Att förebygga vårdrelaterade infektioner på en vårdavdelning

Transkript

1 Att förebygga vårdrelaterade infektioner på en vårdavdelning - en litteraturstudie To prevent healthcare associated infections in a ward - a literature review Sai Bauder Josefin Falk Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15 hp Ann-Catrin Blomberg & Maria Bystedt Ann-Kristin Sandin Bojö

2 Sammanfattning Titel: Fakultet: Att förebygga vårdrelaterade infektioner på en vårdavdelning- en litteraturstudie To prevent healthcare associated infections in a ward - a literature review Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Institution: Institutionen för Hälsovetenskaper Ämne: Kurs: Omvårdnad Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå. Författare: Sai Bauder & Josefin Falk Handledare: Ann-Catrin Blomberg & Maria Bystedt Sidor: 22 Nyckelord: Vårdrelaterade infektioner, förebyggande åtgärder, sjuksköterska, hygien. Introduktion: Vårdrelaterade infektioner (VRI) är idag ett omfattande problem runt om i Europa och sjukvården står idag och i framtiden inför nya utmaningar. God hygien är avgörande för att motverka VRI, men trots det är beteendet för handhygien (HH) bristfälligt. Syfte: Att beskriva förebyggande åtgärder som kan förhindra att vårdrelaterade infektioner uppstår. Metod: Den här litteraturstudien har baserats på Polit och Becks (2012) nio-stegs-modell. Till litteratursökningen användes CINAHL och PubMed som databaser. Tio artiklar kvarstod efter en kvalitetsgranskning där fyra teman uppkom. Resultat: Miljöanpassning, aktivt ledarskap, kunskapsförbättring och repetitiva åtgärder var de teman studien grundade sitt resultat på. Miljöanpassning i form av isolering och rengöring av ytor hade en direkt förebyggande effekt på VRI. Kunskapsförbättring och repetitiva åtgärder som fungerar som påminnelser, tillsammans med ett aktivt ledarskap med goda förebilder var de bästa åtgärderna för att öka sjukvårdspersonalens följsamhet och gott beteende gällande HH, och därmed minska VRI. Slutsats: De viktigaste åtgärderna mot VRI visade sig vara utbildning, varierande påminnelser, återkoppling och aktivt samt engagerat ledarskap med goda förebilder inom teamet. Snabb isolering och rengöring vid specifik smitta visade sig också motverka att VRI uppstår.

3 Innehållsförteckning Introduktion... 4 Vårdrelaterade infektioner... 4 Hygien som prevention... 5 Omfattningen av VRI... 6 Utmaningar sjukvården står inför... 6 Syfte... 6 Metod... 7 Inklusionkriterier... 7 Exklusionskriterier... 7 Litteratursökning... 7 Urval... 8 Databearbetning... 9 Etiska överväganden... 9 Resultat Miljöanpassning Aktivt ledarskap Kunskapsförbättring Repetitiva åtgärder Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk betydelse Förslag till fortsatt framtida forskning Slutsats Referenser Bilaga 1

4 Introduktion Sjuksköterskan och andra yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården arbetar för att främja hälsa och det görs genom att förebygga ohälsa (Svensk sjuksköterskeförening [SSF] 2012; HSL 1982:763). Sjuksköterskan ska även bidra till att en hög patientsäkerhet inom sjukvården erbjuds och därmed skydda patienten från att en vårdskada inträffar, som orsakar ett oerhört lidande (SFS 2010:659). Enligt SSF (2012) etiska kod för sjuksköterskor har sjuksköterskan fyra ansvarsområden inom sitt yrke. De fyra områdena är: att främja hälsa både hos patienter och personal, att förebygga att sjukdom uppstår, att återuppbygga hälsa och att lindra lidandet. Sjuksköterskan har även krav på sig att ge en god vård genom att ta ansvar genom att bedöma sin egen och andra kollegors kompetens vid olika vårdåtgärder. Det innebär, också enligt HSL (1982:763), att vården ska vara av god kvalité inom hygienstandarden, att patientens behov tillfredsställs och att inge trygghet i vården. Enligt SSF (2012) ansvarar sjuksköterskan tillsammans med samhället för att implementera insatser som bidrar till hälsa och sociala behov, främst hos de som behöver vård, men även hos den allmänna befolkningen. Sjuksköterskan ska även personligen ansvara över att ständigt upprätthålla sin kompetens inom sitt yrke genom att uppdatera och använda sig av aktuell forskning samt de tekniker som rekommenderas för att vården ska ge bästa möjliga patientsäkerhet och vård. Utöver det ska sjuksköterskan ha ett professionellt förhållningssätt som allmänheten upplever som förtroendefullt. Sjuksköterskan ska också agera för att skydda individer och allmänheten från att deras hälsa utsätts för fara av medarbetare eller andra individers handlingar (SSF 2012). Vårdrelaterade infektioner En vårdskada är enligt socialstyrelsen (2010) en skada som uppstått på grund av vården. En skada räknas i sammanhanget som lidande, sjukdom och fysisk eller psykisk skada. Om en sådan skada kunnat undvikas men ändå uppstått vid kontakt med hälso- och sjukvården så klassas skadan som en vårdskada. Enligt Folkhälsomyndigheten (2016) är vårdrelaterade infektioner (VRI) den vanligaste formen av vårdskada. Sveriges definition av VRI lyder enligt socialstyrelsen (2011): infektion som uppkommer hos person under sluten vård eller till följd av åtgärd i form av diagnostik, behandling eller omvårdnad inom övrig vård och omsorg, eller som personal som arbetar inom vård och omsorg ådrar sig till följd av sin yrkesutövning. ( ) Cardoso et al. (2014) påpekar att det inte finns en gemensam bestämd standard för definitionen av VRI internationellt, utan att det finns flera olika definitioner som skiljer sig lite från varandra bland annat gällande tiden efter vård som infektionen inträffat. Enligt Sveriges Kommuner och Landsting [SKL] (2013) stod urinvägsinfektion för 22,8%, postoperativ sårinfektion för 21,3% och pneumoni för 13,0% av alla VRI och den vanligaste dödsorsaken till följd av VRI var sepsis följt av pneumoni. Punktprevalensmätning av VRI, genomfördes av SKL (2015a), som visade att kirurgiska ingrepp, kvarliggande katetrar och centrala venkatetrar står för de vanligaste riskfaktorerna i Sverige. De mikroorganismer som finns i eller på patientens kropp är främst godartade och tillhör kroppens normalflora, men om kroppens skyddsbarriär bryts eller skadas via ingrepp vid omvårdnadsåtgärder, exempelvis vid katetersättning eller efter kirurgiska ingrepp, kan 4

5 mikroorganismerna spridas indirekt i patientens kropp där de normalt inte skall finnas, vilket kan leda till uppkomsten av en infektion (Gastmeier et al. 2003). En VRI uppstår genom att mikroorganismer sprider sig genom exogen smitta från patient eller vårdpersonal till en annan patient eller vårdpersonal, eller genom endogen smitta från en del av patientens egen kropp till en annan del av den egna kroppen och där den kan fästa och föröka sig (SKL 2014). Den vanligaste typen av VRI är endogen smitta. Mellan 11 till 35 % med ett medeltal på 14% av VRI orsakas av en bakterie som överförs genom exogen smitta (Harbarth et. al. 2003). Enligt Ransjö och Åneman (2006) finns det olika smittvägar inom den exogena formen av smitta. De är kontaktsmitta, droppsmitta, luftburen smitta, blodsburen smitta, livsmedelsburen smitta och insektsburen smitta, varav den sistnämnda inte är av betydande relevans gällande VRI. Kontaktsmitta representerar den vanligaste formen av smittväg för VRI. Kontaktsmitta är smitta som överförs från en person till en annan vid kontakt via personalens händer eller via omgivning. Det kan ske direkt, eller indirekt. Direkt kontaktsmitta sker genom direkt kontakt med infektionskällan medan indirekt kontaktsmitta innebär att en smitta sprids förutom med hjälp av händer och kläder, även genom handtag, utrustning och andra föremål (Ransjö & Åneman 2006). Hygien som prevention För att undvika att mikroorganismer sprids till kroppsvävnad där de kan få fäste och orsaka infektion och skada är, enligt World Health Organization [WHO] (2009), god basal hygien en av de viktigaste förebyggande åtgärderna där god handhygien (HH) räknas som den absolut viktigaste åtgärden (Mathur 2011). För att uppnå optimala förhållanden mot smitta bör man följa de basala hygienrutinerna enligt socialstyrelsens föreskrift basal hygien i vård och omsorg (SOSFS 2015:10). I deras föreskrifter framkommer krav gällande arbetskläder, skyddskläder, handhygien och skyddshandskar. Arbetskläder ska enbart bäras vid arbete och de ska bytas dagligen eller vid kontamination. Ärmarna ska sluta ovanför armbågen. Skyddskläder som plastförkläde, skyddsrock eller annan typ av skydd ska användas vid risk för kontaminering av exempelvis kroppsvätskor och ska skydda de arbetskläder som bärs under. För att genomföra korrekt handhygien ska händerna spritas eller tvättas med relevant medel direkt före och efter vård och omvårdnadsarbete. Vid synlig smuts eller vid antagande om smutsiga händer ska händerna tvättas med tvål och vatten för att sedan, när de är torra, spritas med desinfektionsmedel. Även efter kontakt med patient som kräks eller har diarréer ska händerna tvättas med tvål och vatten och sedan spritas. Skyddshandskar ska användas vid risk för kontakt med kroppsvätskor. Innan handskarna används ska händerna vara torra. Handskarna ska vara engångshandskar som slängs direkt efter utfört arbete. De ska bytas vid varje nytt moment inom vård- eller omsorgsarbetet. Smycken på underarmar som klockor, armband, ringar, skenor eller bandage som stöd för händer får inte förekomma (SOSFS 2015:10) Som sjukvårdspersonal ska även korrekt handhygien utföras, vilket enligt WHO:s five moments innebär att händerna ska spritas innan patientkontakt för att skydda patienten från de mikroorganismer som finns på sjukvårdspersonalens händer. Händerna ska även spritas direkt innan aseptiska åtgärder utförs för att också skydda patienten från sina egna mikroorganismer. Att direkt efter kontakt med patientens kroppsvätska eller efter avtagning av handskar, och att sprita händerna efter patientkontakt eller kontakt med patientens omgivning görs för att skydda sjukvårdspersonalen och omgivningen från smitta (WHO 2006). 5

6 Omfattningen av VRI Enligt European Center for Disease Prevention and Control [ECDC] (2013) beräknas varje år runt 3,2 miljoner VRI inträffa i Europa inom den slutna somatiska vården. Av de, leder uppskattningsvis fall till att patienten avlider som direkt orsak av VRI. ECDC (2013) beräknar också att VRI i Europa är bidragande faktor till dödsfall årligen. Kostnaderna för de extra vårddygnen som är VRI-orsakade ligger på närmare 16 miljoner euro per vårddygn inom Europa, vilket ger en årlig kostnad på ca 7 miljarder euro (ECDC 2013). I Sverige visar statistik från SKL (2013) att en vårdskada uppstod vid 13,5% av vårdtillfällena vid somatisk vård med en variation mellan 2,5 och 33,3% sjukhusen emellan, och att 35,1% av de skadorna var VRI. Samtidigt stod VRI för drygt hälften av dödsfallen orsakade av vårdskador (SKL 2013). I Sverige visar punktprevalensmätningar gjorda av SKL att 9,6% av inneliggande patienter på somatiska avdelningar år 2015 hade en VRI (SKL 2015a). Ungefär var tionde inneliggande sjukhuspatient lider av en VRI och den här siffran har legat stadigt mellan 8% och 10% sedan år 2009 (SKL 2015a). Utmaningar sjukvården står inför En utmaning för sjukvården idag är den allt större problematiken kring antibiotikaresistensens utbredning och utveckling som är ett starkt hot mot folkhälsan (ECDC 2014; Folkhälsomyndigheten 2013). Vid resistenta inslag ökar behandlingstiden samtidigt som risken för felbehandlingar ökar. Olika behandlingar tar längre tid och ingrepp riskerar undvikas helt då ytterligare komplikationer kan uppstå, vilket även ökar antalet vårddygn på sjukhusen (Folkhälsomyndigheten 2013). Dessutom medförs olika smittor och sjukdomar med dagens flyktingström, vilka flyktingarna med största sannolikhet fått av dåliga levnadsvillkor och tunga arbetsbördor. En av de smittorna är till exempel tuberkulos, vilket är en smitta som majoriteten av länderna inom EU har väldigt få fall av, men som nu återigen ökar (Mulder et al. 2009; Klinkenberg et al. 2009). ECDC har rapporterat att VRI i framtiden kommer få fler resistenta inslag vilket kommer att öka det mänskliga lidandet tillsammans med dödsantalet och kostnaderna för sjukvården (ECDC 2014). Sjuksköterskan ansvarar inom hälso- och sjukvård för att förebygga ohälsa och främja hälsa (SSF 2012; HSL 1982:763) samt att bidra till att en hög patientsäkerhet erbjuds för att hindra att en vårdskada ska inträffa (SFS 2010:659). VRI är idag ett viktigt och allvarligt problem inom hälsovården. VRI leder till onödigt lidande för den enskilda patienten och dess närstående. Utöver det innebär VRI mycket höga kostnader för de drabbade parterna (WHO 2009). Arbetet med förebyggande åtgärder är mycket viktigt och bör ha hög prioritet. Trots det visar statistik från forskning att VRI är högt förekommande, att följsamheten till förebyggande åtgärder inom basal hygien brister och att det finns utrymme för förbättring (Harbarth et al. 2003; SKL 2015b). För att minska riskerna för att VRI ska inträffa, kommer den här att studien beskriva förebyggande åtgärder mot VRI. Syfte Att beskriva förebyggande åtgärder som kan förhindra att vårdrelaterade infektioner uppstår. 6

7 Metod En litteraturstudie genomfördes vilket enligt Forsberg och Wengström (2013) är en sammanställning av kritiskt analyserade artiklar för ett specifikt ämne. Litteraturstudien genomfördes enligt Polit och Becks (2012) modell där litteraturstudien beskrivs i nio olika steg. 1. Formulera syfte och frågeställningar 2. Skapa sökstrategier med val av sökord och databas 3. Söka relevanta artiklar 6. Studera information från de utvalda artiklarna 5. Läsa de utvalda artiklarna 4. Kontrollera relevans och lämplighet gentemot syfte 7. Granska informationen kritiskt 8. Analysera artiklarnas resultat och hitta teman 9. Sammanfatta resultat och data Figur 1. Polit och Becks (2012) nio-stegs-modell fritt översatt av litteraturstudieförfattarna. Inklusionkriterier Författarna valde att inkludera artiklar gällande omvårdnadsåtgärder inom VRI på sjukhus publicerade från 2010 och framåt från länder inom Europa. Artiklar till litteraturstudien var tvungna att vara peer-reviwed och vara skrivna på engelska och svenska. Exklusionskriterier Författarna valde att exkludera artiklar publicerade innan Artiklarna får inte heller handla om medicinsk prevention av vårdrelaterade infektioner. Med tanke på att sökning i PubMed får fram artiklar gällande djurförsök, så exkluderades även de. Litteratursökning Litteraturstudien började med steg ett av Polit och Becks (2012) nio-stegs-modell, där syftet formulerades. Sedan valdes relevanta sökord, inkusions- och exklusionskriterier och databaser enligt steg två. De databaser som valdes för litteraturstudien blev CINAHL och PubMed där författarna sökte med sökorden enligt steg tre av Polit och Beck (2012). I CINAHL valdes sökordet cross infektion - prevention and control och användes som Exact major subjekt heading (MM). Det här för att cross infektion innefattar alla smittor 7

8 spridna av patienter och personal på vårdinrättningar, vilket då också innefattar VRI. För att specificera ytterligare användes prevention and control som subheading på samma sökord, vilket riktade in sökningen på artiklar gällande prevention av VRI. Hospital* användes som ett andra sökord för att rikta in sökningen på artiklar gällande sjukhus. Sökningar genomfördes med respektive sökord var för sig, sedan i kombination (se tabell 1). I PubMed användes cross infecion som Mesh-term Major topic med prevention and control som subheading. För att specificera sökningen ytterligare användes här också sökordet hospital*, men också nurs* användes då PubMed är en medicinsk databas till skillnad från CINAHL som är inriktad på omvårdnad. Sökorden söktes var för sig, sedan i kombination (se tabell 2). Tabell 1. Sökningarna i CINAHL genomfördes * = externa dubbletter Databas Sökning Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 Cinahl S1 Cross infection- prevention 915 and control (MM) S2 hospital* S3 S1 AND S *6 10*3 9*3 Totalt 6st Tabell 2. Sökningarna i PubMed genomfördes *= externa dubbletter Databas Sökning Sökord Antal träffar PubMed S1 Cross infection/ prevention & control [MESH] S2 Nurs* S3 Hospital* S4 S2 AND S Urval 1 Urval 2 S5 S1 AND S *6 5*3 4*3 Totalt 4st Urval 3 Urval Urvalen av artikelsökningen genomfördes i tre steg där de enskilda artiklarnas innehåll granskades i olika delar med noggrannhet enligt Polit och Beck (2012). Urvalen bearbetades stegvis där artiklarnas relevans jämfördes mot syftet var för sig på egen hand för att sedan kontrolleras tillsammans vid respektive steg. Då inga artiklar faller bort efter steg fem sker samtliga urval i en pendlande process mellan steg fyra och fem (Polit & Beck 2012) (se figur 1). Sedan granskade författarna även artiklarna på egen hand med hjälp av mallar utformade av Forsberg och Wengström (2013). Därefter utvärderades kvalitén av respektive studie tillsammans. Inför det första urvalet kontrollerades relevansen hos titlar och abstrakt hos artiklarna från sökningen gentemot litteraturstudiens syfte enligt steg fyra. I urval ett fick författarna då fram 41 artiklar i CINAHL och 34 i PubMed. Av de artiklarna var sex stycken externa dubbletter. 8

9 Inför det andra urvalet lästes och granskade litteraturstudiens författare resultatens relevans i de utvalda artiklarna mot litteraturstudiens syfte enligt steg fyra och fem. Tio artiklar återstod därefter i CINAHL och fem i PubMed, varav tre var externa dubbletter. Inför det tredje urvalet lästes och granskades kvaliteten samt informationen i artiklarnas studier enligt steg fyra och fem. Kvaliteten av artiklarnas studier granskades med hjälp av mallarna Checklista för kvalitativa artiklar och Checklista för kvantitativa artiklar (Forsberg & Wengström 2013). Efter granskning valde litteraturstudiens författare att exkludera två artiklar. Den första artikeln exkluderades då metoden var bristfälligt beskriven. Validiteten ansågs vara låg då det i resultatet presenterades siffror som inte gick att kontrollberäkna och som inte stämde överens med deras totalberäkning. Utöver det ansåg litteraturstudiens författare att interventionen hade låg klinisk reliabilitet och att det behövs mer forskning runt interventionens implementerbarhet och långtidseffekter. Den andra artikeln exkluderades då artikeln kan betraktas som en pilotstudie där författarna undersökte om social marketing är ett användbart redskap för ledningen på sjukhusen. Artikeln presenterar inga specifika åtgärder mot VRI, utan bara antaganden från intervjuer om att social marketing skulle kunna vara ett bra redskap. Enligt den här litteraturstudiens författare behövs kompletterande studier för att effekten av redskapet social marketing ska kunna utvärderas och därmed ha evidens för klinisk betydelse. Databearbetning Kvaliteten samt informationen i artiklarnas studier studerades och granskades enligt steg sex och sju. Artiklarna skrevs ut i pappersform för att lättare kunna bearbetas. Resultatet i artiklarna analyserades sedan enligt steg sex-åtta, som cirkulerade då en bearbetningsprocess pågick av artiklarnas data (Polit & Beck 2012) (se figur 1). Litteraturstudiens författare arrangerade artiklarna i nummerordning och analyserade dem med noggrannhet, först enskilt och sedan tillsammans. Olika förebyggande åtgärder som framkom under granskningen antecknades för att sedan sammanställas av litteraturstudiens författare. De förebyggande åtgärderna som framkom jämfördes sedan med antalet gånger samma åtgärder fanns bland artiklarna. Därefter grupperades de förebyggande åtgärderna i fyra teman. Sedan bestämdes färger för respektive tema och markeringspennor med samma färger användes för att stryka under relevanta delar i resultaten till respektive tema. De övergripande ämnena som kunde plockas ur respektive artikel antecknades på post-it-lappar och sattes ihop med de artiklarna. En sammanfattning av resultatet skapades med respektive tema enligt steg nio. Här presenterades intressanta data och fakta som extraherats från artiklarnas egna resultat och som svarade på litteraturstudiens syfte. Etiska överväganden Då författarna i den här litteraturstudien inte intervjuat eller samlat in annan information än ifrån artiklar kommer deras etiska ställningstagande utföras efter Beck och Polits etiska ställningstagande. Enligt Polit och Beck (2012) och enligt Forsberg och Wengström (2013) ska det inte förekomma förfalskad data eller information. Det ska inte förekomma påhittad eller förvrängd information. Ändringar eller plagiering av annans arbete får inte förekomma. 9

10 Resultat Resultatet baseras på elva kvantitativa artiklar som utifrån sökningen svarade på litteraturstudiens syfte vilket var att beskriva förebyggande åtgärder som kan förhindra att vårdrelaterade infektioner uppstår. (se matris i bilaga 1). Artiklarna behandlade ett flertal förebyggande åtgärder, men flera åtgärder var återkommande och tydliga trender visade sig av de olika studierna. Vid analysen av artiklarna framkom det fyra teman: miljöanpassning, aktivt ledarskap, kunskapsförbättring och repetitiva åtgärder. Miljöanpassning Några av artiklarna visade att olika miljöanpassande åtgärder var viktiga i förebyggandet mot VRI (Abela & Borg 2012; Borg et al. 2014; Hughes et al. 2013). Miljöanpassning handlade i studierna om åtgärder i den nära miljön på avdelningarna som kan förhindra spridningen av VRI. De förebyggande åtgärderna som framkom var isolering av patienter med smittor, rengöring av ytor efter flytt av patienter med smittor. Borg et al. (2014) genomförde en studie där VRI-förekomsten av meticillinresistenta stafylokocker (MRSA) jämfördes mellan olika sjukhus i Europa med olika förebyggande åtgärder. Resultatet visade att isolering av högriskpatienter var en viktig förebyggande åtgärd hos sjukhus med lägre förekomst av MRSA, och att det inte förekom på sjukhus med högre förekomst av MRSA. Hughes et al. (2013) bekräftar isoleringens positiva effekt när de fann att snabb isolering visade sig vara en av de viktigaste åtgärderna mot VRI av Clostridium Difficile (C. Difficile). Det fann Hughes et al. (2013) när de jämförde brytpunkter med genomförda interventioner vid två sjukhus i en retrospektiv studie. Enligt studien var det dock inte isoleringen som var den viktigaste förebyggande åtgärden, utan noggrann rengöring av ytor presenterades som den mest troliga orsaken till den största minskningen av VRI av C. Difficile. Aktivt ledarskap Gott ledarskap var en effektiv åtgärd för god HH-följsamhet och därmed minskad VRI (Huis et al. 2013a; Tromp et al. 2012). Ledarskap handlar utifrån artiklarna om åtgärder som att bestämma normer och sätta mål, men det handlar också om ansvar eller att utse ansvariga, att visa tillgivenhet och aktivt engagemang till ämnet och att agera goda förebilder gällande HH. Även att föra dialog vid icke önskvärt beteende vid HH ingick i ledarskapet (Huis et al. 2013a; Tromp et al. 2012). Implementering av de två strategierna state-of-the-art och med team och ledare, som presenteras i Huis et al. (2013a), jämfördes och utvärderades i förhållande till HHföljsamheten både kortsiktigt och långsiktigt. De grupper som fick strategin med team och ledare implementerad hade större förbättringar av HH-följsamheten jämfört med gruppen som fick strategin state-of-the-art. Innan interventionerna låg följsamheten på drygt 20% för båda grupperna vid mätning av. Efter interventionerna visade det sig att strategin med team och ledare ökade följsamheten till 58,6%, 17,9% högre än för strategin state-of-the-art som hamnade på 40,7%. Implementeringen av strategierna resulterade också i att riktlinjer för utförande av HH följdes bättre och HH-följsamheten höll sig runt samma nivå även vid mätningar efter sex månader (Huis et al. 2013a). I state-of-the-art ingick relevant utbildning, påminnelser om utförandet av HH, feedback gällande det aktuella beteendet av HH, kontroll av adekvata produkter för HH och HH-faciliteter. Strategin med team och ledare innefattade utöver state-of-the-art -åtgärderna även införandet av inofficiella 10

11 avdelningschefer eller ansvariga med tillgivenhet till ämnet, modell för de ansvariga att förhålla sig till för att agera goda förebilder och bestämda normer och mål inom teamet. Strategin med team och ledare innebar också en dialog vid icke önskvärt beteende för HH och stöd mellan kollegor. Tromp et al. (2012) genomförde en mångfasetterad intervention som bestod av en implementering och prioritering av utbildning, påminnelser i form av posters, återkoppling på prestation och optimering av HH-faciliteter och produkter. Ledarskapet i interventionen speglades genom att utse ansvariga, ha en aktiv engagerad ledning och bestämda normer och mål. Kunskap för HH (HH-kunskap) och HH-följsamhet mättes vid två tillfällen efter interventionen, direkt efter och sex månader senare. Efter granskningen av besvarade frågeformulär gällande kunskapen visade det sig att genomsnittet av antal rätta svar ökade från 7,4/10 till 8,4/10 för att sex månader senare vara 8,3/10. Observationer visade att HHföljsamheten ökade avsevärt från 27% till 83% för att sex månader senare vara 75%. Kunskapsförbättring Åtgärder inom kunskapsförbättring framkom i några av de utvalda artiklarna som viktiga förebyggande åtgärder för att förbättra HH-följsamhet och att minska VRI (Abela & Borg 2012; Borg et al. 2014; Cusini et al. 2015; Conrad et al. 2010; Helder et al. 2010; Huges et al. 2013; Monistrol et al. 2011). Kunskapsförbättring fungerar, utifrån artiklarna, genom att på olika vis öka kunskapen för HH och VRI hos personalen och därmed påverka HHföljsamheten positivt. Olika typer av passiv och aktiv utbildning behandlades i de utvalda artiklarna. Vid passiv utbildning räknas posters och broschyrer. Aktiv utbildning handlar om utbildningar med någon form av föreläsning, varav vissa inkluderade praktisk träning och utvärdering av utförandet av HH (Abela & Borg 2012; Borg et al. 2014; Cusini et al. 2015; Conrad et al. 2010; Helder et al. 2010; Huges et al. 2013; Monistrol et al. 2011). Abela och Borg (2012) kom fram till, efter att de utvärderat olika interventioner, att det var först vid aktiv utbildning av WHO:s five moments med tillhörande praktisk träning som HH-följsamheten ökade. I Cusini et al. (2015) syntes också sambandet mellan HH-följsamhet vid WHO:s five moments och utbildning tillsammans med en policyförändring gällande avskaffandet av krav på handskar hos högriskpatienter. I studien framkom det att HHföljsamheten ökade från 51,9% till 85,4% för den här gruppen, jämfört med en ökning från 62,9% till 81,4% för resten av sjukhuset. WHO:s riktlinjer för tvätt samt spritande av händer vid specifika tillfällen följdes mer noggrant. Vid observationer visade det sig att HH, där handskar tidigare använts, innan aseptiska procedurer och innan kontakt med patienter, var allra lägst innan interventionen och ökade mycket jämfört med de andra momenten efter interventionen med utbildning. Att utbildning är en bra förebyggande åtgärd bekräftades även i Hughes et al. (2013) där olika brytpunkter för interventioner och förekomst av C-difficile jämfördes. I Monistrol et al. (2011) studie bjöds vårdpersonal in på utbildningsseminarier där WHO:s riktlinjer för HH presenterades och där tekniker för HH lärdes ut, tränades praktiskt och utvärderades med hjälp av bland annat UV-ljus och fluorescerande kräm. Efter utbildningsseminarierna fortsatte kampanjen med motiverande posters som placerades ut och byttes ut varje månad. HH-följsamheten förbättrades från 54,3% till 75,8% efter utbildningen och höll sig på samma resultat ett år senare. Obligatorisk träning av HH visade sig vara en viktig förebyggande åtgärd mot VRI av MRSA vilket Borg et al. (2014) kunde påvisa efter utvärdering av olika förebyggande åtgärder genom 11

12 att jämföra sambanden gällande förekomst av MRSA mellan olika sjukhus i Europa. Även Helder et al. (2010) fick positiva resultat när de utvärderade effekten av obligatorisk utbildning på HH-följsamheten. Utbildningarna var problembaserade, varade i 30 minuter och var både teoretiskt och praktiskt planerade. Under utbildningstillfällena förklarades bakgrunden för VRI, konsekvenser med dålig HH och personalens brister vid HH. De instruerade korrekt HH, gav återkoppling gällande utförandet av HH och uppmuntrade den mer erfarna sjukvårdspersonalen att vara goda förebilder. Samtidigt såg de till att HHfaciliteter var lättillgängliga. Även tekniken och utförandet av HH utvärderades. De fann att HH-följsamheten ökade med 26,3% från 68,8% och att tekniken och utförandet av HH förbättrades. Handleden, mellan fingrarna, fingertopparna och tummarna tvättades och desinfekterades i mycket begränsad utsträckning innan utbildningen, men ökade till höga procentuella nivåer efter utbildningen. Conrad et al. (2010) utvärderade effekten av korta utbildningar på mängden fall med VRI med MRSA. Utbildningarna var teoretiskt lagda med praktisk träning som varade i tio till femton minuter inplanerade att genomföras under skiftbyten och möten. Resultatet visade att interventionen gav en ökning av alkoholbaserad handtvätt och minskning av VRI med MRSA. Repetitiva åtgärder Repetitiva åtgärder i olika former framkom som förebyggande åtgärder som hade en viktig roll i förbättring av HH-följsamheten, men framförallt en avgörande roll för att varaktigt kunna upprätthålla god HH-följsamhet och därmed minska VRI. Effektiva repetitiva åtgärder som framkom var olika former av förnyande påminnelser och återkoppling (Abela & Borg 2012; Helder et al. 2012; Huis et al. 2013a; Monistrol et al. 2012). När Abela och Borg (2012) utvärderade effekten av passiv utbildning i form av posters och informationsblad på HH-följsamheten syntes inga signifikanta förbättringar. Men Helder et al. (2012) jämförde HH-följsamheten före och efter en intervention med påminnelser med positivt laddade och motivationsbringande meddelanden, som förklarade fördelar med HH och fick då fram skillnader i HH-följsamhet. Meddelandena visades på datorers viloskärmar och växlade var tionde sekund och byttes ut helt varannan vecka. Interventionen gav en märkbar ökning av HH-följsamheten med 12,4% från 63,6%. Dessutom gav interventionen en plötslig positiv ökning mitt i en rådande negativ trend (s.k. washout-effekt) efter att ett mångfasetterat program med bland annat utbildning gällande HH genomförts fem månader tidigare (Helder et al. 2012). Monistrol et al. (2012) presenterar även intressanta fakta angående påminnelsernas långtidseffekt. I studien utvärderades HH-följsamheten efter en intervention med en mångfasetterad utbildningskampanj där WHO:s five moments ingick. Under utbildningsseminarierna delades broschyrer med information om korrekt HH ut till personalen. Sex olika motiverande posters sattes upp som påminnelse till HH vid tvättställ och ersattes varje månad med nya. HH-följsamheten förbättrades markant vid alla WHO:s five moments till ett snitt på 75,8 % och förblev 75,8 % även ett år efter interventionen. Den positiva effekten av påminnelser och återkoppling syntes även i Huis et al. (2013a). I studien fick två grupper var sin strategi implementerad och utvärderad. I den ena strategin ingick utbildning, ökad tillgänglighet till HH-faciliteter, påminnelser och återkoppling, där de två sistnämnda åtgärder verkade återkommande. Strategin gav positiva resultat med en ökning i HH-följsamhet från 21,5% till 40,7% efter interventionen, och var 44,1% sex månader efter. Återkoppling visade sig även i en studie utförd av Abela och Borg (2012) vara den åtgärd som 12

13 gav den största ökningen av HH-följsamheten efter att ha utvärderat ökning av HH-faciliteter, passiv utbildning, aktiv träning och återkoppling. Diskussion Litteraturstudiens syfte var att beskriva förebyggande åtgärder som kan förhindra att vårdrelaterade infektioner uppstår. I resultatet lyftes fyra olika viktiga teman fram vilka var: Miljöanpassning, aktivt ledarskap, kunskapsförbättring och repetitiva åtgärder. Resultatdiskussion Rengöring av ytor efter flytt av patienter med smittor en viktig åtgärd mot VRI av C. Difficile (Hughes et al. 2013). Rengöringen av rummen är extra viktigt i det här sammanhanget då C. Difficile bildar sporer som har lång överlevnad i miljöer utanför kroppar och därmed kan spridas indirekt från person till person genom att mellanlanda på ytor i omgivningen där de kan överleva under en lång tid (Paredes-Sabja et al. 2014). I och med att olika bakterier har olika funktion kan därmed ett antagande göras om att olika smittor till viss del kräver olika åtgärder. Även att isolering av högriskpatienter visade sig vara en viktig åtgärd mot VRI av C. Difficile och av MRSA kan påvisa att olika åtgärder krävs vid olika typer av smittor (Hughes et al. 2013; Borg et al. 2014). Det kan stärkas av Ransjö och Åneman (2006) då smittor i allmänt har olika smittovägar och är olika smittsamma. Vilka som är ansvariga för de här åtgärderna framgick inte i resultatets artiklar. Men med tanke på vad som framgår i SKL (2014) kan man anta att det är sjukhusens och med deras olika avdelningars ledningar som ansvarar för de åtgärderna. I studierna utförda av Helder et al. (2010), Helder et al. (2012), Huis et al. (2013a) och Tromp et al. (2012) framhävs vikten av team och ledare som förebyggande åtgärder för att förbättra HH-följsamheten och därmed minska VRI. En ledares roll är bland annat att sätta normer och mål, engagera personalen inom vårdteamet samt att hålla dialog mellan personalen (Huis et al. 2013a; Tromp et al. 2012). Det kan dock vara viktigt att ha i åtanke som ledare, att ledaren är en del av teamet. Att ledaren är en förebild som har samma roll och arbetar tillsammans med sina kollegor, men som har ett uttalat ansvar över att kollegorna följer ett bra beteende gällande HH och som för en dialog mellan kollegorna för att sjuksköterskornas omvårdnad ska bestå av en god kvalité. Det är även vad Bergqvist Månsson (2006) lyfter fram hos en sjuksköterska som är en bra ledare. Att ledaren inte enbart säger vad som ska göras utan, även deltar i själva genomförandet av förslagen. Därmed verkar ledaren som en bra förebild, kvalitén av omvårdnaden blir god och att de mål som satts uppnås. Goda förebilder ute i de kliniska verksamheterna är en viktig förebyggande åtgärd, då de ser till att hålla en god HH-kunskap och en god HH-följsamhet så att andra ute på avdelningarna tar efter och med det anammar den goda följsamheten gällande HH (Helder et al. 2010; Helder et al. 2012; Huis et al. 2013a & Tromp et al. 2012). Att vara en förebild kan innebära ett stort ansvar och bör vara en person som inspirerar andra att följa och ta efter det förebilden förespråkar. Det kan med andra ord innebära att förebilden agerar som ledare. Det är vad Felstead och Springett (2016) lyfter fram i sin studie. Att en förebild är någon en person vill följa och arbeta med. Det är även enligt Bergqvist Månsson (2006) en förebild som leder och guidar andra vårdare inom sitt arbete. Ett bra samarbete mellan team och ledare kan ses som att en trygghet ges sinsemellan kollegor inom teamet, vilket kan ge en god kommunikation och ett bra stöd (Kotecha et al. 2015; Huis et al. 2013a). Den goda stämningen som då förhoppningsvis närvarar inom teamet kan eventuellt ge styrka hos kollegorna både till att ge, samt ta kritik gällande sin HH-följsamhet 13

14 för att nå de normer och mål som satts. SSF (2012) etiska kod behandlar sjuksköterskans ansvar av att bland annat bedöma sin egen, samt andra kollegors kompetens vid olika vårdåtgärder, men även att skydda patienters hälsa från fara från kollegors eller andras skadliga handlingar under vårdtiden. Det kan anses vara viktigt att en god stämning finns inom teamet då sjuksköterskans roll gällande ansvar och god patientsäkerhet kan anses vara lättare att följa. Det här kan antas i och med att Brock et al. (2013) menar att dålig kommunikation och samarbete leder till en lägre patientsäkerhet och att Kotecha et al. (2015) fann att ett bra samarbete bland annat gav en god kommunikation vilket i sin tur gav en bra patientsäkerhet. I flera av artiklarna i den här litteraturstudiens resultat kommer det fram att det finns en brist gällande kunskap ute i de olika ländernas verksamheter gällande HH. Kan det bero på att kunskapen redan var otillräcklig i sjuksköterskestudenternas utbildning? Att ämnet HH var en för liten del i studenternas utbildning? Det är vad Kelcikova et al. (2011) och D`Alessandro et al. (2014) kommer fram till. De kommer i deras studier fram till att sjuksköterskestudenter har godkänd kunskap gällande HH, men kunskapen är precis på gränsen till godkänd hos majoriteten av studenterna som deltog. Enligt Kelcikova et al. (2011) var kunskapen sämst hos sistaårseleverna på utbildningen och bättre hos studenterna i första och andra året på utbildningen. Orsaken till den dåliga kunskapen hos sjuksköterskestudenterna kan vara att hygienrutiner lärs ut tidigt i utbildningen för att sedan inte repeteras och riskerar därmed att glömmas bort (Kelcíkova et al. (2011). Spekulationer hos litteraturstudiens författare uppkommer angående kunskapens utveckling, då studenter troligen inte lär sig enbart under utbildningens teoretiska del, utan även genom att observera och praktiskt ta efter hur personal ute i den kliniska verksamheten gör. För att motverka effekten av att studenter blir negativt påverkade gällande beteendet av HH och basal hygien ute i den kliniska verksamheten, menar Kelcíkova et al. (2011) att det är viktigt att kunskapen som förvärvats under utbildningen ger en starkare grund och trygghet. Det kan även tänkas vara viktigt att studenterna är medvetna om det bristande beteendet för HH ute i verksamheten för att hålla fast vid sin förvärvda kunskap från sin utbildning. För om kunskaperna var tillräckligt goda med fokus på det mest relevanta att veta, skulle nyutbildad vårdpersonal väl ute i den kliniska verksamheten inte ta efter det bristande beteendet inom HH från den mer erfarna personalen och därmed även hålla fast vid sina kunskaper som är riktiga. Det här bekräftas av Kelcíkova et al. (2011) och av flera studier där de talar om utbildningens vikt för ett gott beteende gällande HH (Conrad et al. 2010; Helder et al. 2010; Monistrol et al. 2011). Enligt Felstead och Springett (2016) är det viktigt att de erfarna i personalen ute på avdelningarna verkar och framstår som goda förebilder både för studenter och övrig personal så att rätt kunskap sprids vidare och att en god HH-följsamhet följs. Litteraturstudiens författare tror att det finns risk att studenterna drar på sig olater om de själva är osäkra på sina kunskaper gällande HH om det samtidigt inte finns bra förebilder på avdelningen. Det vill säga att det finns en risk att studenterna tar efter den erfarna sjukvårdspersonalen i tron om att de har det korrekta beteende gällande HH. Observationerna som presenterats i resultatets studier visar att beteendet gällande HH ute i den kliniska verksamheten varken är korrekt eller bra nog (Abela & Borg 2012; Harbarth et al. 2003; Helder et al. 2010; Helder et al. 2012; Monistrol et al. 2011; Tromp et al. 2012). Men varför är beteendet inte bra nog? Kan det kanske bero på att kunskapen helt enkelt efter ett tag glöms bort vårdpersonalen efter grundutbildningen? Att vårdpersonalens följsamhet sjunker med tiden efter en intervention som höjde den är tydligt i Salemi et al. (2002) men även i mätningar innan interventionen i Helder et al. (2012). Det här stärker också betydelsen 14

15 av påminnelser, vilka att både studenter och personal runt om i Europa påverkades i positiv riktning av för att fräscha upp samt förnya sin kunskap som en gång i tiden var tillräcklig (Abela & Borg 2012; Helder et al. 2012; Monistrol et al. 2011) Studier som utvärderar effekten på VRI och HH-följsamhet av utbildning ute på avdelningar, visar att utbildning har en stor positiv påverkan (Abela & Borg 2012; Borg et al. 2014; Cusini et al. 2015; Conrad et al. 2010; Helder et al. 2010). Men enligt Tromp et al. (2012) syntes inget direkt samband mellan kunskap och HH-följsamheten då de efter utbildning såg en större ökning av HH-följsamheten än vad som visades på resultatet av ett kunskapsprov hos färdigutbildade och studenter i årskurs 3. Även i Abd Elaziz och Bakr (2009) presenteras data som tyder på att det inte finns något samband. Där visade sig läkarna ha lägre HH-kunskap men högre HH-följsamhet än sjuksköterskorna som hade högre HH-kunskap men lägre HHföljsamhet än läkarna. Litteraturstudiens författare menar därmed att annat påverkar mer HHföljsamheten mer än fortsatta utbildningar. Ökningen av HH-följsamhet efter en utbildning för den redan tidigare utbildade sjukvårdspersonalen, behöver inte nödvändigtvis bero på ökningen av HH-kunskapen. De funderingar som dyker upp i och med det här, är om utbildningen mer fungerar som en påminnelse av HH och vikten med god HH mot VRI, och att det är den påminnande effekten som därmed ökar sjukvårdspersonalens HH-följsamhet. Om utbildningen fungerar påminnande kan det även tänkas vara en bakomliggande faktor för de snabba och relativt informationsfattiga utbildningarnas som genomfördes vid skiftbyten på avdelningar i studien av Conrad et al. (2010), och den positiva effekten det hade på HHföljsamheten och minskningen av MRSA. Det faktum att utbildningen inte höjer HH-följsamheten till fulländade nivåer och att HHkunskap och HH-följsamhet inte behöver ha ett samband (Tromp et al. 2012; Abd Elaziz & Bakr (2009), betyder att utbildningen till en viss nivå inte längre kan användas som en effektiv åtgärd för att öka HH-följsamheten och därmed sänka antalet VRI. Därmed stärks idén om att andra typer av åtgärder krävs i kombination för att utöka HH-följsamheten till ännu högre och långtgående nivåer. Dessutom finns ett annat problem med att enbart ha en utbildning, vilket är att HH-följsamheten sjunker efter tid då den antagligen glöms bort (Salemi et al. 2002). Det här syns även tydligt i Helder et al. (2012) där de lade märke till en negativ trend i HH-följsamhet fem månader efter en utbildning när de mätte HH-följsamheten inför en intervention med aktiva påminnelser. Därmed tydliggörs behovet av repetitiva åtgärder som påminnelser vilken har en bra upprätthållande långtidseffekt som också framkommer i studien. Metoddiskussion Litteraturstudiens författare valde att rikta in sig på förebyggande omvårdnadsåtgärder mot VRI på sjukhus inom Europa. Det här för att undersöka lämpliga åtgärder på moderna sjukhus där kunskapen och arbetet med förebyggandet av VRI redan finns, men där det trots det, enligt statistik, ändå uppstår relativt mycket VRI. Vetenskapliga artiklar är det som grundat den här litteraturstudien. Författarna valde Cinahl då den är inriktad på omvårdnad och PubMed som är en medicinsk databas för att hitta artiklar som var relevanta för litteraturstudien. De sökord som användes var enligt litteraturförfattarna relevanta till studien då de exakt representerar litteraturstudiens syfte. Cross infection behandlar smitta som sprids av patienter och personal på vårdinrättningar. Subheading Prevention and Control innefattar förebyggandet av smitta. Sökorden hospital* användes i tillval för att begränsa sökningen och inrikta den på enbart sjukhus. I 15

16 PubMed användes även nurs* som tillval för att få fram omvårdnad i artiklarna då PubMed är inriktad på medicin. Varken nurs* eller hospital* fanns i headings eller mesh-ord. Sökningen gav 871 artiklar, vilket är väldigt många. Men litteraturförfattarna hade Europa som begränsning, vilket gjorde att det ändå inte tog allt för lång tid att gå igenom artiklarna då de snabbt kunde uteslutas om studien inte gällde länder inom Europa eftersom de inte var relevanta för studien. Artiklar som inte stämde överens med studiens syfte eller gällde barn under 18 år samt djurförsök exkluderades. För att finna aktuell forskning av relevanta förebyggande åtgärder mot VRI valdes som årtal. Litteraturstudiens författare ville studera aktuell forskning, men fann inte tillräckligt många relevanta artiklar under senaste femårsperioden, därför lades ytterligare ett år till sökningen. Sökningen gav slutligen totalt tio artiklar som litteraturstudien grundade sitt resultat av. Samtliga av de tio artiklarna hade kvantitativ metod, vilket enligt litteraturstudiens författare var förståeligt då det enligt Forsberg och Wengström (2013) används kvantitativa artiklar för att hitta bevis till omvårdnadsåtgärdernas funktionalitet. Samarbetet mellan litteraturstudiens författare har varit bra, då hela studien byggts fram tillsammans och en ständig dialog mellan författarna har funnits genom hela arbetet. Dessutom ansåg författarna att det fanns en risk för att påverka varandra vid granskning och utvärdering av artiklarna om de gjorde det här tillsammans. Därför ansåg författarna att det var viktigt att artiklarna lästes, granskades och utvärderades på egen hand först, för att sedan diskuteras tillsammans stegvis i de olika urvalen. Med det ville författarna försäkra sig om att urval och analys genomfördes så noggrant som möjligt och därmed också ge en så bra reliabilitet och validitet som möjligt. Mallar från Forsberg och Wengström (2013) användes av båda författarna på tu man hand då de hjälpte till att kritiskt granska respektive artikels kvalité med liknande noggrannhet för att sedan kunna utvärderas tillsammans för bästa tillförlitlighet Studien fick ett relativt brett resultat där flera viktiga aspekter lyftes fram, vilket gav flera olika vinklar till studiens resultat och teman. Artiklarna som valdes utvärderade olika typer av förebyggande åtgärder men resultaten från flera av artiklarna kom ändå fram till liknande grundläggande svar, vilket författarna ansåg gav ökad validitet. Det faktum att flera av artiklarna lyfte fram liknande resultat styrkte litteraturstudiens resultat trots att studien enbart bestod av tio artiklar. Studierna i de olika artiklarna genomfördes i England, Malta, Nederländerna, Schweiz, Spanien, Storbritannien och Tyskland. Inga artiklar från norra och östra Europa påträffades som var relevanta till studiens syfte. Därmed kan det tänkas att mångfalden i åtgärderna begränsades. Dock ansåg författarna att resultatet av litteraturstudien blev tillräckligt tydligt då de studier som fanns gav tydliga indikationer på vilka åtgärder som var viktigast för att förebygga VRI. Dessutom kan det anses att variationen i förhållande till antal artiklar ändå var tillräcklig. Utöver det var en av artiklarna utformad så att de jämförde åtgärder i de samtliga europeiska ländernas sjukhus, och därmed fick den här studiens litteraturförfattare en inblick i åtgärder även från sjukhus i de länderna där inga studier genomfördes. Flera av artiklarnas författare har medverkat i flera av litteraturstudiens artiklar. Det här kan anses minska litteraturstudiens mångfald och alltså medfört att det framkommit liknande information. Det här medför en risk för att det kan leda till vinklad förståelse hos litteraturstudiens författare då mycket fokus lagts på liknande åtgärder och att dessa ansågs mer viktiga än andra. Litteraturstudiens författare ansåg ändå att ett trovärdigt resultat fanns 16

17 då de liknande studierna hade olika synvinklar och relevanta åtgärder lyftes fram som svarade på studiens syfte. Dessutom fanns enligt författarna, tillräcklig mångfald och bredd i artiklarnas studier för att få ett relevant och trovärdigt resultat. Några av artiklarna presenterade data på sådant vis att det var svårt att finna exakta procentuella siffror för ökningar. Det framgick ändå i de artiklarna hur stora förbättringarna var bland annat i from av tabeller, men det var problematiskt att återberätta. Därför valde den här litteraturstudiens författare att i resultatet vid de här fallen enbart förklara att en ökning skett. Artiklarna är skrivna på det engelska språket, vilket medför en risk till feltolkningar av informationen. Risken finns att en eller flera artiklar är översatta en gång tidigare då de är skrivna på ett annat språk tidigare, vilket är viktigt att ha i åtanke. Lexikon och andra uppslagsverk har använts för att minska risken för feltolkningar vid skriftlig översättning till det svenska språket. Några av artiklarnas studier är utförda på neonatal- och intensivvårdsavdelningar, men litteraturstudiens författare valde trots det att inkludera artiklarna då de ansåg att studiernas förebyggande åtgärder inte var specifikt anpassade till de avdelningarna och att resultatet därmed kan implementeras även på andra avdelningar. Klinisk betydelse Det som framkom i litteraturstudien var att okunskap är en viktig orsak till att VRI uppstår på sjukhus, och ofta också är kopplat till att HH utförs inkorrekt. Därmed är ett högt fokus på HH inom sjuksköterskans grundutbildning väldigt viktigt. Därför är det också viktigt att fräscha upp kunskapen genom repetition, påminnelser även under utbildningen liksom ute i yrkeslivet för att få bästa möjliga resultat och följsamhet. Återkommande feedback är även det en viktig form av aktiv påminnelse från personal och chefer på sjukhusens avdelningar gällande HH. Även en introduktion för nyexaminerade och nyanställda på en avdelning kan vara något som rekommenderas, då de får en introduktion om de riktlinjer och den kunskap som krävs för att utföra korrekt HH, och därmed minska risken för att VRI uppstår på grund av okunskap och glömska. Ett besök hos hygienansvarig alternativt de som ansvarar på sjukhuset för att förebygga infektion är kanske något som skall rekommenderas. Litteraturstudien bidrar med relevanta förebyggande åtgärder som kan hjälpa ansvariga för sjuksköterskeutbildningen att undersöka om sjuksköterskorna tar med sig det de lärt sig av korrekt HH i början av sin utbildning ut i sin yrkesroll under den kliniska praktiken, så att de representerar sin utbildning i HH på bästa sätt. Den här studien kan även användas av personalansvariga samt övrig personal på sjukhus för att se till att de som arbetar och börjar arbeta på avdelningarna har goda förutsättningar för att skapa och upprätthålla korrekt kunskap samt god följsamhet gällande HH. Det här, för att hålla sig till ICN:s etiska kod (SSF 2012) samt HSL (1982:763) för att ge bästa patientsäkerhet och med det förebygga ohälsa genom att utföra en god hygienstandard och med det undvika att VRI uppstår. Förslag till fortsatt framtida forskning För att minska antalet VRI på sjukhus anser litteraturförfattarna att en långtidsstudie, som exempelvis varar över två år där HH-följsamhet och antalet VRI mäts bredvid en implementering av en mångfasetterad strategi, är viktigt. Syftet med den studien bör vara att personalen på avdelningar ska hålla god hygienkvalié året runt, och att förhindra att washout- 17