Ansökan om schakttillstånd

Transkript

1 Information Bilagor För att denna ansökan ska vara komplett behöver den kompletteras med bilagor som du laddar upp längre fram i formuläret. Läs i texten till vänster om vilka bilagor som behövs. För alla slags arbeten som innebär grävning på kommunens mark krävs ansökan om schakttillstånd. Ansökan ska skickas till kommunen. När du ansöker om schakttillstånd ska du även bifoga en trafikanordningsplan (TA-plan) som ska godkännas av kommunen. TA-planen intygar att arbetet utförs på ett säkert sätt för både trafikanter och utförare. Du kan antingen ansöka om TA-plan samtidigt i detta formulär eller bifoga en tidigare godkänd TA-plan. Ansökan ska skickas in senast två veckor innan arbetet påbörjas. Bilagor För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Sökande Organisationsnummer * (Se 1) Postnummer * (Se 2) Företagsnamn * Postort * Kontaktperson, förnamn * Telefonnummer * Kontaktperson, efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress * Utförare Utförare * (Endast ett val) Sökanden är utförare Nedanstående entreprenör är utförare 1

2 Organisationsnummer * (Se 3) Postnummer * Företagsnamn * Postort * Kontaktperson, förnamn * Telefonnummer * Kontaktperson, efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress * Ansökan avser Ansökan avser: * Nyanläggning Omläggning Reparation och underhåll, vad? * Ansökan berör: * Hela körbanebredden Halva körbanebredden Gång- och cykelväg Gångbana Parkmark 2

3 , vad? * Kontakt med kommunala ledningsägare Har du tagit kontakt med de kommunala ledningsägarna för VA? * (Endast ett val) Har du tagit kontakt med de kommunala ledningsägarna för IT? * (Endast ett val) Tidplan Är det en planerad eller akut schaktning? * (Endast ett val) Planerad Akut Arbetet beräknas påbörjas * Arbetet beräknas avslutas * Mellan vilka klockslag bedrivs arbetet? * Plats Platsen/området där arbetet ska bedrivas anges noggrant med gatunamn, delsträcka och delsträckans riktning, husnummer eller avstånd till närbelägen orienteringspunkt. Dessutom ska kartskiss bifogas ansökan och den laddar du upp längre fram i formuläret. Gatuadress/plats * Hårdgjord yta Berörd hårdgjord yta: Asfalt Asfalt, m^2 * Sten Sten, m^2 * Grus 3

4 Grus, m^2 *, ange vad *, m^2 * Grönyta Berörd grönyta: Buskar Buskar, m^2 * Gräs Gräs, m^2 * Träd Träd, m^2 *, ange vad *, m^2 * Trafikanordningsplan För att schakttillstånd ska kunna beviljas krävs en trafikanordningsplan vid vägarbete och trafikanordningsplanen ska bifogas denna ansökan. Har du redan en godkänd trafikanordningsplan kan du bifoga den längre fram i formuläret. Om inte kan du komplettera denna ansökan så att den även fungerar som ansökan om trafikanordningsplan. Vill du komplettera din ansökan så att den även gäller som ansökan om trafikanordningsplan? (Endast ett val) 4

5 Ansvarig för vägmärken Utförare * (Endast ett val) Sökanden är ansvarig Nedanstående entreprenör är ansvarig Utförare * (Endast ett val) Sökanden är ansvarig Den entreprenör som är ansvarig för arbetets utförande är ansvarig även för detta Nedanstående entreprenör är ansvarig Organisationsnummer * (Se 4) Postnummer * Företagsnamn * Postort * Kontaktperson, förnamn * Telefonnummer * Kontaktperson, efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress * Ansökan om tillfällig trafikföreskrift Enligt Trafikförordningen (TrF) 10 kap 14 Vill du ansöka om tillfällig trafikföreskrift? * (Endast ett val) Typ av föreskrift * Beskriv så noggrant som möjligt mellan vilka punkter förbudet ska gälla * 5

6 Eventuella övriga upplysningar Bilagor Obligatoriska Ritning eller skiss över arbetet. När ansökan även ska gälla som ansökan om trafikanordningsplan ska ritningen/ skissen även tydligt visa trafikanordningarna och avstängningsanordningarnas placering. Markera hur stor del av till exempel gatan, gång- och cykelbanan, gångbanans (trottoarens) bredd/yta som man planerar att ta i anspråk. Ange också hur mycket av dess ursprungliga bredd som är kvar. Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Kartbild över området Ritning eller skiss över arbetet Beskrivning av bilaga Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande 6

7 Bilagor/Information (1., 3., 4.) Hjälptext: Skriv in företagets organisationsnummer, skriv det enligt följande format NNNNNN-NNNN (ex ). (2.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. 7