Ansökan om riksfärdtjänst

Transkript

1 Information Ansökan enligt lagen om riksfärdtjänst ( Svenskforfattningssamling/Lag om-riksfardtjan_sfs /) (1997:735). En kommun ska på de villkor som anges i lagen om riksfärdtjänst (1977:735) lämna ersättning för reskostnader till personer som till följd av en stor och varaktig funktionsnedsättning måste resa på ett särskilt kostsamt sätt. För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt' Sökande Riksfärdtjänst är behovsprövat och tilldelas den som till följd av en stor och varaktig funktionsnedsättning måste resa på ett särskilt kostsamt sätt i förhållande till det som anses som normala reskostnader. Om den som ansöker om riksfärdtjänst behöver ledsagare under resan, ska tillståndet gälla även ledsagaren. Tillståndet för riksfärdtjänst får förenas med föreskrifter om färdsätt. Beslutet om riksfärdtjänst och de handlingar som ligger till grund för beslutet förvaras hos den nämnd som avgjort ärendet. Handlingarna är sekretesskyddade och uppgifter ur dem får inte lämnas till någon obehörig utan samtycke från den person ärendet gäller. Transportören får endast tillgång till sådana uppgifter som är nödvändiga för själva transporten. Personnummer * Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 1) Ansökan avser Tillstånd för riksfärdtjänst kan meddelas om resan görs inom Sverige från en kommun till en annan kommun utanför det område där vanlig färdtjänst kan nyttjas. Den som reser med riksfärdtjänst kan vid behov få hjälp av förare eller annan person med att hämtas och lämnas på avtalad plats, komma in och ut ur färdmedlet, spänna fast säkerhetsbältet samt att bära normalt resgods till och från färdmedlet. 1

2 Om den som beviljas riksfärdtjänst behöver hjälp för att klara av själva resan, kan tillstånd ges för att ta med ledsagare eller reshjälp. Enbart behov av hjälp på resmålet berättigar inte till tillstånd för ledsagare. Resrutt Avresa från, gatuadress * Avresa från, ort * Avresa till, gatuadress * Avresa till, ort * Gäller resan tur och retur eller enkel resa? * (Endast ett val) Enkel resa Tur och retur Återresa från, gatuadress * Återresa från, ort * Återresa till, gatuadress * Återresa till, ort * Vill du ansöka om fler restillfällen med samma rutt? * (Endast ett val) Ja Nej Restillfälle Restillfällen Datum återresa * Senaste ankomsttid återresa * Restillfällen 2

3 Restillfällen Datum återresa * Senaste ankomsttid återresa * Övrig information Finns det ett tidsbegränsat tillstånd? * (Endast ett val) Ja Nej Från och med datum * Till och med datum * Ange tillståndsnummer för det tidsbegränsade tillståndet * Om ansökan avser särskilt färdmedel, markera vilket eller vilka Tåg Flyg Taxi Buss Båt Specialfordon Anslutningsresa i taxi eller specialfordon Tåg, 1:a eller 2:a klass? * (Endast ett val) 1:a klass 2:a klass 3

4 Färdtjänstresor på besöksorten behövs * (Endast ett val) Ja Nej Om hjälpmedel behövs tas med, markera vilket eller vilka Manuell rullstol Lätt elrullstol Tung elrullstol Annat Ange vilket * Om hjälp behövs i samband med resa, markera vad Ledsagare Hjälp vid av- och påstigning Hjälp under resan Övrigt Ange med vad * Förutsättningar och funktionsnedsättning Markera vilka förutsättningar och funktionsnedsättningar som är aktuella * Gångsvårigheter Nedsatt syn Nedsatt tal/hörsel 4

5 Orienteringssvårigheter Rullstolsburen Sängbunden Måste färdas i rullstol Måste färdas liggande Annat Annat, ange vad * Ändamålet med resan Ändamålet med resan ska vara rekreation, fritidsverksamhet eller någon annan särskild angelägenhet. Riksfärdtjänst kan inte erhållas enbart på grund av att allmänna kommunikationer saknas eller är dåligt utbyggda. Vad är ändamålet med resan? * Rekreation Fritidsverksamhet Enskild angelägenhet Eventuella övriga upplysningar 5

6 Medgivande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga och att jag på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning har väsentliga svårigheter att använda den allmänna kollektivtrafiken. Om det inträffar förändringar, som gör att jag inte längre behöver färdtjänst, kommer jag omgående att meddela färdtjänsten OBS! Du har inte försäkrat att lämnade uppgifter är riktiga. Tänk på att försäkran/medgivande kan behövas för att din ansökan ska kunna fullföljas. Jag lämnar mitt medgivande till att kontakt tas med, och att uppgifter av betydelse för färdtjänstutredningen inhämtas från, läkare som skriver utlåtande och i förekommande fall tjänsteman hos kommunen, hälso- och sjukvården, Försäkringskassan eller bilregistret OBS! Du har inte lämnat medgivande till att kontakt tas med läkare eller andra personer som kan ha information av betydelse för utredningen. Tänk på att försäkran/medgivande kan behövas för att din ansökan ska kunna fullföljas. Jag är införstådd med att de personuppgifter om mig som är nödvändiga för genomförande av färdtjänsttransporter kommer att behandlas enligt personuppgiftslagen (PuL) i personregister hos beställningscentral och hos transportföretag OBS! Du har inte godkänt att dina uppgifter kommer att behandlas enligt PuL hos beställningscentral och transportföretag. Tänk på att försäkran/medgivande kan behövas för att din ansökan ska kunna fullföljas. Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande 6

7 Bilagor/Information (1.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. 7