Ansökan om färdtjänst (ansökan från förvaltare)

Transkript

1 Information Bilagor För att denna ansökan ska vara komplett behöver den kompletteras med bilagor som du laddar upp längre fram i formuläret. Läs i texten till vänster om vilka bilagor som behövs. Ansökan enligt lagen om färdtjänst ( Svenskforfattningssamling/Lag om-fardtjanst_sfs /) (1997:736). Färdtjänst kan inte erhållas enbart på grund av att allmänna kommunikationer saknas eller är dåligt utbyggda. Färdtjänst är ett komplement till den allmänna kollektivtrafiken. Det innebär bland annat att färdtjänstresor om möjligt ska samordnas, så att flera personer reser tillsammans. I vissa fall kan det dock vara nödvändigt att en resenär, på grund av sitt hälsotillstånd, åker ensam. Ett färdtjänsttillstånd gäller vanligen för en viss tidsperiod. När tillståndet går ut kan sökanden ansöka om ett förnyat tillstånd. Förvaltare Som förvaltare är det du som ska skriva under formuläret. Bilagor För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Sökande Personnummer * Utdelningsadress * Förnamn * Postnummer * (Se 1) Efternamn * Postort * E-postadress Telefonnummer * 1

2 Telefonnummer Tidigare färdtjänsttillstånd Har sökanden haft färdtjänst tidigare? * (Endast ett val) Färdtjänst sedan år * Färdtjänst tidigare i följande kommun * Läkarintyg Skickas läkarintyg direkt av undersökande läkare? * (Endast ett val) Förvaltare Kopia av förordnandet som förvaltare ska bifogas ansökan och du laddar upp den längre fram i formuläret. Personnummer * Utdelningsadress * Förnamn * Postnummer * (Se 2) Efternamn * Postort * E-postadress Telefonnummer * Telefonnummer 2

3 Funktionsnedsättning och begränsningar Tänk på att funktionsnedsättning och begränsningar vid förflyttning även kan vara beskrivna i läkarutlåtandet. Om du bifogar ett läkarutlåtande kan du lämna tomt i dessa fält. Beskriv sökandens funktionsnedsättning, både synlig och dold (till exempel nedsatt gångförmåga, orienteringshandikapp, allergier, fobier) Beskriv på vilket sätt och i vilken utsträckning sökanden har svårigheter att förflytta sig på egen hand eller att resa med allmänna kommunikationsmedel Eventuella hjälpmedel och/eller gånghjälpmedel Använder sökanden hjälpmedel och/eller gånghjälpmedel? * (Endast ett val) Hur ofta använder sökanden hjälpmedel och/eller gånghjälpmedel? * (Endast ett val) Alltid Oftast Ibland Vilken/vilka hjälpmedel/gånghjälpmedel använder sökanden? * Stödkäpp/kryckor Rollator/gåstol Stöd/hjälp av annan person Rullstol, eldriven Ange längd, cm Ange bredd, cm Rullstol, manuell 3

4 Ange längd, cm Ange bredd, cm Elmoped Ange längd, cm Ange bredd, cm Ledarhund Teknikkäpp eller markeringskäpp för synskadade Annat Ange vilket Kan sökanden förflytta sig utomhus med dessa hjälpmedel/gånghjälpmedel sommartid? * (Endast ett val) Kan sökanden förflytta sig utomhus med dessa hjälpmedel/gånghjälpmedel vintertid? * (Endast ett val) Gångsträcka Hur många meter kan sökanden gå eller förflytta sig med hjälpmedel/gånghjälpmedel utan paus? * Hur lång tid i minuter tar förlyttningen? * Kan sökanden gå i vanlig trappa (med ledstång)? * (Endast ett val) Om sökanden inte kan gå i vanlig trappa, kan sökanden klara enstaka trappsteg? * (Endast ett val) Kan sökanden förflytta sig på något/några av nedanstående underlag med eventuella hjälpmedel vid torrt väglag? På plan och slät mark 4

5 I backar På grusad väg Kan sökanden förflytta sig på något/några av nedanstående underlag med eventuella hjälpmedel vid vått väglag? På plan och slät mark I backar På grusad väg Gångvägarna kring bostaden * Är utan anmärkning Är utan backar Har trappor Kan sökanden ta sig till någon av följande hållplatser? * Buss Ange avstånd i meter till närmaste hållplats * Servicelinje eller flexlinje Ange avstånd i meter till närmaste hållplats * Lokaltåg, spårvagn eller tunnelbana Ange avstånd i meter till närmaste hållplats * 5

6 Färdsätt Nuvarande färdsätt Välj något av alternativen nedan för att beskriva sökandens svårigheter att resa med allmänna kommunikationer * (Endast ett val) Sökanden har stora svårigheter att resa med allmänna kommunikationer Sökanden kan inte resa alls på egen hand med kollektivtrafiken, utan endast om en annan person följer med på resan Sökanden kan inte resa alls med kollektivtrafiken, även om någon följer med och hjälper sökanden Med vilket/vilka färdsätt reser sökanden med idag? * Buss Låggolvbuss Lokaltåg eller spårvagn Servicelinje eller flexlinje Tunnelbana Annat färdmedel Ange vilket Med vilket/vilka färdsätt reser sökanden med idag? * Buss Låggolvbuss Lokaltåg eller spårvagn Servicelinje eller flexlinje Tunnelbana 6

7 Annat färdmedel Ange vilket * Hjälpbehov i samband med resor Markera det som gäller sökanden Sökanden kan ta sig själv till bilen/fordonet Sökanden behöver hjälp med att ta sig till bilen/fordonet Sökanden behöver extra benutrymme i bilen/fordonet Sökanden behöver vinklat säte i bilen/fordonet Sökanden behöver hjälp när sökanden kommer fram till resmålet (för att handla med mera) och behöver därför ta med medresenär Sökanden måste kunna ta med behandlingshjälpmedel/medicinsk utrustning vid resa Om sökanden måste kunna ta med behandlingshjälpmedel/medicinsk utrustning vid resa, ange vad * Sökanden har annat hjälpbehov i samband med resor än vad som räknats upp ovan Om sökanden har annat hjälpbehov i samband med resor än vad som räknats upp ovan, ange vad * Ledsagare och reshjälp Den som reser med färdtjänst kan vid behov få hjälp av förare eller annan person med att hämtas och lämnas på avtalad plats, komma in och ut ur färdmedlet, spänna fast säkerhetsbältet samt att bära normalt resgods till och från färdmedlet. Om den som beviljas färdtjänst behöver hjälp för att klara av själva resan, kan tillstånd ges för att ta med ledsagare eller reshjälp. Enbart behov av hjälp på resmålet berättigar inte till tillstånd för ledsagare. Tänk på att sökanden bara kan få ledsagare/reshjälp om sökanden inte kan klara resan själv, det vill säga om sökanden behöver mer hjälp under själva resan än vad sökanden kan få av förare. Om sökanden omfattas av LSS finns möjlighet att få ledsagare/reshjälp. Har sökanden behov av ledsagare eller reshjälp? * (Endast ett val) 7

8 Beskriv uppgift för ledsagare/reshjälp * Extra tilldelning av resor Sökanden ansöker även om extra tilldelning av resor för arbete/studier Ange antal resor per vecka * Sökanden ansöker även om extra tilldelning av resor av annat skäl Ange skäl * Ange antal resor per vecka * Bostadens läge Vilken våning ligger sökandens bostad på? * (Endast ett val) Bottenvåningen Annan våning Ange antalet trappor Finns hiss? * (Endast ett val) Nivåskillnad mellan entréplan och hiss i cm Rymmer hisskorgen en rullstol? * (Endast ett val) Nivåskillnad mellan mark- och entreplan i cm Behöver sökanden trappklättrare vid bostaden? * (Endast ett val) 8

9 Behöver sökanden trappklättrare på vissa resmål? * (Endast ett val) Övrigt Bil Har sökanden tillgång till bil och kör själv? * (Endast ett val) Har sökanden/familjen beviljats bilstöd från Försäkringskassan? * (Endast ett val) Ange vilket år * Eventuella övriga upplysningar gällande bilkörning Eventuella övriga upplysningar 9

10 Medgivande Lämnar du ditt medgivande till att kontakt tas med, och att uppgifter av betydelse för färdtjänstutredningen inhämtas från, läkare som skriver utlåtande och i förekommande fall tjänsteman hos kommunen, hälso- och sjukvården, Försäkringskassan eller bilregistret? * (Endast ett val) Bilagor Obligatoriska Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga Kopia på förordnandet för dig som förvaltare Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga Kopia på förordnandet för dig som förvaltare Underskriftstyp 10

11 Datum och ort Signatur (Sökande 'Underskriftstyp') Namnförtydligande 11

12 Bilagor/Information Ansökan om färdtjänst (ansökan från (1., 2.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. 12