Ansökan om specialkost i förskola och skola

Transkript

1 Information Bilagor För att denna ansökan ska vara komplett behöver den kompletteras med bilagor som du laddar upp längre fram i formuläret. Läs i texten till vänster om vilka bilagor som behövs. Om ditt barn av medicinska, etiska eller religiösa skäl behöver specialkost i förskolan eller skolan kan du ansöka om detta hos kommunen. Kontakta din kommun för mer information. Detta formulär kan kräva flera underskrifter När det är två vårdnadshavare måste båda underteckna ansökan för att den ska vara giltig. Då måste du som fyller i ansökan uppge personnummer för den andra vårdnadshavaren som sedan skriver under i Mina engagemang på kommunens webbsida. För att han/hon ska få ett meddelande från Mina engagemang om att skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang. Finns inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa om att han/hon ska gå in och underteckna ansökan. Bilagor För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Barn Personuppgifter Personnummer * (Se 1) Postnummer * (Se 2) Förnamn * Postort * Efternamn * Telefonnummer * Utdelningsadress * Telefonnummer Förskola/skola * Avdelning/klass * 1

2 Vårdnadshavare Vårdnadshavare 1 Personnummer * (Se 3) Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 4) Finns ytterligare vårdnadshavare? * (Endast ett val) Vårdnadshavare 2 När det är flera som ska underteckna måste du som fyller i ansökan uppge personnummer för övriga och de skriver under i Mina engagemang på kommunens webbsida. För att de ska få ett meddelande från Mina engagemang om att de ska skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang Finns inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa dem om att de ska gå in och underteckna ansökan. Personnummer * (Se 5) Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 6) 2

3 Kontaktperson om annan än vårdnadshavare Specialkost Skäl till specialkost Har barnet födoämnesallergi? * (Endast ett val) Har barnet diabetes? * (Endast ett val) Önskar barnet specialkost av etiska eller religiösa skäl? * (Endast ett val) Har barnet utretts av läkare? * (Endast ett val) Finns läkarintyg? * (Endast ett val), bifogas Allergi Livsmedel som ska uteslutas ur kosten på grund av födoämnesallergi Baljväxter Morot Citrusfrukter Nötkött (ko, kalv) Fisk Nötter Fläskkött (gris) Paprika Frukt Råg Gluten Skaldjur 3

4 Jordnötter Sojaprotein Kyckling Tomat Laktos Vete Mandel Ägg Mjölkprotein Annat Vilken typ av nötter? * Vilken typ av frukt? * Annat, ange vad * Symtom Vilka symtom får barnet vid en reaktion? * Hur fort kommer reaktionen? * Åtgärder Barnet har med sig akutmedicin för sin allergi i skolan Det finns behov av att förvara akutmedicinen i närheten av köket Vilka åtgärder måste vidtas vid en reaktion? * Diabetes Åtgärder Barnet har med sig medicin för sin diabetes i skolan 4

5 Vilka åtgärder måste vidtas vid en reaktion? * Etiska eller religiösa skäl Eleven önskar av etiska eller religiösa skäl följande kost * (Endast ett val) Laktovegetarisk kost (ej kött/fisk men mjölk) Lakto-/ovovegetarisk kost (ej kött/fisk men mjölk och ägg) Demivegetarisk kost (ej kött men mjölk, ägg och fisk) Fläskfri kost Annan kost Annan specialkost, ange vilken * Eventuella övriga upplysningar Bilagor Obligatoriska Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Foto på barnet Beskrivning av bilaga Valfria Skicka gärna med ett foto på barnet för att säkerställa att ditt barn får rätt kost. 5

6 Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Foto på barnet Beskrivning av bilaga Underskriftstyp Datum och ort Signatur (Sökande 'Underskriftstyp') Namnförtydligande Datum och ort Signatur (Sökande 'Personuppgifter') Namnförtydligande Datum och ort Signatur (Sökande 'Vårdnadshavare 2') Namnförtydligande 6

7 Bilagor/Information (1., 3., 5.) Hjälptext: Skriv in ditt personnummer, formaterat enligt YYYYMMDD-XXXX formatet (ex ). (2., 4., 6.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. 7