Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende (ansökan från förvaltare)

Transkript

1 Information Bilagor För att denna ansökan ska vara komplett behöver den kompletteras med bilagor som du laddar upp längre fram i formuläret. Läs i texten till vänster om vilka bilagor som behövs. Den som inte kan bo kvar i sin vanliga bostad kan ansöka om att få flytta till ett så kallat särskilt boende. För att kommunen ska kunna beräkna rätt avgift ska man lämna in aktuell inkomst- och utgiftsuppgift. Kontakta kommunen för mer information. Förvaltare Som förvaltare är det du som ska skriva under formuläret. Bilagor För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Sökande Civilstånd * (Endast ett val) Ensamstående Gift/registrerad partner/sambo Sökande Personnummer * Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 1) Maka/make, registrerad partner, sammanboende Personnummer * Postort * 1

2 Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 2) Hemmahörande barn under 21 år Finns det hemmahörande barn under 21 år? * (Endast ett val) Ja Nej Ange födelseår för varje barn (exempelvis 2004, 2010) * Förvaltare Kopia av förordnandet som förvaltare ska bifogas ansökan och du laddar upp den längre fram i formuläret. Personnummer * Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 3) Inkomstuppgifter Vill du/ni lämna inkomst- och utgiftsuppgifter? * (Endast ett val) Ja Nej, jag/vi accepterar att maximala avgifter påförs 2

3 Inkomster per månad före skatt, kr Pension (tjänstepension/avtalspension) Privat pensionsförsäkring Utlandspensioner Skattepliktig livränta Lön Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjukpenning Bostadsbidrag/bostadstillägg Övriga inkomster per år före skatt, kr Inkomst av kapital Inkomst av näringsverksamhet Utgifter per månad, kr Inkomstskatt Fördyrad kost pga sjukdom Underhåll för minderårig Andra utgifter per månad, kr Inkomster per månad före skatt, kr Sökanden Pension (tjänstepension/avtalspension) Medsökande Pension (tjänstepension/avtalspension) Privat pensionsförsäkring Privat pensionsförsäkring 3

4 Utlandspensioner Utlandspensioner Skattepliktig livränta Skattepliktig livränta Lön Lön Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjukpenning Sjukpenning Bostadsbidrag/bostadstillägg Bostadsbidrag/bostadstillägg Övriga inkomster per år före skatt, kr Sökanden Inkomst av kapital Medsökande Inkomst av kapital Inkomst av näringsverksamhet Inkomst av näringsverksamhet Utgifter per månad, kr Sökanden Inkomstskatt Medsökande Inkomstskatt Fördyrad kost pga sjukdom Fördyrad kost pga sjukdom Underhåll för minderårig Underhåll för minderårig Andra utgifter per månad, kr Boendekostnad för maka/make, registrerad partner eller sambo Typ av boende * (Endast ett val) Hyrd bostad Bostadsrätt Småhus Äldreboende Boendekostnad per månad * 4

5 Bostadsbidrag/bostadstillägg per månad Eventuella övriga upplysningar Medgivande Medger du/ni att erforderliga uppgifter för bedömningen av detta ärende får inhämtas från Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten. * (Endast ett val) Ja Nej Bilagor Obligatoriska Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Kopia på förordnandet som förvaltare Beskrivning av bilaga Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande 5

6 Bilagor/Information Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om (1., 2., 3.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. 6