Önskemål om behovsanpassad kost av medicinska skäl i förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola och gymnasiesärskola

Transkript

1 Önskemål om behovsanpassad kost av medicinska skäl i förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola och gymnasiesärskola Blanketten gäller för perioden 21 augusti 2017 till dagen innan läsårsstart för skolformerna ovan Vid önskemål om behovsanpassad kost av medicinska skäl fylls denna blankett i enligt nedan och lämnas till Måltidsservice måltidspersonal på aktuellt kök på grundskola/gymnasieskola. Samtidigt ska också en kopia (behåll originalet själv) på intyg från, i Sverige, leg. sjukvårdspersonal lämnas. Intyget från leg. sjukvårdpersonal äldre än 1 år vid överlämnandet accepteras inte (undantag celiaki). Önskemål om behovsanpassad kost av medicinska skäl kan göras enligt nedan: Behovsanpassad kost av medicinska skäl Den behovsanpassade kosten ska alltid styrkas med kopia på intyg från leg. sjukvårdspersonal. 1. Behovsanpassad kost på grund av allergi, celiaki eller annan överkänslighet. Det matgästen inte kan äta utesluts ur kosten. Kosten ska efterlikna ordinarie huvudrätt enligt menyn vad gäller smak, utseende och näringsinnehåll. 2. Behovsanpassad kost av medicinska skäl ej förknippade med allergi, celiaki eller annan överkänslighet. Kosten anpassas bland annat på grund av dysfagi, neuropsykiatriska diagnoser, endokrina- och metabola sjukdomar. Smak, utseende, näringsinnehåll och konsistens anpassas efter behov. Vid behov av kost med mindre mängd laktos (endast) behöver inte denna blankett fyllas i och behovet behöver inte styrkas med intyg från leg. sjukvårdpersonal. För information om kost med mindre mängd laktos i skolformerna enligt ovan kontakta måltidspersonal. Information finns också på vår hemsida Intyg från leg. sjukvårdspersonal Tillsammans med denna blankett lämnar jag en kopia på intyg från leg. sjukvårdpersonal daterat (skriv datum). Sida 1 av 5

2 1. Behovsanpassad kost av medicinska skäl på grund av allergi, celiaki eller annan överkänslighet Kryssa i nedan, och eventuellt komplettera, med vilket eller vilka allergen, livsmedel eller livsmedelskomponenter som ska uteslutas ur kosten. Allergen/livsmedel/livsmedelskomponent Typ av reaktion Hur kraftig är reaktionen? Mjölk (protein) Ägg Gluten (på grund av celiaki) Vete Fisk Skaldjur Sojabönor (övriga baljväxter kan ätas) Baljväxter (inklusive sojabönor) Önskas lakto-ovo-vegetarisk kost (innehåller mjölk och ägg) utöver medicinska skäl? Nej Ja, samtliga dagar Ja, de dagar måltiden innehåller fläskkött, nötkött och kyckling Ja, de dagar måltiden innehåller fläskkött Ja, (beskriv när) Sida 2 av 5

3 2. Behovsanpassad kost av medicinska skäl ej förknippade med allergi, celiaki eller överkänslighet Efter att denna blankett och intyg från leg. sjukvårdpersonal lämnats till Måltidsservice på aktuellt kök kallas i vissa fall vårdnadshavare till möte där utformning av kosten beslutas tillsammans. Beskriv nedan medicinsk bakgrund till önskemålet: Beskriv nedan önskemål om hur kosten ska anpassas: Önskas lakto-ovo-vegetarisk kost (innehåller mjölk och ägg) utöver medicinska skäl? Nej Ja, samtliga dagar Ja, de dagar måltiden innehåller fläskkött, nötkött och kyckling Ja, de dagar måltiden innehåller fläskkött Ja, (beskriv när) Sida 3 av 5

4 Byte av skola Vid byte till annan kommunal skola inom Trelleborg ansvarar vårdnadshavare (gäller elev under 18 år) för att lämna ny blankett och kopia på intyg till Måltidsservice på den nya skolan. Matgäster över 18 år ansvarar själva för att lämna ny blankett och kopia på intyg till Måltidsservice på den nya skolan. Måltidspersonal på aktuell skola ska också informeras om att elev/pedagog kommer att sluta där. Avbeställning och förändrade behov Vid frånvaro ska måltidspersonal på aktuell skola informeras senast 07:30 samma dag. Kontaktuppgifter finns på kommunens hemsida ( Kom också ihåg att meddela när måltiden önskas igen. Vänligen kontakta oss också skriftligen om behovsanpassad kost inte alls önskas längre eller vid andra förändringar vad gäller kosten. Personuppgifter och sekretess När du lämnar in namn, personnummer, adress, telefonnummer och e-post kommer dina inlämnade personuppgifter att hanteras i ett papperssystem hos Serviceförvaltningen. Personuppgifterna används för att behandla önskemålet om behovsanpassad kost. Vi använder oss av etiketter med matgästens namn och/eller typ av kost för att märka upp kantiner. Matgästens namn och typ av kost kommer att finnas med på listor över vilka behovsanpassade koster som ska tillagas i aktuellt kök. När du skriver under denna blankett godkänner du att Måltidsservice får ha informationsutbyte med aktuell skolpersonal angående den behovsanpassade kosten, t.ex. i samband med utflykter. Önskemålet om behovsanpassad kost med tillhörande intyg kan också, vid behov, lämnas till skolsköterskan. När dokumenten är inaktuella makuleras de enligt dokumenthanteringsplan. En ny blankett ska fyllas i och intyg lämnas inför varje nytt läsår. Om du önskar ytterligare information om hur personuppgifterna används eller om du vill att dessa ändras är vi tacksamma för skriftligt besked angående detta. Kontakta oss Kontakta gärna oss på Måltidsservice om du har några frågor om behovsanpassad kost av medicinska skäl. Kommundietist: Kommundietist: service@trelleborg.se Sida 4 av 5

5 Matgäst (Elev/Pedagog) Födelsedatum (år-månad-dag) Efternamn Tilltalsnamn Telefonnummer (matgäst över 18 år) E-postadress (matgäst över 18 år) Ange skola och klass Namn Klass Vårdnadshavare 1 fylls i när önskemålet gäller elev under 18 år Efternamn Tilltalsnamn Telefonnummer E-postadress Vårdnadshavare 2 fylls i när önskemålet gäller elev under 18 år vid gemensam vårdnad Efternamn Tilltalsnamn Telefonnummer E-postadress Underskrift (er) Matgäst (Elev/Pedagog) Underskrift krävs när önskemålet gäller matgäst över 18 år. Vårdnadshavare 1 Underskrift krävs när önskemålet gäller barn/elev under 18 år. Vårdnadshavare 2 Underskrift krävs när önskemålet gäller barn/elev under 18 år vid gemensam vårdnad. Om något är oklart med önskemålet om behovsanpassad kost kontaktar vi dig snarast efter att vi fått in blankett och intyg. Sida 5 av 5