Utredning med anledning av rapporterat missförhållande enligt 14 kap 3 SoL (Lex Sarah)

Transkript

1 UTREDNING 1 (8) Vår handläggare Lars Olsson, utredare Ert datum Er beteckning Utredning med anledning av rapporterat missförhållande enligt 14 kap 3 SoL (Lex Sarah) Bakgrund Den 17 juni 2014 initierade chefen för utföraravdelningen att en utredning enligt 14 kap. 6 Socialtjänstlagen skulle inledas på grund av inkommen avvikelse. Avvikelserapporten inkom den 21 maj med komplettering 17 juni 2014 och gäller händelse den 6 maj När utredningen var i det närmaste färdigställd inkom den 25 september 2014 ytterligare avvikelse omkring samma händelse. Denna belyste delar som tidigare inte varit kända. Chefen för myndighets- och specialistavdelningen bedömde att uppgifterna till stor del påverkade utredningen och att den behöver startas på nytt. Handläggningstiden för ärendet har av ovan nämnda orsaker blivit längre än vad som är önskvärt. Metod Utredningens resultatdel presenterar en sammanfattning av inkomna avvikelser, inkommen skriftlig redogörelse från aktuell vårdpersonal 2-3 samt inkommen skriftlig redogörelsen från avdelningschef utföraravdelningen (AC UFA). Vidare presenteras sammanfattningar av intervjuer med aktuell vårdpersonal (AVP 1-6), sjuksköterska (SSK), områdesansvarig sjuksköterska (OAS), Enhetschef(EC) samt AC UFA. Resultatdelen presenterar också resultat av genomgång av journalanteckningar och genomförandeplan. Inkommen åtgärdsplan från utföraravdelningen återges. Utifrån inkommet material presenteras sammanfattning av hela händelseförloppet samt en bedömning av händelserna och de beslutade åtgärderna. Resultat Sammanfattning av inkomna avvikelser 21 maj, 17 juni samt 25 september 2014 Händelserna ägde rum den 6 maj 2014 och pågick mellan Aktuell vårdtagare (AVT) var enligt personal orolig under kvällen. AVT följde efter personalen och ville få utlopp för sexuella behov. AVT var endast iförd t-shirt. Medan detta pågick fotograferade AVP AVT med sin privata mobil vid två tillfällen. Det ena när AVT gick uppför en trappa och det andra när AVT satt i sin rullstol.

2 UTREDNING 2 (8) Fotografierna skall sedan ha visats för nattpersonalen. En AVP skall ha berättat för annan AVP att denne använt ett oacceptabelt språk med sexuell anspelning. Senare inkommen avvikelse rapporterar om att personalen vid dusch under samma kväll skall ha kastat ett glas kallt vatten på AVT i ett försök att få AVT att sluta sitt sexuella beteende. Inkommen skriftlig redogörelse den 17 juni 2014 I samband med att avvikelsen inkom den 17 juni 2014 inkom också en skriftlig redogörelse från AVP 2-3. Denna redogör för att händelsen började i samband med dusch då AVP 2-3 genomförde dusch av AVT tillsammans. Vid torkning började AVT ett sexuellt beteende. AVP 2 och 3 sade åt AVT att sluta med beteendet och när denne inte gjorde det så gick AVP 2 och 3 ut från lägenheten och ringde till SSK för att få stöd med lugnande medicin till AVT. Detta hade fungerat vid tidigare tillfällen. AVP 2 och 3 fick beskedet att SSK inte hade möjlighet att komma och att de inte skulle lämna AVT ensam varpå de gick in till AVT igen. AVP 2 och 3 försökte få AVT att sluta men uppfattar att dennes beteende eskalerade. I desperation slängde en i personalen ett glas kallt vatten på AVT. AVT följde vid ett tillfälle efter personalen uppför en trappa där det finns en grind längst upp. AVP 3 slog igen grinden framför AVT för att skydda sig. AVP 3 kom då med lugnande medicin som AVT tog emot. Efter detta lugnade sig situationen och det var möjligt att hjälpa AVT till sin säng. Samtal med EC den 14 oktober 2014 EC påtalar att AVT haft liknande beteende tidigare men att det finns väldigt lite dokumenterat och att SSK som kontaktades av personalen inte kände till detta. EC har genomfört samtal med AVT omkring händelsen och informerat denne om att kort tagits. EC upplever att händelsen fått AVT att känna sig skamsen. Som anledning till den sent inkomna avvikelsen uppger EC att denne tidigt visste om händelsen men ville att personal som varit med vid händelsen skulle skriva avvikelsen. Angående de fotografier som tagits i samband med händelsen meddelar EC sig ha fått dessa visade för sig och att denne då sett till att de omedelbart raderats. Samtal med AVP 1 den 28 oktober 2014 och AVP 5 den 4 november 2014 AVP 1 och AVP 5 jobbade båda natt vid det aktuella tillfället och är de som rapporterat informationen som finns i inkomna avvikelser. Båda bekräftar de avvikelser som finns skrivna omkring händelsen och att de är skrivna utifrån vad de hört AVP 2-3 berättat. De har själva inte varit med i situationerna. Utöver det som står i avvikelserna påtalar båda att AVP 2-3 använt sig av en skurmopp/sopkvast för att mota in AVT i dennes lägenhet. De tillägger också att AVP 3 skall ha stängt en grind längst uppe i en trappa precis framför AVT och sparkat mot grinden/händerna för att AVT inte skall kunna öppna densamma. AVP 1 uppfattar deras sätt att prata om AVT som att de gör narr av denne.

3 UTREDNING 3 (8) Efter händelsen uppfattar AVP 1 det som att många är rädda för att gå in till AVT. Dubbel bemanning har införts vid dusch. AVP 1 har varit med vid tillfällen då annan personal sprutat vatten i ansiktet på AVT när denne har haft ett sexuellt beteende i samband med duschsituationen. AVT har efter detta fått byta till en ny fadder som också stödjer AVT vid dusch. Det har då fungerat bättre. AVP 1 upplever att flera i personalen har ett dåligt bemötande mot AVT efter det inträffade. Personal genomför endast det som skall göras. Kunskapen omkring AVT:s sjukdomsbild är, enligt AVP 1, dålig då flera inte vet så mycket om AVT:s diagnos och ännu mindre vilket beteende det kan resultera i. Samtal med AVP 2 den 28 oktober 2014 AVP 2 fanns med vid hela händelsen och bekräftar det som återgetts i händelserapporten. AVP 2 berättar att SSK kontaktades men att denne inte kunde komma. SSK påttalade att de absolut inte fick lämna AVT själv i duschen pga av fallrisk. Ett nytt försök att kontakta SSK gjordes senare. Denna gång kom SSK till avdelningen. Just när SSK kom var AVT lugn. AVP 2 berättar att det innan händelsen inte fanns någon plan för bemötande av AVT i liknande situationer. AVT har haft perioder då denne haft ett sexuellt beteende även tidigare. Kunskapen om brukarna är överlag dålig och kunskapen om hur de bör bemöta olika tillstånd hos brukare är inget AVP 2 uppfattar att de fått utbildning omkring. Detsamma gällde för AVTs tillstånd och AVP 2 uppfattar inte att det fanns någon strategi för bemötande av det beteende AVT haft under en längre tid. Efter händelsen har, enligt AVP 2, handlingsplan upprättats för hur personal skall agera om/när AVT påbörjar ett sexuellt beteende. Personalen skall gå ut från lägenheten och kontakta SSK. AVP 2 säger att inget grovt språk från personalen har förekommit under händelsen. AVP 2 anser att de gjort vad de kunnat och inte agerat fel. Samtal med AVP 3 den 28 oktober 2014 AVP 3 fanns med vid hela händelsen och bekräftar det som återgetts i händelserapporten och det som AVP 2 uppgett. AVP 3 uppger också att denne fotograferat AVT när denne jagat personalen. AVP 3 motiverar detta med att denne känt sig misstrodd och ville kunna bevisa vad som hänt. AVP 3 kände att SSK inte trott på denne i de kontakter som tagits tidigare under kvällen. AVP 3 uppger att denne känt sig hotad av AVT pga av flera anledningar. AVT bedömdes vara väldigt stark. Det har funnits tidigare incidenter av sexuell karaktär

4 UTREDNING 4 (8) och AVT hade vid duschsituationen som inledde händelsen tagit hårt i AVP 3s arm. Djupt rivsår hade uppstått. AVP 3 uppger att AVT hade under en tid social tid beviljat men det var flera i personalen som inte vågade sitta inne hos AVT. Det har mest blivit så att personalen gör det som måste göras hos AVP 3. AVP 3 är av uppfattningen att händelsen hade kunnat förhindras genom att SSK hade kommit redan vid den först kontakten för att ge lugnande medicin. AVP 3 visste inte hur denne skulle agera i situationen. AVP 3 hade ingen kunskap om Hot och våld rutin eller liknande fanns och vet fortfarande inte om det finns. AVP 3 uppger att det fanns en risk för att AVT kunde ha ramlat i trappen i den situationen där AVT jagar AVP 3 uppför trappen och AVP 3 känner att denne måste slå igen en grind framför AVT. Samtal med SSK den 30 oktober 2014 Personalen har ringt SSK då AVT haft ett sexuellt beteende och av personalen bedöms i behov av lugnande medicin. När SSK kommer till avdelningen sitter AVT i badrummet. Personal säger till AVT att gå och lägga sig vilket denne gör. SSK lämnar lugnande medicin till personalen att eventuellt ge vid ett senare skede. SSK ser att personalen är skärrad men då AVT har lugnat sig görs inget mer. SSK hade ingen vetskap om tidigare likartat beteende. Samtal med OAS den 3 november 2014 OAS påtalar att det sexuella beteendet är ett känt beteende hos AVT och att personal fått detta meddelat både muntligt och skriftligt. Medicinering har setts över vid flera tillfällen. Samtal med AVP 4 den 28 oktober 2014 AVP 4 fick ta över som kontaktperson efter händelsen. Direkt efter händelsen beslutades det om dubbel bemanning vid dusch. AVP 4 uppfattade att duschsituationen fortfarande inte fungerade bra. Att personal stressade och bara ville få det klart. Det resulterade i att AVT inte behandlades på ett bra sätt vid dusch. AVP 4 provade att själv stödja AVT vid dusch själv vilket gått bättre. Inga incidenter med sexuellt beteende har då förekommit. AVP 4 berättar att AVT efter ändringen klarat det mesta själv vid dusch medan det tidigare i vissa fall var personal som helt skötte duschen för AVT. Överlag tycker AVP 4 att flera i personalen bara gör det som måste göras omkring AVT och att bemötandet gentemot denne varit kyligt. AVP 4 upplever att kunskapen omkring AVTs sjukdom och historia varit dålig. Det fanns heller inget i genomförandeplan eller annan plan omkring hur personalen skulle

5 UTREDNING 5 (8) bemöta AVT i liknande situationer. Finns inget nu heller men rutin omkring hot och våld har kommit. Personalen skall gå ut från rummet om AVT har detta beteende. Samtal med AVP 6 den 6 november 2014 AVP 6 arbetade vid det aktuella tillfället. AVP 6 berättar att det var ovanligt många personer inne hos AVT i samband med den inledande duschsituationen. Två ordinarie personal men också en vikarie som hade inskolning. AVP 6 har reflekterat över att det kan ha upplevts som olustigt för AVT. AVP 6 kommer inte ihåg så mycket om själva händelseförloppet men kommer ihåg att AVT kom ut ur rummet flera gånger efter situationen i trappan. AVP 6 anser sig inte ha fått information omkring hur personalen bör bemöta AVT om liknande situation skulle uppstå igen. AVP 6 har reagerat på att några i personalen, efter händelsen, haft en onödigt skarp ton gentemot AVT även i vardagliga situationer. Det har också förekommit att personal pratat om AVT i negativa ordalag när AVT varit närvarande. AVP 6 har uppfattat det som att AVT på detta sätt blivit lite utfryst. Skriftlig redogörelsen från AC UFA den 27 oktober 2014 AC UFA får i samband med händelserna berättat för sig från OC att en avvikelse kommer att komma. Då ingen avvikelse inkommer efter ett par dagar kontaktas EC för påminnelse om att skriva avvikelsen. Då avvikelsen inkommer saknas information varpå komplettering efterfrågas. Komplettering inkommer varpå utredning enligt Lex Sarah inleds. AC UFA anser, i efterhand, att denne borde inlett utredning i ett tidigare skede trots avsaknad av komplett avvikelse. Samtal med AC UFA den 7 november och 24 november 2014 AC UFA påpekar att ärendet har varit komplicerat och tagit alldeles för lång tid att utreda. Det har funnits klara brister i hanteringen av ärendet i chefsledet. EC har varit sen med att lämna in uppgifter som efterfrågats samtidigt som det underlag som kommit in kan anses nog för att ändå inleda utredning. Det finns av denna anledning ett behov av en genomlysning av ärendet i sin helhet. Både omkring händelserapportering och utredningsförfarande. AC UFA ser ett behov av att arbeta bredare med riskanalyser i våra verksamheter. Idag används riskanalyser mestadels inom socialpsykiatri och LSS men detta kan utvecklas även inom övriga verksamheter. Ledningsgrupp för utföraravdelningen planerar in tillfälle för att diskutera hur densamma går vidare i frågan. Vidare ser AC UFA ett behov av att i ökad utsträckning arbeta med ärendehandledning i de fall specifika risker kan ses. I första hand bör interna resurser tas tillvara då kunskap finns. I andra hand i form av extern handledare.

6 UTREDNING 6 (8) AC UFA ser behov av tydligare samarbete mellan olika professioner i komplicerade brukarärenden. Redan idag finns teamträffar med detta syfte men ibland räcker inte den tid som finns avsatt för detta till. I dessa fall behöver ledning prioritera att avsätta tid för ytterligare mötestid. Genomgång av AVT:s genomförandeplan Inget i genomförandeplanen belyser denna problematik. Genomgång av journalanteckningar Det framgår i såväl sociala som hälso- och sjukvårdsanteckningar att AVT i perioder haft ett liknande beteende. Den tidigaste anteckningen är från De åtgärder som finns dokumenterade är medicinförändringar. Åtgärdsplan från utföraravdelningen Vidtagna åtgärder Områdeschef (OC) och EC har genomfört ett flertal stödjande samtal med AVT. AVT har fått ny kontaktperson. Plan för hur personal skall agera vid liknande situationer har kommunicerats till personal Översyn av lokal policy för användandet av privata mobiler har skett. Lokal rutin för agerande vid hot och våld är under upprättande. Riskanalys genomförd av EC Ny förtydligad riktlinje och rutin rörande förvaltningens ansvarsfördelning i arbetet omkring Lex Sarah antogs med ytterligare uppdatering Utbildningsdag för chefer omkring Lex Sarah samt ny riktlinje och rutin rörande förvaltningens ansvarsfördelning omkring Lex Sarah genomfördes AC har underättat anhörig om händelserna, åtgärderna och vad en utredning enligt Lex Sarah innebär. Arbetsrättsliga åtgärder behandlas enligt särskild ordning. Planerade åtgärder Genomförandeplan uppdateras utifrån vidtagna åtgärder. Ytterligare genomlysning av ärendet i sin helhet. Genomlysningen skall omfatta både händelserapportering och utredningsförfarandet. Resultatet av genomlysningen skall användas i utvecklingsarbete inom organisationen. Ledningsgrupp för utföraravdelningen ser över hur det kan göras möjligt att arbeta bredare med riskanalyser på individnivå i våra verksamheter. Utbildning för vårdpersonalpersonal i avvikelsehantering. Utbildning för vårdpersonalpersonal och EC omkring hot och våld. Vidtagna och planerade åtgärder följs upp av utföraravdelningen senast 6 månader efter beslut i vård- och omsorgsnämnden.

7 UTREDNING 7 (8) Sammanfattning av händelserna och bedömning Händelserna äger rum den 6 maj 2014 och börjar omkring och pågår fram till omkring AVP 2-3 genomför dusch av AVT. Vid torkning börjar AVT ett sexuellt beteende. AVP 2 och 3 säger åt AVT att sluta och när denne inte gör det så går personalen ut från lägenheten och ringer till SSK för att få stöd med lugnande medicin till AVT. Detta har fungerat vid tidigare tillfällen. AVP 2 och 3 får beskedet att SSK inte har möjlighet att komma och att de inte skall lämna AVT ensam varpå de går in till AVT igen. AVP 2 och 3 vet inte hur de skall bemöta AVT och försöker få denne att sluta sitt sexuella beteende på flera sätt men uppfattar att det istället eskalerar. Personal slänger då ett glas kallt vatten på AVT. Vid något tillfälle kontaktar AVP 2 och 3 återigen SSK som denna gång kommer till avdelningen. AVT har då tillfälligt lugnat sig och lägger sig i sin säng. SSK lämnar lugnande medicin ifall behov uppstår senare. Efter detta kommer AVT ut från sitt rum vid flera olika tillfällen varpå AVP 2-3 föser in denne. Vid ett tillfälle följer AVT efter personalen uppför en trappa där det finns en grind längst upp. AVP 3 slår igen grinden framför AVT för att skydda sig. AVP 3 kommer då med lugnande medicin och lyckas få AVT att ta denna. Efter detta lugnar sig situationen och personalen kan få AVT till sin säng. Klockan är då omkring Under händelserna har AVP 3 fotograferat AVT när denne inte haft kläder på den nedre delen av kroppen. Korten har sedan visats för kollegor och EC. EC ser till att fotografierna omgående raderas. I händelserna finns flera delar av såväl kränkande som en risk för fysisk skada. Dels handlar det om att personal slängt ett glas vatten på AVT. Det handlar också om att personal fotograferat AVT när denne varit naken på den nedre delen av kroppen samt visat fotografierna för annan personal samt för sin chef. En tredje är situation där personal stänger en grind framför AVT och sparkar mot grinden. Där fanns risken att AVT skulle kunna falla i trappen. Uppgifter finns också om att personal använt ett oacceptabelt språkbruk med sexuell anspelning gentemot AVT, detta har i utredningen inte kunnat styrkas. Uppgifter finns om att flera i personalen haft ett kyligt bemötande gentemot AVT efter händelsen. Att de använt en onödigt skarp ton gentemot AVT i vardagliga situationer och att personal talat om AVT i negativa ordalag när denne varit närvarande. Utredningen visar att personal agerat som de gjort utifrån att de känt sig hotade och misstrodda i den specifika situationen, detta ändrar dock inte det faktum att AVT utsatts för kränkning och risk för fysisk skada. Utredningen visar att AVTs beteende varit känt sedan minst två år tillbaka. Utredningen visar att det trots vetskapen inte arbetats fram några skriftliga eller muntliga planer på hur personalen bör bemöta AVT vid liknande situationer. De åtgärder som finns dokumenterade efter tidigare händelser handlar enbart om medicinändringar. En förvaltningsgemensam handlingsplan mot hot och våld finns. Denna var inte känd hos personalen vilket gjorde att de inte heller visste hur de skulle gå tillväga i

8 UTREDNING 8 (8) situationen. Handlingsplanen mot hot och våld tydliggör också att en riskanalys skall göras i de fall risk föreligger. Utifrån den vetskap som fanns omkring AVT:s beteende borde en riskanalys upprättats. Utredarens bedömning är att missförhållandet kunnat undvikas om riskanalys samt plan för agerande vid liknande situation hade funnits. Det tog så långt som en och en halv månad innan utredning kunde inledas. Detta trots att EC, OC och AC UFA känt till händelserna redan från dagarna efter det inträffade. OC och AC UFA har båda efterfrågat skriven avvikelse från EC som inte kommit in. EC i sin tur har efterfrågat att personal som varit med vid händelsen skall skriva denna. Utredning skall enligt 14 kap. 6 SoL inledas utan dröjsmål efter inkommen rapport. Detta har inte kunnat göras. EC bedöms ha haft den information som behövts för att själv tidigare kunnat skriva en avvikelse. AC UFA bedömer sig ha haft tillräcklig kunskap om ärendet för att tidigare kunnat fatta beslut om att inleda utredning. Det är av vikt att ytterligare genomlysning av händelserapportering och utredningsförfarandet görs för att säkerställa att missförhållande snabbt kan komma till utredning. Efter händelsen har ett förtydligande av ansvarsfördelning gjorts i en ny rutin omkring förvaltningens arbete med Lex Sarah. De åtgärder som satts in bedöms som adekvata och tillräckliga i sin omfattning. Dock har rapporteringen av händelserna inte fungerat i chefsledet och de insatta åtgärderna från EC har kommit sent och detta i sig kan ha bidragit till det fortsatta dåliga bemötandet av AVT. Den sena rapporteringen, de sent insatta åtgärderna samt det flertal kränkande händelser som också fortsatt över tid gör att händelserna bedöms som ett allvarligt missförhållande. Lars Olsson Utredare