Hälsouppgift. Konfidentiellt. Till vårdnadshavare. Skolgång* Elev. Vårdnadshavare. Grums kommun Grums.
|
|
|
- Johan Hedlund
- för 5 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Sid 1 (4) Hälsouppgift Konfidentiellt Grums kommunstyrelse@grums.se, Till vårdnadshavare För att bättre kunna bedöma elevens hälsa behöver skolhälsovården få en bild av tidigare eller nuvarande sjukdomar m.m. Vi ber dig därför fylla i denna hälsouppgift och lämna den till skolhälsovården i slutet kuvert. Skolsköterskan och skolläkaren, som handhar dessa uppgifter, har tystnadsplikt. Tänk på att det är du som vårdnadshavare som ansvarar för att informera läkare och övrig skolpersonal om frågor som rör ditt barns hälsotillstånd. Om du vill så hjälper skolhälsovården gärna till. Välkommen att vid behov kontakta skolsköterskan på ditt barns skola. Skolgång* Eleven ska börja skolan Eleven går i skolan, årskurs... Elev Förnamn* Utdelningsadress* Efternamn* Postnummer* Personnummer* Telefon (även riktnummer)* Postort* Tidpunkt för ankomst till Sverige (om eleven inte är född i Sverige) Vårdnadshavare Förnamn* Utdelningsadress* Efternamn* Postnummer* Personnummer* Postort* Telefon (även riktnummer)* Sysselsättning* E-postadress Längd, cm* Förnamn Utdelningsadress Efternamn Postnummer Personnummer Postort Telefon (även riktnummer) Sysselsättning E-postadress Längd, cm
2 Sid 2 (4) Personuppgifter, syskon I kolumnen Kod sätt koderna: 1 = biologisk, 2 = styv-, 3 = adoptiv-, 4 = fostersyskon, 5 = avliden. (Tänk på att meddela förändringar till skolhälsovården.) Namn Födelseår Kod Namn Födelseår Kod Uppgifter om kontaktpersoner, fritidshem m.m. (Tänk på att meddela skolhälsovården om eventuell förändring om var eleven vistas före/efter skoltid.) Namn Telefon (även riktnummer) Relation till barnet Namn Telefon (även riktnummer) Relation till barnet Fritidshem/familjedaghem som eleven vistas i (namn) Adress Telefon (även riktnummer) Barnavårdscentral som eleven tillhört (namn) Adress Telefon (även riktnummer) Förskola som eleven gått i (namn) Adress Telefon (även riktnummer) Upplysningar angående ovan lämnade uppgifter
3 Sid 3 (4) Elevens hälsotillstånd Kryssa för aktuella besvär* Eleven har Besvär med hård/lös mage Ledbesvär Hjärtsjukdom Njursjukdom Diabetes Krampsjukdom Eleven har återkommande Huvudvärk Magbesvär Ryggbesvär Infektioner Svårigheter att hålla urin Svårigheter att hålla avföring Syn-/hörselnedsättning Pubertetsproblem Neuropsykiatrisk diagnos Vård sedan årskurs 1 Vård i hemmet för allvarligare sjukdom Psykiska besvär Annan kronisk/långvarig sjukdom Allergi, astma, eksem Någon form av allergi, astma, eksem Vård på sjukhus Behandling av läkare Behandling av optiker Behandling av sjukgymnast Svårigheter/problem Inlärning Kamratrelationer Koncentration Oro/ängslan Sömnsvårigheter Kost Kroppsrörelser - gå, springa, klättra Övrigt Eleven medicinerar (regelbundet eller vid behov) Eleven idrottar aktivt Eleven har andra fritidsaktiviteter Jag vill träffa skolläkaren Hjärt- och kärlsjukdomar finns inom familjen/släkten Eleven är vaccinerad enligt Svenskt Basprogram/BVC Eleven har varit med om större omställning i familjen (t.ex. nya syskon, sjukdom, dödsfall, skilsmässa, flyttning) Kroppsrörelser - rita, klippa, äta Talet Trivsel i förskola/skola Beskrivning av ovan ikryssade besvär
4 Sid 4 (4) Riskgruppstillhörighet - tbc* Vissa elever har ökad risk att smittas med tuberkulos och erbjuds därför extra undersökning i skolhälsovården. Ökad tuberkulosrisk gäller bl.a. i Syd- och Östeuropa, Afrika, Asien, Syd- och Centralamerika. Eleven har eller kommer att ha nära kontakt med personer (släkt eller bekanta) som har eller har haft tuberkulos Eleven kommer att vistas i land där tuberkulos är vanligare än i Sverige Elevens föräldrar är invandrare från land där tuberkulos är vanligare än i Sverige Eleven tillhör inte någon riskgrupp Underskrifter Datum och vårdnadshavarens underskrift* Datum och vårdnadshavarens underskrift Namnförtydligande* Namnförtydligande
5 Hantering av personuppgifter: Kommunen blir personuppgiftsansvarig för personuppgifterna först när den ifyllda blanketten tagits emot av kommunen. Uppgifterna kommer att behandlas enligt dataskyddsförordningen. För mer information om hur personuppgifterna behandlas i ditt ärende hänvisas till kommunens hemsida.
Hälsouppgift för elev
Information För att kunna bedöma elevens hälsa behöver skolhälsovården få en bild av tidigare eller nuvarande sjukdomar med mera. Det är du som vårdnadshavare som fyller i hälsouppgiften och skickar in
Hälsouppgifter grundskola. Ange elevens personuppgifter. Vårdnadshavare 1. 0 Introduktion. 1 Personuppgifter. * Obligatoriska fält
Hälsouppgifter grundskola * Obligatoriska fält 0 Introduktion 0.1 Genom att jag klickar Slutför i sista steget av denna e-tjänst, eller skriver ut och skickar in underskriven pappersblankett, är jag medveten
Välkommen som elev och förälder till Kulturama Gymnasium
ELEVREGI STRERI N G Välkommen som elev och förälder till Kulturama Gymnasium När du som elev skrivs in på skolan är det en del kompletterande uppgifter vi behöver. Vi ber er därför att så snabbt som möjligt
Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn och ungdomar
1 (12) Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn och ungdomar Syfte Syftet med detta formulär är att det ska följa eleven från det att han/hon anländer till Sverige och genom elevens skolgång.
Ansökan om mottagande av elev i specialskola eller förskoleklass för elev med synnedsättning och ytterligare funktionsnedsättning (Ekeskolan)
Ansökan Ansökan skickas till Specialpedagogiska skolmyndigheten Box 1100 871 29 Härnösand Ansökan om mottagande av elev i specialskola eller förskoleklass för elev med synnedsättning och ytterligare funktionsnedsättning
Ansökan om mottagande av elev i specialskolan Hällsboskolan för elev med grav språkstörning
Ansökan Ansökan skickas till Specialpedagogiska skolmyndigheten Box 1100 871 29 Härnösand Ansökan om mottagande av elev i specialskolan Hällsboskolan för elev med grav språkstörning För information om
Personuppgifter: Efternamn, samtliga förnamn, tilltalsnamnet understruket Födelseår -månad -dag -nummer
Jag söker anställning som i huvudsak: Uniformerad bevakning Civil bevakning Ordningshållning Plats för foto Arbetstid: Heltid Halvtid / Deltid Behov Sommarvikariat Dag Natt Kväll Helg Personuppgifter:
Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn i förskoleåldern
Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn i förskoleåldern Syfte Syftet med detta formulär är att det ska följa eleven från det att han/hon anländer till Sverige och genom elevens skolgång. På
Ansökan om bostadsanpassningsbidrag
Sida 1 av 6 Fylls i av handläggare: Diarienr Ansökan skickas till: Individ- och familjecenter Södra torggatan 1 341 83 Ljungby Ansökan om bostadsanpassningsbidrag Läs alltid anvisningarna innan du fyller
Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn i förskoleåldern
1 Namn: Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn i förskoleåldern Syfte Syftet med detta formulär är att det ska följa barnet från det att han/hon anländer till Sverige och genom barnets skolgång.
Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss!
Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss! Vi bifogar en anställningsansökan som vi vill att du fyller i mycket noggrant och bifogar de handlingar* som framgår av bilageförteckningen.
Information om behandling av personuppgifter inom överförmyndarens verksamhet
ANMÄLAN 1(6) Överförmyndaren Svalövs kommun 268 80 Svalöv Information om behandling av personuppgifter inom överförmyndarens verksamhet Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd
Anmälan om behov: god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap. 4 respektive 7
ANMÄLAN 1(5) Överförmyndaren Svalövs kommun 268 80 Svalöv Anmälan om behov: god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap. 4 respektive 7 Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat
Varmt välkommen till Stockholms hotell och restaurangskola och en bransch full av möjligheter!
Varmt välkommen till Stockholms hotell och restaurangskola och en bransch full av möjligheter! Det blir upprop onsdag den 15 augusti klockan 10.00 i skolans entréhall. Under de första dagarna kommer du
Ansökan och beslut om riksfärdtjänst
Ansökan och beslut om riksfärdtjänst Sid 1 (5) 792 80 Mora 0250-260 00, stadsbygg@mora.se Sökande Förnamn Utdelningsadress Efternamn Postnummer Personnummer Postort E-postadress Studentkort CSN-kort SFS-kort
TACK FÖR ATT DU HAR VISAT INTRESSE FÖR ATT SÖKA ANSTÄLLNING HOS OSS!
TACK FÖR ATT DU HAR VISAT INTRESSE FÖR ATT SÖKA ANSTÄLLNING HOS OSS! Vi bifogar en anställningsansökan som vi vill att du fyller i mycket noggrant och bifogar de handlingar som framgår av bilageförteckningen.
SKOLHÄLSOVÅRDSJOURNAL
Aktuell adress SKOLHÄLSOVÅRDSJOURNAL FLICKA Fritidshem/Familjedaghem (namn, adress och telefonnr) Forts på sid 12 Etikett Årskurs Årskurs Årskurs Födelseland, om ej Sverige Särskilda hälsorisker (Överkänslighet,
SKOLHÄLSOVÅRDSJOURNAL
Aktuell adress SKOLHÄLSOVÅRDSJOURNAL POJKE Fritidshem/Familjedaghem (namn, adress och telefonnr) Forts på sid 12 Etikett Årskurs Årskurs Årskurs Födelseland, om ej Sverige Särskilda hälsorisker (Överkänslighet,
Ansökan om plats i förskola och pedagogisk omsorg
Information Följande villkor ska vara uppfyllda för att kunna få föreskoleplats Förskola/pedagogisk * Barnet ska ha fyllt 1 år * Vårdnadshavare ska förvärvarbeta, studera eller vara aktivt arbetssökande
Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss!
Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss! Vi bifogar en anställningsansökan som vi vill att du fyller i mycket noggrant och bifogar de handlingar* som framgår av bilageförteckningen.
Hälsodeklaration Sjuk- och Olycksfall barn
Sida 1/7 Hälsodeklaration Hälsodeklaration Sjuk- och Olycksfall barn Sjuk- och Olycksfallsförsäkring barn kan sökas för barn som är 0-15 år. Om försäkringen söks som direkt fortsättning från en motsvarande
Ansökan Barn- och ungdomsförsäkring
Ansökan Barn- och ungdomsförsäkring Den här försäkringen kan tecknas för barn som inte har fyllt 18 år. Försäkringen kan tecknas för person som är folkbokförd och stadigvarande bosatt i Sverige. Ny försäkring
Ansökan om god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap. 4 respektive 7
ANSÖKAN 1(6) Överförmyndaren Svalövs kommun 268 80 Svalöv Ansökan om god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap. 4 respektive 7 Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd
Översikt: Vilka papper behöver du ha med dig till första dagen i skolan?
Översikt: Vilka papper behöver du ha med dig till första dagen i skolan? Hej och välkommen till Anna Whitlocks gymnasium! Här får du viktiga dokument som du och båda dina vårdnadshavare ska läsa igenom
Begäran om borttagande av sekretessmarkering för särskilt tillfälle
Introduktion Begäran om borttagande av gällande förskolefotografering eller skolfotografering Innehavare av sekretessmarkering enligt 22 kap. 1 offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) har skyddade
Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?
Sida 1/10 Hälsodeklaration barn Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som redan finns idag. Varför behövs en
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om din hälsa, levnadsvanor, trivsel, relationer och skolmiljö. Frågorna utgör grunden för ditt hälsosamtal. I samband med samtalet
Ansökan om riksfärdtjänst
Sid 1 (4) Ansökan om riksfärdtjänst 792 80 Mora 0250-260 00, stadsbygg@mora.se Sökande Utdelningsadress Postnummer Personnummer Postort E-postadress Studentkort CSN-kort SFS-kort Tidsbegränsat tillstånd
Jag ansöker för första gången Tidigare P-tillstånd med nr giltigt till den
Sid 1 (4) Västerviks Kommun 593 80 Västervik 0490-25 40 00 Ansökan OM PARKERINGSTILLSTÅND FÖR RÖRELSEHINDRADE Skicka ansökan till den kommun där du är folkbokförd. Om du inte är folkbokförd i Sverige,
Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?
Sid 1 av 10 Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som redan finns idag. Varför behövs en hälsodeklaration? Din
Ansökan om skolskjuts i grundskolan
Information Detta formulär kan kräva flera underskrifter Vid skolskjuts varje dag från samma adress och tillfälligt behov ska ansökan undertecknas av samtliga vårdnadhavare på barnets folkbokföringsadress.
INFORMATIONSBLAD Egenvård i förskola och skola
INFORMATIONSBLAD Egenvård i förskola och skola 6 Definitioner Med egenvård avses en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården bedömt att en person kan utföra själv.
ELEV Efternamn Förnamn Personnummer. Eventuell inackorderingsadress. VÅRDNADSHAVARE Efternamn Förnamn Telefonnummer
PERSONUPPGIFTER ELEV Efternamn Förnamn Personnummer Adress Postnummer och ort Klass Eventuell inackorderingsadress Telefonnummer VÅRDNADSHAVARE VÅRDNADSHAVARE Är båda föräldrarna vårdnadshavare och sammanboende
EMI. Elevhälsans Medicinska Insats SKOLPOOL SVERIGE AB
EMI Elevhälsans Medicinska Insats SKOLPOOL SVERIGE AB den 1 augusti 2017 Skriven av: Liza Blennerup Medicinsk Verksamhetschef / Legitimerad Barnsjuksköterska EMI Elevhälsans Medicinska Insats Information
Anställningsansökan Sida 1 av 6
Sida 1 av 6 Ankom Plan B, datum Ifylles av den sökande Efternamn, förnamn (tilltalsnamnet understrykes). Även tidigare efternamn anges. Personnummer Bostadsadress, postnummer och postadress Telefon (även
Informationsunderlag inför skolstart för år 1-5
Blankett 1 Informationsunderlag inför skolstart för år 1-5 Namn Personnummer Årskurs (till hösten) Fylls i av dig som är elev - själv eller med hjälp av vårdnadshavare... Något du har särskilt lätt eller
Medicinsk hälsodeklaration
Medicinsk hälsodeklaration Personnummer Namn Fyll i blanketten och ta med den till Rekryteringsmyndigheten. Den medicinska hälsodeklarationen är ett viktigt underlag när du ska testas för en utbildning
Utdelningsadress. Postnummer. Postort. E-postadress. Ja, ange språk Inera AB v Nej. Utdelningsadress. Postnummer. Postort.
Sid 1 (5) Ansökan och beslut om färdtjänst Datum.... 741 75 Knivsta knivsta@knivsta.se, 018-34 70 00 Sökande Förnamn Utdelningsadress Efternamn Postnummer Personnummer Postort E-postadress Har sökanden
Hälsodeklaration YoungLiving More Health
Sida 1/6 Hälsodeklaration Hälsodeklaration YoungLiving More Health YoungLiving More Health kan sökas för dig som är 16-28 år. Hälsodeklarationen ska fyllas i och undertecknas tidigast 3 månader före försäkringens
Intresseanmälan familjehem, jourhem, kontaktfamilj eller kontaktperson
Intresseanmälan familjehem, jourhem, kontaktfamilj eller kontaktperson * Obligatoriska fält 0 Information till sökande 0.1 * Jag godkänner genom användandet av denna tjänst att Svalövs Kommun hanterar
ANSÖKAN OM EKONOMISK ERSÄTTNING VID ORDINARIE ASSISTENTS SJUKDOM ELLER TILLFÄLLIG FÖRÄLDRAPENNING / VAB
Sida 1 (5) Handlingarna skickas till: Uppsala kommun Omsorgsförvaltningen 753 75 UPPSALA ANSÖKAN OM EKONOMISK ERSÄTTNING VID ORDINARIE ASSISTENTS SJUKDOM ELLER TILLFÄLLIG FÖRÄLDRAPENNING / VAB Läs anvisningarna
ANSÖKAN OM EKONOMISK ERSÄTTNING VID ORDINARIE ASSISTENTS SJUKDOM
1(5) Läs anvisningarna innan du fyller i blanketten Handlingarna skickas till: Uppsala kommun Omsorgsförvaltningen 753 75 UPPSALA ANSÖKAN OM EKONOMISK ERSÄTTNING VID ORDINARIE ASSISTENTS SJUKDOM För att
Ansökan om tilläggsbelopp för barn och elever i behov av extraordinära stödåtgärder
Ansökan om tilläggsbelopp för barn och elever i behov av extraordinära stödåtgärder Förskola, skollagen 8 kap 21-23 Förskoleklass, skollagen 9 kap 19-21 Grundskola, skollagen 10 kap 37-39 Fritidshem, skollagen
Ansökan till Södermalmskyrkans Kristna Skola
Ansökan mottagen datum. sign Plats för foto Ansökan till Södermalmskyrkans Kristna Skola Läsåret / Klass Texta tydligt Elevens efternamn Personnummer: Gatuadress Stadsdel/kommundel Nationalitet (om ej
Tack för att du har visat intresse för att söka anställning som Väktare och eller Ordningsvakt hos oss!
Tack för att du har visat intresse för att söka anställning som Väktare och eller Ordningsvakt hos oss! Vi bifogar en anställningsansökan som vi vill att du fyller i mycket noggrant och bifogar de handlingar
Önskemål om anpassad kost i förskolan
Önskemål om anpassad kost i förskolan Blanketten gäller för perioden 21 augusti 2017 till dagen innan läsårsstart för grundskolan 2018. Vid önskemål om anpassad kost fylls denna blankett i enligt nedan
Ansökan om svenskt medborgarskap för barn under 18 år (11 lagen om svenskt medborgarskap)
MIGR 317011 150401 317011 Ansökan om svenskt medborgarskap för barn under 18 år (11 lagen om svenskt medborgarskap) OBS! Ett barn kan bli svensk medborgare på flera sätt. Testa vilket som passar bäst i
Ansökan medlemsförsäkring
Skicka in din ansökan/hälsodeklaration i ett portofritt kuvert och skriv: Frisvar Förenade Liv Gruppförsäkring AB, Svarspost 121310901, 110 00 Stockholm Ansökan medlemsförsäkring Ansökan, autogiroanmälan
Ansökan om specialkost i förskola och skola
Information Bilagor För att denna ansökan ska vara komplett behöver den kompletteras med bilagor som du laddar upp längre fram i formuläret. Läs i texten till vänster om vilka bilagor som behövs. Om ditt
Årsräkning/årsuppgift
115076 v10 1503 Sid 1 (6) Årsräkning/årsuppgift. * = Obligatorisk uppgift eblanketter@inera.se, 0771-25 10 10 Sweden Lämnas in före den 1 mars. Avser kalenderår* Period, fr.o.m. - t.o.m.* Årsräkning inlämnad
Ansökan om god man enligt Föräldrabalken 11:4 Anmälan om behov av god man
Sida 1(5) Ansökan om god man enligt Föräldrabalken 11:4 Anmälan om behov av god man Ansökan om god man (se mer information sista sidan) Anmälan om behov av god man (se mer information sista sidan) 1. Person
Såhär fyller du i blanketten BAB Ansökan om bidrag
Vård- och omsorgsförvaltningen BAB Ansökan om bidrag Såhär fyller du i blanketten Såhär fyller du i blanketten BAB Ansökan om bidrag 1. Personuppgifter Fyll i den sökandes personuppgifter. Sökande är alltid
ANSÖKAN OM PRAKTIK Höghammargymnasiet Individuellt program Läsåret 2018/2019
Alla uppgifter måste vara ifyllda, annars sändes ansökan åter Föräldrar Enskild vårdnad Gemensam vårdnad Eleven Familjehemsplacerad Elevens tilltalsnamn Personnummer. Elevens efternamn Kvinna Man Elevens
HÄLSOUNDERSÖKNING AV 5-ÅRINGAR INOM BARNHÄLSOVÅRDEN
Gävleborg HÄLSOUNDERSÖKNING AV 5-ÅRINGAR INOM BARNHÄLSOVÅRDEN Syfte Att uppmärksamma svårigheter som kan ha betydelse för barnets situation i förskoleklass och skola eller för barnets hälsa och välbefinnande
Blankett för samtycke
Blankett för samtycke ELEVENS NAMN PERSONNUMMER SKOLA ÅRSKURS Godkänner du att uppgifterna från frågeformuläret sparas i Norrbottens läns landstings databas? JA NEJ DATUM UNDERSKRIFT VÅRDNADSHAVARE 1 /ELEV*
Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag
Skicka in din ansökan/hälsodeklaration/avanmälan i ett portofritt kuvert och skriv: Frisvar Förenade Liv Gruppförsäkring AB, Svarspost 121310901, 110 00 Stockholm Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag
Hälsofrågor till elever i gymnasiet och information om samtycke för överföring av data till Region Dalarna
Hälsofrågor till elever i gymnasiet och information om samtycke för överföring av data till Region Dalarna I den här enkäten ställer vi frågor om din hälsa, levnadsvanor, trivsel, relationer och skolmiljö.
Intresseanmälan god man
Intresseanmälan god man * Obligatoriska fält 1 Typ av anmälan 1.1 Vad avser din intresseanmälan?* Ett specifikt ärende Vuxna som på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör
Önskemål om behovsanpassad kost av medicinska skäl i förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola och gymnasiesärskola
Önskemål om behovsanpassad kost av medicinska skäl i förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola och gymnasiesärskola Blanketten gäller för perioden 21 augusti 2017 till dagen innan läsårsstart
Ansökan (egen-ansökan) avseende god man eller förvaltare
Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap. 4 respektive 7 får göras av den enskilde, dennes make eller sambo eller närmaste släktingar. Syftet med blanketten är att
Avtal om placering och barnets närvarotid (Underlag för fakturering av avgift)
Start Nyplacering. Avtal lämnas till verksamhetsansvarig i samband med att vårdnadshavare tackar ja till plats och gäller tills vidare. Nytt avtal ska skrivas vid omplacering till annan enhet. Det nya
Anmälan om missförhållanden enligt 14 kap. 1 SoL "Orosanmälan" Sida 1 (5)
14 kap. 1 SoL "Orosanmälan" Sida 1 (5) Anmälare Efternamn Förnamn E-postadress Befattning och Arbetsplats Barnet anmälan avser Efternamn Förnamn Personnummer Barnets vårdnadshavare Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare
Varför så många frågor?
Sid 1 av 10 Varför så många frågor? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som redan finns idag. Varför behövs en hälsodeklaration? Din försäkring bygger på att flera
Informationsunderlag inför skolstart för år 7-9
Informationsunderlag inför skolstart för år 7-9 Namn Personnummer Årskurs Fylls i av dig som är elev - själv eller med hjälp av vårdnadshavare. Något du har särskilt lätt eller svårt för? Berätta... Fylls
Sluträkning. Sluträkning inlämnad av* Huvudman/omyndig. Underskrifter. Kils kommun. Box 88, Kil Sid 1 (5) * = Obligatorisk uppgift
Sid 1 (5) Sluträkning * = Obligatorisk uppgift Box 88, 665 23 Kil 0554-191 00 Sluträkning skickas in senast en månad efter det att uppdraget upphört. Avser kalenderår* Period, fr.o.m. - t.o.m.* Sluträkning
Vi är mycket tacksamma om du vill fylla i följande formulär inför din inskrivning hos oss. Namn på partner/närmast anhörig
Inskrivningsmall Vi är mycket tacksamma om du vill fylla i följande formulär inför din inskrivning hos oss. Personuppgifter Personnummer * Namn* Telefonnummer/mobilnummer* Födelseland Hemspråk Nuvarande
Ansökan om dispositionsrätt till ledarhund. blanketter till den som ansöker
Ansökan om dispositionsrätt till ledarhund blanketter till den som ansöker Ansökan om dispositionsrätt till ledarhund Att ha ledarhund är ett stort ansvar och vi ställer höga krav på den som ska bli ledarhundsförare.
Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo)
Ansökan personförsäkring Svenska Journalistförbundets personförsäkringar Gruppavtal nr 615 Fyll i ansökan: 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo) 2. Försäkringar
Elevens tilltalsnamn Personnummer. Vårdnadshavare 2 Personnummer... Utdelningsadress Tfn/bostad... Postnummer/ort. Tfn/arbete... E-post Mobil...
Alla uppgifter måste vara ifyllda, annars sändes ansökan åter Föräldrar Enskild vårdnad Gemensam vårdnad Eleven Familjehemsplacerad Elevens tilltalsnamn Personnummer. Elevens efternamn Kvinna Man Vårdnadshavare
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör
+ + BLANKETT FÖR UTREDNING AV FAMILJEBAND GÄLLANDE ANNAN ANHÖRIG FÖR ANKNYTNINGSPERSONEN
PK5_plus 1 *1469901* BLANKETT FÖR UTREDNING AV FAMILJEBAND GÄLLANDE ANNAN ANHÖRIG FÖR ANKNYTNINGSPERSONEN Denna blankett är avsedd för dig som har en annan anhörig än din maka/make eller ett barn under
Ansökan om enskilda insatser LSS
Information Insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är till för personer med fysiska och psykiska funktionsnedsättningar. Vem kan ansöka? Den som är i behov av insatser
Övriga upplysningar:.
Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 får göras av den ansökan avser. Syftet med blanketten är att utreda om förutsättningarna för godmanskap eller
Varför så många frågor?
Sid 1 av 10 Varför så många frågor? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som du redan har idag. Varför behövs en hälsodeklaration? Din försäkring bygger på att flera
Ansökan till Rh-anpassad utbildning
Ansökan Ansökan skickas till Specialpedagogiska skolmyndigheten Box 1100 871 29 Härnösand Ansökan till Rh-anpassad utbildning Personuppgifter Förnamn Efternamn Personnummer (10 siffror) Bostadsadress Postnummer
Därför är uppgifterna om din hälsa så viktiga. 2. Svaren skall omfatta information, både om tidigare och nuvarande skador/sjukdomar.
Hälsodeklaration Därför är uppgifterna om din hälsa så viktiga För att kunna ge dig en bra försäkring som fungerar om något skulle hända dig i framtiden behöver Bliwa veta hur din hälsa är och har varit.
Riktlinjer för läkemedelshantering inom förskola och grundskola
Riktlinjer för läkemedelshantering inom förskola och grundskola Utdrag ur anvisningar från Socialstyrelsen enligt meddelandeblad juni 2009: Socialstyrelsen har konstaterat att det förekommer stora brister
Ditt barn erbjuds att delta i en studie om glutenintolerans.
Bästa förälder! Ditt barn erbjuds att delta i en studie om glutenintolerans. Studiens syfte är att ta reda på hur vanligt det är med glutenintolerans och om det finns sätt att förebygga sjukdomen. Läsåret
Egenremiss gällande neuropsykiatrisk utredning till Specialistcentrum Barn och Unga, Angered (SBUA) och Gamlestaden (SBUG)
Egenremiss gällande neuropsykiatrisk utredning till Specialistcentrum Barn och Unga, Angered (SBUA) och Gamlestaden (SBUG) För att vi ska kunna göra en utförlig bedömning av ert ärende ber vi er fylla
Konsultation med BVC och elevhälsa
Konsultation med BVC och elevhälsa När ett barn utreds är det viktigt att socialsekreterare konsultera den medicinska komptens som finns runt barnet. Nedanstående punkter är ett stöd vid konsultation kring
Övriga upplysningar:.
Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 får göras av den ansökan avser. Syftet med blanketten är att utreda om förutsättningarna för godmanskap eller
Hälsodeklaration. eller Därför är uppgifterna om din hälsa så viktiga
FÖRSÄKRINGSGIVARE Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt Organisationsnr: 502006-6329 Box 5125, 102 43 Stockholm, Biblioteksgatan 29 Tel: 08-696 22 80, www.bliwa.se Hälsodeklaration Därför är uppgifterna om din
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET
HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET I den här enkäten ställer vi frågor om mat och sovvanor, fysisk aktivitet och fritid, skola och arbetsmiljö, trivsel och relationer och din hälsa som sen utgör
Utdelningsadress. Postnummer. Postort. E-postadress. Nej. Utdelningsadress. Postnummer. Postort. E-postadress
Sid 1 (4) Ansökan om färdtjänst Datum.... 612 80 Finspång Ankomststämpel kommun@finspang.se, 0122-854 21 Sökande Utdelningsadress Postnummer Personnummer Postort Har sökanden haft färdtjänst tidigare?,
Hälsodeklaration inför första besöket under graviditet
Hälsodeklaration inför första besöket under graviditet Alla gravida inom Stockholms läns landsting erbjuds regelbundna besök på barnmorskemottagning. Syftet med mödrahälsovård är att se hur du och ditt
SJÄLVUTREDNING FÖR RÄTT TILL EKONOMISKT BISTÅND
DEL 1 SJÄLVUTREDNING FÖR RÄTT TILL EKONOMISKT BISTÅND 1 PERSONUPPGIFTER FÖRNAMN: PERSONR: EFTERNAMN: Man Kvinna ADRESS: Telefon/hem: Mobil: Behov av tolk: Språk: Uppehållstillstånd: Datum: Permanent Tillfälligt
Ansökan om plats i förskola och pedagogisk omsorg
Information Följande villkor ska vara uppfyllda för att kunna få föreskoleplats Förskola/pedagogisk * Barnet ska ha fyllt 1 år * Vårdnadshavare ska förvärvarbeta, studera eller vara aktivt arbetssökande
Vi är mycket tacksamma om du vill fylla i följande formulär inför din inskrivning hos oss. Namn på partner/närmast anhörig
Inskrivningsmall Vi är mycket tacksamma om du vill fylla i följande formulär inför din inskrivning hos oss. Personuppgifter Personnummer * Namn* Telefonnummer/mobilnummer* Epost* Födelseland Hemspråk Nuvarande
Ansökan om tilläggsbelopp för barn och elever i behov av extraordinära stödåtgärder
Fristående och kommunala verksamheter kan ansöka om tilläggsbelopp. Ansökan kan göras för barn och elever som är folkbokförda i Solna stad. Förskolechef eller rektor ansvarar för ansökan. Förutsättningar
Ansökan Sjukförsäkring
Ansökan Sjukförsäkring Läs informationsbladet innan du fyller i ansökan. Använd bläckpenna och besvara alla frågor fullständigt. Ansökan avser: Nyansökan Ändring A Den sökande Tilltalsnamn och efternamn:
ANSÖKAN OM INACKORDERINGSTILLÄGG
ANSÖKAN OM INACKORDERINGSTILLÄGG Läsåret 2019/2020 Ansökan om inackorderingstillägg skall lämnas/skickas in till: Olofströms kommun Utbildningskontoret Box 304 293 24 Olofström Vid ev frågor är Ni välkommen
Basprogram för skolhälsovården i Uppsala kommun
Basprogram för skolhälsovården i Uppsala kommun Bakgrund Skolhälsovårdens mål är enligt Skollagen att: Främja och bevara elevernas fysiska och psykiska hälsa samt att verka för sunda levnadsvanor. Skolhälsovården
Psykiatripartners i Östergötland
Barn och Ungdom Ankomstdatum: Psykiatripartners i Östergötland Egenremiss till Psykiatripartners i Östergötland, Barn och Ungdom För att vi ska kunna genomföra en utförlig bedömning av ert ärende ber vi
Ansökan om modersmålsundervisning
Information Riktlinjer för modersmålsundervisning I skollagen (2010:800) 10 kap 7 står följande; Modersmålsundervisning 7 En elev som har en vårdnadshavare med ett annat modersmål än svenska ska erbjudas
Ansökan om pedagogisk omsorg på obekväm arbetstid
Ansökan om pedagogisk omsorg på obekväm arbetstid ANSÖKAN Uppgifter om barnet Nuvarande placering Talar barnen annat modersmål än svenska? Ja Nej Om ja, vilket språk Sökande Vid gemensam vårdnad krävs
ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDARNÄMNDEN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7
ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDARNÄMNDEN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande
Skolsocial utredning. Uppgifter om elev. Upprättande av skolsocial utredning. 1. Skola. 2. Individ
Skolsocial utredning Uppgifter om elev Förnamn Efternamn Personnummer Skola Klass Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare 2 Upprättande av skolsocial utredning Datum Ansvarig/a för upprättandet av skolsocial kartläggning
Frivillig gruppförsäkring
SKANSKA ANSÖKAN OM GRUPPFÖRSÄKRING GÄLLER FRÅN 1 APRIL 2019, AVTAL 550: Frivillig gruppförsäkring FYLL I: 1. Personuppgifter 2. Välj försäkring Välj de försäkringar du vill ansöka om och fyll i uppgifter
Jag ansöker för första gången Tidigare P-tillstånd med nr giltigt till den
Sid 1 (4) Ansökan OM PARKERINGSTILLSTÅND FÖR RÖRELSEHINDRADE Skicka ansökan till den kommun där du är folkbokförd. Om du inte är folkbokförd i Sverige, skicka ansökan till den kommun där du befinner dig.