har vi gjort en översiktlig nyckeltalsjämförelse över kommunens vård och omsorgsverksamhet för äldre. Denna jämförelse visar att kommunen inte har en struktur av sin befolkning som motiverar högre kostnader för den samlade äldreomsorgen. Ändå visar jämförelserna att kommunen har högre kostnaden än jämförbara kommuner. Analysen indikerar att det främst är inom hemtjänstverksamheten som risker för höga kostnader kan finnas. Granskningen visar också på ett antal områden där vi bedömer att det krävs fortsatt utveckling och förbättring av styrelsen och förvaltningen för att vidareutveckla verksamhetens kvalitet samt skapa förutsättningar för en ökad kostnadseffektivitet. Mot bakgrund av detta är det några områden som vi särskilt vill lyfta fram: Ekonomistyrning, uppföljning och kontroll Kommunen arbetar sedan länge med en resursfördelningsmodell inom hemtjänsten. Vår bedömning är att det finns risk för att denna fördelningsmodell idag dels inte styr resurserna på ett ändamålsenligt sätt och dels att nuvarande modell inte har förankring i verksamheten. Vår rekommendation är att resursfördelningsmodell revideras och anpassas utifrån aktuella verksamhetsförhållanden. Verksamheten har idag inget system för att följa upp och säkerställa personaltid, bedömd tid och utförd tid inom hemtjänsten. Ett visst utvecklingsarbete pågår dock. Vi anser att kommunstyrelsen behöver påskynda att utveckla och säkerställa metoder och verktyg (IT-stöd) för att följa upp tidsutnyttjandet inom hemtjänsten. Detta för att erhålla bättre kontroll över resursutnyttjande i verksamheten och få ett underlag för att diskutera om den är rimlig i förhållande till strukturen på äldregruppen, geografi, o.s.v. Utredning och bedömning, planering och genomförande av individuella insatser Vår övergripande bedömning är att genomförandet av denna process i många stycken följer de externa föreskrifterna på området. Vi ser dock ett antal områden där vi bedömer det väsentligt att utveckling sker: Nämnden bör fastställa kvalitetsmål som tydliggör kraven på handläggningsprocessen. Kommunstyrelsen bör säkerställa att det sker en individuell planering av insatserna såväl inom ordinärt boende som inom särskilt boende Innehåll och utformning av beslut om insatser bör ses över så att möjligheterna för utförarenheterna inte begränsas i samband med utformande av genomförandeplaner. 1

4 Enhetliga och tydliga rutinbeskrivningar bör arbetas fram gällande ansvar och roller vid inflyttning till kommunens boenden. Kommunstyrelsen bör säkerställa att regelbundna uppföljningar av beslutade insatser sker. Detta för att säkerställa såväl kvaliteten för den enskilde som utvecklingen av verksamheten ur ett kostnadsperspektiv. 2

5 2. Bakgrund 3. Syfte Rättsäkerheten för äldre och för personer med funktionshinder inom socialtjänstens område har under senare år fått en ökad uppmärksamhet bl.a. på grund av att beviljade insatser inte alltid verkställts inom rimlig tid. Socialtjänstlagen (SoL) ger också utrymme för att en kommun som underlåter att utan skäligt dröjsmål verkställa en insats beslutad av domstol kan erläggas en avgift. Genom de förändringar som införts i SoL, om nämndens/styrelsens redovisningsskyldighet för alla gynnande beslut enligt SoL 4 kap 1 som inte verkställts inom 3 månader till såväl kommunfullmäktige, kommunens revisorer som länsstyrelsen, tydliggörs ansvaret på detta område ytterligare. s revisorer bedömer i sin risk- och väsentlighetsbedömning att biståndsbedömningens genomförande, uppföljning av utredning, beslut och verkställighet av biståndsinsatser för äldre är en avgörande process för såväl kvalitet som kostnader i verksamheten. Revisorerna i har, mot bakgrund av ovanstående, gett KPMG i uppdrag att granska hur processen gällande utredning, bedömning och beslut samt överförande av ärende till verkställighet genomförs avseende biståndsinsatser för äldre enligt socialtjänstlagen. Det övergripande syftet med granskningen är att bedöma om biståndsbedömningen inom äldreomsorgen genomförs på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Vi har därför att granskat om: det finns ändamålsenliga riktlinjer och rutinbeskrivningar för biståndsbedömning och handläggning av biståndsärenden handläggningsprocessen uppfyller kraven på en rättsenlig och likvärdig biståndsbedömning roller och ansvar mellan biståndsbedömare och ansvariga för verkställigheten är uttalad, tydlig och dokumenterad styrning, ledning och uppföljning av beslutade och beviljade insatser i förhållande till utförda är tillräcklig. 4. Avgränsning och metod Granskningen omfattar biståndsbedömningen inom äldreomsorgen. Granskningen kommer att genomföras genom: Dokumentstudier av relevanta dokument Intervjuer med berörda tjänstemän 3

6 5. Revisionskriterier Vi kommer att bedöma om rutinerna uppfyller: Socialtjänstlagen (SoL) Förvaltningslagen (FL) Socialstyrelsens allmänna råd Tillämpbara interna regelverk, policys, nämnd- och fullmäktigebeslut 6. Ansvarig nämnd Granskningen avser verksamheten inom vård och omsorg inom kommunstyrelsen i Arvika kommun. 7. Resultat 7.1 Vård och omsorg för äldre i jämfört med andra kommuner För att få en bild över hur vård- och omsorgsverksamheten i förhåller sig till andra kommuner gällande omfattningen av insatser och även kostnader har vi valt att göra en enklare nyckeltalsjämförelse. Vi är medvetna om att nyckeltalen inte berättar hela sanningen om en verksamhet. Därför är det viktigt att tolka nyckeltalen med beaktande av andra faktorer som kan vara relevanta vid en bedömning av helheten, men som inte är kända av oss vid analysen. I vårt arbete har vi därför försökt se samband mellan de indikationer som nyckeltalen ger med vad som framkommit via intervjuer m.m. Den analys som vi genomfört utgörs av strukturerade jämförelser med ett urval av andra kommuner. Jämförelse har gjorts med några kommuner som har likartade strukturella förutsättningar som äldreomsorgen i. Särskilt fokus har lagts på förutsättningar som är viktiga för omsorgen om äldre. Utgångspunkten för vår nyckeltalsjämförelse har varit Sveriges kommuner och landstings(skl) nyckeltalsdatabas Kolada. I jämförelsen har vi valt att jämföra med följande grupper: - Län, Värmland - Riket - Kommuner med liknande struktur av äldreomsorg Jämförelser har gjorts med kommuner som har en struktur som så nära som möjligt överensstämmer med Arvika avseende äldreomsorg. Exempel på strukturella variabler är: 4

7 invånare totalt, standardkostnad för äldreomsorg samt andel verksamhet i egen regi. Eftersom procent av kommunernas verksamhet och kostnader beror på åldersstrukturen är denna faktor en viktig utgångspunkt när det gäller att beakta strukturen. Åldersstrukturen tillsammans med geografisk och social struktur är de viktigaste strukturvariablerna som ingår i utjämningssystemets kostnadsutjämning. Motivet för kostnadsutjämning är att alla kommuner efter utjämning ska ha likvärdiga ekonomiska förutsättningar att bedriva kommunal verksamhet. I utjämningssystemet beräknas så kallade standardkostnader för olika verksamheter. Har kommunen lägre standardkostnad än genomsnittet för riket får kommunen betala en avgift. Är standardkostnaden högre än riksgenomsnittet utgår bidrag. I modellen för likhetssökning har använts kostnadsutjämningens standardkostnader tillsammans med kommunens totala folkmängd för att skapa strukturellt likvärdiga kommuner Sammanfattande iakttagelser utifrån jämförande nyckeltalsanalys (Bilaga 1) Den översiktliga analys vi gjort av kommunens kostnader för äldreomsorg pekar mot att kommunen inte har en struktur av sin befolkning och andel äldre av befolkning som motiverar högre kostnader för den samlade äldreomsorgen. Ändå visar jämförelserna att kommunen har högre kostnaden än jämförbara kommuner. Analysen indikerar att det främst är inom hemtjänstverksamheten som risker för höga kostnader kan finnas. I punktform kan följande totala sammanfattning ges över hela jämförelsen med andra kommuner: Andelen äldre av befolkningen avviker inte från andra kommuner på ett sätt att det motiverar högre kostnader för äldrevården Kommunen har inte en andel av befolkningen som erhåller insatser inom hemtjänst eller vård och omsorgsboende att det motiverar högre kostnader än andra kommuner Kommunens har jämförelsevis höga kostnader för sin samlade äldreomsorg Kommunen har inte avvikande kostnader för den samlade hemtjänstverksamheten, men har högre och ökande kostnader för sina insatser per brukare inom hemtjänst än andra kommuner Kommunen tycks inte ha avvikande höga kostnader för sina insatser i särskilt boende, observeras bör dock hur kommunens servicehus påverkar kostnadsjämförelsen 7.2 Organisation, ansvar och roller Det politiska ansvaret för kommunens vård och omsorg/äldreomsorg åligger kommunstyrelsen. Som stöd för det politiska uppdraget finns ett utskott benämnt utskott för vård och omsorg. Inom förvaltningsorganisationen leds kommunens vård och omsorg av en gemensam verksamhetschef. Verksamhetschefen är samtidigt också ansvarig för kommunens verksamheter inom LSS(lagen om särskilt stöd och service). I detta uppdrag har ingått att i första hand analysera verksamheten utifrån det som i vardagligt tal benämns äldreomsorg. 5

8 Kommunen har organiserat sin verksamhet avseende vård och omsorg på ett relativt traditionellt sätt. Grundinriktningen är att organisera verksamheten för äldre utifrån en uppdelning mellan myndighetsdel(biståndsbedömare) och verkställighet (avd.chef, enhetschef och verksamhetspersonal). Verksamheten leds av en gemensam avdelningschef. Kommunens hälso- och sjukvårdsorganisation ingår i vård- och omsorgens organisation som en egen enhet och leds av en avdelningsschef med ansvar för hälso- och sjukvård samt rehabilitering. Funktionen som medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)och medicinskt ansvarig för rehabilitering(mar) är direkt underställda verksamhetschefen. Valet att särskilja rollerna i organisationen mellan en myndighetsdel och en verkställande del innebär att det är biståndshandläggarnas ansvar att företräda myndigheten och i detta ingår att utreda, bedöma, besluta om insatser enligt socialtjänstlagen samt att följa upp om insatserna lett till avsedda mål för den enskilde. Funktionen enhetschef i verksamheten har som sitt ansvar att verkställa de insatser som beslutats och genomföra dessa insatser så att de mål för insatserna som planerats och beslutats uppfylls. Enhetscheferna har även såväl personal- som ekonomiskt ansvar inom sina respektive områden. I kommunen finns 7,5 tjänster som biståndshandläggare. Tjänsterna fördelar sig mellan 8 personer. Biståndshandläggarna är organiserade i en egen avdelning och närmaste arbetsledning är avdelningschef för denna avdelning. Inom avdelningen finns även handläggare för LSS samt handläggare för avgifter. Som stöd för biståndshandläggarnas arbete finns riktlinjer för biståndsbedömning, senast reviderad i jan Riktlinjerna är utformade för att dels ge en övergripande inriktning för biståndsbedömarna baserat på socialtjänstlagens utgångspunkter och dels att ge ett stöd i det dagliga arbetet med att pröva ansökningar om enskilda biståndsinsatser. Till riktlinjerna finns även specifika rutiner för hantering av t.ex. korttidsplatser samt rutiner när enskild beviljats insatser i särskilt boende. Det finns även checklistor att använda för biståndshandläggarna i utredningsfasen vid hembesök. Någon handledning eller motsvarande som stöd för handläggarna finns inte för närvarande. Tidigare har gruppen haft detta, men idag sker sådant stöd genom kollegialt samarbete och med stöd av avdelningschef. Biståndshandläggarna uppger att de riktlinjer m.m. som finns för verksamheten inte är något som aktivt används i det dagliga arbetet, utan man uppger att det snarare sitter i ryggraden. Det framkommer dock att det finns områden där handläggarna skulle vilja ha ytterligare förtydliganden om hur man ska se på behov och bedömningar. Främst rör detta områdena boendestöd, ledsagning och promenader. Osäkerheten hos handläggarna handlar här om definitioner av insatserna och skillnad på vanlig hemtjänst och boendestöd, kriterier för bedömningar samt hur utformningen av besluten kan förändras så att det skapar såväl en effektiv organisation som en större flexibilitet och självständighet för vårdtagarna Våra kommentarer Det har inte varit någon huvuduppgift i vår granskning att värdera organisationens uppbyggnad och ändamålsenlighet. Vi kan konstatera att kommunens modell för förvaltningsorganisation till 6

9 stora delar är relativt traditionell. Vår övergripande bedömning är att den mycket väl kan vara ändamålsenlig. Vi har tagit del av de riktlinjer m.m. som finns som stöd för handläggningen. Vår övergripande bedömning är att detta bör kunna utgöra ett bra stöd för handläggarna. Vi kan dock konstatera att även om det anges att de insatser som beviljas skall vara anpassade efter individen behov, förutsättningar osv. så är vår bedömning att riktlinjerna tydligare kunde ange vikten av att mål för de insatser som beviljas formuleras. Något som tydligt anges i de externa föreskrifterna på området. Här framgår bl.a. att det vid biståndsbeslut skall göras en individuell planering. Den individuella planeringen ska ha den enskilde som utgångspunkt. Syftet med planeringen är att säkerställa för den enskilde att han/hon får den hjälp och insats som denna har ansökt om och erhållit. Av planeringen ska framgå målet med insatserna och datum för uppföljning. Utöver detta saknar vi en tydlighet i riktlinjerna om att det är insatser som skall beviljas även inom det särskilda boendet. 7.3 Utredning och bedömning, planering och genomförande av individuella insatser Från ansökan till verkställighet I en organisation av det slag som gäller för vård och omsorgsverksamheten är det väsentligt att det finns tydliga rutiner och riktlinjer för hur ansvar och roller ska fördelas mellan funktionerna biståndsbedömare och enhetschefer för att upprätthålla en rättssäker handläggning och att den enskilde tillförsäkras de insatser som bedömts och till den kvalitetsnivå som beslutats. Mot bakgrund av detta har vi valt att närmare granska hur processen mellan biståndsbedömare och enhetschefer genomförs i kommunen. Inom ramen för den process som behandlar biståndshandläggningen för äldre kan man identifiera i första hand dessa huvuddelar: Ansökan/aktualisering Utredning/bedömning Beslut Verkställighet Uppföljning Ansökan Vi har valt att genomföra kartläggningen med utgångspunkt ifrån ovanstående indelning. Ansökan om bistånd aktualiseras på ett flertal sätt och skiljer sig vanligen åt om ärendet är känt sedan tidigare eller om det är ett nytt ärende. Dessa förutsättningar får också konsekvenser för den fortsatta handläggningen. 7

10 Av intervjuerna framgår att det inte finns några dokumenterade och fastlagda rutiner för hur en ansökan ska behandlas oavsett om det är ett nytt ärende eller ett redan pågående ärende t.ex. via en särskild blankett där önskemål om insatser tydliggörs. Är det ett redan pågående ärende aktualiseras ärendet vanligen genom annan personal, vanligast är genom enhetschefer eller via vårdpersonalen. Gällande medicinskt utskrivningsklara patienter har kommunen ett vårdplaneringsteam som handlägger dessa ärenden. En av biståndsbedömarna ingår i teamet och har därmed ett särskilt ansvar för dessa vårdtagare. Skillnad görs dock om det avser en medicinskt utskrivningsklar patient som har sitt boende i ett särskilt boende. Då sker direkt kontakt till respektive boende och ansvarig enhetschef och vårdplaneringsteamet el. biståndsbedömarna är inte inblandade. När ett ärende aktualiserats inleds utredning omgående enligt uppgift. Något konkret mål för inom vilken tid en utredning skall inledas finns inte, utan enbart inriktning att det skall ske snarast Utredning/bedömning Efter att ett ärende aktualiserat inleds som angetts ovan, en utredning så fort som möjligt. Biståndsbedömaren bokar tid för hembesök och diskussion om behov av insatser utifrån den enskildes förmåga. Vanligtvis uppger biståndsbedömarna att man arbetar självständigt i denna fas av handläggningen. Handläggarna uppger att man alltid som regel gör hembesök, men att undantag kan ske framförallt i akuta ärenden. Visst stöd i utredningsfasen hämtar handläggarna från de checklistor som finns för utredningsarbetet. Vanligast är dock att man arbetar fritt utifrån erfarenhet, vilket handläggarna själva anser fungerar bra. Biståndsbedömarna använder sig inte av något metodstöd (av vårdtyngdskaraktär) för sina bedömningar för att avgöra den enskildes. Biståndsbedömarna uppger sig ha vissa gemensamma diskussioner med varandra om ärenden och bedömningar. Några särskilda regelmässiga avstämningar med enhetschefer i detta läge sker inte, annat än genom de teamträffar som genomförs en gång per månad. Inriktningen vid dessa träffar är dock främst att diskutera pågående ärenden och dess utveckling. Vissa informella signaler kan dock ges av biståndsbedömarna om att ett nytt ärende kan vara på gång till verkställighet. Vid teamträffarna deltar utöver biståndshandläggarna och enhetscheferna även sjuksköterskor och sjukgymnast. I ärenden som redan är kända vid förvaltningen är sättet att arbeta något annorlunda. Här uppges kontakten i första hand komma ifrån vårdgrupperna och ibland från anhöriga. Orsaken till att kontakt tas med biståndsbedömaren är oftast att personalen upplever ett behov av utökade insatser i någon form. Intrycket från intervjuerna är att biståndsbedömarna i dessa ärenden oftast följer den bedömning av förändrat behov som vårdpersonalen påtalar. Betydelse för om biståndsbedömaren gör en närmare egen bedömning av behoven beror på vad som framkommit ifrån vårdpersonalen och hur känd den enskilde vårdtagaren är för biståndsbedömaren. Biståndsbedömaren sammanfattar sin utredning och gör en analys och bedömning. Vid ärenden som berör utskrivningsklara patienter genomförs vårdplanering utifrån särskild rutin. Här är vanligt att andra resurspersoner deltar, t.ex. sjuksköterska och rehab. personal. 8

11 7.3.2 Beslut Efter genomförd utredning formar biståndsbedömarna sitt beslut gällande insatser. Beträffande hemtjänst är inriktningen att det ska ske en planering i form av mål och syfte med insatserna. Vid intervjuerna har vi diskuterat om den utredning som görs och det underlag som tas fram kan sägas motsvara de krav på individuell planering som lagstiftningen ställer krav på. Här är vårt intryck utifrån intervjuer såväl med enhetscheferna som biståndshandläggarna att det finns risk för att de delar som berör den individuella planeringen i form av att mål och syfte med insatserna brister i det underlag som upprättas av biståndshandläggarna. Vårt intryck är att underlaget har tyngdpunkten i att klargöra typer av insatser snarare än målet med de insatser som den enskilde ska erhålla. Handläggarna uppger också själva att man anser att man inte utvecklat denna del. Det uppges också finnas en risk för att de mål som ev. anges är för övergripande eller schablonmässig och att dialogen med den enskilde kring vad som ska uppnås med insatserna ofta brister. För den enskilde är det mest väsentliga vilka insatser som man beviljas och det är ju även det som lagstiftaren ålägger kommunerna att utreda och bedöma. Däremot är det vanligt att kommunerna som underlag för sin planering och resursstyrning också ger biståndsbedömare i uppdrag att bedöma tidsåtgång för de insatser som beviljas. I finns ett sådant arbetssätt, men med den skillnaden att biståndsbedömarna inte gör någon individuell bedömning av tidsåtgång, utan besluten om insatser genererar en bedömd tid utifrån en fastställd schablon. Denna schablon, har vi uppfattat, ligger fast oavsett förutsättningarna i det enskilda fallet. Den utifrån schablonen bedömda tiden styr sedan även medelstillgången för de olika hemtjänstgrupperna. För ärenden som avser hemtjänst sker sedan en beställning av insatserna via verksamhetssystemet till enhetscheferna och hemtjänstgrupperna. I verksamhetssystemet finns även en meddelande funktion där biståndsbedömarna kan uppmärksamma verkställigheten på att ett nytt ärende är aktuellt. Det framkommer via intervjuerna att detta alltid är det sätt överlämningar av ärenden sker på. Personlig kontakt mellan biståndshandläggare och enhetschefer eller vårdpersonal uppfattar vi som sällsynt. Rutinen i samband med överlämnande av ärenden är också att om ett ärende överlämnas senast kl. 13 så ska verkställighet av insatserna kunna påbörjas nästa dag av hemtjänstgrupperna. Biståndsbedömarna uppger att man via enhetschefens kvittens i verksamhetssystemet säkerställer att verkställighet sker av insatser. Vid ärenden som berör plats i särskilt boende är hanteringen från biståndshandläggarna något annorlunda. Här beslutar biståndsbedömarna om att den enskilde är berättigad till plats i särskilt boende. Vilka insatser den enskilde ska erhålla tydliggörs ej i beslutet. Här uppfattar vi också att tydligheten avseende mål för insatserna som en följd av detta är en mer otydligt än beträffande insatser i hemtjänst. En bild som vi uppfattar bekräftas av enhetschefer för boendena. När biståndshandläggaren fattat sitt beslut överlämnas sedan en beställning till förvaltningens boendesamordnare. Boendesamordnaren bevakar lediga lägenheter/platser och har, enligt uppgift, ansvaret för att bevaka att verkställighet sker. Biståndshandläggarna menar också att man här har en indirekt uppföljning av att verkställighet sker genom den närhet man har till boende- 9

12 samordnaren samt ett behov av att bevaka hur det går med boende utifrån att man ofta har pågående insatser i aktuella ärenden. Som framgår ovan finns inget utbyte mellan biståndsbedömare och/eller boendesamordnare och enhetschefer i samband med att en vårdtagare aktualiseras för ett boende. Vi har uppfattat att det finns en viss tveksamhet hos enhetscheferna för boendena om varför vissa vårdtagare blir beviljade plats i särskilt boende, såväl utifrån karaktär av behov som att behoven borde kunnat tillgodoses i ordinärt boende eller med förstärkta rehabiliterande insatser. De beslut som fattas såväl för särskilt boende som för hemtjänst uppges inte vara tidsbegränsade Verkställighet Som framgått ovan meddelas beslut om insatser i ordinärt boende via verksamhetssystemet från biståndshandläggaren. Någon föraning om att ett ärende är pågång får inte enhetscheferna, något som man uppger försvårar planeringen. Enhetscheferna i hemtjänst uppger att den information man får främst berör vilka insatser som ska verkställas, antal besök och personliga uppgifter. Mål för insatser uppger man vara otydligt. Med utgångspunkt ifrån denna information genomför enhetschefen en planering tillsammans med hemtjänstgruppen som innehåller vilka insatser som ska verkställas samt vilken tid som är beräknad för genomförandet. I våra intervjuer har vi tagit upp hur arbete med genomförandeplaner genomförs som stöd för verkställigheten. Här framkommer beträffande insatser i ordinärt boende att ett sådant arbete är under utveckling. Enligt uppgift upprättas genomförandeplaner, men det kan skilja i kvalitet mellan brukarnas olika planer. Former och innehåll i genomförandeplaner kan förbättras enligt intervjuerna och ibland får genomförandeplanerna allt för stor tyngdpunkt mot det praktiska genomförandet av insatser istället för hur man ska uppnå de mål som ska finnas för insatserna. Dokumentation uppges ske men det är främst utifrån hälso- och sjukvården. Enhetscheferna uppger att det är svårt att få genomslag för den sociala dokumentationen. Enligt intervjuerna sker dock en ständig förbättring på detta område. Vid beslut om särskilt boende meddelas det aktuella boendet/enhetschefen via verksamhetssystemet från boendeplaneraren att en vårdtagare har erbjudits plats. Enhetschefen kontaktar i detta skede vårdtagare eller anhöriga för visning av boende och planering av inflyttning. Av våra intervjuer har framgått att enhetscheferna har tillgång till en sammanfattning kring aktuell vårdtagare med en social bakgrund. Några mål för insatser eller motsvarande uppges vara sällsynt eller mycket övergripande. Vid våra intervjuer med enhetscheferna framgår att det finns olika rutiner för vad som skall ske vid inflyttning och olika ansvar och roller för personalen i detta sammanhang. Vanligt är ändå att det sker ett välkomstsamtal med vårdtagare/anhöriga. Vanligt är också att vårdtagarna får möjlighet att bo in sig innan genomförandeplaner upprättas. Mot bakgrund av vad som framkommit ovan, angående individuell planering, finns risk för att kopplingen mellan genomförandeplanen och biståndsbedömarnas bedömning av målen för insatserna är oklar. 10

13 Det framgår dock att boendena har ambitionen att arbeta med genomförandeplaner, även om vårt intryck är att man kommit olika lång och att det sannolikt kan skilja i kvalitet på dessa planer. Även hur dokumentationen utifrån genomförandeplanerna hanteras varierar i kvalitet och omfattning utifrån ovanstående. Beträffande roller och ansvar är vårt intryck att sjuksköterskornas roll och ansvar i samband med arbetet med genomförandeplaner varierar, men att det inte är ovanligt att sjuksköterskorna har en central roll i planeringen för den enskilde. Här vill vi uppmärksamma på riskerna med att den grundläggande sociala planeringen kan gå förlorad eller få för lite utrymme under sådana förutsättningar. Vår bedömning här är att enhetschefens roll är väsentlig som bärare av de grundläggande sociala utgångspunkterna för genomförandeplaneringen Uppföljning Uppföljning av insatser är en mycket viktig fråga inom ramen för handläggningsprocessen såväl för den enskilde som för kommunen. Här möjliggörs uppföljning av om målet för de insatser som beslutats uppnåtts och om de utförts med en rimlig kvalitet. För kommunen finns även möjlighet att följa upp resursåtgång genom den direkta kopplingen mellan insats, tid och personal. Vi har tidigare nämnt att kommunen inte arbetar med tidsbegränsade beslut. Målet är dock att en uppföljning av besluten ska ske inom ett år, även om det enligt uppgift förekommer stora svårigheter att klara detta. Våra intervjuer med biståndsbedömarna ger en splittrad bild av arbetssätt och rutiner och att det finns tydliga skiljelinjer mellan ordinärt boende och särskilt boende. Här framkommer att man idag upplever det svårt att klara av att följa upp ärenden inom ett år. Detta får till följd att uppföljning företrädesvis sker vid nya händelser som bör leda fram till ett nytt beslut. Den uppföljning som sker genom biståndshandläggarna är också enbart inriktat emot insatser i ordinärt boende. Biståndsärenden inom särskilt boende följer inte biståndshandläggarna upp efter att man fattat sitt ursprungsbeslut. Beträffande utskrivningsklara patienter finns en ambition att följa upp beslutade insatser efter 1-2 veckor. Bilden från intervjuerna är dock att även detta oftast inte hinns med. Inom det ordinära boendet är vår bild att uppföljningen idag främst sker genom de sk. teamträffarna som genomförs varje månad. Bilden är vidare att det ursprungligen har varit ett syfte att vid dessa träffar kunna gå igenom dagsläget för vårdtagarna, men att omfattningen av detta styrt mot att de vårdtagare som lyfts upp är där något särskilt inträffat som påverkar formerna för eller omfattningen av insatser. Den sammantagna bilden blir utifrån detta att det för en stor del av vårdtagarna idag inte sker någon regelbunden uppföljning. Grundorsaken till detta uppges vara tidsbrist. Utöver detta framkommer att biståndsbedömarna inte heller har något ansvar att följa upp om beräknad tidsåtgång i ett ärende är rimlig. Som framgår av ovan är det enhetscheferna som bär ett stort ansvar gällande att följa upp hur de beslutade insatserna verkställs, om mål för insatser uppnås och om behov bedömts riktigt. Här uppger enhetscheferna inom det ordinära boendet att man genom personalträffar följer upp hur 11

14 ärenden fungerar och att stort förtroende lämnas till personalens bedömning av hur ett ärende utvecklas och om det krävs mer tid för att utföra de bedömda insatserna eller att ytterligare insatser krävs. Genom de brister som upplevs i individuellplaneringen genomförs ingen uppföljning av att insatserna lett till det överenskomna målet för den enskilde vårdtagaren. Vi uppfattar att det arbetas för att utveckla genomförandeplaner i verkställighet att följa upp och dokumentera utifrån dessa, men också att utvecklingsarbetet i vissa grupper går långsamt. Vid de särskilda boendena är bilden att former för uppföljning varierar mellan de olika boendena och att det saknas gemensamma rutiner och utgångspunkter för detta arbete. Vårt intryck är att det finns risk för att planeringen utifrån hälso- och sjukvårdsinsatserna kan bli allt för dominerande och att koppling till det ursprungliga biståndsbeslutet inte blir uppmärksammat Våra kommentarer Av förvaltningslagen ( 7) framkommer att i varje ärende där någon enskild är part skall ärendet handläggas så enkelt, snabbt och billigt som möjligt utan att rättssäkerheten eftersätts. Syftet med lagtexten är att sätta den enskilde i centrum. Tar utredningen för lång tid kan den enskilde uppleva sig vara utsatt för godtycke och han saknar också möjligheter att överklaga om det saknas beslut i ärendet. Vad som kan menas med rimlig tid för utredning av ett ärende anges inte exakt men tiden bör inte vara utsträckt. Begäran och beslut om insatser enligt 4 kap. socialtjänstlagen (SoL) ska utredas enligt 11 kap. SoL och ska i övrigt handläggas enligt bestämmelser i SoL. Av 11 kap. 1 i SoL framgår att nämnden utan dröjsmål ska inleda en utredning av vad som genom ansökan eller på annat sätt kommit till nämndens kännedom och som kan föranleda åtgärd från nämndens sida. Detta innebär att det inte är förenligt ur rättssäkerhetssynpunkt att avvakta en utredning med hänsyn till hög arbetsbelastning eller att insatsen inte finns tillgänglig. Utifrån den information vi erhållit från intervjuerna är vår bedömning att handläggarna i denna del arbetar på ett sätt som är förenligt med externa regler. Vår bedömning är dock att detta är ett område där nämnden, med utgångspunkt ifrån verksamhetsplan, rutinbeskrivningar och riktlinjer, bör utveckla sina målformuleringar och fastställa tydligare kvalitetsmål som sedan kan följas upp. Detta är viktigt både ur den enskildes synvinkel, men även i fråga om resursdiskussioner för biståndsbedömning. Genom att tydliggöra mål för handläggningen på detta sätt underlättas en uppföljning av om handläggningsprocessen klarar att leva upp till lagstiftningens intentioner och egna målsättningar, om inte kan en diskussion om orsaker inledas. Som framgått tidigare har vi i granskningen även försökt följa upp vem som har ansvar för att bevaka att verkställighet av de insatser som beslutas inleds. Utgångspunkten är att ett beslut om bistånd enligt 4 kap SoL gäller enligt 16 kap SoL omedelbart och därmed skall verkställighet ske. Här finns dock vissa möjligheter för en kommun gällande insatser i särskilt boende att inte verkställa omedelbart om en plats kan erhållas inom rimlig tid (tre månader). Oavsett om insatser skall ske i ordinärt boende eller särskilt boende är det av stor vikt att en uppföljning sker att de beslutade insatserna inleds. Att beakta är att det i förarbetena till nuvarande lagstiftning på området inte anges någon tidsfrist för hur lång tid en kommun har att verkställa sina gynnande beslut. Här hänvisas till den grundläggande lagstiftningen om verkställighet samt att skälig tid måste bedömas i varje enskilt fall. Förarbetena understryker dock att tiden om tre månader från dagen för beslutet fram till dess rapporteringsskyldigheten inträder, inte innebär att det är denna 12

15 tid som kommunen skäligen har på sig att verkställa ett beslut. Enligt vårt synsätt är detta ett ansvar för myndigheten, dvs. biståndsbedömarna. Vår granskning har visat att det finns en rutin för att följa upp att verkställighet sker genom att biståndsbedömarna genom kvittens i verksamhetssystemet säkerställer att verkställighet sker av insatser i ordinärt boende. För insatser i särskilt boende finns inte en lika tydlig rutin, men vår bedömning är att risken för att verkställighet av dessa insatser inte uppmärksammas är relativt liten sett till närheten mellan boendesamordnare och biståndsbedömare. Vi har i vår granskning haft ansatsen att följa upp om den individuella planeringen och uppföljningen av den enskilde följer de krav som ställs. I externa föreskrifter tydliggörs att den individuella planering som görs i utrednings- och bedömningsfasen, och som har betydelse för beslut om insatser, ska dokumenteras. Av dokumentationen bör det bland annat framgå vilka mål som gäller för respektive insats. Vi har tolkat nämndens övergripande mål avseende biståndsbedömning så att dessa ligger i linje med de externa föreskrifterna. Vi vill lyfta fram att den individuella planeringen syftar till att säkerställa att den enskilde får den hjälp och insats som denna har ansökt om och som har beviljats. Utifrån de intervjuer vi genomfört är vår bedömning att det finns en ambition i verksamheten att arbeta utifrån det externa regelverket. Utan att vi genomfört några aktanalyser som stöd för våra bedömningar är vårt intryck att arbetet med en individuell planering är under utveckling och att kvaliteten på den individuella planeringen skiljer sig åt mellan olika ärenden. Vårt intryck är framförallt att det återstår ett visst arbete med att hitta former för att tydliggöra mål för insatserna för den enskilde vårdtagaren. Vårt intryck är vidare att avseende beslut om insatser i ordinärt boende finns ett mer strukturerat arbete med individuell planering men att det avseende insatser i särskilt boende inte sker någon individuell planering ifrån biståndsbedömarna med mål för insatser, utan man beslutar enbart om plats i särskilt boende. En arbetssätt som, enligt vår bedömning, inte är helt ovanlig i kommunerna, men som vi ändå bedömer inte står i överensstämmelse med föreskrifterna på området. Vårt intryck, utifrån intervjuerna, är också att det finns en risk att biståndsbedömarnas beslut om insatser är allt för detaljerade idag. Med detta menar vi att man i allt för stor utsträckning i besluten beskriver när insatser ska utföras. Vi anser att det är viktigt att det finns en tydlighet att myndigheten beslutar om mål för insatser och vilka insatser som ska utföras, men att det är verkställigheten som i dialog med den enskilde planerar när och på vilket sätt insatser ska genomföras. Detta sker lämpligast i en genomförandeplan. Vi har också uppfattat att det finns en ambition att arbeta med genomförandeplaner i verkställigheten och att dokumentera utifrån dessa. Intrycket är dock att det finns risk för att variationerna i hur de olika grupperna såväl inom ordinärt boende som inom det särskilda boendet arbetar varierar i allt för stor utsträckning. Vår bedömning är att det är väsentligt att det finns förankrade gemensamma riktlinjer och rutiner som styr upp hur detta område. För att förtydliga ovanstående vill vi ge följande bild av hur vi ser på den individuella planeringen och den process som den är förknippad med. 13

16 När det gäller kraven på kommunerna och kvalitetssäkring har detta förtydligats av Socialstyrelsen (SOSFS 2006:5, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS;). Här framgår bl.a. att det vid biståndsbeslut skall göras en individuell planering. Den individuella planeringen ska ha den enskilde som utgångspunkt. Syftet med planeringen är att säkerställa för den enskilde att han/hon får den hjälp och insats som denna har ansökt om och erhållit. Av planeringen ska framgå målet med insatserna och datum för uppföljning av planen. Vi anser att det faller på biståndshandläggaren/myndigheten att upprätta en individuell planering i samband med sin utredning och beslut och även att ansvara för uppföljning av denna. Enhetschefernas roll och ansvar bör vara att i samråd med personalgruppen och den enskilde diskutera hur de aktuella stödinsatserna skall genomföras och hur målen i den individuella planeringen ska uppnås. Vi skiljer här alltså på den grundläggande individuella planeringen som görs av biståndshandläggaren som underlag till beslut om insatser och den planering (genomförandeplan) som görs som stöd för verkställigheten. Den grundläggande individuella planeringen utgör grunden för biståndshandläggarens uppföljning av om de beslutade insatserna lett till de uppsatta målen och är ett stöd för planering och genomförande av verkställighet. Vår övergripande bedömning från det genomförda projektet är att nämndens riktlinjer och handläggningsrutiner är i överensstämmelse med dessa externa krav avseende den del som avser myndigheten/ biståndshandläggarna. Vi vill framhålla vikten av att uppföljningar av beslutade insatser sker regelbundet. Detta är av stor vikt för hur vården och omsorgen för den enskilde utvecklas, men också utifrån ett kostnadsperspektiv. Något som vi återkommer mer till nedan. 7.4 Styrning och uppföljning av beslutade tid I den övergripande nyckeltalsanalysen som vi genomfört kunde vi notera att kommunen inte hade avvikande kostnader för den samlade hemtjänstverksamheten, men att det fanns risk för högre och ökande kostnader insatser per brukare inom hemtjänst jämfört med andra kommuner. I de intervjuer vi genomfört framgår också att kostnaderna för hemtjänst ökat under senare år och även antalet biståndsbedömda timmar. I granskningen har framgått att kommunen sedan lång tid tillbaka arbetar med ett resursfördelningssystem för att styra hemtjänstverksamheten och få kontroll över kostnadsutvecklingen. Vi har uppfattat att modellen bygger på att budgetmedel för den verkställande verksamheten erhålls utifrån en fastställt timschablon som grundas i vilka insatser som beviljats den enskilde. Någon individuell bedömning av om tiden som är kopplad till insatserna är rimlig utifrån den enskildes behov görs inte, utan modellen bygger på att ev. avvikelser på detta sätt ska jämna ut sig mellan olika vårdtagare, dvs. att tiden för att utföra bedömda insatser tar såväl längre som kortare tid hos olika vårdtagare och att detta i slutändan blir utjämnat. Det har även framgått att tid för förflyttning mellan vårdtagare(restid) endast ges utanför tätorten, vilket i praktiken betyder att vårdgrupperna resursmässigt skall använda vårdtagartid för att förflytta sig mellan sina brukare. 14

17 Vårt samlade intryck utifrån genomförda intervjuer är att det för närvarande finns en stort ifrågasättande kring om nuvarande resursfördelningsmodell är rimlig och ger rättvisa förutsättningar för verksamheten. Vi har även i våra intervjuer efterfrågat vilken uppföljning som sker av att den tid som beviljade insatser genererar överensstämmer med den tid som faktisk utförs. Här framgår att det idag inte finns något strukturerat system för att följa upp detta. Vi har noterat att ett utvecklingsarbete sker för att komma igång med detta genom införandet av en planeringsmodul kallad TES, men att det hittills inte skett någon rapportering utifrån detta. Vi har särskilt i intervjuer med biståndshandläggarna efterfrågat i vilken utsträckning som strukturerade uppföljningar sker och diskuteras kring frågor som utveckling av beviljade timmar, antal vårdtagare, typer av behov osv. men vårt intryck är att detta hittills skett mycket sparsamt. Det framkommer dock att det nu i samband med att en ny chef tillträtt som ansvarig för biståndsenheten blivit bättre och att större fokus på denna typ av frågar skett Våra kommentarer Utifrån de indikationer om ev. brister i kostnadseffektivitet som de övergripande nyckeltalen indikerar samt de brister i uppföljning av beslutade insatser som tidigare redovisats är det enligt vår bedömning av stor vikt att det utvecklas en bättre kunskap i organisationen om hur planeringen sker av de insatser som görs i hemvården och hur personalens arbetstid används. Det är också av stor vikt att det finns ett förtroende för den resursfördelningsmodell som används. Hemtjänst är en verksamhet där huvuddelen av verksamheten består av möten mellan enskilda vårdtagare och anställd personal. Det innebär att det är den tid som personalen tillbringar hos den enskilda vårdtagaren som är avgörande för vilken kvalitet vårdtagaren upplever. Det är även personalens tid som avgör vilka kostnader kommunen har för verksamheten. Fördelningen av tiden, både i form av schemaläggning och i prioritering av arbetsuppgifter, är alltså en avgörande faktor för vilket resultat som ska uppnås. Även insatsens innehåll och det stöd som ges av andra, t ex rehabpersonal och anhöriga, är viktigt för resultatet, både för den inre och för den yttre effektiviteten. För att fördela tid till vårdtagare krävs för det första att det finns kunskap om hur stort det förväntade behovet kan vara. Nästa viktiga faktor är det faktiskt bedömda behovet, som avgörs efter biståndsbedömning. En tredje avgörande faktor är tillgången på personalresurser, d.v.s. tillgänglig tid. Till sist bör det även finnas kunskap om utförd tid hos vårdtagarna. Erfarenheten visar att vårdbehovet i ett område förändras ofta. Nya ärenden tillkommer, behoven hos befintliga vårdtagare ökar, vårdtagares vårdbehov ökar så inflyttning till särskilt boende blir aktuellt osv. Detta ställer krav på att personalresursen är så flexibel som möjligt och kan följa med i svängningarna utifrån förändrat vårdbehov. Ur kvalitetssynpunkt finns alltid en strävan att den "rörliga" delen av personalresursen minimeras. För vårdtagaren är kontinuitet oftast avgörande för upplevelse av kvalitet. En stor andel vikarier innebär ofta att kontinuitet och därmed kvalitet äventyras. Ett motsatt förhållande gäller i fråga om ekonomisk effektivitet. Eftersom behovet av personal varierar bör personalresursen vara flexibel, om ekonomisk effektivitet ska uppnås. 15

18 Den process som avgör hur tiden används och hur hemtjänstinsatsen utformas är komplicerad och innefattar flera aktörer. Nedanstående bild är ett försök att åskådliggöra de viktigaste delarna i denna process: Vad bestämmer hemtjänstens kostnad? Utbud och Ambitionsnivå riktlinjer, servicedeklarationer, personalpolitik HSL Stödinsatser Bistb. Bemanning Genomförande Uppföljn Efterfrågan Behov och Förväntningar Ett hemtjänstärende eller en vårdepisod startar med individens efterfrågan genom att behovet aktualiseras hos kommunen. Därefter sker en rad olika bedömningar under den tid vårdtagaren får hjälp. Dessa bedömningar görs av olika aktörer vid olika tillfällen och bestämmer i stort både kommunens kostnader och resultatet för den enskilde vårdtagaren. De delar av processen (i bilden ovan) som markerats med cirklar är de som vi bedömt som viktigast ur kostnadshänseende. Vi anser att arbetsmetoder och dagliga rutiner har stor betydelse för effektiviteten i hemtjänst och kan i stora delar påverkas av ledning och personal lokalt. Styrningen och utformningen av insatserna i sig, när, var och hur insatsen ges och t ex enkel eller dubbelbemanning, påverkar både kostnaderna och kvaliteten. Styrningen och minimeringen av övrig tid (planering, administration, resor mm) och organiserandet av ett antal praktiska funktioner är en förutsättning för en effektiv hemtjänst. 16

19 En förutsättning för en utveckling enligt ovan är dock att det finns en tydlig uppföljning av såväl personaltid, bedömd tid som utförd tid inom hemtjänsten. Här är vår bedömning att det i dagsläget inte finns ett heltäckande effektivt system för att följa upp dessa områden. Här är en viss utveckling pågång, men vår bedömning är att denna bör påskyndas. Vi anser att kommunstyrelsen behöver utveckla metoder och verktyg (IT-stöd) för att följa upp den utförda tiden hos vårdtagaren. Detta för att erhålla bättre kontroll över resursutnyttjande i verksamheten och få ett underlag för att diskutera om den är rimlig i förhållande till strukturen på äldregruppen, geografi, o.s.v. I vår granskning har framkommit indikationer på att vissa insatser är beviljad och därmed också resursfördelat, men att de inte alltid utförs i den utsträckning som de är beviljade. Det kan t.ex. handla om ledsagning eller promenader. Detta ställer enligt vår mening krav på att ha bra instrument för uppföljning av verksamheten. Med ett sådant utvecklat underlag öppnar sig också möjligheterna för styrelsen att fastställa och följa upp mål som berör kostnadseffektiviteten t.ex. andel utförd tid av tillgänglig tid. Vi har kunnat konstatera att det finns ett resursfördelningssystem i verksamheten, något som vi är positiva till. Vår bedömning är dock att nuvarande system bör ses över och anpassas utifrån dagens verksamhet. Det är av stor vikt att alla berörda kan känna förtroende för ett resursfördelningssystem för att det ska få den avsedda effekten. I detta sammanhang vill vi särskilt lyfta fram att ett resursfördelningssystem bör ta hänsyn till all den övriga tid som är förknippad med att utföra verksamheten. Det är enligt vår mening inte rimligt att förflyttningstid i tätorten inte ingår i tilldelad resurs. Vi noterar också att insatser i from av det sk. boendestödet inte ingår i resursfördelningsmodellen. Här är vår uppfattning att dels bör det ske en översyn av vad denna insats innebär inom äldreomsorg och om det inte bör ingå i ordinarie hemtjänstinsatser samt vilka effekter det får om dessa insatser sker utanför resursfördelningsmodellen. I utvecklingen av en ny resursfördelningsmodell är det också vår bedömning att övervägande bör ske över vilken tid som ska vara styrande för medels tilldelningen. Om valet är att fortsätta arbeta utifrån beviljade insatser/beviljad tid är vår rekommendation att former för att stämma av rimligheten i de schabloner som används införs och att biståndsbedömarna bör vara den funktion som avgör behovet av tid för insatser. Grundläggande är dock att det sker en regelbunden uppföljning av ärendena och en regelbunden dialog mellan biståndsbedömare och enhetschefer. KPMG Mikael Lind Konsult/Certifierad kommunal revisor 17